Спосіб профілактики абдомінального компартмент-синдрому при гострому некротичному панкреатиті

Реферат: Спосіб профілактики абдомінального компратмент-синдрому при гострому некротичному панкреатиті, що включає декомпресійну апоневротомію білої лінії живота, причому розсічення апоневрозу білої лінії живота виконують через троакарні доступи на шкірі зі збереженням цілісності парієтальної очеревини. UA 115516 U (12) UA 115516 U UA 115516 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Заявка належить до галузі медицини, зокрема - хірургії, та може використовуватись для лікування хворих на гострий некротичний панкреатит у ранню фазу, спрямована на нормалізацію внутрішньочеревного тиску та для профілактики абдомінального компартментсиндрому. Абдомінальний компратмент-синдром є одним з домінуючих факторів розвитку поліорганної недостатності у хворих на гострий некротичний панкреатит [1]. Формування інтра- та ретроабдомінальних рідинних скупчень, парез шлунково-кишкового тракту - невід'ємні компоненти гострого некротичного панкреатиту, що призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску. Саме своєчасне усунення внутрішньочеревної гіпертензії запобігатиме розвитку абдомінального компартмент-синдрому та дозволить ліквідувати поліорганну недостатність, знизити летальність у хворих на тяжкий гострий панкреатит. При синдромі внутрішньочеревної гіпертензії III-IV ступеня показане хірургічне втручання [2]. За прототип вибрана невідкладна серединна лапаротомія з формуванням лапаростоми (Surgical decompression for abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis / P. Mentula, P. Hienonen, E. Kemppainen [et al.] //' Arch Surg. - 2010. - Vol. 145, № 8. - P. 764-769.) Позитивним у прототипі є те, що спосіб дозволяє збільшити об'єм черевної порожнини. Недоліком прототипу є те, що лапаростомія в ранню фазу захворювання призводить до швидкого інфікування панкреатичних некрозів, що значно погіршує прогноз. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб профілактики абдомінального компартмент-синдрому при гострому некротичному панкреатиті шляхом розсічення білої лінії живота із збереженням цілісності парієтальної очеревини, що дозволить одночасно ефективно знизити внутрішньочеревний тиск та запобігти екзогенному інфікуванню панкреатичних некрозів у хворих. Поставлена задача вирішується наступним чином: На початку оперативного втручання застосовують екстраабдомінальний доступ, який виключає маніпуляції в черевній порожнині. Він полягає у послідовному формуванні у преперитонеальному просторі на рівні серединної лінії передньої черевної стінки вільної штучної порожнини з подальшим розсіченням апоневрозу білої лінії живота від мечоподібного відростка до лобкового зчленування з метою збільшення об'єму черевної порожнини. Обов'язковою умовою запропонованої процедури є збереження цілісності парієтальної очеревини. У випадках пошкодження парієтальної очеревини подальші маніпуляції у преперитонеальному просторі неможливі. Операцію проводять під загальним знеболенням чи під епідуральною анестезією. По серединній лінії живота виконують послідовно чотири розрізи, довжиною до 1,5-2 см: розріз 1 - на 1-2 см вище пупка, розріз 2 - на 2 см нижче мечоподібного відростка груднини, розріз 3 - на 2 см нижче пупка, розріз 4 - на 4 см вище лобкового зчленування (фіг. 1). Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, апоневроз. Саму очеревину не розсікають, а тупо, пальцем відшаровують від передочеревинної клітковини, з формуванням тунелю між апоневрозом та парієтальною очеревиною у напрямку мечоподібного відростка з формуванням тунелю А. Аналогічні маніпуляції виконують через розріз 2 у напрямку пупка, а також через розрізи 3 та 4 з формуванням тунелю В. В тунель А через розріз 1 вводять зонд Блекмора та проводять до розрізу 2 у напрямку мечоподібного відростка. Зонд Блекмора розмішують таким чином, щоб його циліндричний балон займав увесь тунелізований преперитонеальний простір між розрізом 1 та розрізом 2, потім у циліндричний балон 3 нагнітають 100-150 см повітря для створення штучного преперитонеального простору для наступних маніпуляцій. Потім циліндричний балон спорожняють та зонд Блекмора видаляють. Через розріз 1 встановлюють перший троакар діаметром 10 мм, через який вводять камеру; через розріз 2 встановлюють другий троакар діаметром 5 мм, через який вводять дисектор або ножиці. Преперитонеальний простір інсуфлюють газом. Проводять розсічення апоневрозу по білій лінії живота. Фасціотомію та контроль гемостазу здійснюють під візуальним контролем. Троакари видаляють, а шкіру зашивають. Саме таким чином проводять відшарування парієтальної очеревини та фасціотомію по білій лінії живота в тунелі В. Обов'язковою умовою пропонованої процедури є збереження цілісності парієнтальної очеревини. У разі пошкодження парієтальної очеревини подальші маніпуляції у преперитонеальному просторі неможливі. Переконливим доказом ефективності застосування пропонованого способу лікування є витяги з історії хвороби 2 пацієнтів. І. Хворий Б., 1977 р.н. (історія хвороби № 211828) був госпіталізований у клініку з діагнозом: гострий тяжкий панкреатит через 12 год. від початку захворювання. Відразу розпочата протипанкреатична інтенсивна терапія в умовах відділення реанімації. У хворого спостерігалась поліорганна недостатність, персистуючого характеру з домінуванням респіраторного дистрессиндрому та енцефалопатії на 48 год. захворювання. При ультразвуковому дослідженні 1 UA 115516 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 візуалізовано рідинні скупчення в черевній порожнині, сальниковій сумці та заочеревинному просторі. Внутрішньочеревний тиск на 48 год. захворювання становив 26 мм рт. ст. Встановлення декомпресійного зонду у шлунок та дренування рідинних скупчень черевної порожнини, сальникової сумки та заочеревинного простору дозволили знизити внутрішньочеревний тиск на 3 мм рт. ст. Незважаючи на комплексну терапію, прогресував парез шлунково-кишкового тракту. Креатинін крові 174 ммоль/л, білірубін крові 72 мкмоль/л, стан свідомості за шкалою Глазго 10 балів. З четвертої доби захворювання внутрішньочеревний тиск підвищився до 25 мм рт. ст. Під епідуральною анестезією хворому була виконана декомпресійна фасціотомія. По серединній лінії живота виконують послідовно чотири розрізи, довжиною до 1,5-2 см: розріз 1 - на 1-2 см вище пупка, розріз 2 - на 2 см нижче мечоподібного відростка груднини, розріз 3 - на. 2 см нижче пупка, розріз 4 - на 4 см вище лобкового зчленування (фіг. 1). Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, апоневроз. Саму очеревину не розсікають, а тупо, пальцем відшаровують від передочеревинної клітковини, з формуванням тунелю між апоневрозом та парієтальною очеревиною у напрямку мечоподібного відростка з формуванням тунелю А. Аналогічні маніпуляції виконують через розріз 2 у напрямку пупка, а також через розрізи 3 та 4 з формуванням тунелю В. В тунель А через розріз 1 вводять зонд Блекмора та проводять до розрізу 2 у напрямку мечоподібного відростка. Зонд Блекмора розміщують таким чином, щоб його циліндричний балон займав увесь тунелізований преперитонеальний простір між розрізом 1 та розрізом 2, потім у циліндричний балон 3 нагнітають 100-150 см повітря для створення штучного преперитонеального простору для наступних маніпуляцій. Потім циліндричний балон спорожняють та зонд Блекмора видаляють. Через розріз 1 встановлюють перший троакар діаметром 10 мм, через який вводять камеру; через розріз 2 встановлюють другий троакар діаметром 5 мм, через який вводять дисектор або ножиці. Преперитонеальний простір інсуфлюють газом. Проводять розсічення апоневрозу по білій лінії живота. Фасціотомію та контроль гемостазу здійснюють під візуальним контролем. Троакари видаляють, а шкіру зашивають. Саме таким чином проводять відшарування парієтальної очеревини та фасціотомію по білій лінії живота в тунелі В. Через 2 год. після операції внутрішньочеревний тиск становив 14 мм рт. ст., через 5 год. - 9 мм рт. ст. На 6 добу захворювання діурез становив 60 мл/год., хворий не потребував респіраторної підтримки, відновлена свідомість, нормалізувався рівень креатиніну та білірубіну крові. На 19 добу оперований з приводу гострого інфікованого некротичного субтотального панкреатиту, виконана панкреатонекрсеквестректомія, виписаний на 38 добу захворювання у задовільному стані. II. Хворий К., 1967 р.н. (історія хвороби № 210040) з діагнозом гострий панкреатит госпіталізована через 5 год. від початку захворювання у відділення реанімації, де розпочата інтенсивна комплексна протипанкреатична терапія. Через 24 год. від початку захворювання відмічався синдром внутрішньочеревної гіпертензії III ст. (внутрішньочеревний тиск становив 25 мм рт. ст.). Дренування гострих рідинних скупчень під сонографічним контролем та декомпресія шлунка не дала очікуваного ефекту, на 48 год. захворювання, на фоні зростаючого парезу шлунково-кишкового тракту, внутрішньочеревний тиск становив 24 мм рт. ст., з'явилися респіраторні розлади та явища енцефалопатії. Виконана невідкладна декомпресійна фасціотомія. Під епідуральною анестезією, через раніше встановлений епідуральний катетер, на рівні L1-L2, хворому по серединній лінії живота була виконано послідовно чотири розрізи, довжиною до 1,5-2 см: розріз 1 - на 1-2 см вище пупка, розріз 2 - на 2 см нижче мечоподібного відростка груднини, розріз 3 - на 2 см нижче пупка, розріз 4 - на 4 см вище лобкового зчленування (фіг. 2). Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, апоневроз. Саму очеревину не розсікають, а тупо, пальцем відшаровують від передочеревинної клітковини, з формуванням тунелю між апоневрозом та парієтальною очеревиною у напрямку мечоподібного відростка з формуванням тунелю А. Аналогічні маніпуляції виконують через розріз 2 у напрямку пупка, а також через розрізи 3 та 4 з формуванням тунелю В. В тунель А через розріз 1 вводять зонд Блекмора та проводять до розрізу 2 у напрямку мечоподібного відростка. Зонд Блекмора розміщують таким чином, щоб його циліндричний балон займав увесь тунелізований преперитонеальний простір між розрізом 1 та розрізом 2, потім у циліндричний балон 3 нагнітають 100-150 см повітря для створення штучного преперитонеального простору для наступних маніпуляцій. Потім циліндричний балон спорожняють та зонд Блекмора видаляють. Через розріз 1 встановлюють перший троакар діаметром 10 мм, через який вводять камеру; через розріз 2 встановлюють другий троакар діаметром 5 мм, через який вводять дисектор або ножиці. Преперитонеальний простір інсуфлюють газом. Проводять розсічення апоневрозу по білій лінії живота. Фасціотомію та контроль гемостазу здійснюють під візуальним контролем. Троакари видаляють, а шкіру зашивають. Саме таким чином проводять відшарування парієтальної очеревини та фасціотомію по білій лінії живота в тунелі В. Через годину після 2 UA 115516 U 5 10 15 20 25 30 виконаної фасціотомії внутрішньочеревний тиск становив 15 мм рт. ст., на третю добу захворювання внутрішньочеревний тиск нормалізувався (9 мм рт. ст), ліквідовані респіраторні порушення, зникли явища енцефалопатії, поліорганна дисфункція відсутня. Подальший перебіг захворювання - без інфекційних ускладнень, на 30 добу хвора виписана у задовільному стані з псевдокістою підшлункової залози та діастазом прямих м'язів живота. За даним способом у Центрі хірургії захворювань печінки, підшлункової залози та жовчних шляхів ім. B.C. Земскова проліковано 4 хворих з гострим некротичним панкреатитом. Критеріями ефективності запропонованого способу були: нормалізація внутрішньочеревного тиску ( 9 мм рт. ст.) та усунення ознак поліорганної недостатності. Пояснення до графічних матеріалів корисної моделі Фіг. 1 - Етап хірургічного втручання у хворого Б., 1977 р.н. 1. Розріз 1 2. Розріз 2 3. Розріз З 4. Розріз 4 5. Тунель А 6. Тунель В 7. Зонд Блекмора Фіг. 2 - Етап хірургічного втручання у хворого К., 1967 р.н. 1. Розріз 1 2. Розріз 2 3. Розріз З 4. Розріз 4 5. Тунель А 6. Тунель В Джерела інформації: 1. Abdominal compartment syndrome in patients with severe acute pancreatitis in early stage / H. Chen, F. Li, J.B. Sun [et al.] // World J. Gastroenterol. - 2008. - Vol. 22, № 14. - P. 3541-3548. 2. De Waele J. Decompressive laparotomy for abdominal compartment syndrome-a critical analysis / J. De Waele, E. A. Hoste, M. L. Malbrain // Crit. Care. -2006. -Vol. 2, №10. -P. 51. 3. Surgical decompression for abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis / P. Mentula, P. Hienonen, E. Kemppainen [et al.] // Arch. Surg. -2010. - Vol. 145, № 8. - P. 764-769 (прототип). 35 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 40 Спосіб профілактики абдомінального компратмент-синдрому при гострому некротичному панкреатиті, що включає декомпресійну апоневротомію білої лінії живота, який відрізняється тим, що розсічення апоневрозу білої лінії живота виконують через троакарні доступи на шкірі зі збереженням цілісності парієтальної очеревини. 3 UA 115516 U Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4