Спосіб перкутанної нефролітотрипсії без нефростоми

Реферат: Спосіб перкутанної нефролітотрипсії без нефростоми, при якому існує зовнішній контроль над нефростомічним каналом за допомогою "страхувальної" нитки, згідно з яким попередньо виконують цистоскопію, катетеризацію сечоводу зовнішнім сечовідним катетером, уретеропієлографію, цистоскоп витягають, в сечовий міхур уздовж сечовідного катетера встановлюють уретральний катетер Фоллея. Пацієнта перевертають на живіт, виконують перкутанний доступ у порожнинну систему нирки з перкутанною установкою нефроскопа і літотрипсію конкрементів нирки з екстракцією його фрагментів. В тубус нефроскопа по струніпровіднику антеградно в сечовід встановлюють внутрішній подвійний сечовідний JJ-стент, струну-провідник витягують назовні по тубусу нефроскопа так, щоб проксимальний (нирковий) кінець подвійного внутрішнього сечовідного JJ-стента згорнувся в порожнинній системі нирки з формуванням проксимального завитка і з формуванням дистального завитка сечовідного JJстента в сечовому міхурі, тубус нефроскопа витягають, на операційну рану накладають хірургічний шов. Перед антеградною установкою сечовідного JJ-стента раніше встановлений сечовідний катетер залишають на місці (не витягують) і використовують як напрямну. В просвіт сечовідного катетера плавно переміщаючи, вводять паралельно одна одній дві нитки, кінці ниток виводять через уретральний кінець сечовідного катетера в порожнинну систему нирки, UA 118290 U (12) UA 118290 U після чого кінці обох ниток захоплюють щипцями і виводять через тубус нефроскопа назовні. Сечовідний катетер за уретральний кінець витягують назовні, одну нитку розтягують за допомогою хірурга і асистента і, використовуючи її як струнк-провідник, по ній антеградно встановлюють сечовідний JJ-стент до рівня стояння в сечовому міхурі, потім цю нитку витягують назовні по перкутанному каналу, уретральний кінець другої нитки, що залишилась і яка виконує функцію "страхувальної", фіксують до раніше встановленого уретрального катетера Фоллея лейкопластиром. Перед накладанням на рану хірургічного шва після видалення тубуса нефроскопа назовні перкутанний кінець "страхувальної" нитки, що залишилась, фіксують лейкопластирем до шкіри. При протіканні післяопераційного періоду без ускладнень фіксований кінець "страхувальної" нитки обрізають біля шкіри і "страхувальну" нитку разом з уретральним катетером Фоллея видаляють шляхом тракції за її уретральний кінець. UA 118290 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до урології, і може бути використана для лікування хворих з сечокам'яною хворобою (СКХ) - захворювання, що супроводжується утворенням каменів (конкрементів) в різних відділах сечової системи методом перкутанної нефролітотрипсії (ПНЛ) (лазерної, ультразвукової, пневматичної і т.д). ПНЛ сьогодні є добре відомою методикою лікування великих і кораловидних каменів нирок. Раніше основним лікуванням таких каменів була відкрита операція, яка полягає або у видаленні частини каменів, або при неможливості - видаленні нирки. ПНЛ існує вже близько 40 років і прекрасно зарекомендувала себе як ефективний і малоінвазивний метод оперативного лікування СКХ. Традиційна ПНЛ завершується дренуванням чашково-мискової системи оперованої нирки нефростомічною трубкою. В ході проведення ПНЛ існує потреба в інтраопераційному стентаванні сечоводу заради адекватного пасажу сечі, профілактики уростазу і тим самим запобігання порушенню цілісності шва сечоводу, миски або сечовідномискового анастомозу, залежно від типу операції. Відомі бездренажні способи ПНЛ, які в нашій країні не мають поки належного поширення, наприклад спосіб бездренажної перкутанної нефролітотрипсії, при якому перкутанний нефростомічний дренаж після ПНЛ не встановлюється, а дренування порожнинної системи нирки обмежується установкою сечовідних катетерів і різних сечовідних стентів [див. Limb J., Bellman G.C. Tubeless percutaneous renal surgery: review of first 112 patients. //J Urology. - 2002. Apr. 59 (4). - 527-531], згідно з цим способом попередньо виконують цистоскопію, катетеризацію сечоводу сечовідним катетером, виконують уретеропієлографію, здійснюють трансуретральну ретроградну установку зовнішнього сечовідного моно J-стента в порожнинну систему нирки, цистоскоп витягають і встановлюють уретральний катетер Фоллея, після чого виконують перкутанний доступ в порожнинну систему нирки, перкутанну установку нефроскопа, літотрипсію конкрементів нирки і видалення його фрагментів, на рану накладають хірургічний шов, зовнішній (уретральний) кінець сечовідного моно J-стента фіксують до уретрального катетера лейкопластиром, установка зовнішнього сечовідного моно J-стента на відміну від звичайного сечовідного катетера дозволяє в післяопераційному періоді виконувати більш адекватне дренування порожнинної системи нирки, видалення зовнішнього сечовідного моно Jстента здійснюють через 1-2 діб після операції шляхом тракції дистального кінця стента назовні. Було доведено, що це ефективна і безпечна (при чіткому дотриманні показань) методика оскільки спосіб бездренажної ПНЛ на відміну від стандартної методики ПНЛ з перкутанним дренажем дозволяє вдвічі знизити не тільки середні терміни перебування хворих в стаціонарі, але і вдвічі знизити больовий синдром (відсутність перкутанного дренажу) в ранньому післяопераційному періоді, тим самим знижуючи необхідність застосування анальгетиків. Однак ця методика має суттєвий недолік - відсутність перкутанного контролю над порожнинною системою нирки, коли в разі необхідності (післяопераційний кровотеча) відсутня можливість установки через перкутанний канал "гемостатичного" нефростомічного дренажу, при цьому в разі виникнення післяопераційної кровотечі з нефростомічного каналу відсутня можливість негайної її зупинки, в цьому випадку найоптимальнішим і малоінвазивним методом є тампонування паренхіматозного каналу перкутанним нефростомічним дренажем, введеним строго в післяопераційний нефростомічний канал, ургентне виконання тампонування паренхіматозного доступу практично неможливий після видалення з нього інструментів і провідників, операційний доступ в нирку втрачається через зсув самої нирки, а також зміщення оточуючих її тканин, в цій ситуації необхідно "розгортання" операційної, виконання анестезії (регіональної або інтубаційного наркозу) і виконання повторного доступу в порожнинну систему нирки по післяопераційному перкутанному каналу з подальшою установкою нефростомічного дренажу. Новосформований доступ в нирку не обов'язково чітко збігається з попереднім, отже і ефективність гемостазу буде нижчою. Відомий найбільш близький по своїй суті до пропонованого спосіб бездренажної ПНЛ [Shpall A.J., Parekh A.R., Bellman G.C. Tubeless percutaneous nephrolithotomy with antegrade stent tether: clinical experience //J Endourol. - 2007. - Sep. 21 (9). - P. 973-976], при якому існує зовнішній контроль над нефростомічним каналом за допомогою виведених перкутанно зовнішніх кінців "страхувальної" нитки, згідно з яким попередньо виконують цистоскопію, катетеризацію сечоводу зовнішнім сечовідним катетером, уретеропієлографію, цистоскоп витягають, в сечовий міхур уздовж сечовідного катетера встановлюють уретральний катетер Фоллея, пацієнта перевертають на живіт, виконують перкутанний доступ у порожнинну систему нирки з перкутанною установкою нефроскопа і літотрипсію конкрементів нирки з екстракцією його фрагментів, в тубус нефроскопа по струні-провіднику антеградно в сечовід встановлюють внутрішній подвійний сечовідний JJ-стент, струну-провідник витягують назовні по тубусу нефроскопа так, щоб проксимальний (нирковий) кінець подвійного внутрішнього сечовідного JJ 1 UA 118290 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 стента згорнувся в порожнинній системі нирки з формуванням проксимального завитка і з формуванням дистального завитка сечовідного JJ-стента в сечовому міхурі, тубус нефроскопа витягають, на операційну рану накладають хірургічний шов, при цьому після встановлення струни-провідника тубус нефроскопа і раніше встановлений сечовідний катетер витягують назовні, а після антеградного введення внутрішнього подвійного сечовідного JJ-стента по струні-провіднику в сечовід по перкутанному каналу і дистального (сечоміхурового) кінця JJстента в сечовий міхур до проксимального кінця фіксують шляхом протягування через торцеві отвори "страхувальну" хірургічну нитку, при цьому кінці "страхувальної" нитки залишаються зовні рани пацієнта. Описаний спосіб бездренажної ПНЛ з антеградною установкою сечовідного стента і "страхувальними" нитками має всі переваги бездренажних ПНЛ і дозволяє в ранньому післяопераційному періоді контролювати доступ через нефростомічний канал в порожнинну систему нирки для установки гемостатичного дренажу в нефростомічний канал в разі необхідності (наприклад при кровотечі), коли за зовнішні кінці "страхувальної" нитки можна підтягнути проксимальний (нирковий) кінець подвійного внутрішнього сечовідного JJ-стента по перкутанному каналу назовні, в просвіті встановити струну-провідник в порожнинну систему нирки і ретроградно видаливши стент, встановити по струні-провіднику гемостатичний нефростомічний дренаж. Недоліком цього способу є наступне: по-перше, можливий ризик травми і інфікування паренхіматозного каналу нирки при ретроградному видаленні сечовідного JJ-стента, по-друге, при необхідності більш тривалого стояння сечовідного JJ-стента (14-28 днів), наприклад при одномоментній ПНЛ і ендоскопічній антеградній ендопієлотомії, виведені назовні "страхувальні" нитки небажано залишати більше 7-й днів з асептичних міркувань. Так, попереднє видалення зовнішніх "страхувальних" ниток без JJ-стента, як правило, викликає дислокацію JJ-стента в паренхіматозний канал, що є небажаним (можлива відстрочена кровотеча або формування сечового свища), різні прийоми (зовнішня мануальна компресія перкутанного каналу або фіксування катетером, введеним за "страхувальні" нитки уздовж перкутанного каналу, проксимального кінця сечовідного JJ-стента не завжди ефективні, інвазивні і загрожує травмою і інфікуванням перкутанного каналу. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення способу бездренажної ПНЛ описаного вище, при якому одночасно забезпечується як можливість проведення способу бездренажної ПНЛ при відсутності нефростоми, так і повний зовнішній контроль порожнинної системи нирки через післяопераційний нефростомічний канал, стабільний зв'язок з порожнинною системою нирки і, як наслідок, суттєво підвищується надійність і гарантованість позитивного результату проведеної операції, надійного контролю над післяопераційним перкутанним каналом і порожнинною системи нирки, крім того існує можливість утримування сечовідного JJ-стента на більш тривалі терміни (до 1-3 місяців), як наслідок, скорочуються післяопераційні терміни перебування пацієнтів у стаціонарі, зменшується дискомфорт і больовий синдром у хворих в післяопераційному періоді, а також знижується вартість лікування хворих з конкрементами нирки. Поставлена задача вирішується тим, що у способі перкутанної нефролітотрипсії без нефростоми, при якому існує зовнішній контроль над нефростомічним каналом за допомогою "страхувальної" нитки, згідно з яким попередньо виконують цистоскопію, катетеризацію сечоводу зовнішнім сечовідним катетером, уретеропієлографію, цистоскоп витягають, в сечовий міхур уздовж сечовідного катетера встановлюють уретральний катетер Фоллея, пацієнта перевертають на живіт, виконують перкутанний доступ у порожнинну систему нирки з перкутанною установкою нефроскопа і літотрипсію конкрементів нирки з екстракцією його фрагментів в тубус нефроскопа, по струні-провіднику антеградно в сечовід встановлюють внутрішній подвійний сечовідний JJ-стент, струну-провідник витягують назовні по тубусу нефроскопа так, щоб проксимальний (нирковий) кінець подвійного внутрішнього сечовідного JJстента згорнувся в порожнинній системі нирки з формуванням проксимального завитка і з формуванням дистального завитка сечовідного JJ-стента в сечовому міхурі, тубус нефроскопа витягають, на операційну рану накладають хірургічний шов, згідно з корисною моделлю, перед антеградною установкою сечовідного JJ-стента раніше встановлений сечовідний катетер залишають на місці (не витягують) і використовують як напрямну, при цьому в просвіт сечовідного катетера, плавно переміщаючи, вводять паралельно одна одній дві нитки, кінці ниток виводять через уретральний кінець сечовідного катетера в порожнинну систему нирки, після чого кінці обох ниток захоплюють щипцями і виводять через тубус нефроскопа назовні, сечовідний катетер за уретральний кінець витягують назовні, одну нитку розтягують за допомогою хірурга і асистента і, використовуючи її як струну-провідник, по ній антеградно 2 UA 118290 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 встановлюють сечовідний JJ-стент до рівня стояння в сечовому міхурі, потім цю нитку витягують назовні по перкутанному каналу, уретральний кінець другої нитки, що залишилась і яка виконує функцію "страхувальної", фіксують до раніше встановленого уретрального катетера Фоллея лейкопластиром, а перед накладанням на рану хірургічного шва після видалення тубуса нефроскопа назовні перкутанний кінець нитки, що залишилась, фіксують лейкопластиром до шкіри, при протіканні післяопераційного періоду без ускладнень фіксований кінець "страхувальної" нитки обрізають біля шкіри і "страхувальну" нитку разом з уретральним катетером Фоллея видаляють шляхом тракції за її уретральний кінець. Запропонований метод бездренажної ПНЛ з установкою "страхувальної" нитки і сечовідного JJ-стента має всі переваги бездренажних ПНЛ і в той же час дозволяє підтримувати стабільний контроль над перкутанним (транспаренхіматозним) каналом і порожнинною системою нирки і в разі кровотечі, в ранньому післяопераційному періоді, мати доступ в порожнинну систему нирки для установки гемостатичного дренажу в нефростомічний канал, що кровоточить. Приклад конкретної реалізації запропонованого способу (Клінічний приклад). Хворий Α., 67 років, госпіталізований в клініку урології Київської обласної клінічної лікарні № 6 06.04.2015 з діагнозом МКБ: зрощення правої нирки. Стриктура пієлоуретрального сегмента правої нирки. Гідронефроз правої нирки 1-2 ст. Хронічний пієлонефрит в стадії ремісії. Дані обстежень хворого: на оглядовій і екскреторній урограмі в проекції правої нирки візуалізується тінь, підозріла на конкремент розміром 1,8×1,5 см, екскреторна функція обох нирок без особливостей, евакуаторна функція лівої нирки збережена, в правій нирці відзначається уповільнення евакуаторної функції до 14 хвилин, відзначається помірна пієлоектазія без калікоектазії, в зоні в/з правого сечоводу і пієлоуретрального сегмента відзначається непротяжна стриктура до 1,0 см. При УЗД права нирка з чіткими рівними контурами, розмірами 11,5×8,5 см. Паренхіма однорідна, товщиною 1,8 см. Чашково-мискова система не розширена. Рухливість нирки в межах норми. У проекції балії правої нирки, визначаються гіперехогенні стриктури з чіткою акустичною доріжкою розмірами 1,8 см і 1,5 см, відповідно. Відзначається помірне розширення балії, чашечки нирки не розширені. Ліва нирка з чіткими рівними контурами, розмірами 11,0×8,0 см. Паренхіма однорідна, товщиною до 2,0 см. Чашково-мискова система не розширена. Рухливість нирки в межах норми. При комп'ютерній томографії в балії правої нирки визначаються зрощення розмірами 1,8 см на 1,5 см відповідно, щільністю 1000 HU, екскреторна функція обох нирок без особливостей, евакуаторна функція лівої нирки збережена, в правій нирці відзначається уповільнення евакуаторної функції до 10 хвилин, відзначається помірна пієлоектазія без калікоектазії, в зоні в/з правого сечоводу і пієлоуретрального сегмента відзначається непротяжна стриктура до 1,0 см. Нижче сечовід не розширений. Аберантних судин в проекції в/з сечоводу і зоні пієлоуретрального сегмента справа не відзначено. Ліва нирка без особливостей. Дані лабораторних досліджень: аналіз крові: лейкоцити - 9,8 тис./Мл., еритроцити - 5,5 млн/мл, Hb - 130 г/л., креатинін 0,8 мг/дл, глюкоза 4,0 ммоль/л. Аналіз сечі: лейкоцити - 10-20 в п/з., еритроцити - 3-5 в п/з., Ph - 5,6. Хворому 07.04.2015 виконана операція - повністю бездренажна ПНЛ з лазерним розсіченням стриктури пієлоуретрального сегмента. Знеболювання - епідуральна анестезія. Хід операції: стан хворого на спині з піднятими стегнами, цистоскопія, катетеризація правого сечоводу сечовідним катетером (розмір 6 Fr), виконана уретеропієлографія, цистоскоп витягнутий, в сечовий міхур (уздовж сечовідного катетера) встановлено уретральний катетер Фоллея, до сечовідного катетера підключена ємність з промивним розчином (фізіологічний розчин). Хворого перевернуто на живіт, виконаний перкутанний доступ в порожнинну систему нирки і перкутанно встановлений нефроскоп, проведена літотрипсія конкрементів нирки і його фрагменти видалені повністю. Зовнішній сечовідний катетер залишили на місці, не витягували, в просвіт сечовідного катетера як по напрямній, плавно переміщаючи, вводили паралельно одна одній дві хірургічні нитки - ліски (пролив № 0 довжина 150 см), кінці ниток виводили через уретральний кінець сечовідного катетера в порожнинну систему нирки, після чого кінці обох ниток захоплювали щипцями і виводили через тубус нефроскопа назовні, сечовідний катетер за уретральний кінець витягували назовні, одну нитку розтягували в протилежні сторони за допомогою хірурга і асистента і, використовуючи її як струни-провідника, по ній антеградно встановлювали сечовідний JJ-стент до рівня стояння в сечовому міхурі, потім цю нитку витягували назовні по перкутанному каналу і за допомогою нефроскопа формували завиток ниркового кінця сечовідного стента в порожнинній системі нирки, уретральний кінець другої нитки, що залишилась, яка виконує функцію "страхувальної", фіксували до раніше встановленого уретрального катетера Фоллея лейкопластиром, тубус нефроскопа витягували назовні, на операційну рану накладали хірургічний шов. Післяопераційний період проходив без ускладнень. 08.04.2015 фіксований (перкутанний) кінець "страхувальної" нитки обрізаний біля 3 UA 118290 U шкіри і "страхувальну" нитку разом з уретральним катетером Фоллея видалили шляхом тракції за її уретральний кінець. 09.04.2015 хворий виписаний з відділення. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 10 15 20 25 30 Спосіб перкутанної нефролітотрипсії без нефростоми, при якому існує зовнішній контроль над нефростомічним каналом за допомогою "страхувальної" нитки, згідно з яким попередньо виконують цистоскопію, катетеризацію сечоводу зовнішнім сечовідним катетером, уретеропієлографію, цистоскоп витягають, в сечовий міхур уздовж сечовідного катетера встановлюють уретральний катетер Фоллея, пацієнта перевертають на живіт, виконують перкутанний доступ у порожнинну систему нирки з перкутанною установкою нефроскопа і літотрипсію конкрементів нирки з екстракцією його фрагментів, в тубус нефроскопа по струніпровіднику антеградно в сечовід встановлюють внутрішній подвійний сечовідний JJ-стент, струну-провідник витягують назовні по тубусу нефроскопа так, щоб проксимальний (нирковий) кінець подвійного внутрішнього сечовідного JJ-стента згорнувся в порожнинній системі нирки з формуванням проксимального завитка і з формуванням дистального завитка сечовідного JJстента в сечовому міхурі, тубус нефроскопа витягають, на операційну рану накладають хірургічний шов, який відрізняється тим, що перед антеградною установкою сечовідного JJстента раніше встановлений сечовідний катетер залишають на місці (не витягують) і використовують як напрямну, при цьому в просвіт сечовідного катетера плавно переміщаючи, вводять паралельно одна одній дві нитки, кінці ниток виводять через уретральний кінець сечовідного катетера в порожнинну систему нирки, після чого кінці обох ниток захоплюють щипцями і виводять через тубус нефроскопа назовні, сечовідний катетер за уретральний кінець витягують назовні, одну нитку розтягують за допомогою хірурга і асистента і, використовуючи її як струну-провідник, по ній антеградно встановлюють сечовідний JJ-стент до рівня стояння в сечовому міхурі, потім цю нитку витягують назовні по перкутанному каналу, уретральний кінець другої нитки, що залишилась і яка виконує функцію "страхувальної", фіксують до раніше встановленого уретрального катетера Фоллея лейкопластиром, а перед накладанням на рану хірургічного шва після видалення тубуса нефроскопа назовні перкутанний кінець "страхувальної" нитки, що залишилась, фіксують лейкопластирем до шкіри, при протіканні післяопераційного періоду без ускладнень фіксований кінець "страхувальної" нитки обрізають біля шкіри і "страхувальну" нитку разом з уретральним катетером Фоллея видаляють шляхом тракції за її уретральний кінець. 35 Комп’ютерна верстка А. Крулевський Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4