Спосіб бездренажної перкутанної нефролітотрипсії з установкою сечовідного стента

Реферат: Винахід належить до медицини, а саме до урології, і може бути використаний для лікування хворих з сечокам'яною хворобою. Запропонований спосіб бездренажної перкутанної нефролітотрипсії з установкою сечовідного стента забезпечує можливість суворого контролю направленості антеградного проведення сечовідного стента по сечоводу, що виключає можливість його травмування, як наслідок, суттєво підвищується надійність і гарантованість позитивного результату проведеної операції, скорочуються післяопераційні терміни перебування пацієнтів у стаціонарі. UA 115216 C2 (12) UA 115216 C2 UA 115216 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід належить до медицини, а саме до урології, і може бути використаний для лікування хворих з сечокам'яною хворобою (СКХ) - захворювання, що супроводжується утворенням каменів (конкрементів) в різних відділах сечової системи методом перкутанної нефролітотрипсії (ПНЛ) (лазерної, ультразвукової, пневматичної і т.д). ПНЛ сьогодні є добре відомою методикою лікування великих і кораловидних каменів нирок. Раніше основним лікуванням таких каменів була відкрита операція, яка полягає або у видаленні частини каменів, або при неможливості - видаленні нирки. ПНЛ існує вже близько 40 років і прекрасно зарекомендувала себе як ефективний і малоінвазивний метод оперативного лікування СКХ. Традиційна ПНЛ завершується дренуванням чашково-мискової системи оперованої нирки нефростомічною трубкою. В ході проведення ПНЛ існує потреба в інтраопераційному стентуванні сечоводу заради адекватного пасажу сечі, профілактики уростазу і тим самим запобігання порушенню цілісності шва сечоводу, миски або сечовідномискового анастомозу, залежно від типу операції. Відомий спосіб бездренажної ПНЛ [Shpall A.J., Parekh A.R., Bellman G.C. Tubeless percutaneous nephrolithotomy with antegrade stent tether: clinical experience// J. Endourol. - 2007. Sep. 21 (9). - P. 973-976], при якому існує зовнішній контроль над нефростомічним каналом за допомогою виведених перкутанно зовнішніх "страхувальних" ниток, що реалізується в два етапи - підготовчий і основний, підготовчий етап починається з укладання хворого на спину в положенні 10 для цистоскопії, виконують цистоскопію, катетеризацію сечоводу (на стороні операції) сечовідним катетером (розмір 6-7 Fr), до порожнинної системи нирки, цистоскоп витягають, виконують уретеропієлографію, в сечовий міхур встановлюють уретральний катетер Фоллея, після чого до зовнішнього кінця сечовідного катетера підключають ємність з промивним розчином, в процесі основного етапу виконують перкутанний доступ в порожнинну систему 15 нирки (в положенні хворого на спині або на животі), перкутанно в чашково-мискову систему вводять нефроскоп і виконують літотрипсію (лазерну, ультразвукову, пневматичну і т.д.) конкременту нирки з екстракцією його фрагментів, після завершення основного етапу ПНЛ в сечовід по тубусу нефроскопа (або по перкутанному каналу) встановлюють струну-провідник, тубус нефроскопа і раніше встановлений сечовідний катетер витягують назовні, по струні-20 провіднику антеградно в сечовід, по перкутанному каналу вводять внутрішній подвійний сечовідний JJ-стент, дистальний (сечоміхуровий) кінець якого проводять антеградно по сечоводу в сечовий міхур, а до проксимального кінця фіксують шляхом протягування через торцеві отвори "страхувальну" хірургічну нитку, за допомогою провідника-штовхача проксимальний (зовнішній або нирковий) кінець внутрішнього подвійного сечовідного JJ-стента 25 по струні доставляють в порожнинну систему нирки, при цьому кінці "страхувальної" нитки залишаються зовні рани пацієнта, струну-провідник зі штовхачем-провідником витягують назовні по перкутанному каналу так, щоб проксимальний (нирковий) кінець подвійного внутрішнього сечовідного JJ-стента згорнувся в порожнинній системі нирки, при цьому зовнішні кінці "страхувальної" нитки, що залишилися зовні, фіксують лейкопластиром до шкіри, на 30 операційну рану накладають хірургічний шов. Описаний спосіб бездренажної ПНЛ з антеградною установкою сечовідного стента і "страхувальними" нитками має всі переваги бездренажних ПНЛ і дозволяє в ранньому післяопераційному періоді контролювати доступ через нефростомічний канал в порожнинну систему нирки для установки гемостатичного дренажу. Відомий найбільш близький за своєю суттю до пропонованого способу спосіб бездренажної перкутанної нефролітотрипсії (ПНЛ) (патент України № 111093, МПК: (2016.01): А61В 17/00; А61В 17/22(2006.01); А61В 18/26(2006.01), опубл. 25.10.2016, Бюл. № 20), згідно з яким попередньо виконують цистоскопію, катетеризацію сечоводу зовнішнім сечовідним катетером, уретеропієлографію, цистоскоп витягають, в сечовий міхур (уздовж сечовідного катетера) встановлюють уретральний катетер Фоллея, пацієнта перевертають на живіт, виконують перкутанний доступ у порожнинну систему нирки з перкутанною установкою нефроскопа і літотрипсію конкрементів нирки з екстракцією його фрагментів, в тубус нефроскопа по струніпровіднику антеградно в сечовід вводять внутрішній подвійний сечовідний JJ-стент з тракційними нитками на його проксимальному кінці, дистальний сечоміхуровий кінець сечовідного JJ-стента по струні-провіднику проводять антеградно по сечоводу в сечовий міхур під рентгенологічним контролем, при цьому кінці тракційних ниток залишаються зовні тубуса нефроскопа, тубус нефроскопа витягають, струну-провідник витягують назовні по перкутанному каналу так, щоб проксимальний (нирковий) кінець подвійного внутрішнього сечовідного JJстента згорнувся в порожнинній системі нирки з формуванням дистального завитка сечовідного JJ-стента в сечовому міхурі, при цьому кінці тракційних ниток, що залишилися зовні, фіксують лейкопластиром до шкіри, на операційну рану накладають хірургічний шов. 1 UA 115216 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Описаний спосіб бездренажної ПНЛ з антеградною установкою сечовідного стента і "страхувальними" нитками має всі переваги бездренажних ПНЛ і дозволяє в ранньому післяопераційному періоді контролювати доступ через нефростомічний канал в порожнинну систему нирки для установки гемостатичного дренажу в нефростомічний канал, що кровоточить, в разі необхідності (кровотеча) за зовнішні "страхувальні" нитки можна підтягнути проксимальний (нирковий) кінець подвійного внутрішнього сечовідного JJ-стента по перкутанному каналу назовні, в його просвіті встановити струну-провідник в порожнинну систему нирки і ретроградно видаливши стент встановити по струні-провіднику гемостатичний нефростомічний дренаж. Недоліками описаних вище способів є можливість травмування самого сечоводу під час його антеградного проведення (особливо при звивистості і звуженості сечоводу), що може призвести до цілого ряду ускладнень і викликати проведення додаткових маніпуляцій, що негативно відбиваються на кінцевих результатах операції і, як наслідок, знижується гарантованість позитивного результату проведеної операції, збільшуються післяопераційні терміни перебування пацієнтів у стаціонарі, крім того, в кінцевому рахунку, знижується вартість лікування хворих з конкрементами нирки. В основу винаходу поставлено задачу удосконалення способу бездренажної ПНЛ описаного вище, при якому забезпечується можливість суворого контролю направленості антеградного проведення сечовідного стента по сечоводу, що виключає можливість його травмування, як наслідок, суттєво підвищується надійність і гарантованість позитивного результату проведеної операції, скорочуються післяопераційні терміни перебування пацієнтів у стаціонарі. Для вирішення цієї задачі у способі бездренажної ПНЛ, згідно з яким, попередньо виконують цистоскопію, катетеризацію сечоводу зовнішнім сечовідним катетером, уретеропієлографію, цистоскоп витягають, в сечовий міхур (уздовж сечовідного катетера) встановлюють уретральний катетер Фоллея, пацієнта перевертають на живіт, виконують перкутанний доступ у порожнинну систему нирки з перкутанною установкою нефроскопа і літотрипсію конкрементів нирки з екстракцією його фрагментів, в тубус нефроскопа по струні-провіднику антеградно в сечовід вводять внутрішній подвійний сечовідний JJ-стент з тракційними нитками на його проксимальному кінці, дистальний сечоміхуровий кінець сечовідного JJ-стента по струніпровіднику проводять антеградно по сечоводу в сечовий міхур під рентгенологічним контролем, при цьому кінці тракційних ниток залишаються зовні тубуса нефроскопа, тубус нефроскопа витягають, струну-провідник витягують назовні по перкутанному каналу так, щоб проксимальний (нирковий) кінець подвійного внутрішнього сечовідного JJ-стента згорнувся в порожнинній системі нирки з формуванням дистального завитка сечовідного JJ-стента в сечовому міхурі, при цьому, кінці тракційних ниток, що залишилися зовні, фіксують лейкопластиром до шкіри, на операційну рану накладають хірургічний шов, згідно з винаходом перед антеградною установкою сечовідного JJ-стента раніше встановлений сечовідний катетер залишають на місці (не витягують), а використовують як напрямну, по внутрішньому просвіту якого ретроградно проводять струну-провідник, яку доставляють до порожнинної системи нирки, де її кінець захоплюють введеними в нефроскоп щипцями і через тубус нефроскопа виводять назовні, по струні-провіднику в порожнинну систему нирки антеградно доставляють дистальний кінець сечовідного JJ- стента, при цьому для створення жорсткості струну-провідник натягують за обидва кінці перкутанний і уретральний, надаючи їй жорсткості, потім сечовідний катетер витягують, а сечовідний JJ-стент по струні-провіднику антеградно проводять по сечоводу в сечовий міхур аж до простатичного відділу уретри, при цьому витягування струни-провідника назовні здійснюють одночасно з формуванням дистального завитка сечовідного JJ-стента в сечовому міхурі шляхом підтягування за тракційні нитки. При реалізації пропонованого способу бездренажної ПНЛ, суттєво підвищується надійність і гарантованість позитивного результату проведеної операції, завдяки тому, що сечовідний катетер залишають на місці (не витягують), а використовують як напрямну, по внутрішньому просвіту якого ретроградно проводять струну-провідник внаслідок чого унеможливлюється травмування самого сечоводу під час його антеградного проведення (особливо при звивистості і звуженості сечоводу), що може призвести до цілого ряду ускладнень і викликати проведення додаткових маніпуляцій, скорочуються післяопераційні терміни перебування пацієнтів у стаціонарі, зменшується дискомфорт і больовий синдром у хворих в післяопераційному періоді. Клінічний приклад конкретної реалізації запропонованого способу. Хворий А., 67 років, був прийнятий в клініку урології Київської обласної клінічної лікарні 06.04.2016 з діагнозом: МКБ: зрощення правої нирки. Хронічний пієлонефрит в стадії ремісії. Дані обстежень хворого: на оглядовій і екскреторній урограмі в проекції правої нирки візуалізується тінь, підозріла на конкремент розміром 1,8×1,5 см, екскреторна функція обох 2 UA 115216 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 нирок без особливостей, евакуаторна функція лівої нирки збережена, в правій нирці відзначається уповільнення евакуаторної функції до 14 хвилини, відзначається помірна пієлоектазія без калікоектазіі, при УЗД права нирка з чіткими рівними контурами розмірами 11,5×8,5 см. Паренхіма однорідна, товщиною 1,8 см. Чашково-мискова система не розширена. Рухливість нирки в межах норми. У проекції балії правої нирки, визначаються гіперехогенні структури з чіткою акустичною доріжкою розмірами 1,8 см і 1,5 см, відповідно. Відзначається помірне розширення балії, чашечки нирки не розширені. Ліва нирка з чіткими рівними контурами, розмірами 11,0×8,0 см. Паренхіма однорідна, товщиною до 2,0 см. Чашково-мискова система не розширена. Рухливість нирки в межах норми. При комп'ютерній томографії в балії, правої нирки визначаються зрощення розмірами 1,8 см на 1,5 см відповідно, щільністю 1000 НU, екскреторна функція обох нирок без особливостей, евакуаторна функція лівої нирки збережена, в правій нирці відзначається незначне уповільнення евакуаторної функції до 10 хвилин, відзначається помірна пієлоектазія без калікоектазіі, нижче сечовід не розширений. Аберантних судин в проекції в/з сечоводу і зоні пієлоуретрального сегмента справа не відзначено. Ліва нирка без особливостей. Дані лабораторних досліджень: аналіз крові: лейкоцити - 9,8 тис./Мл., Еритроцити - 5,5 млн/мл, Hb-130 г/л. Креатинін 0,8 мг/дл, глюкоза 4,0 ммоль/л. Аналіз сечі: лейкоцити - 10-20 в п/з., Еритроцити - 3-5 в п/з., Ph-5,6. Хворому 07.04.2015 виконана операція - повністю бездренажна ПНЛ. Знеболювання епідуральна анестезія. Хід операції: стан хворого на спині з піднятими стегнами, цистоскопія, катетеризація правого сечоводу сечовідним катетером (розмір 6 Fr), виконана уретеропієлографія, цистоскоп витягнутий, в сечовий міхур (вздовж сечовідного катетера) встановлено уретральний катетер Фоллея, до сечовідного катетера підключена ємність з промивним розчином (фізіологічний розчин). Хворого перевернуто на живіт, виконанийперкутанний доступ в порожнинну систему нирки і перкутанно встановлений нефроскоп, проведена літотрипсія конкрементів нирки і його фрагменти видалені повністю, перед антеградною установкою сечовідного JJ-стента раніше встановлений сечовідний катетер залишали на місці (не витягували), а використовували як напрямну, по внутрішньому просвіту якого ретроградно проводять струну-провідник (нитку-волосінь (ліску) або струну (пролен № 0, довжина 150 см), яку доставляли до порожнинної системи нирки, де її кінець захоплювали введеними в нефроскоп щипцями і через тубус нефроскопа виводили назовні, по струніпровіднику в порожнинну систему нирки антеградно доставляли дистальний кінець сечовідного JJ-стента, при цьому для створення жорсткості струну-провідник натягували за обидва кінці перкутанний і уретральний хірургом і асистентом, надаючи їй жорсткості, потім сечовідний катетер витягують, а сечовідний JJ-стент по струні-провіднику антеградно проводять по сечоводу в сечовий міхур аж до простатичного відділу уретри під рентгенологічним контролем, при цьому витягування струни-провідника назовні здійснювали за допомогою стентового штовхача і тракційних стентових ниток, одномоменто одночасно з формуванням дистального завитка сечовідного JJ-стента в сечовому міхурі шляхом підтягування за тракційні нитки, кінці тракційних ниток залишали зовні тубуса нефроскопа, тубус нефроскопа витягали, струнупровідник витягували назовні по перкутанному каналу так, щоб проксимальний (нирковий) кінець подвійного внутрішнього сечовідного JJ-стента згорнувся в порожнинній системі нирки з формуванням дистального завитка сечовідного JJ-стента в сечовому міхурі, при цьому кінці тракційних ниток, що залишилися зовні, фіксують лейкопластиром до шкіри, на операційну рану накладають хірургічний шов. Нефроскоп витягнутий назовні, так, що тракційні стентові нитки залишилися зовні перкутанно. Пальцева компресія п/о рани упродовж 2-х хвилин. Геморагії і підтікання сечі з перкутанного каналу не спостерігалось, шкірний дефект рани вшитий. Антисептична пов'язка. Післяопераційний період протікав без ускладнень. 07.04.2016 уретральний катетер Фоллея витягнутий. 08.04.2018 підтягуючи зовні за тракційні нитки сечовідний стент витягнутий перкутанно назовні. 09.04.2016 хворий виписаний з відділення. 50 ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 55 60 Спосіб бездренажної перкутанної нефролітотрипсії, з установкою сечовідного стента, згідно з яким попередньо виконують цистоскопію, катетеризацію сечоводу зовнішнім сечовідним катетером, уретеропієлографію, цистоскоп витягають, в сечовий міхур уздовж сечовідного катетера встановлюють уретральний катетер Фоллея, пацієнта перевертають на живіт, виконують перкутанний доступ у порожнинну систему нирки з перкутанною установкою нефроскопа і літотрипсію конкрементів нирки з екстракцією його фрагментів, в тубус нефроскопа по струні-провіднику антеградно в сечовід вводять внутрішній подвійний сечовідний JJ-стент з тракційними нитками на його проксимальному кінці, дистальний сечоміхуровий кінець 3 UA 115216 C2 5 10 15 сечовідного JJ-стента по струні-провіднику проводять антеградно по сечоводу в сечовий міхур під рентгенологічним контролем, при цьому кінці тракційних ниток залишаються зовні тубуса нефроскопа, тубус нефроскопа витягають, струну-провідник витягують назовні по перкутанному каналу так, щоб проксимальний нирковий кінець подвійного внутрішнього сечовідного JJ-стента згорнувся в порожнинній системі нирки з формуванням дистального завитка сечовідного JJстента в сечовому міхурі, при цьому кінці тракційних ниток, що залишилися зовні, фіксують лейкопластиром до шкіри, на операційну рану накладають хірургічний шов, який відрізняється тим, що перед антеградною установкою сечовідного JJ-стента раніше встановлений сечовідний катетер залишають на місці і використовують як напрямну, по його внутрішньому просвіту ретроградно проводять струну-провідник, яку доставляють до порожнинної системи нирки, де її кінець захоплюють введеними в нефроскоп щипцями і через тубус нефроскопа виводять назовні, по струні-провіднику в порожнинну систему нирки антеградно доставляють дистальний кінець сечовідного JJ-стента, при цьому для створення жорсткості струну-провідник натягують за обидва кінці, перкутанний і уретральний, надаючи їй жорсткості, потім сечовідний катетер витягують, а сечовідний JJ-стент по струні-провіднику антеградно проводять по сечоводу в сечовий міхур аж до простатичного відділу уретри, при цьому витягування струни-провідника назовні здійснюють одночасно з формуванням дистальною завитка сечовідного JJ-стента в сечовому міхурі шляхом підтягування за тракційні нитки. Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4