Спосіб лікування дуоденогастрального рефлюксу у хворих на хронічний гастрит

Реферат: Спосіб лікування дуоденогастрального рефлюксу у хворих на хронічний гастрит включає базисну терапію основного захворювання в поєднанні зі стимулятором перистальтики (прокінетиком) "Метоклопрамід" з дотриманням дієтичних рекомендацій. Крім цього, додатково призначається препарат "Еглоніл" за аналогічним принципом в режимі короткочасної ступеневої терапії за схемою: спочатку парентерально (внутрішньом'язово "Еглоніл" по 2 мл (100 мг) на ніч 6 днів та паралельно "Метоклопрамід" по 2 мл (10 мг) через 12 год. - 5 днів) з подальшим переходом на прийом їх всередину протягом 14 днів ("Еглоніл" по 1 капсулі (50 мг) двічі на добу і "Метоклопрамід" по 1 таблетці (10 мг) три рази за 30 хв. до їди). Загальна тривалість лікування складає 20 днів. UA 110408 U (54) СПОСІБ ЛІКУВАННЯ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСУ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ГАСТРИТ UA 110408 U UA 110408 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Запропонована корисна модель належить до галузі медицини, а саме до гастроентерології. Може бути використана для підвищення ефективності лікування хронічного гастриту (ХГ) з супутнім дуоденогастральним рефлюксом (ДГР), сприяє тривалій ремісії захворювання та значно поліпшує якість життя хворих. За даними публікацій останніх років, патологія гастродуоденальної зони (ГДЗ) все частіше супроводжується рефлюксами гастроезофагеальним (ГЕР) та ДГР або дуоденогастроезофагеальним (ДГЕР). Під ДГР (міліарний або жовчний рефлюкс) прийнято розуміти ретроградне закидання (зворотний потік) жовчі у складі рефлюксата із дванадцятипалої кишки (ДПК) у анатомічно вищерозміщені органи, а саме - порожнину шлунка, з можливим попаданням у стравохід і навіть у ротову порожнину та розвитком пошкодження слизових оболонок цих органів травлення (ОТ). Якщо закидання шлункового вмісту у стравохід до певної міри є нормальним явищем - так званий фізіологічний ГЕР, то міліарний рефлюкс завжди розглядається як патологічне явище. В фізіологічних умовах жовч не повинна попадати із ДПК у вищерозміщені відділи ОТ. По висоті міліарний рефлюкс може бути ДГР, ДГЕР і дуоденогастроезофагооральним. ДГР є важливою окремою клінічною проблемою. В цілому наявність ДГР визначають у 70 % пацієнтів з диспепсичними скаргами [J.Y. Mabrut, J.M. Collard, J. Baulieux Duodenogastricandgastroesophagealbilereflux //J. Chir. (Paris), 2006, 143(6), P. 355-365]. В більшості випадків ДГР діагностується на фоні багатьох функціональних і органічних захворювань ОТ (у 45-98 % випадків), перш за все ГДЗ, що накладає відбиток на клінічну симптоматику рефлюксу, в значній мірі маскуючи його. Саме тому ДГР досить часто залишається "непоміченим" клініцистами і оцінюється як такий, що не потребує додаткового лікування. З іншого боку, дослідження останніх років довели, що ДГР є важливим компонентом гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) - у 20 % випадків, спричинюючи навіть тяжчі форми езофагіту, ніж ізольований кислий рефлюкс, і є незаперечним фактором канцерогенезу. Наявні дані літератури свідчать про більш тяжчий перебіг захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ) з супутнім ДГР, який нерідко є імовірною причиною відсутності адекватної клінічної відповіді на монотерапію антисекреторними засобами у 15-20 % хворих, чи рефрактерності захворювань ГДЗ і ГЕРХ до базисної терапії [Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И. Дуоденогастральный рефлюкс в практике врача-гастроэнтеролога: очевидные опасности и скрытая угроза //Здоров'я України, 2012, № 1 (23), С. 11; Гнатейко О.З., Личковська О.Л. Дуоденогастральний рефлюкс у дітей як причина рефлюкс-гастриту та рефлюкс-езофагіту /Обоснованный выбор в лечении гепатобилиарной системы, изд. 2-е (дополн.), 2009, С. 9-12]. Основними агресивними компонентами дуоденального вмісту визнані жовчні кислоти, панкреатичні ферменти і лізолецитин. Доведено, що кон'юговані жовчні кислоти (в першу чергу тауринові кон'югати) і лізолецитин володіють більш вираженим пошкоджуючим впливом на слизову оболонку шлунка (СОШ) і стравоходу при кислому рН, що визначає їх синергізм з соляною кислотою (НСl) в патогенезі ХГі езофагіту [Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И., 2012]. ДГР є однією із двох основних причин виникнення ХГ типу С (хімічного) - рефлюкс-гастриту. За даними російських вчених, на тлі ДГР любого ступеню вираженості частіше виявляються ознаки антрального гастриту. ДГР служить механізмом нейтралізації НСІ в антральному відділі шлунка та спричиняє ерозивні зміни за рахунок дуоденального вмісту [Барт Б.Я., Михайлусов С.В., Силуянов С.В. и др. Антрум гастрит и дуоденогастральный рефлюкс, Режим доступа: http: //www.nc-i.ru/main/tezis_text/44.html.].Наявність інфекції Helicobacter pylori посилює пошкоджуючий вплив рефлюксату на СОШ. Агресивний вплив дуоденального вмісту на СОШ проявляється у вигляді наростаючої атрофії, метаплазії і дисплазії, які вважаються потенційно небезпечними у плані гастроканцерогенезу. Тож основними патогенетичними механізмами розвитку ДГР є: 1) недостатність сфінктерного апарату ШКТ: дуоденальний вміст може вільно досягати шлунка і стравоходу через пілоричний і нижній стравохідний сфінктери, які розділяють порожнисті органи, що забезпечує доступ агресивних субстанцій рефлюксату у вищерозміщені відділи і призводить до відхилень у роботі травного конвеєра; 2) антродуоденальна дисмоторика з розвитком антиперистальтики - порушення координації між антральним, пілоричним відділами шлунка і ДПК, які управляють напрямком току дуоденального вмісту, що спричиняє ретроградний рух рефлюксату з ДПК в шлунок. Враховуючи особливості патогенетичних механізмів розвитку ДГР, актуальним постає питання розробки ефективних способів його лікування, які б забезпечували максимальний лікувальний ефект на тлі мінімальних побічних впливів. Відсутність клінічних рекомендацій при цій патології обумовлюють велику кількість запитань по тактиці ведення таких хворих. У літературі наведено мало відомостей, які стосуються виключно терапії ДГР. Більшість наукових розробок стосується лікування ГЕРХ, функціональної диспепсії (ФД) чи СРК. 1 UA 110408 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Медикаментозне лікування ДГР проводиться в комплексі з базисною терапією основної хвороби на фоні дотримання дієтичних рекомендацій. Терапія ДГР направлена на нейтралізацію подразнюючої дії компонентів дуоденального вмісту (жовчних кислот, лізолецитину і трипсину) на СОШ і стравоходу (застосування препаратів урсодезоксихолевої кислоти) та на нормалізацію пропульсивної активності ШКТ. В таких випадках засобами патогенетичної терапії та препаратами вибору за наявності ДГР є прокінетики, які підвищують тонус і стимулюють моторику ШКТ, усувають антиперистальтику. Відомий спосіб лікування моторно-евакуаторних порушень при органічних захворюваннях верхнього відділу травного каналу (хронічний гастрит, хронічний гастродуоденіт) передбачає дотримання дієтичних рекомендацій, проведення базисної терапії (обволікаючі, в'яжучі препарати з гастроцитопротекторною дією, антихелікобактерна терапія за показаннями) у поєднанні з прокінетиком [Кушниренко И.В., Майкова. Т.В., Сиротенко И.А. Нарушения моторноэвакуаторной функции желудка. Современные методы их коррекции при хроническом гастродуодените. Обзор и собственные исследования //Новости медицины и фармации. - 2011, № 382, С. 13-17]. Базисна терапія, згідно з Уніфікованим клінічним протоколом первинної медичної допомоги "Диспепсія", затвердженого наказом МОЗ України № 600 від 03.08.2012 р. поєднується зі стимулятором перистальтики (прокінетиком) "Метоклопрамід" або "Домперидон". Фармакологічні ефекти метоклопраміда (подвійний механізм дії: D2-анта-гоніст і 5-НТ4агоніст) і домперидона (D2-антагоніст) пов'язані з блокадою дофамінових рецепторів. Антагоністи дофамінових рецепторів підвищують тонус нижнього стравохідного сфінктера, посилюють скорочувальну здатність шлунка і перешкоджають його релаксації, прискорюють евакуацію із шлунка і покращують антродуоденальну координацію, що сприяє тим самим усуненню ДГР. Ефективність цих препаратів у відновленні моторики шлунка складає 70 %, а розвиток побічних ефектів - 25-30 % [Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И., 2012]. Найбільш близьким до запропонованого є спосіб лікування ДГР у хворих на ХГ, що включає додаткове призначення до загальноприйнятої базисної терапії прокінетика домперидон (оригінальний препарат "Мотиліум") в дозі 1 таблетка (10 мг) 3-4 рази на добу протягом 2-4 тижнів. [Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Современные представления о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и месте прокинетиков в их лечении, режим доступа: http: //www.remedium.ru., 2009], який найчастіше призначався лікарями при ДГР [Коруля І.А., Марухно І.С, Герасименко О.М. Проблеми діагностики та лікування пацієнтів з хронічним гастритом //Здоров'я України. - 2014, № 1 (31), С. 28-29]. Так, до весни 2015 р., домперидон вважався препаратом з добре вивченим профілем ефективності та безпеки і основним прокінетичним засобом, що застосовувався для лікування диспепсичного синдрому та ДГР. Відомий спосіб лікування забезпечує ефективну корекцію моторно-евакуаторних порушень, що підтверджено результатами багаточисельних клінічних досліджень (досвід застосування понад 30 років більш ніж у 50 країнах світу, де він був дозволений до вживання, але не у США), проте має місце доведений кардіотоксичний ефект домперидону (подовження інтервалу QT, підвищений ризик розвитку серйозних шлуночкових аритмій або раптової серцевої смерті) [Doggrell S.A., Hancox J.C. ExpertOpin. DrugSaf. - 2014; 13 (1); 131-138]. Комітет по оцінці ризиків, пов'язаних з безпекою лікарських засобів (ЛЗ) (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee-PRACEMA) рекомендував внести зміни в інструкцію по використанню препаратів на основі домперидону на усій території Європейського Союзу, в т.ч. використовувати ці ЛЗ лише для полегшення симптомів нудоти і блювання. PRAC вважає, що зниження рекомендованої дози (до 10 мг тричі на добу peros) i тривалості лікування (не більше 1 тижня) є ключовим моментом в мінімізації ризиків використання цього ЛЗ. Тож у березні 2015 р. в Україні змінена інструкція для медичного застосування ЛЗ "Мотиліум". Зміни внесені згідно з наказом МОЗ України № 961, реєстраційне посвідчення № UA/10190/01/01 від 08.11.10 р. Остання інструкція для медичного застосування препарату старого зразка датована 2014 р. (Електронна версія Державного формуляра ЛЗ, випуск 6, Київ 2014), який є офіційним державним керівництвом з безпечного та раціонального використання ЛЗ. В основу корисної моделі поставлена задача розробити надійний спосіб лікування ДГР у хворих на ХГ, шляхом удосконалення відомого, досягти підбору Л3,з урахуванням особливостей патогенетичних механізмів розвитку ДГР, з широким спектром дії та з мінімальним побічним впливом, який дозволить усунути основний симптомокомплекс клінічних проявів та забезпечить підвищення ступеня ефективності лікування. Поставлену задачу вирішують створенням способу лікування ДГР у хворих на ХГ, що включає, на фоні дотримання дієтичних рекомендацій, базисну терапію в поєднанні зі 2 UA 110408 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 стимулятором перистальтики (прокінетиком) "Метоклопрамід" згідно з Протоколом первинної медичної допомоги "Диспепсія", затвердженого наказом МОЗ України № 600 від 03.08.2012 p., який згідно з корисною моделлю відрізняється тим, що додатково призначається препарат "Еглоніл" за аналогічним принципом в режимі короткочасної ступеневої терапії за схемою: спочатку парентерально (внутрішньом'язово "Еглоніл" по 2 мл (100 мг) на ніч 6 днів та паралельно "Метоклопрамід" по 2 мл (10 мг) через 12 год. - 5 днів) з подальшим переходом на прийом їх всередину протягом 14 днів ("Еглоніл" по 1 таб. за 30 хв. до їди). Загальна тривалість лікування складає 20 днів. Саме існування двох форм цих прокінетиків - ін'єкційної і таблетованої, дозволяє проводити ступеневу терапію, швидко і дієво корегуючи рефлюкссиндром. Метоклопрамід - давно відомий препарат, який понад 40 років широко використовувався у клінічній практиці і недарма був удостоєний почесного звання "робоча конячка прокінетиків". Виразність побічних ефектів за умови тривалого застосування перевищують позитивні прокінетичні антиеметичні ефекти метоклопраміду та обмежують тривалість його прийому [Бабак О.Я., Можина Т.Л. Прокінетичні препарати (від метоклопраміду до ітоприду) у клінічній практиці, Сучасна гастроентерологія, 2008, № 5, С. 4-11]. Еглоніл (сульпірид) належить до ЛЗ, що має багатосторонні (плейотропні) клінічні ефекти, який може застосовуватися для лікування пацієнтів із хворобами ШКТ, особливо при вираженому больовому синдромі і порушенні моторики воротаря, дискінезії ДПК і стравоходу. Еглоніл є ефективним препаратом при лікуванні хворих на виразкову хворобу, хронічний холецистит, панкреатит, СРК із наявними соматоформними розладами, які супроводжуються диспепсичними проявами, пов'язані з порушенням евакуації із шлунка, дуоденостазом, моторно-евакуаторною дисфункцією [Дегтярева И.И., Скрыпник И.Н., Козачок Н.Н. и др. Эффективность применения сульпирида в комплексном лечении больных с заболеваниями органов пищеварения: (обзор литературы и собственные исследования) //Сучасна гастроентерологія, 2002, № 3 (9), С. 69-76; Гуцаленко О.О., Катеренчук І.П., Сало Л.М. та ін. Терапевтична ефективність застосування еглонілу в комплексному лікуванні хворих з поєднаною патологією шлунково-кишкового тракту та психосоматичними розладами. //Міжвідомчий збірник Гастроентерологія, випуск 36, Дніпропетровськ, 2005, С. 617-622.]. Еглоніл є центральним холінолітиком і атиповим нейролептиком, який має також і виражені прокінетичні властивості, оскільки як і метоклопрамід та домперидон належить до антагоністів дофамінових рецепторів. Еглоніл відповідає як основним вимогам до психотропних засобів для терапії психосоматичних розладів, так і має декілька лише йому притаманних властивостей, доцільних як в гастроентерології в цілому, так і в лікуванні ДГР. Додатковими особливостями і перевагами еглонілу є наступні: 1) еглоніл сприяє підвищенню тонусу нижнього стравохідного, пілоричного сфінктерів і тонусу сфінктера Одді, посилює і синхронізує гастродуоденальну моторику, усуває ДГР і ГЕР, нормалізує моторику кишечнику і жовчного міхура; 2) еглоніл покращує кровопостачання СОШ і ДПК, виявляє виражений трофічний ефект та прискорює регенерацію; 3) виражений антипсихотичний ефект при використанні високих доз (8002800мг/добу); антидепресивний, протитривожний, протибольовий, антиеметичний (протиблювотний) ефекти при застосуванні малих доз (50-300 мг/добу); 4) в ефективних для гастроентерології дозах не викликає вираженого седативного впливу, загальмованості [Вельтищев Д.Ю. Многоликий эглонил. //Рус. мед. журн., 2001, Т.9, № 25, С. 69-75; Губергриц Н.Б. //Хроническая абдоминальная боль. Билиарная боль. - Донецк: ООО "Лебедь", 2006, С. 6872]. Запропонований спосіб лікування здійснюють наступним чином. Після проведення всебічного обстеження, що включає ретельне вивчення скарг з оцінкою особливостей розвитку больового та диспепсичного синдромів, анамнестичне та клінічне обстеження пацієнтів із застосуванням загальноклінічних, біохімічних, інструментальних (ФЕГДС з біопсією для морфологічного підтвердження ХГ і визначення Нр-інфекції, рН-метрія, УЗД органів черевної порожнини (ОЧП)) та лабораторних досліджень, для лікування хворих на ХГ за наявності ДГР, на фоні дотримання дієтичних рекомендацій, призначають базисну терапію згідно з Протоколом первинної медичної допомоги "Диспепсія" від 03.08.2012 р.,та рекомендаціями Консенсусу Маастрихт III (2005) і Маастрихт IV (2010) у поєднанні зі стимулятором перистальтики (прокінетиком) "Метоклопрамід" спочатку внутрішньом'язово по 2 мл (10 мг) через 12 год. протягом 5 днів з подальшим переходом на прийом всередину протягом 14 днів по 1 таблетці (10 мг) тричі вдень за 30 хв. до їди та додаткове використання другого ЛЗ із прокінетичною дією "Еглоніл" за аналогічним принципом в режимі короткочасної ступеневої терапії (спочатку внутрішньом'язово по 2 мл(100 мг) на ніч протягом 6 днів, в подальшому "Еглоніл" приймають всередину по 1 капсулі (50 мг) 2 рази на добу протягом 14 днів). 3 UA 110408 U 5 10 15 20 25 30 35 Приклад: Пацієнтка Α., 23 років, студентка, звернулася по допомогу зі скаргами на пекучий біль у підложечковій ділянці, що зменшується після прийому їжі, постійну нудоту, відрижку повітрям, відчуття тривоги. Вперше перераховані скарги з'явилися більше півроку тому. Лікувалася самостійно - приймала омепразол, але без ефекту. Після всебічно проведеного обстеження, що включало загальноклінічні, біохімічні, інструментальні (ФЕГДС з біопсією для морфологічного підтвердження ХГ і визначення Нр-інфекції, рН-метрія, УЗД ОЧП) та лабораторні дослідження, встановлено діагноз: Хронічний гастрит типу ВС (Н.pyloriасоційований+рефлюкс-гастрит), з помірно вираженою секреторною недостатністю, стадія вираженого загострення. Дуоденогастральний рефлюкс. Пацієнтці на фоні дотримання дієтичних рекомендацій було призначене лікування запропонованим способом: базисна терапія, що включала призначення класичної трикомпонентної ерадикаційної антихелікобактерної терапії у поєднанні з двома прокінетичними препаратами "Еглоніл" і "Метоклопрамід" за аналогічним принципом в режимі короткочасної ступеневої терапії. На 4-й день від початку терапії зменшилися нудота, інтенсивність больових відчуттів у підложечковій ділянці; на кінець 1-го тижня-зникли відрижка повітрям, нудота, біль, покращились настрій, загальний стан, зменшились хвилювання та тривога, а на 14-й день – наступила клінічна ремісія (повністю зникли всі симптоми диспепсії і рефлюксу). Пацієнтка продовжувала прийом ЛЗ з метою досягнення стійкого позитивного терапевтичного ефекту та розвитку тривалої ремісії. Запропонованим способом лікування ДГР у хворих на ХГ проліковано 36 пацієнтів, віком від 18 до 62 років. Чоловіків було 9, жінок 27. 3а даними ФГДС у всіх хворих виявлені ознаки рефлюкс-гастриту (гастрит типу С), із них у 26-наявність Helicobacter pylori (хелікобактерний гастрит типу В). Аналіз результатів лікування свідчить про ефективність запропонованого способу. Застосування двох прокінетиків дозволило у більшості хворих усунути прояви ДГР, істотно покращити стан пацієнтів та у цілому підвищити якість їх життя. Про клінічну ефективність даного способу свідчить купірування больового синдрому та усунення таких клінічних ознак диспепсичного та рефлюкс-синдромів як відчуття дискомфорту, тяжкість у шлунку, відрижка повітрям, нудота, гіркота у роті, які під впливом лікування до 3-5 дня суттєво зменшувалися, а до 10-12 дня зникали взагалі, що значно скорочувало тривалість терапії. Виходячи з вищевикладеного, можна зробити висновок, що спосіб лікування ДГР у хворих на ХГ, відповідає поставленому завданню та забезпечує одержання позитивного терапевтичного ефекту за рахунок підбору ЛЗ синергічної дії та потенціювання їх прокінетичного впливу, з урахуванням особливостей патогенетичних механізмів розвитку ДГР, з широким спектром дії та з мінімальним побічним впливом, що суттєво підвищує ступінь ефективності лікування захворювання. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 40 45 Спосіб лікування дуоденогастрального рефлюксу у хворих на хронічний гастрит, що включає базисну терапію основного захворювання в поєднанні зі стимулятором перистальтики (прокінетиком) "Метоклопрамід" з дотриманням дієтичних рекомендацій, який відрізняється тим, що додатково призначають препарат "Еглоніл" за аналогічним принципом в режимі короткочасної ступеневої терапії за схемою: спочатку парентерально (внутрішньом'язово "Еглоніл" по 2 мл (100 мг) на ніч 6 днів та паралельно "Метоклопрамід" по 2 мл (10 мг) через 12 год. - 5 днів) з подальшим переходом на прийом їх всередину протягом 14 днів ("Еглоніл" по 1 капсулі (50 мг) двічі на добу і "Метоклопрамід" по 1 таблетці (10 мг) три рази за 30 хв. до їди), загальна тривалість лікування складає 20 днів. Комп’ютерна верстка В. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4