Спосіб антеградної установки сечовідного стента при бездренажній перкутанній нефролітотрипсії

Реферат: Спосіб антеградної установки сечовідного стента при бездренажній перкутанній нефролітотрипсії, згідно з яким попередньо встановлюють уретральний катетер, виконують перкутанний доступ в порожнинну систему нирки з перкутанною установкою нефроскопа і після виконаної літотрипсії конкременту нирки з екстракцією його фрагментів, в тубус нефроскопа по струні-провіднику антеградно в сечовід вводять внутрішній подвійний сечовідний JJ-стент з тракційними нитками на його проксимальному кінці. Дистальний сечоміхуровий кінець сечовідного JJ-стента по струні-провіднику проводять антеградно по сечоводу в сечовий міхур під рентгенологічним контролем. Кінці тракційних ниток залишаються зовні тубуса нефроскопа, тубус нефроскопа витягають, струну-провідник витягують назовні по перкутанному каналу так, щоб проксимальний (нирковий) кінець подвійного внутрішнього сечовідного JJ-стента згорнувся в порожнинної системі нирки з утворенням «завитка» сечовідного JJ-стента в сечовому міхурі. Зовнішні кінці тракційних ниток, що залишилися зовні, фіксують лейкопластиром до шкіри, на операційну рану накладають хірургічний шов. Перед антеградною установкою сечовідного JJстента раніше встановлений сечовідний катетер залишають на місці (не витягують), а використовують як напрямну, по внутрішньому просвіту якого ретроградно проводять струну UA 118292 U (12) UA 118292 U провідник, яку доставляють до порожнинної системи нирки, де її кінець захоплюють введеними в нефроскоп щипцями і через тубус нефроскопа виводять назовні. По струні-провіднику в порожнинну систему нирки антеградно доставляють дистальний кінець сечовідного JJ-стента. Для створення жорсткості струну-провідник натягують за обидва кінці, перкутанний і уретральний, хірургом і асистентом, надаючи їй жорсткості. Потім сечовідний катетер витягують, а сечовідний JJ-стент по струні-провіднику антеградно проводять по сечоводу в сечовий міхур аж до простатичного відділу уретри. Витягування струни-провідника назовні здійснюють одночасно з формуванням дистального «завитка» сечовідного JJ-стента в сечовому міхурі шляхом підтягування за тракційні нитки. UA 118292 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, а саме до урології, і може бути використана переважно для проведення стентування сечоводу при бездренажній перкутанній нефролітотрипсії (ПНЛ). Відомий спосіб антеградної установки сечовідного стенту при ПНЛ [Shpall A.J., Parekh A.R., Bellman G.C. Tubeless percutaneous nephrolithotomy with antegrade stent tether: clinical experience // J Endourol. - 2007.- Sep. 21 (9). - P. 973-976], при якому після виконаної ПНЛ (лазерної, ультразвукової, пневматичної і т.д.) конкременту нирки з екстракцією його фрагментів, в сечовід по тубусу нефроскопа встановлюють струну-провідник, попередньо встановлений зовнішній сечовідний катетер витягують назовні, в тубус нефроскопа по струні-провіднику антеградно в сечовід вводять внутрішній подвійний сечовідний JJ-стент (з тракційний нитками на його проксимальному кінці), дистальний (сечоміхуровий) кінець сечовідного JJ-стенту по струніпровіднику проводять антеградно по сечоводу в сечовий міхур під рентгенологічним контролем і за допомогою провідника-штовхача проксимальний (зовнішній або нирковий) кінець внутрішнього подвійного сечовідного JJ-стенту по струні доставляють в порожнинну систему нирки, при цьому кінці тракційних ниток залишаються зовні тубуса нефроскопа, тубус нефроскопа витягають, струну-провідник з штовхачем-провідником витягують назовні по перкутанному каналу так, щоб проксимальний (нирковий) кінець подвійного внутрішнього сечовідного JJ-стенту згорнувся в порожнинної системі нирки, при цьому, зовнішні кінці тракційних ниток, що залишилися зовні, фіксують лейкопластиром до шкіри, на операційну рану накладають хірургічний шов. При описаному способі антеградної установки сечовідного стенту при ПНЛ з контрольними нитками в разі необхідності (кровотеча) можна підтягнути проксимальний (нирковий) кінець подвійного внутрішнього сечовідного JJ-стенту по перкутанному каналу назовні за зовнішні тракційні нитки, у його просвіт встановити струну-провідник в порожнинну систему нирки і видаливши стент, встановити по струні-провіднику гемостатичний нефростомічний дренаж. Відомий також найбільш близький за своєю суттю до пропонованого спосіб антеградної установки сечовідного стенту при ПНЛ описаний у способі ПНЛ (патент України № 111093, МПК: (2016.01): А61В 17/00; А61В 17/22 (2006.01); А61В 18/26 (2006.01), опубл. 25.10.2016, Бюл. №20), згідно з яким попередньо встановлюють уретральний катетер, виконують перкутанний доступ в порожнинну систему нирки з перкутанною установкою нефроскопа і після виконаної літотрипсії конкременту нирки з екстракцією його фрагментів, в тубус нефроскопа по струніпровіднику антеградно в сечовід вводять внутрішній подвійний сечовідний JJ-стент з тракційний нитками на його проксимальному кінці, дистальний сечоміхуровий кінець сечовідного JJ-стенту по струні-провіднику проводять антеградно по сечоводу в сечовий міхур під рентгенологічним контролем, при цьому кінці тракційних ниток залишаються зовні тубуса нефроскопа, тубус нефроскопа витягають, струну-провідник витягують назовні по перкутанному каналу так, щоб проксимальний (нирковий) кінець подвійного внутрішнього сечовідного JJ-стенту згорнувся в порожнинної системі нирки з утворенням "завитку" сечовідного JJ-стенту в сечовому міхурі, при цьому, зовнішні кінці тракційних ниток, що залишилися зовні, фіксують лейкопластиром до шкіри, на операційну рану накладають хірургічний шов Описаний спосіб антеградної установки сечовідного стенту зі "страховочними" нитками при ПНЛ має всі переваги бездренажних ПНЛ і дозволяє в ранньому післяопераційному періоді контролювати доступ через нефростомічний канал в порожнинну систему нирки для установки гемостатичного дренажу в нефростомічний канал, що кровоточить, в разі необхідності (кровотеча) за зовнішні "страховочні" нитки можна підтягнути проксимальний (нирковий) кінець подвійного внутрішнього сечовідного JJ-стенту по перкутанному каналу назовні, в його просвіті встановити струну-провідник в порожнинну систему нирки і, ретроградно видаливши стент, встановити по струні-провіднику гемостатичний нефростомічний дренаж. Недоліками описаних вище способів антеградної установки сечовідного стенту при ПНЛ є можливість технічних ятрогенних ускладнень, які виникають під час їхнього виконання, де стент зі струною провідником не завжди може бути проведено в сечовий міхур (особливо при звивості і звуженості сечоводу), що загрожує як травмами слизового і м'язового шарів сечоводу, аж до повної перфорації його стінки та цілого ряду інших ускладнень і викликати проведення додаткових маніпуляцій, що негативно відбиваються на кінцевих результатах операції, можливе також неправильне позиціонування стенту в сечоводі (або сечовому міхурі), всі ці інциденти вимагають зміни положення тіла пацієнта (з живота на спину) з подальшою ретроградною (стандартною) установкою внутрішнього сечовідного стенту із застосуванням цистоскопії, що суттєво ускладнює проведення самої операції і подовжує час її виконання, і, як наслідок, знижується гарантованість позитивного результату проведеної операції, збільшуються 1 UA 118292 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 післяопераційні терміни перебування пацієнтів у стаціонарі, крім того в кінцевому рахунку, підвищується вартість лікування хворих з конкрементами нирки. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення способу антеградної установки сечовідного стенту при бездренажній ПНЛ, при якому за рахунок чіткого направлення і позиціювання стенту в сечоводі (або сечовому міхурі) суттєво зменшуються ятрогенні ускладнення і, як наслідок, виключаються трудомісткі маніпуляції під час операції, тим самим скорочується час і підвищується гарантованість позитивного результату виконання операції, зменшуються післяопераційні терміни перебування пацієнтів у стаціонарі, крім того в кінцевому рахунку, знижується вартість лікування хворих з конкрементами нирки. Поставлена задача вирішується тим, що у способі антеградної установки сечовідного стенту при бездренажній ПНЛ, згідно з яким попередньо встановлюють уретральний катетер, виконують перкутанний доступ в порожнинну систему нирки з перкутанною установкою нефроскопа і після виконаної літотрипсії конкременту нирки з екстракцією його фрагментів, в тубус нефроскопа по струні-провіднику антеградно в сечовід вводять внутрішній подвійний сечовідний JJ-стент з тракційний нитками на його проксимальному кінці, дистальний сечоміхуровий кінець сечовідного JJ-стенту по струні-провіднику проводять антеградно по сечоводу в сечовий міхур під рентгенологічним контролем, при цьому кінці тракційних ниток залишаються зовні тубуса нефроскопа, тубус нефроскопа витягають, струну-провідник витягують назовні по перкутанному каналу так, щоб проксимальний (нирковий) кінець подвійного внутрішнього сечовідного JJ-стенту згорнувся в порожнинної системі нирки з утворенням "завитка" сечовідного JJ-стенту в сечовому міхурі, при цьому зовнішні кінці тракційних ниток, що залишилися зовні, фіксують лейкопластиром до шкіри, на операційну рану накладають хірургічний шов, згідно з корисною моделлю, перед антеградною установкою сечовідного JJ-стенту раніше встановлений сечовідний катетер залишають на місці (не витягують), а використовують як напрямну, по внутрішньому просвіту якого ретроградно проводять струну-провідник, яку доставляють до порожнинної системи нирки, де її кінець захоплюють введеними в нефроскоп щипцями і через тубус нефроскопа виводять назовні, по струні-провіднику в порожнинну систему нирки антеградно доставляють дистальний кінець сечовідного JJ-стенту, при цьому для створення жорсткості струну-провідник натягують за обидва кінці перкутанний і уретральний хірургом і асистентом, надаючи їй жорсткості, потім сечовідний катетер витягують, а сечовідний JJ-стент по струні-провіднику антеградно проводять по сечоводу в сечовий міхур аж до простатичного відділу уретри, а витягування струнипровідника назовні здійснюють одночасно з формуванням дистального "завитка" сечовідного JJстенту в сечовому міхурі шляхом підтягування за тракційні нитки. Запропонований спосіб антеградної установки сечовідного стенту при бездренажній ПНЛ з використанням попередньо встановленої струни-провідника має всі переваги бездренажних ПНЛ і при цьому дозволяє уникнути ятрогенних ускладнень, а в ряді випадків і трудомістких маніпуляцій, тим самим скоротити час виконання операції, що обумовлено більш надійним проведенням і позиціонуванням в сечовий міхур стенту зі струною - провідником, що виключить як травми слизового і м'язового шарів сечоводу, так і перфорацію його стінки. Клінічний приклад конкретної реалізації запропонованого способу. Хворий А., 67 років, госпіталізований в клініку урології Київської обласної клінічної лікарні 06.04.2016 з діагнозом: МКБ: зрощення правої нирки. Хронічний пієлонефрит в стадії ремісії. Дані обстежень хворого: на оглядовій і екскреторній урограмі в проекції правої нирки візуалізується тінь, підозріла на конкремент розміром 1,8 × 1,5 см, екскреторна функція обох нирок без особливостей, евакуаторна функція лівої нирки збережена, в правій нирці відзначається уповільнення евакуаторної функції до 14 хвилини, відзначається помірна пієлоектазія без калікоектазії, при УЗД права нирка з чіткими рівними контурами розмірами 11,5 × 8,5 см. Паренхіма однорідна, товщиною 1,8 см. Чашково-мискова система не розширена. Рухливість нирки в межах норми. У проекції балії правої нирки, визначаються гіперехогенні структури з чіткою акустичною доріжкою розмірами 1,8 см і 1,5 см, відповідно. Відзначається помірне розширення балії, чашечки нирки не розширені. Ліва нирка з чіткими рівними контурами, розмірами 11,0 × 8,0 см. Паренхіма однорідна, товщиною до 2,0 см. Чашковомискова система не розширена. Рухливість нирки в межах норми. При комп'ютерній томографії в балії, правої нирки визначаються зрощення розмірами 1,8 см на 1,5 см відповідно, щільністю 1000 HU, екскреторна функція обох нирок без особливостей, евакуаторна функція лівої нирки збережена, в правій нирці відзначається незначне уповільнення евакуаторної функції до 10 хвилин, відзначається помірна пієлоектазія без калікоектазії, нижче сечовід не розширений. Аберантних судин в проекції в / з сечоводу і зоні пієлоуретрального сегмента справа не відзначено. Ліва нирка без особливостей. Дані лабораторних досліджень: аналіз крові: 2 UA 118292 U 5 10 15 20 25 30 лейкоцити - 9,8 тис./Мл., еритроцити - 5,5 млн / мл, Hb-130 г/л креатинін 0,8 мг/дл, глюкоза 4,0 ммоль/л. Аналіз сечі: лейкоцити - 10-20 в п/з., еритроцити - 3-5 в п/з., Ph-5,6. Хворому 07.04.2015 виконана операція - повністю бездренажна ПНЛ. Знеболювання епідуральна анестезія. Хід операції: стан хворого на спині з піднятими стегнами, цистоскопія, катетеризація правого сечоводу сечовідним катетером (розмір 6 Fr), виконана уретеропієлографія, цистоскоп витягнутий, в сечовий міхур (вздовж сечовідного катетера) встановлено уретральний катетер Фоллея, до сечового катетера підключена ємність з промивним розчином (фізіологічний розчин). Хворого перевернуто на живіт, виконаний перкутанний доступ в порожнинну систему нирки і перкутанно встановлений нефроскоп, проведена літотрипсія конкрементів нирки і його фрагменти видалені повністю. Перед антеградною установкою сечовідного JJ-стенту раніше встановлений сечовідний катетер залишали на місці (не витягували), а використовували як напрямну, по внутрішньому просвіту якого ретроградно проводять струну-провідник (нитку-волосінь (ліску) або струну (пролен № 0, довжина 150 см), яку доставляли до порожнинної системи нирки, де її кінець захоплювали введеними в нефроскоп щипцями і через тубус нефроскопа виводили назовні, по струніпровіднику в порожнинну систему нирки антеградно доставляли дистальний кінець сечовідного JJ-стенту, при цьому для створення жорсткості струну-провідник натягували за обидва кінці перкутанний і уретральний хірургом і асистентом, надаючи їй жорсткості, потім сечовідний катетер витягують, а сечовідний JJ-стент по струні-провіднику антеградно проводять по сечоводу в сечовий міхур аж до простатичного відділу уретри під рентгенологічним контролем, при цьому витягування струни-провідника назовні здійснювали за допомогою стентового штовхача і тракційних стентових ниток, одномоменто одночасно з формуванням дистального завитка сечовідного JJ-стенту в сечовому міхурі шляхом підтягування за тракційні нитки, кінці тракційних ниток залишали зовні тубуса нефроскопа, тубус нефроскопа витягали, струнупровідник витягували назовні по перкутанному каналу так, щоб проксимальний (нирковий) кінець подвійного внутрішнього сечовідного JJ-стенту згорнувся в порожнинній системі нирки з формуванням дистального "завитка" сечовідного JJ-стенту в сечовому міхурі, при цьому, кінці тракційних ниток, що залишилися зовні, фіксують лейкопластиром до шкіри, на операційну рану накладають хірургічний шов. Нефроскоп витягнутий назовні, так, що тракційні стентові нитки залишилися зовні перкутанно. Пальцева компресія п/о рани упродовж 2-х хвилин. Геморагії і підтікання сечі з пертутанного каналу не спостерігалось, шкірний дефект рани вшитий. Антисептична пов'язка. Післяопераційний період протікав без ускладнень. 07.04.2016 уретральний катетер Фоллея витягнутий. 08.04.2018 підтягуючи до зовні за тракційні нитки сечовідний стент витягнутий перкутанно назовні. 09.04.2016 хворий виписаний з відділення. 35 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 40 45 50 55 60 Спосіб антеградної установки сечовідного стента при бездренажній перкутанній нефролітотрипсії, згідно з яким попередньо встановлюють уретральний катетер, виконують перкутанний доступ в порожнинну систему нирки з перкутанною установкою нефроскопа і після виконаної літотрипсії конкременту нирки з екстракцією його фрагментів, в тубус нефроскопа по струні-провіднику антеградно в сечовід вводять внутрішній подвійний сечовідний JJ-стент з тракційний нитками на його проксимальному кінці, дистальний сечоміхуровий кінець сечовідного JJ-стента по струні-провіднику проводять антеградно по сечоводу в сечовий міхур під рентгенологічним контролем, причому кінці тракційних ниток залишаються зовні тубуса нефроскопа, тубус нефроскопа витягають, струну-провідник витягують назовні по перкутанному каналу так, щоб проксимальний (нирковий) кінець подвійного внутрішнього сечовідного JJстента згорнувся в порожнинної системі нирки з утворенням "завитка" сечовідного JJ-стента в сечовому міхурі, причому зовнішні кінці тракційних ниток, що залишилися зовні, фіксують лейкопластиром до шкіри, на операційну рану накладають хірургічний шов, який відрізняється тим, що перед антеградною установкою сечовідного JJ-стента раніше встановлений сечовідний катетер залишають на місці (не витягують), а використовують як напрямну, по внутрішньому просвіту якого ретроградно проводять струну-провідник, яку доставляють до порожнинної системи нирки, де її кінець захоплюють введеними в нефроскоп щипцями і через тубус нефроскопа виводять назовні, по струні-провіднику в порожнинну систему нирки антеградно доставляють дистальний кінець сечовідного JJ-стента, при цьому для створення жорсткості струну-провідник натягують за обидва кінці перкутанний і уретральний хірургом і асистентом, надаючи їй жорсткості, потім сечовідний катетер витягують, а сечовідний JJ-стент по струніпровіднику антеградно проводять по сечоводу в сечовий міхур аж до простатичного відділу уретри, а витягування струни-провідника назовні здійснюють одночасно з формуванням 3 UA 118292 U дистального "завитка" сечовідного JJ-стента в сечовому міхурі шляхом підтягування за тракційні нитки. Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4