Спосіб профілактики системних тромбоемболій і геморагічних ускладнень при радіочастотній абляції легеневих вен у хворих на фібриляцію передсердь

Реферат: Винахід відноситься до області внутрішньої медицини, а саме кардіології, і може бути використаним для профілактики системніх тромбоемболій і геморагічних ускладнень при радіочастотній катетерній абляції легеневих вен у хворих на фібриляцію передсердь. В основу винаходу поставлено задачу вдосконалення способу профілактики системних тромбоемболій і геморагічних ускладнень при радіочастотній катетерній абляції (РЧКА) легеневих вен у хворих на фібриляцію передсердь (ФП) шляхом виявлення взаємовідносин між рівнем МНВ (міжнародне нормалізаційне відношення) і ACT (час активації згортання крові) в UA 114659 C2 (12) UA 114659 C2 інтраопераційному періоді і сумарною дозою гепарину, яку розраховують за заявленою формулою, що дозволить значно скоротити число системних тромбемболій і геморагічних ускладнень при РЧКА легеневих вен у хворих на ФП. Поставлена задача вирішується тим, що, згідно з винаходом, на тлі прийому Варфарину за стандартною методикою в доопераційному періоді встановлюють стан антикоагуляційної системи шляхом визначення показника міжнародного нормалізаційного відношення (МНВ) і в інтраопераційному періоді - час активації згортання крові (ACT), після чого виявляють взаємовідносини між рівнем МНВ, показником ACT і сумарною дозою гепарину, яку розраховують для профілактики системних тромбоемболій і геморагічних ускладнень за формулою для кожного пацієнта: Гсум. = Гпочатк. + АСТсер/МНВ)  Мт, де: Гсум - сумарна доза гепарину; Гпочатк. - початкова доза гепарину, розрахована в залежності від МНВ у доопераційному періоді; ACTсер. - (середній час (за хвилину) згортання крові) в інтраопераційному періоді; Мт - маса тіла пацієнта. У порівнянні з прототипом, запропонований спосіб профілактики системних тромбоемболій і геморагічних ускладнень при радіочастотній абляції легеневих вен у хворих на фібриляцію передсердь за рахунок розробки формули для визначення оптимальної дози гепарину у кожному конкретному випадку при проведенні РЧКА, дозволяє значно знизити кількість тромбоемболічних ускладнень, а також малих і великих кровотеч. UA 114659 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід належить до області внутрішньої медицини, а саме кардіології, і може бути використаним для профілактики системних тромбоемболій і геморагічних ускладнень при радіочастотній катетерній абляції легеневих вен у хворих на фібриляцію передсердь. Фібриляція передсердь (ФП) - одна з найпоширеніших аритмій, яка дійсно вважається епідемією XXI століття [1, 2]. За останні десятиліття відзначено істотне зростання поширеності ФП [1-3]. У Фрамінгемскому дослідженні [3] зважена за віком поширеність ФП за 22-річний період збільшилася у чоловіків з 3,2 % (1968-1970 pp.) до 9,1 % (1987-1989 pp.) і з 2,8 до 4,7 % відповідно у жінок. Частота ФП збільшується з віком і досягає 3,8 % серед людей старше 60 років і 9 % після 80 років [1,3]. Встановлено [1,2], що ФП є незалежним предиктором смерті. За останніми рекомендаціями Європейського співтовариства кардіологів (2012), пацієнтам з пароксизмальною формою ФП рекомендується оперативне лікування - радіочастотна (РЧА) катетерна абляція легеневих вен (ІА клас). Вкрай важливим аспектом інтраопераційного ведення пацієнтів з фібриляцією передсердь є адекватна антикоагуляція для профілактики тромбоемболічних ускладнень, особливо так званих "німих" інсультів, частота виявлення яких сягає 10 % від загальної кількості ускладнень [5]. Це обумовлено тривалістю процедури, великою площею ендотеліального ушкодження, станом оглушування лівого передсердя при відновленні синусового ритму, використанням незрошуваних катетерів, а також наявністю у кожного пацієнта індивідуального ризику тромбоемболічних ускладнень, визначеного за шкалою CHA2DS2- VASc [6]. Надлишкова антикоагуляція, в свою чергу, може призводити до геморагічних ускладнень, включаючи гемоперикард і тампонаду серця, судинних ускладнень. За даними літератури, частота розвитку тампонади серця становить 0,6-6,0 %. Судинні ускладнення виникають в 2-13 % випадків. Показано, що гематоми формуються в 13 % випадків, артеріовенозні фістули в місці пункції виникають у 1 % випадків [8]. У серії досліджень було показано, що під час РЧА ФП зниження міжнародного нормалізаційного відношення (МНВ) менше 2,0 і підтримка активованого часу згортання крові нижче 5 хвилин пов'язано з більшою частотою зустрічності тромбів на транссептальному інтрод'юсері. Тромби можуть сформуватися на транссептальному інтрод'юсері відразу після транссептальної пункції, тому застосовували навантажувальну дозу гепарину до або відразу після септальних пункції залежно від рівня часу активації згортання до операції. Однак, незважаючи на велику кількість досліджень в цій галузі і широке застосування катетерних методів лікування, не існує єдиних стандартизованих схем антикоагуляції, і ризик тромбоемболічних ускладнень РЧА ФП залишається високим. Найбільш близьким до заявленого технічного рішення є «Угода Eкспертів HRS/EHRA/EGAS по катетерній і хірургічній абляції фібриляції передсердь», згідно якої проводять скасування Варфарину (В) [4]. Однак при такій тактиці виявлено збільшення кількості тромбоемболічних ускладнень. В основу винаходу поставлено задачу вдосконалення способу профілактики системних тромбоемболій і геморагічних ускладнень при радіочастотній катетерній абляції (РЧКА) легеневих вен у хворих на фібриляцію передсердь (ФП) шляхом виявлення взаємовідносин між рівнем МНВ (міжнародне нормалізаційне відношення) і ACT (час активації згортання крові) в інтраопераційному періоді і сумарною дозою гепарину, яку розраховують за заявленою формулою, що дозволить значно скоротити число системних тромбоемболій і геморагічних ускладнень при РЧКА легеневих вен у хворих на ФП. Поставлена задача вирішується тим, що, згідно з винаходом, на тлі прийому варфарину за стандартною методикою в доопераційному періоді встановлюють стан антикоагуляційної системи шляхом визначення показника міжнародного нормалізаційного відношення (МНВ) і в інтраопераційному періоді - час активації згортання крові (ACT), після чого виявляють взаємовідносини між рівнем МНВ, показником ACT і сумарною дозою гепарину, яку розраховують для профілактики системних тромбоемболій і геморагічних ускладнень за формулою для кожного пацієнта: Гсум = Γ початк + (АСТсер/МНВ)  Мт, де: Гсум. - сумарна доза гепарину; Гпочатк.- початкова доза гепарину, розрахована в залежності від МНВ у доопераційному періоді; АСТсер - (середній час (за хвилину) згортання крові); Мт - маса тіла пацієнта Спосіб виконується наступним чином У дослідження включено 83 пацієнта з пароксизмальною формою ФП у віці від 45 до 75 років, яким проведена радіочастотна катетерна абляція легеневих вен. Чоловіків було 51 (61,4 2 %), 32 жінки (38,6 %). Індекс маси тіла пацієнтів склав у середньому 29,7±2,3 кг/м . 1 UA 114659 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 У 73 (87,9 %) пацієнтів встановлена ішемічна хвороба серця, у 9 (10,8 %) - цукровий діабет, 19 пацієнтів (22,9 %) мали гіпертонічну хворобу. У всіх хворих не було в анамнезі тромбоемболічних ускладнень. Пацієнтам виконувалося доопераційне стандартне лабораторно-інструментальне дослідження, що включало ЕКГ, трансторакальну ЕхоКС, черезстравохідну ЕхоКС. Інтраопераційно всім хворим проводилася інтракардіальна ЕхоКС. Лабораторний контроль проводили за одну годину до операції, інтраопераційно після транссептальної пункції, через 10 хв після транссептальної пункції і потім кожні 30 хв. інтраопераційного періоду, відразу після вилучення інтрод'юсера. Визначалися такі показники як МНВ, ACT та протромбіновий час. Всі пацієнти були розподілені в залежності від типу застосованої терапії. В першу групу (І) включені 34 пацієнта, яким проводилася bridging-терапія варфарином під контролем МНВ до 2.0, причому варфарин скасовувався напередодні оперативного втручання за 2-3 дні до процедури і поновлювався його прийом через 4 рік після оперативного лікування. На період скасування варфарину хворому призначався еноксапарин у дозі 0,4-0,8мг / добу. Друга група (II) включала 32 хворих, які приймали варфарин у дозі від 2,5 до 7,5 мг на добу протягом всього періопераційного періоду без відміни гепарину під час інтраопераційного етапу під контролем МНВ в межах 2,0-2,5. В інтраопераційний період внутрішньовенно пацієнтам II групи вводився гепарин у дозі 130-150 Од/кг маси тіла пацієнта в залежності від вихідних рівнів МНВ і ACT і їх співвідношення за заявленою формулою. У третю групу увійшли 18 пацієнтів, що отримували у періопераційному періоді рівароксабан (ксарелто) у дозі 20 мг на добу, у відношенні їх моніторинг МНВ не проводився. Для визначення МНВ використовувався апарат INRATIO, США. ACT визначався з застосуванням апарату Medtronic ACT II, США з набором картриджів Medtronic HR-ACT, США з реактивом (каолін). При заборі 0,2 мл цільної артеріальної крові два стандартних картриджа виставлялися на інкубацію при температурі 37 °C на 3 хв. з наступним застосуванням фотометричного способу для отримання результату. Цільовим рівнем гіпокоагуляції при проведенні катетерної абляції в лівому передсерді є ACT в межах 300-400 секунд. Процедуру проводили в умовах рентген-операційної із застосуванням навігаційних систем картування NavX Ensite, St Jude Medical, США з використанням зрошуваних катетерів Cool Flow, IBI, USA. Транссептальну пункцію і аплікації проводили під контролем інтракардіального ЕхоКС. Після завершення процедури абляції проводився контроль перикарда за допомогою внутрішньосерцевого ЕхоКС, а також флюорографічно оцінювався контур серцевої тіні. ЕхоКГ проводилася у пацієнтів на апаратах фірми "Philips" з триплексними секторальними датчиками зі змінною частотою випромінювання від 2,0 до 4,0 МГц. Усі датчики, незалежно від частоти сканування, мали режими одновимірної і двомірної ЕхоКГ, а також режими імпульснохвильового, постійно-хвильового ДЕхоКГ. ЕхоКГ реєструвалися на термопапірі фірми "Sony" за допомогою термопринтера фірми "Sony". Постійно-хвильова ДЕхоКГ виконувалася датчиком з частотою сканування 2,25 мГц під контролем двомірного режиму. Статистична обробка даних проводилася за допомогою програмного забезпечення Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). У першій групі пацієнтів, в яких варфарин скасовувався на інтраопераційному етапі, середнє значення МНВ до операції складало 1,3±0,2 і середнє ACT було на рівні 85±9 с. При цьому у 29 пацієнтів при подальшому вимірюванні перед транссептальною пункцією рівень ACT був нижче 250 с, що потребувало збільшення дози гепарину до 150 Од/кг маси тіла. У другій групі пацієнтів, які приймали варфарин весь періопераційний період, середнє значення МНВ в день операції складало 2,3±0,8 і вихідне середнє значення ACT, яке визначається до процедури РЧА, було в межах 120 ± 12 с, у зв'язку з чим перша доза гепарину вводилася вже в інтраопераційному етапі відразу після транссептальної пункції з визначенням ACT через 10 хв. Рівень ACT після першого введення гепарину склав 388+46 с (від 310 до 570 с), у 8 пацієнтів перше визначення ACT показало значне перевищення цільового рівня. Даний показник перевищував 500 с (в середньому 556+42). У жодного хворого рівень ACT не нижче 300 секунд. Після першого введення гепарину в інтраопераційному періоді ACT був значно вищим у пацієнтів другої групи, які отримували варфарин весь періопераційний період у порівнянні з групою пацієнтів, яким призначали bridging-терапію (р