Спосіб періопераційного попередження та стабілізації інтраопераційного розладу гемодинаміки при анестезіологічному забезпеченні адреналектомії у пацієнтів з феохромоцитомою

Реферат: Спосіб періопераційного попередження та стабілізації інтраопераційного розладу гемодинаміки при анестезіологічному забезпеченні адреналектомії у пацієнтів з феохромоцитомою включає передопераційне, за 1-2 тижні, призначення гіпотензивних препаратів, напередодні втручання транквілізаторів, виконання премедикації, індукції в анестезію, введення волемічних розчинів та підтримку інгаляційної анестезії і аналгезії севофлураном. Як гіпотензивний препарат використовують селективний 1-адреноблокатор, призначають передопераційну повільну інфузію урапідилом профілактичною дозою та на тлі корекції гіповолемії, премедикацію виконують за 40-90 хв до втручання з додатковим застосуванням збалансованої (мультимодальної) аналгезії дексаметазоном і декскетопрофеном, для індукції анестезії вводять гіпнотик, анальгетик та продовжують безперервну інфузію урапідилу в терапевтичних дозах з подальшим болюсним введення на етапі хірургічного видалення феохромоцитоми. UA 114471 U (12) UA 114471 U UA 114471 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до анестезіології і може бути використана для профілактики периопераційного та стабілізації інтраопераційного розладу гемодинаміки при анестезіологічному забезпеченні адреналектомії у пацієнтів з феохромоцитомою. Феохромоцитома - нейроендокринна пухлина, що має часом неоднозначну клінічну симптоматику з найчастішими проявами нападів головного болю, профузним потовиділенням, пароксизмами серцебиття (у 70 % випадків) і артеріальної гіпертензії (у 50 % випадків стійкої), а тому може стати причиною потенційно смертельних серцево-судинних і інших ускладнень. Ефекти ускладненого клінічного перебігу феохромоцитоми особливо небезпечні під час анестезіологічних, діагностичних або хірургічних процедур (наприклад, індукція в анестезію, ендоскопічні дослідження). Так, складність виконання адреналектомії при феохромоцитомі обумовлюється тим, що під час втручання відбувається викид катехоламінів у кров, що спричиняє різке підвищення артеріального тиску (AT). Анестезіційно-реанімаційні заходи, які направлені на зменшення AT, часто призводять до швидкого його зниження, створюються умови нестабільної гемодинаміки і тяжко піддаються медикаментозній корекції, провокують тяжкі ускладнення [Сергийко С.В. Операции из "малых" доступов и оптимизация тактики хирургического лечения новообразовании надпочечников: автореф. дис. … д-ра мед. наук. Челябинск, 2010. - 43 с.]. Відомий спосіб профілактичного попередження периопераційного та інтраопераційного розладу системи гемодинаміки при виконанні адреналектомії у пацієнтів з феохромоцитомою (Патент № 2245105 С2), згідно з яким, попередньо перекривають кровотік центральною веною наднирника з боку виявленої феохромоцитоми. Для цього під місцевою анестезією виконують катетеризацію стегнової вени з боку ураження за Сельдінгером. Проводять селективну флебографію центральної вени наднирника, визначають її довжину і ширину та вводять балон катетер. Роздуваючи балон, досягають повну облітерацію центральної вени ураженої нирки. Емболізацію виконують в ділянці максимально наближеної до наднирника зі збереженням ділянки центральної вени, яка є достатньою для здійснення наступного кліпування. Балонкатетер залишають у вені, а направлений стент видаляють. Пацієнта переводять у відділ реанімації на термін від 1 до 5 діб, до повної стабілізації гемодинамічних показників та подальшого виконання адреналектомії [Патент № 2245105 С2 РФ, МПК А61В17/00, опубл.27.01.2005 Бюл. № 3]. Проте, даний спосіб має недоліки, оскільки для його виконання необхідна наявність спеціалізованого рентгенендоваскулярного відділення, в умовах якого можливе проведення даної методики емболізації центральної вени ураженого наднирника та спеціалізованою висококваліфікованого медперсонала. Все це є витратним методом, який додає собівартості лікування, що несе додаткове навантаження на кошторис клініки. Спосіб є інвазивним, має ризик як геморагічних, так і тромботичних ускладнень в найближчий період. Пацієнт повинен знаходитись у відділенні реанімації, що є додатковим стресовим чинником на пацієнта та додатковим фінансовим навантаженням на кошторис клініки. Також відомий і спосіб профілактики розладу гемодинаміки перед виконанням адреналектомії у пацієнтів з феохромоцитомою шляхом призначення селективних адреноблокаторів. Термін прийому -адреноблокаторів і дозування підбирались индивидуально до нормализації показників AT і частоти серцевих скорочень (ЧСС). Термін прийому адреноблокаторів пацієнтами з постійною формою артеріальної гіпертонії (АГ) становив 12±3,2 діб з дозуванням - 4,8±0,6 мг/добу. При пароксизмальній формі АГ - 6,2±1,2 діб з дозуванням 3,4±0,2 мг/добу. Найдовша передопераційна підготовка з високим дозуванням адреноблокаторів потребувалась пацієнтам зі змішаною формою АГ, вона становила 21±4,2 діб з дозуванням 8,8±1,6 мг/добу. Така підготовка дозволяє стабілізувати ЧСС та прояви АГ, що значно знижує порушення інтраопераційної гемодинаміки [Сергийко С.В. Особенности предоперационной подготовки больных феохромоцитомой /С.В.Сергийко, С.А. Лукьянов //Непрерывное медицинское образование и наука. - 2015. - Т. 10, № 3. - С. 37-38.]. Даний спосіб передбачає тільки передопераційну підготовку пацієнтів і не враховує значні гемодинамічні коливання на початку оперативного втручання та під час активного хірургічного видалення пухлини. Найближчим аналогом є спосіб профілактики периопераційного та інтраопераційного розладів системи гемодинаміки у пацієнтів з феохромоцитомою. Спосіб полягає в тому, що за 12 тижні перед адреналектомією призначають перорально в дозі 25-50 мг/добу в 2 прийоми гіпотензивний препарат карведилол, який є неселективним -блокатором і селективним блокатором -адренорецепторів. Підбір дози карведилолу здійснюють з урахуванням середньофізіологічних показників AT для кожного хворого. Напередодні втручання призначають діазепам в дозі 10 мг на ніч і ранком. В операційній здійснюють премедикацію також діазепамом 1 UA 114471 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 в дозі 0,15-0,2 мг/кг. Перед вводною анестезією обов'язково виконують прекураризацію за стандартною методикою. Індукцію анестезії здійснюють при спокійному диханні хворого сумішшю 6 % севофлурану з киснем. Фармакологічні властивості севофлурану забезпечують зниженням індексу периферичного судинного опору (ІПСО) без компенсаторного росту ЧСС з мінімальним кардіодепресивним ефектом. На першому етапі операції - ліквідацію вихідної гіповолемії проводять кристалоїдами (розчин Рінгера, 0,9 % розчин натрію хлориду) і похідними гідрооксіетилкрохмалю (10 % розчин стабізолу, 10 % розчин рефортана, 10 % розчин ХАЕС) в загальній дозі 1500 мл на момент адреналектомії. Підтримку інгаляційної анестезії та аналгезії для стабілізації параметрів гемодинаміки досягають зниженням дози севофлурану, використанням об'ємної інфузійної терапії одночасно зі зміною параметрів штучної вентиляції легень. Підсилення ефекту даних засобів можливе на тлі глюкокортикоїдної терапії. Преднізолон в стандартному дозуванні 1-2 мг/кг використовують для підвищення чутливості адренорецепторів до власних катехоламінів при збереженні роботи другого наднирника. Параметри центральної гемодинаміки оцінювали за допомогою монітора Drager Infiniti (Німеччина) термодилюційним методом. Дана схема анестезії дозволяє значно уникнути критичного зниження параметрів гемодинаміки, а в 23 % - швидко купірувати ускладнення [Садчиков Д.С.Особенности анестезии при адреналэктомии/ Д.С. Садчиков, А.М. Гурьянов, С.Н. Котов // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2012. - Т. 9, № 4. - С. 023-026]. Проте, даний спосіб анестезіологічного забезпечення не передбачає адекватної корекції та контролю гемодинаміки за показниками як перед оперативним втручанням, так і під час активного хірургічного видалення наднирника у разі викиду катехоламінів. Виникають суттєві розлади гемодинаміки у вигляді симпатоадреналових кризів. Корекція гіповолемії виконується під час операції, що є пізнім підходом і може спричинити ускладнення - суттєве зниження гемодинаміки після видалення пухлини. В основу корисної моделі поставлено задачу розробити спосіб периопераційного попередження розладу гемодинаміки та її стабілізації (приведення до норми) в інтраопераційному періоді при анестезіологічному забезпеченні адреналектомії у пацієнтів з феохромоцитомою шляхом удосконалення схеми анестезії і умов введення гіпотензивного селективного 1-адреноблокатора урапідилу, що дозволить нормалізувати показники гемодинаміки як на етапах підготовки до операції, так і безпосередньо при оперативному втручанні з видалення пухлини наднирника та уникнути тяжких ускладнень (гострого порушення мозкового кровообігу, інфаркту). Поставлена задача вирішується тим, що в способі, який включає передопераційне, за 1-2 тижні, призначення гіпотензивних препаратів, напередодні втручання - транквілізаторів, виконання премедикації, індукції в анестезію, введення волемічних розчинів та підтримку інгаляційної анестезії і аналгезії севофлураном, згідно з корисною моделлю, як гіпотензивний препарат використовують селективний 1-адреноблокатор, призначають передопераційну повільну інфузію урапідилом профілактичною дозою та на тлі корекція гіповолемії, премедикацію виконують за 40-90 хв. до втручання з додатковим застосуванням збалансованої (мультимодальної) аналгезії дексаметазоном і декскетопрофеном, для індукції анестезії вводять гіпнотик, анальгетик та продовжують безперервну інфузію урапідилу в терапевтичних дозах з подальшим болюсним введення на стані хірургічного видалення феохромоцитоми. Новими суттєвими ознаками у запропонованій корисній моделі є застосування як гіпотензивного препарату - селективного 1-адреноблокатора урапідилу безперервною інфузією в передопераційному періоді, при індукції анестезії, та в подальшому, що дозволяє створити та підтримувати постійні концентрації в плазмі, попередити розвиток гіпертензії під час хірургічної маніпуляції на наднирнику. Болюсне (струминне) введення урапідилу коригує гострі ситуації, пов'язані із викидом катехоламінів на етапі хірургічного видалення феохромоцитоми. На відміну від інших в/в гіпотензивних препаратів (нітрати, , -адреноблокатори, неселективні (1, 2) адреноблокатори, фентоламін) урапідил має центральну та периферійну дію. На периферичному рівні урапідил блокує в основному постсинаптичні 1-адренорецентори, таким чином пригнічуючи судинозвужуючу дію катехоламінів. На центральному рівні урапідил модулює активність центру регуляції кровообігу, що попереджає рефлекторне підвищення тонусу симпатичної нервової системи або зниження тонусу судинного русла. При застосуванні урапідилу не виникає рефлекторної тахікардії, рівень AT дозозалежно знижується при збільшенні швидкості інфузії або болюсного застосування. Розширена премедикація із застосуванням компонентів мультимодальної (збалансованої) аналгезії (дексаметазон та декскетопрофен) і додавання наркотичного анальгетика фентанілу під час індукції анестезії забезпечує кращий анальгетичний контроль під час операції та дозволяє застосовувати нижчі концентрації севофлурану, знижує йото токсичну дію на екскреторні органи, насамперед, нирки. 2 UA 114471 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Така адекватна аналгезія є запорукою стабільності гемодинаміки та на тлі інфузії урапідилу. Спосіб здійснюється наступним чином. На передопераційному етапі (за 1-2 тижні), в консультативній поліклініці, під час первинного огляду хірурга та анестезіолога, під контролем артеріального тиску та ЧСС, хворому призначають пероральну гіпотензивну терапію селективним 1-адреноблокатором - доксазозін у дозі 10,0±1,0мг. При госпіталізації у відділення анестезіології та інтенсивної терапії пацієнтові під контролем інвазивного та неінвазівного моніторингу гемодинаміки призначають передопераційну інфузійну керовану гіпотензивну терапію селективним 1-адреноблокатором - урапідилом (Ебрантіл) в профілактичних дозах (з середньою швидкістю 9,7±1,9 мг/год.); на тлі інфузії урапідилу виконують корекцію гіповолемії збалансованими кристалоїдними розчинами та 10 % розчином ГЕК (200/0,5) - Рефортан плюс 10 %. За 40-90 хв до втручання - премедикація омпопоном (1,0 мл в/м) та додатково збалансованою (мультимодальною) аналгезією - дексаметозон 8 мг та декскетопрофен 50 мг в/в. В операційній продовжують безеперервну інфузію урапідилу в терапевтичних дозах (65,0±1,5 мг/год.), під час хірургічного видалення пухлини (при симнатоадреналових кризах) урапідил по 50-100 мг вводять болюсно (струйно). Під час оперативного втручання - гіперволемічна гемодилюція Рефортаном плюс 10 % зі швидкістю 3-4 мл/кг/год. після попереднього волемічного навантаження ізотонічними збалансованими розчинами кристалоїдів в дозуванні 6-7 мл/кг/год. Така інфузійна терапії на тлі зниження загальносудинного периферійного опору із застосуванням урапідилу попереджує розвиток значної гіпотензії після кліпування v. centralis та зберігає адекватні параметри показників гемодинаміки. Приклад Пацієнтка Щ., історія хвороби № 2008, вік 62 p., вага 66 кг, зріст 158 см. Знаходилась у відділені ендокринної хірургії Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України з 14.10.2015 по 24.10.20015 з діагнозом "Феохромоцитома правого наднирника". На спіралевидній комп'ютерній томографії ознаки об'ємного утворення правого наднирника розміром 39*31*39 мм; метанефрини сесі 2750 мкг/24 год. (норма 25-312 мкг/24 год.), альдостерон 267 пг/мл (норма до 165 пг/мл), ренін 87,8 пг/мл (норма до 31,7 пг/мл), показники гемоглобіну, рівня еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів в межах вікової норми. Коагулограма без особливостей. За 2 тижні до госпіталізації в стаціонар хвора отримувала доксазозин в дозуванні 10 мг на добу (6 мг вранці, 4 мг ввечері), 14.10.2015 хвора госпіталізована до відділення анестезіології і інтенсивної терапії, була катетеризована підключична вена, центральний венозний тиск склав 10 мм вод. ст., AT 165/98 мм рт. ст., ЧСС 88 уд./хв. Розпочата інфузія урапідилу (препарат Ебрантіл) із швидкістю 9 мг/год., гемодинаміка стабілізувалася на показниках AT 128/85 мм рт. ст., ЧСС 80 уд./хв. Вранці 15.10.2015 премедикація перед оперативним втручанням "лапароскопічне видалення пухлини наднирника" включала: введення в/м омпонону 1,0 мл та 0,5 % розчину діазепаму 10 мг з додатковим застосуванням збалансованої (мультимодальної) аналгезії дексаметазоном і декскетопрофеном. Інтраопераційна інфузійна гіпотензивна терапія урапідилом під контролем інвазивного та неінвазівного моніторинга гемодинаміки складалася із подовженої керованої в/в інфузії урапідилу середньою швидкістю 1,25 мг/хв. Додатково, під контролем показників гемодинаміки, при хірургічному виділенні наднирника із феохромоцитомою, болюсно вводився урапідил 25-50 мг в/в при виявленні навіть мінімальною підвищення AT (в середньому кожні 5-7 хвилин), сумарна доза за втручання склала 200 мг. Після кліпування v. centralis наднирника із феохромоцитомою та видалення пухлини, в/в інфузія урапідилу припинена, подальша корекція гемодинаміки виконувалась темпом інфузійної терапії та глибиною седації пацієнта. Для індукції анестезії використовували тіопентал натрію в дозуванні 5 мг/кг. Для інтубації трахеї використовували рокуронію бромід в дозуванні 0,6 мг/кг ваги тіла. Анестезію севофлураном використовувалась за низькопоточною методикою із FGF=0,5-0,6 л/хв., севофлуран 3,0 об. % на випаровувачі, FiO2=0,8, використовувався режим об'єм-контрольованої вентиляції ШВЛ. Аналгезія проводилась фентанілом в дозуванні 4 мкг/кг (доза за операцію складала 300 мкг). Тривалість операції склала 61 хв., час від початку операції до накладання кліпси на v. centralis склала 40 хв., загальна тривалість анестезії - 92 хв. Протягом етапу від інтубації трахеї до моменту видалення пухлини показники AT знаходились у межах умовно нормальних значень, ЗПОС вірогідно (р