Спосіб лікування гастропатії у хворих на гіпертонічну хворобу

Реферат: Спосіб лікування гастропатій у хворих на гіпертонічну хворобу включає застосування стандартної терапії із застосуванням інгібітора протонної помпи рабепразолу в дозі 20 мг протягом 14 днів, амоксициліну (1000 мг двічі на добу) та кларитроміцину (500 мг двічі на добу) протягом 14 днів (при наявності Helicobacter pylory інфекції), причому пацієнтам з гастропатіями та гіпертонічною хворобою призначають гастроцитопротектор ребаміпид у добовій дозі 300 мг (1 таб. 100 мг тричі на день) на 6 тижнів на тлі антигіпертензивної терапії небівололом 5-10 мг зранку та периндоприлом 10 мг увечері з щоденним вечірнім прийомом 10 мг розувастатину. UA 121204 U (54) СПОСІБ ЛІКУВАННЯ ГАСТРОПАТІЇ У ХВОРИХ НА ГІПЕРТОНІЧНУ ХВОРОБУ UA 121204 U UA 121204 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме терапії, гастроентерології, і може бути використана для комплексного лікування гастропатії у хворих з гіпертонічною хворобою. Гастропатії (хронічний ерозивний гастрит, виразки шлунка та дванадцятипалої кишки) належать до кислотозалежних захворювань. Діагностуються у 10-12 % дорослого населення працездатного віку, причому спостерігається тенденція до зростання частоти цих нозологічних форм [Аrо P., Storskrubb Т., Ronkainen J. et al. Peptic Ulcer Disease in a General Adult Population //American Journal of Epidemiology.-2006.-163 (11). -P. 1025-1034]. Гастропатії нерідко поєднуються з іншими соматичними захворюваннями, що детермінує особливості патогенезу та клінічного перебігу, обумовлені одночасним перебігом декількох захворювань в одного пацієнта, виникненням синдрому взаємного обтяження, який визначає особливості клінічної картини та перебігу патологічних процесів. Найчастішою причиною розвитку гастропатії є хронічна абдомінальна ішемія внаслідок атеросклерозу черевного відділу аорти та її непарних гілок (5588 %), який прискорюється при гіпертонічній хворобі [Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. - М: Анахарсис, 2003.-134 с.]. Хронічна ішемія порушує секреторну функцію та погіршує мікроциркуляцію в шлуночкових артеріях, що призводить до запально-атрофічних та/або ерозивно-виразкових змін слизової оболонки гастродуоденальної області. Існує багато способів лікування гастропатії, але вони недостатньо ефективні, оскільки не враховують патогенетичні механізми розвитку гастропатії при гіпертонічній хворобі, іноді призводять до розвитку побічних реакцій, і це викликає необхідність розробки нових способів лікування таких хворих. Відомий спосіб лікування гастропатій, що виникають на тлі прийому нестероїдних протизапальних препаратів, який включає прийом антисекреторних препаратів (інгібітора протонної помпи - пантопразолу) та ерадикацію інфекції Helicobacter pylori (за загальноприйнятими схемами згідно з рекомендацій Маастрихтського консенсусу) [Ткач С.М. Современные подходы к профилактике и лечению НПВП-гастропатий /С.М. Ткач //Гастроентерологія.-2013. -№ 4. -С. 95-102. Режим доступу: http://nbuv.gov.ua/UJRN/gastro_2013_4_19.]. Недоліком цього способу є те, що зменшуючи вплив агресивних факторів, які ушкоджують слизову оболонку шлунка, не враховуються причини формування атрофічних змін слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки при гіпертонічній хворобі. Найбільш близьким до корисної моделі, яка заявляється, є спосіб лікування хронічного атрофічного гастриту (в т.ч. ерозивних уражень гастродуоденальної зони), що включає використання інгібітору протонної помпи (як антисекреторного препарату), двох антибіотиків (кларитроміцину і амоксициліну) в терапевтично прийнятому дозовому режимі та вітамінів А, Е (як антиоксидантів) протягом 1 місяця [Патент України на корисну модель № 95574, МПК (2014.01) А61K 33/14 (2006.01) А61Р 1/00; заявка u 2014 08234, опубл. 25.12.2014. Степанов Ю.М., Саленко А.В.]. Недоліком прототипу є неврахування патогенетичних особливостей ішемічних гастропатій та варіантів клінічного перебігу гастропатії при наявності коморбідної патології - гіпертонічної хвороби у хворих, що детермінує застосування цитогастропротекторів та препаратів, які покращують абдомінальний кровообіг. Вказані недоліки адекватно усуваються запропонованою корисною моделлю. В основу корисної моделі поставлено задачу вдосконалити спосіб лікування гастропатії у хворих на гіпертонічну хворобу шляхом застосування в комплексному лікуванні інгібітора протонної помпи рабепарзолу та гастроцитопротектора ребаміпіду на тлі вазоактивної терапії небівололом, периндоприлом і розувастатином. Поставлену задачу вирішують тим, що в способі лікування гастропатії, згідно з корисною моделлю, у хворих на гіпертонічну хворобу здійснюють застосування інгібітора протонної помпи рабепразолу в добовій дозі 20 мг (20 мг за 30 хв. до сніданку) протягом 14 днів та гастроцитопротектора ребаміпіду в добовій дозі 300 мг (100 мг 3 рази на добу) протягом б тижнів із ранковим прийомом бетаблокатора небіволола (5-10 мг на добу) та вечірнім прийомом периндоприла (10 мг 1 раз після вечері) та прийомом 10 мг розувастатину постійно. При цьому всім хворим проводиться визначення наявності Helikobacter pylori. При позитивному результаті додатково застосовується стандартна терапія за Маастрихтським консенсусом із призначенням амоксициліну та кларитроміцину в стандартному дозовому режимі протягом 14 днів. Ефективність пропонованого способу в лікуванні гастропатій у пацієнтів із гіпертонічною хворобою, як коморбідною патологією, детермінується гастроцитопротекцією ребаміпіду при його застосуванні в комбінації з противиразковою терапією з призначенням інгібітора протонової помпи рабепразолу та з врахуванням рекомендацій Маастрихтського консенсусу щодо Helicobacter pylori - ерадикаційної терапії. 1 UA 121204 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 У порівнянні з іншими інгібіторами протонної помпи рабепразол забезпечує не тільки пригнічення стимульованої секреції НСl у шлунка, але і збільшує вироблення секреції муцину слизеутворюючими клітинами шлунка, оскільки при гастропатії будь-якого генезу є порушення властивостей поверхневого слизу [Осипенко М.Ф., Лопина О.Д., Эстулин Д.Г. Плейотропные эффекты рабепразола //РМЖ. -2014. - № 20. -С. 1468]. Гастроцитопротектор ребаміпід у комплексному застосуванні з ІПП стимулює фактори захисту слизової оболонки, прискорює загоєння, знижує частоту загострень та рецидивів виразкових дефектів. Ребаміпід, унаслідок своєї гастропротективної дії, посилює вплив рабепразолу в комплексному лікуванні, сприяючи скорішому загоєнню ерозивно-виразкових уражень [Кононов А.В. Цитопротекция слизистой оболочки желудка: молекулярно-клеточные механизмы /А.В. Кононов //Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатолог., колопроктол. -2006. - № 3. - С. 12-16]. Рабепразол - єдиний ІПП, біодоступність якого не залежить від генетичного поліморфізму ізоферментів цитР450 (саме CYP 2C19), оскільки має додатковий неферментний шлях метаболізму, це значно знижує взаємодію з іншими лікарськими засобами, що метаболізуються через систему цитохрому Р450, тому клінічний ефект рабепразолу передбачений. Після першого прийому його ефект - максимальний (препарат активується в широкому діапазоні рН 0,8-4,9), найшвидше та ефективніше інгібує кислотоутворення в шлунку, підтримуючи рН більше 4 тривалий час, до 20 годин. [Карева Е.Н. Рабепразол через призму "метаболизм эффективность" //РМЖ. 2016. № 17. С. 1172-1176]. Спосіб реалізують таким чином. Після фіброгастродуоденоскопічного ствердження наявності, локалізації та морфологічної характеристики змін слизової оболонки, характерних для гастропатій (ерозивних змін, виразкового дефекту слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, атрофії, ствердження наявності чи відсутності Helicobacter pylory інфекції уреазним тестом (або дихальним тестом) та дослідженням біоптату пацієнтам із гастропатією та гіпертонічною хворобою призначають 6-тижневий курс терапії ребаміпідом у добовій дозі 300 мг (1 табл., 100 мг 3 рази на день), інгібітором протонової помпи рабепразолом 20 мг на добу вранці за 30 хвилин до сніданку протягом 14 днів на тлі терапії гіпертонічної хвороби небівололом (5-10 мг вранці) та вечірнім прийомом периндоприла (10 мг 1 раз після вечері) постійно та прийомом 10 мг розувастатину. При позитивному результаті на наявність ґелікобактерної інфекції додатково призначається антибактеріальна терапія кларитроміцином (500 мг по 1 табл. 2 рази на день) і амоксициліном (1000 мг, по 1 табл. 2 рази на день) протягом 14 днів. Апробацію пропонованого способу здійснено у 2014-2016 p.p. у 27 осіб, віком 52-75 років (10 чоловіків та 17 жінок), хворих на гастропатію - хронічний атрофічний та/або ерозивний гастрит і дуоденіт в поєднанні з артеріальною гіпертензією. Комплексне лікування проведено на базі кардіологічного та терапевтичного відділень центральної лікарні Комунарського району м. Запоріжжя. Усім хворим був проведений дихальний тест із метою діагностики наявності Helicobacter pylory інфекції та проведено езофагогастродуоденофіброскопію з біопсією антрального відділу і тіла шлунка і виразкового дефекту з подальшим морфологічним дослідженням біоптатів. У всіх хворих підтверджено наявність хронічного гастриту, ерозивного гастродуоденіту (20 осіб), у 7 осіб - значно виражені атрофічні зміни антрального відділу шлунка. Наявність Helicobacter pylory інфекції визначено у 8 хворих. Медикаментозна корекція гіпертонічної хвороби здійснювалася небівололом (5-10 мг вранці) та периндоприлом (10 мг 1 раз після вечері) та прийомом 10 мг розувастатину ввечері. Усім хворим призначено ребаміпид у добовій дозі 300 мг (по 100 мг тричі на добу) протягом 6 тижнів, 20 мг рабепразолу (за 30 хвилин до сніданку) протягом 14 днів, а у хворих, що мали позитивний результат на визначення Helicobacter pylory інфекції - адекватна антиґелікобактерана терапія згідно з рекомендаціями Маастрихтського консенсусу V (ІПП + кларитроміцин + амоксициллін) протягом 14 днів. Після курсу лікування хворим проведено фіброгастроскопію з дихальним тестом на Helicobacter pylory інфекцію (у хворих, що приймали антиґелікобактерну терапію), у всіх хворих визначено позитивну динаміку перебігу гастропатій щодо морфологічних змін слизової оболонки та елімінації Helicobacter pylor. Ускладнень та алергічних реакцій на проведене лікування констатовано не було. Ефективність пропонованого способу ілюструється прикладами. Приклад 1. Хвора Л., 65 років, історія хвороби № 1927. Клінічний діагноз: Гіпертонічна хвороба II стадії, 2 ступеня. Гіпертрофія лівого шлуночка. Додатковий ризик високий. Хронічний ерозивний гастрит, фаза загострення, із вогницевою атрофією залоз антрального відділу шлунка, Нр (-), зі збереженою кислотоутворюючою функцією. 2 UA 121204 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Була госпіталізована зі скаргами на біль в епігастральній ділянці, без чіткого зв'язку з прийомом їжі, відрижку, іноді - печію, загальну слабкість, помірний головний біль, ниючий біль у ділянці серця, серцебиття. Хворіє близько 10 років, коли вперше з'явилися вищезазначені скарги. Об'єктивно: загальний стан середнього ступеня тяжкості, шкіра блідо-рожева, AT 170/95 мм рт. ст., пульс - 82 уд./хв., дихання в легенях - везикулярне, тони серця - приглушені, ритм правильний, язик біля кореня обкладений білим нальотом, живіт - м'який, при пальпації спостерігався больовий синдром в епігастральній ділянці, печінка - біля краю реберної дуги, селезінка - не пальпується, випорожнення - не змінені. За даними ехокардіографіїї - помірна гіпертрофія лівого шлуночка, дістолічна дисфункція лівого шлуночка 1 типу. За даними ліпідограми - ліпопротеїди низької щільності - 3,4 ммоль/л. Дихальний тест на Нр: негативний, рН-метрія - нормоацидність, фіброгастродуоденоскопія в шлунку - помірна кількість секреторної рідини, слизова оболонка складчаста, еластична, витончена, у верхніх відділах - неоднорідного забарвлення, в антральному відділі - вогнищево гіперемована, уразлива, численні запальногіперпластичні ерозії. Висновок: хронічний атрофічний гастрит, ознаки загострення, ерозивний антрум-гастрит. Морфологічне дослідження в антральному відділі - хронічний гастрит з атрофією залоз (++), загострення (+ +), на фоні густої лімфоцитарної інфільтрації (+++). Було розпочате комплексне лікування, що включало рабепразол по 20 мг на добу протягом 14 діб, ребаміпід 100 мг тричі на добу протягом 6 тижнів, небіволол 10 мг вранці та периндоприл 10 мг і розувастатин 10 мг увечері постійно. На 3-й день від початку терапії зменшилися диспепсичні та больові прояви; на кінець 1-го тижня-зникли. Пацієнтка продовжувала прийом лікарських засобів із метою досягнення стійкого позитивного терапевтичного ефекту та розвитку тривалої ремісії. Наприкінці лікувального курсу (через 6 тижнів) спостерігали позитивні зміни контрольних показників (за даними фіброгастродуоденоскопічного й морфологічного досліджень). Досягнуто цільовий рівень AT 130/80 мм рт.ст. через 3 дні. Приклад 2. Хвора Б., 83 років, історія хвороби № 1919. Клінічний діагноз: Хронічний гастрит, фаза загострення, з вогнищевою атрофією залоз антрального відділу шлунка, асоційований зі Нр, зі збереженою кислотоутворюючою функцією. Гіпертонічна хвороба II стадії, 3 ступеня. Гіпертензивне серце. СН І ФК II. Додатковий ризик дуже високий. Була госпіталізована зі скаргами на біль в епігастральній ділянці, переважно після прийому їжі, відрижку та загальну слабкість, головний біль, ниючий біль у ділянці серця. Хворіє з 1998 року, коли вперше з'явилися вищезазначені скарги. Об'єктивно: загальний стан середнього ступеня тяжкості, шкіра блідо-рожева, AT 180/90 мм рт. ст., пульс - 84 уд./хв., дихання у легенях - везикулярне, тони серця - приглушені, ритм - правильний, язик біля кореня обкладений білим нальотом, живіт м'який, при пальпації спостерігався болючий синдром в епігастральній ділянці, печінка - біля краю реберної дуги, селезінка - не пальпується, випорожнення - не змінені. За даними ехокардіографіїї - дилатація лівого передсердя, гіпертрофія лівого шлуночка, дістолічна дисфункція лівого шлуночка II типу, склеротичні зміни аортального клапана. За даними ліпідограми - ліпопротеїди низької щільності - 3,8 ммоль/л. Дихальний тест на Нр: позитивний, рН-метрія - нормоацидність, фіброгастродуоденоскопія в шлунку - багато секреторної рідини, слизова оболонка складчаста, еластична, у верхніх відділах - неоднорідного забарвлення, в антральному відділі - вогнищево гіперемована, уразлива. Висновок: хронічний дифузний гастрит, ознаки загострення. Морфологічне дослідження в антральному відділі - хронічний гастрит із вираженою атрофією залоз (+++), загострення (++), на фоні густої лімфоцитарної інфільтрації (+++), у тілі шлунка без патології. Цитологія: в антральному відділі проліферативна активність покривноямочного епітелію - виражена, флора - поліморфна, мілка, хелікопобідна, мазок зі слизової тіла шлунка - без патології. Після обстеження було розпочате комплексне лікування, що включало рабепразол по 20 мг на добу, кларитроміцин, по 500 мг 2 рази на добу, амоксицилін, по 1000 мг 2 рази на добу протягом 14 діб, ребаміпід 100 мг тричі на добу протягом 6 тижнів, небіволол 10 мг вранці та периндоприл 10 мг і розувастатин 10 мг увечері постійно. Наприкінці лікувального курсу спостерігали позитивні зміни контрольних показників. Фіброгастродуоденоскопія: у шлунку - незначна кількість секреторної рідини. Слизова оболонка - складчаста, еластична, у верхніх відділах рожева, в антральному - неоднорідно забарвлена. Висновок: хронічний гастрит, без ознак загострення. Морфологічне дослідження: в антральному відділі - хронічний гастрит із вельми помірною атрофією залоз (+), без загострення, у тілі шлунка - без патології. Цитологія: в антральному відділі хронічний поверхневий гастрит, хелікоподібна флора не виявлена, мазок зі слизової тіла шлунка без патології. Досягнуто цільовий рівень AT 140/80 мм рт. ст. 3 UA 121204 U 5 10 Отже, запропонований спосіб лікування гастропатій у хворих на гіпертонічну хворобу здатний покращити ефективність лікування. Унаслідок комплексного лікування були досягнуті покращення самопочуття (швидке купірування больового та диспептичного синдромів) та об'єктивного стану хворих, поліпшення апетиту, зменшення загальної слабкості, ознак запалення (за даними ендоскопічного та морфологічного моніторингу). Пропоноване технічне рішення характеризується відсутністю побічних реакцій, простотою здійснення (не потребує спеціального обладнання), використанням доступних препаратів. Використання даного способу має патогенетичне обґрунтування, допоможе зменшити період і частоту загострень, зменшити частоту госпіталізацій, що детермінує можливість впровадження в клінічну практику терапевтів, сімейних лікарів і гастроентерологів. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 15 20 Спосіб лікування гастропатій у хворих на гіпертонічну хворобу, що включає застосування стандартної терапії із застосуванням інгібітора протонної помпи рабепразолу в дозі 20 мг протягом 14 днів, амоксициліну (1000 мг двічі на добу) та кларитроміцину (500 мг двічі на добу) протягом 14 днів (при наявності Helicobacter pylory інфекції), який відрізняється тим, що пацієнтам з гастропатіями та гіпертонічною хворобою призначають гастроцитопротектор ребаміпид у добовій дозі 300 мг (1 таб. 100 мг тричі на день) на 6 тижнів на тлі антигіпертензивної терапії небівололом 5-10 мг зранку та периндоприлом 10 мг увечері з щоденним вечірнім прийомом 10 мг розувастатину. Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4