Спосіб профілактики абдомінального компартмент-синдрому при гострому некротичному панкреатиті

Реферат: Спосіб профілактики абдомінального компартмент-синдрому при гострому некротичному панкреатиті, що включає декомпресійну апоневротомію живота, причому розсічення апоневрозу білої та спігелевих ліній живота виконують лапароскопічним шляхом. UA 115517 U (12) UA 115517 U UA 115517 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, зокрема до хірургії, і може бути застосована для профілактики абдомінального компартмент-синдрому у хворих на гострий некротичний панкреатит у ранню фазу захворювання. Одним з чинників розвитку ранньої поліорганної недостатності, що ускладнює перебіг тяжкого гострого панкреатиту, є синдром внутрішньочеревної гіпертензії, з формуванням скупчень ексудату в черевній порожнині та заочеревинному просторі, прогресуючий парез шлунково-кишкового тракту, що призводить до незворотних перфузійних порушень. Нормалізація внутрішньочеревного тиску шляхом дренування інтра- та екстраперитонеальних рідинних скупчень, збільшення об'єму черевної порожнини запобігатиме розвитку абдомінального компартмент-синдрому та дозволить ліквідувати поліорганну недостатність, знизити летальність [1, 2]. Хірургічна декомпресія - ефективний метод лікування синдрому внутрішньочеревної гіпертензії, що достовірно знижує летальність. Відомим способом оперативного втручання при синдромі внутрішньочеревної гіпертензії III-IV ступеня є невідкладна серединна лапаротомія з формуванням лапаростоми для збільшення об'єму черевної порожнини. За прототип обрана методика виконання декомпресивної лапаротомії при прогресуючому підвищенні внутрішньочеревного тиску (Surgical decompression for abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis / P. Mentula, P. Hienonen, E. Kemppainen [et al.] // Arch Surg. - 2010. - Vol. 145, № 8. - P. 764-769), за якою передню черевну стінку ушивають абсорбуючим матеріалом (Gore-Tex, Marlex, Prolene та ін.). Позитивним у прототипі є те, що спосіб дозволяє збільшити об'єм черевної порожнини. Недоліком прототипу є те, що лапаротомія в ранню фазу захворювання призводить до екзогенного інфікування панкреатичних некрозів та підвищує летальність. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалити спосіб профілактики абдомінального компартмент-синдрому при гострому некротичному панкреатиті шляхом комбінації лапароскопічної фасціотомії білої і спігелевих ліній живота та декомпресії заочеревинного простору, що дозволить ефективно знизити внутрішньочеревний тиск за рахунок евакуації гострих парапанкреатичних рідинних скупчень та збільшення об'єму черевної порожнини. Поставлена задача вирішується наступним чином: Пацієнт знаходиться на операційному столі у положенні Тренделенбурга. Операцію проводять під ендотрахеальним наркозом. Необхідні інструменти: троакари 5 та 10 мм, ультразвуковий дисектор, вигнуті ножиці, лапароскоп з косою оптикою 30°. Розріз шкіри нижче пупка до 1 см довжиною. Пневмоперитонеум виконують за загальноприйнятими в лапароскопічній хірургії методиками. Після оглядової лапароскопії та підтвердження діагнозу гострого тяжкого панкреатиту за наявності перитонеального ексудату з високою амілазною активністю та поширеним геморагічним просякненням заочеревинної клітковини, встановлюють додаткові троакари по правій та лівій спігелевих лініях на рівні мезогастрію. Далі виконують лапароскопічну декомпресію заочеревинної клітковини шляхом розсічення парієтальної очеревини правого та лівого бокових синусів від здухвинних ямок максимально догори. З метою збільшення об'єму черевної порожнини наступним етапом є декомпресійна фасціотомія передньої черевної стінки. За допомогою ультразвукового дисектора виконують пошаровий розтин парієтальної очеревини по серединній лінії живота від пупка до мечоподібного відростка та апоневрозу білої лінії живота. Далі виконують діафаноскопію (трансілюмінацію) передньої черевної стінки з метою візуалізації правої та лівої спігелевих ліній. Після їх маркування на шкірі виконують фасціотомію зі сторони черевної порожнини шляхом пошарового розсічення парієтальної очеревини в проекції спігелевих ліній та саме апоневротичного шару даної зони від здухвинних ділянок до реберних дуг. Дренують малий таз і підпечінковий простір силіконовими дренажами. Троакарні рани зашивають. Усі маніпуляції здійснюють під візуальним контролем зображення на екрані монітора. Переконливим доказом ефективності застосування пропонованого способу лікування є витяги з історії хвороби 2 пацієнтів. І. Хворий Г., 1974 р. н. (історія хвороби № 211600) госпіталізований у відділення реанімації з діагнозом гострий тяжкий панкреатит через 20 год. від початку захворювання. Проводилася базисна інтенсивна протипанкреатична терапія. Тяжкість стану зумовлена поліорганною недостатністю (за шкалою Маршал 7 балів) з домінуванням респіраторного дистрес-синдрому. Через 8 год. стаціонарного лікування хворий переведений на штучну вентиляцію легень. Внутрішньочеревний тиск становив 27 мм рт. ст. Перистальтика відсутня, наростав парез шлунково-кишкового тракту, діурез 30 мл/год. Виконана лапароскопічна декомпресійна фасціотомія за пропонованою методикою. Під ендотрахеальним наркозом в положенні 1 UA 115517 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Тренделенбурга троакар діаметром 10 мм встановлено за методом Хассена під пупком по серединній лінії живота. Карбоксиперитонеум. При лапароскопії парієтальна та вісцеральна очеревини гіперемовані, набряклі. В малій мисці візуалізовано бурий випіт. Встановлені додаткові троакари справа та зліва діаметром 10 мм по спігелевих лініях на рівні мезогастрію. При лапароскопії визначались вогнища стеатонекрозів у ділянці гепатодуоденальної зв'язки, дилатація тонкого кишечнику та ободової кишки, склоподібний набряк заочеревинної клітковини в зоні правого та лівого параколярних просторів. Далі виконано розсічення дисектором правого та лівого бокових синусів від здухвинних ямок максимально догори. За допомогою ультразвукового дисектора виконано пошаровий розтин парієтальної очеревини по серединній лінії живота від пупка до мечоподібного відростка та апоневрозу білої лінії живота. 3 метою візуалізації правої та лівої спігелевих ліній (шляхом наведення камери на передню черевну стінку з боку очеревини) виконано діафаноскопію передньої черевної стінки, після їх маркування на шкірі, та фасціотомію зі сторони черевної порожнини шляхом пошарового розсічення парієтальної очеревини в проекції спігелевих ліній та саме апоневротичного шару даної зони від здухвинних ділянок до реберних дуг. Дреновано малий таз та підпечінковий простір силіконовими дренажами (Фіг. 1). Троакарні рани зашиті. Усі маніпуляції здійснюють під візуальним контролем зображення на екрані монітора. Через 1 год. після операції внутрішньочеревний тиск становив 12 мм рт. ст., через 7 год. хворий екстубований, внутрішньочеревний тиск - 9 мм рт. ст., діурез - 60 мл/год., не потребував респіраторної підтримки. На 21 добу оперований з приводу гострого інфікованого некротичного поверхневого трансмурального панкреатиту, виконана панкреатонекрсеквестректомія, виписаний на 40 добу захворювання у задовільному стані. II. Хворий P., 1969 р.н. (історія хвороби № 211727) госпіталізований у клініку з діагнозом гострий панкреатит через 24 год. від початку захворювання у відділення реанімації з ознаками психомоторного збудження, розпочата інтенсивна терапія. Через 7 год. з моменту госпіталізації внутрішньочеревний тиск - 20 мм рт. ст., артеріальний тиск - 90/60 мм рт. ст., ядуха. Виконана лапароскопічна декомпресійна фасціотомія за пропонованою методикою. Під ендотрахеальним наркозом в положенні Тренделенбурга троакар діаметром 10 мм встановлено за методом Хассена під пупком по серединній лінії живота. Карбоксиперитонеум. При лапароскопії парієтальна та вісцеральна очеревини гіперемовані, набряклі. В малій мисці візуалізовано бурий випіт. Встановлені додаткові троакари справа та зліва діаметром 10 мм по спігелевих лініях на рівні мезогастрію. При лапароскопії визначались вогнища стеатонекрозів у ділянці гепатодуоденальної зв'язки, дилатація тонкого кишечнику та ободової кишки, склоподібний набряк заочеревинної клітковини в зоні правого та лівого параколярних просторів. Далі виконано розсічення дисектором правого та лівого бокових синусів від здухвинних ямок максимально догори. За допомогою ультразвукового дисектора виконано пошаровий розтин парієтальної очеревини по серединній лінії живота від пупка до мечоподібного відростка та апоневрозу білої лінії живота. З метою візуалізації правої та лівої спігелевих ліній (шляхом наведення камери на передню черевну стінку з боку очеревини) виконано діафаноскопію передньої черевної стінки, після їх маркування на шкірі та фасціотомію зі сторони черевної порожнини шляхом пошарового розсічення парієтальної очеревини в проекції спігелевих ліній та саме апоневротичного шару даної зони від здухвинних ділянок до реберних дуг. Дреновано малий таз та підпечінковий простір силіконовими дренажами (Фіг. 2). Троакарні рани зашиті. Усі маніпуляції здійснюють під візуальним контролем зображення на екрані монітора. Через 1 год. після виконаної фасціотомії внутрішньочеревний тиск становив 11 мм рт. ст., гемодинаміка стабільна, на третю добу захворювання внутрішньочеревний тиск нормалізувався (9 мм рт. ст.), зникли явища енцефалопатії, поліорганна дисфункція відсутня. На 17 добу оперований з приводу гострого інфікованого некротичного поверхневого трансмурального панкреатиту, виконана панкреатонекрсеквестректомія, виписаний на 38 добу захворювання у задовільному стані. За даним способом у Центрі хірургії захворювань печінки, підшлункової залози та жовчних шляхів ім. B.C. Земскова проліковано З хворих з гострим некротичним панкреатитом. Критеріями ефективності запропонованого способу були: нормалізація внутрішньочеревного тиску (9 мм рт. ст.) та усунення ознак поліорганної недостатності. Пояснення до графічних матеріалів Фіг. 1 - Етап хірургічного втручання у хворого Г., 1974 р. н. 1. Розсічена парієтальна очеревина правого бокового синуса 2. Розсічена парієтальна очеревина лівого бокового синуса 3. Розсічений апоневроз білої лінії живота 4. Розсічений апоневроз спігелевої лінії живота справа 2 UA 115517 U 5 10 15 5. Розсічений апоневроз спігелевої лінії живота зліва 6. Дренаж черевної порожнини 7. Дренаж черевної порожнини Фіг. 2. - Етап хірургічного втручання у хворого P., 1964 р. н. 1. Розсічена парієтальна очеревина правого бокового синуса 2. Розсічена парієтальна очеревина лівого бокового синуса 3. Розсічений апоневроз білої лінії живота 4. Розсічений апоневроз спігелевої лінії живота справа 5. Розсічений апоневроз спігелевої лінії живота зліва 6. Дренаж черевної порожнини 7. Дренаж черевної порожнини Джерела інформації: 1. Watson R.A. Abdominal compartment syndrome / R.A. Watson, T.R. Howdieshell // South. Med. J. - 1998. - Vol. 91, № 4. - P. 326-332. 2. Scheppach W. Abdominal compartment syndrome / W. Scheppach // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2009. - Vol. 23, № 1. - P. 25-33. 3. Surgical decompression for abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis / P. Mentula, P. Hienonen, E. Kemppainen [et al.] // Arch. Surg. - 2010. - Vol. 145, № 8. - P. 764-769 (прототип). 20 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 25 Спосіб профілактики абдомінального компартмент-синдрому при гострому некротичному панкреатиті, що включає декомпресійну апоневротомію живота, який відрізняється тим, що розсічення апоневрозу білої та спігелевих ліній живота виконують лапароскопічним шляхом. 3 UA 115517 U Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4