Спосіб діагностики надмірного капілярного витоку

Реферат: Спосіб діагностики надмірного капілярного витоку здійснюють шляхом проведення інтегральної реографії за М.І. Тищенком, отримують показники величини інтегрального електричного імпедансу тіла, величини зросту й емпіричних коефіцієнтів, визначають об'єм позаклітинного водного простору, об'єм циркулюючої крові, об'єм плазми крові за показником гематокриту та розраховують величину показника транскапілярного обміну. При цьому додатково внутрішньовенно із швидкістю 5-6 мл/кг/год. переливають 500-1000 мл ізотонічного сольового розчину (розчину Рінгера) та знов після другого виміру величини інтегрального електричного імпедансу тіла й величини гематокриту визначають об'єми позаклітинної води організму, циркулюючої крові, плазми крові й показник транскапілярного обміну, та у випадку, коли приріст кількості позаклітинної води перевищує приріст кількості води у судинах більше ніж в 4 рази, або, якщо зростає величина показника транскапілярного обміну, діагностують наявність надмірного капілярного витоку. UA 121746 U (12) UA 121746 U UA 121746 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, зокрема до хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії, і може бути використана для проведення діагностики надмірного капілярного витоку. Синдром капілярного витоку супроводжує численні критичні стани організму та полягає у втраті внутрішньосудинної рідини до інтерстиціального сектора позаклітинного водного простру. Провідною причиною надмірної втрати внутрішньосудинної рідини до інтерстицію із надмірним її там накопиченням є формування в організмі реакції системної запальної відповіді, що супроводжується гіперпродукцією різноманітних медіаторів запалення, які значно підвищують проникність судинної стінки. Іншими причинами можуть бути гіпоксія й венозна гіпоксемія, а також гіперметаболічні стани з швидким утворенням гіпоротеїнемії. Наслідками втрати рідини із судин до інтерстицію можуть ставати гіповолемія, зниження продуктивності серцево-судинної системи, порушення мікроциркуляції й транспорту кисню. Отже синдром капілярного витоку значно ускладнює перебіг патологічних станів та потребує своєчасної діагностики й корекції [Беляев А.В. Синдром капиллярной утечки /А.В.Беляев // Мистецтво лікування. - 2005. - №24. С.92-101.; Mehta D. Signaling mechanisms regulating endothelial permeability / D.Mehta, A.B.Malik // Physiological Reviews-2006. - Vol.86. - P.279-367.]. Для діагностики синдрому капілярного витоку на сучасному етапі використовують метод плетизмографії венозного стазу [Christ F. Microvascular monitoring using mercury in silastic strain gauge plethysmography (MSG) / F.Christ F. LB.Gartside, WJ.Kox, J.Gamble // Infusionsther Transfusionsmed. - 1993. -Vol.20. - P.253-259.], метод вивчення розподілу в плазмі крові розчину глюкози та розчину індоцианіну зеленого [Sakai I. Ratio of indocyanine green and glucose dilutions detects capillary protein leakage following endotoxin injection in dogs / I.Sakai, H.Ishihara, T.Iwakawa, A.Suzuki, A.Matsuki // British Journal of Anaesthesia. - 1998. - Vol.81. - P. 193-197.], методи спостереження за циркуляцією в організмі трансферину, що мічений галієм-67, або еритроцитів, що мічені технецієм-99 [Raijmakers P.G. Diagnostic value of the gallium-67 pulmonary leak index in pulmonary edema / P.G.Raijmakers, A.B.Groeneveld, G.J.Teule, L.G.Thijs // Journal of Nuclear Medicine. -1996. - Vol.37. - P.1316-1322.; Marx G. Fluid therapy in sepsis with capillary leakage / G.Marx // European Journal of Anaesthesiology. - 2003. -Vol.20, Issue 6. - P.429-442.], а також метод визначення швидкості транскапілярного виходу альбуміну, що мічений йодом-125 [Margarson M.P. Effects of albumin supplementation on micro vascular permeability in septic patients / M.P. Margarson, N.C. Soni // Journal of Applied Physiology. - 2002. - Vol.92. - P.2139-2145.]. Основним недоліком діагностики в цих випадках є те, що застосування методів виявлення ознак синдрому капілярного витоку з введенням до організму радіоактивних ізотопів, є вельми проблематичним, оскільки вони є надзвичайно дорогими, і лише одиничні заклади системи охорони здоров'я мають радіонуклідні лабораторії. Плетизмографія венозного стазу спирається на визначення змін об'єму кінцівки або кількості рідини у неї в умовах дозованої рідинної експансії та стиснення кінцівки роздувальною манжетою з утворенням у порожнині манжети певного тиску. Метод обмежений для використання у хворих з множинною скелетною травмою та розповсюдженими опіками. Капілярний виток є наслідком порушення транскапілярного обміну. Вітчизняними вченими Г.А. Шифриним та Л.В. Усенко [Шифрин Г.А. Показатель транскапиллярного обмена в оценке состояния микроциркуляции / Г.А.Шифрин // Врачебное дело. - 1984. - №9. - С.80-82.; Усенко Л.В. Интенсивная терапия при кровопотере / Л.В.Усенко, Г.А.Шифрин. - Киев: Здоров'я, 1995. 235с.] запропоновано оригінальний метод визначення показника транскапілярного обміну (ПТО), за величиною якого можна судити про наявність надмірного капілярного витоку в організмі. Цей спосіб ми обрали за прототип. Спосіб, що вибрано за прототип, виконують наступним чином. Хворим проводять інтегральну реографію за М.І.Тищенком, при якій дві пари електродів розміщають на дистальних відділах кінцівок та вимірюють інтегральний електричний опір тіла при пропусканні через нього перемінного електричного струму частотою 40-100 КГц [Тищенко М.И. Характеристика и клиническое применение интегральной реографии - нового метода измерения ударного объема / М.И.Тищенко // Кардиология. - 1973. - №11. - С.52-54.]. За даними цього виміру, величини росту пацієнта та емпіричними коефіцієнтами визначають об'єм позаклітинної води організму (ПЗВО) та об'єм циркулюючої крові (ОЦК) (він також є об'ємом циркулюючої внутрішньосудинної рідини, що складається із об'єму плазми крові та об'єму формених елементів крові, в першу чергу - еритроцитів) [Шифрин Г.А. Показатель транскапиллярного обмена в оценке состояния микроциркуляции / Г.А.Шифрин // Врачебное дело. - 1984. - №9. - С.80-82.; Усенко Л.В. Интенсивная терапия при кровопотере / Л.В.Усенко, Г.А.Шифрин. - Киев: Здоров'я, 1995. - С.171-173.]. 1 UA 121746 U 5 10 15 Величину ПТО розраховують, одержавши результати дослідження об'єму позаклітинної води організму та об'єму циркулюючої внутрішньосудинної рідини, що можна зробити за формулами: 2 ПЗВО=138L /R де ПЗВО - об'єм позаклітинної води організму; L - зріст хворого у см; R - інтегральний електричний опір тіла при виконанні інтегральної біполярної реографії; 2 ОЦВР (ОЦК)=KL /R де ОЦВР - об'єм циркулюючої внутрішньосудинної рідини (об'єм циркулюючої крові); К - коефіцієнт, що становить 44,2 для чоловіків і 47,9 для жінок; R - інтегральний електричний опір тіла при виконанні біполярної інтегральної реографії. Об'єм циркулюючої плазми розраховують за формулою: ОЦП=ОЦВР(1-Нt) де ОЦП - об'єм циркулюючої плазми; Ht - показник гематокриту; Далі обчислюють значення показника ПТО: ПТО  20 25 30 35 40 45 50 55 об' єм позаклітин ної рідини  об' єм плазми крові , об' єм плазми крові або ПТО=(ПЗВО-ОЦП)/ОЦП [Шифрин Г.А. Показатель транскапиллярного обмена в оценке состояния микроциркуляции / Г.А.Шифрин // Врачебное дело. - 1984. - №9. - С.80-82.; Усенко Л.В. Интенсивная терапия при кровопотере / Л.В.Усенко, Г.А.Шифрин. - Киев: Здоров'я, 1995. - С.171-173.]. Таким чином, значення ПТО являє собою відношення різниці між об'ємом позаклітинної рідини та об'ємом плазми крові до об'єму плазми крові. А отже, зменшення кількості циркулюючої плазми крові внаслідок її втрати до інтерстицію призводить до зростання ПТО, і чим більшими є такі втрати, тим більшим стають значення ПТО. ПТО становить в нормі 3,385,01, і в чоловіків є кілька більшим, ніж у жінок (4,21-5,01 проти 3,48-4,31) та повільно зростає із віком. Цілком зрозуміло, що підвищений капілярний виток діагностується при перевищенні показником ПТО його нормальних значень. Проте ми спостерігали підвищену втрату капілярної рідини й при нормальних значеннях ПТО, а тому пропонуємо свій, більш точний спосіб діагностики наявності підвищеного капілярного витоку. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу діагностики надмірного капілярного витоку, в якому за рахунок додаткового навантаження організму розчином Рінгера та повторними вимірами досягається визначення наявності підвищеного капілярного витоку. Поставлена задача вирішується в способі діагностики надмірного капілярного витоку, який здійснюють шляхом проведення інтегральної реографії за М.І. Тищенком, отримують показники величини інтегрального електричного імпедансу тіла, величини зросту й емпіричних коефіцієнтів, визначають об'єм позаклітинного водного простору, об'єм циркулюючої крові, об'єм плазми крові за показником гематокриту та розраховують величину показника транскапілярного обміну, згідно з корисною моделлю, додатково внутрішньовенно із швидкістю 5-6 мл/кг/год. переливають 500-1000 мл ізотонічного сольового розчину (розчину Рінгера) та знов після другого виміру величини інтегрального електричного імпедансу тіла й величини гематокриту визначають об'єми позаклітинної води організму, циркулюючої крові, плазми крові й показник транскапілярного обміну, та у випадку, коли приріст кількості позаклітинної води перевищує приріст кількості води у судинах більше ніж в 4 рази, або якщо зростає величина показника транскапілярного обміну, діагностують наявність надмірного капілярного витоку. Для діагностики підвищеного капілярного витоку ми використали закономірності розподілу ізотонічних кристалоїдних сольових розчинів у водних секторах організму. При надходженні до організму ізотонічного кристалоїдного сольового розчину через одну годину в нормі ¾ його об'єму розподіляються у інтерстиції, а ¼ його об'єму - у судинах, так як об'єм інтерстиціального водного сектора у 3 рази перевищує об'єм внутрішньосудинного водного сектору. Об'єм позаклітинного води організму простору в нормі перевищує об'єм циркулюючої внутрішньосудинної рідини в 4 рази [Жалко-Титаренко В.Ф. Водно-электролитный обмен и кислотно-основное состояние в норме и при патологии / В.Ф.Жалко-Титаренко - Киев: Здоров'я, 1989. - 200с; Хартиг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание / В.Хартиг - Москва: Медицина, 1982-494 с]. Якщо відношення зазначених об'ємів перевищує відношення 4:1, можна говорити про надмірну втрату рідини із судин до інтерстицію. 2 UA 121746 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Запропонований спосіб діагностики синдрому капілярного витоку виконується таким чином. Хворому виконують інтегральну реографію за М.І.Тищенком: реєструють значення інтегрального електричного імпедансу тіла [Тищенко М.И. Характеристика и клиническое применение интегральной реографии - нового метода измерения ударного объема / М.И.Тищенко // Кардиология. - 1973. - №11. - С.52-54.]. Уніфікованим методом визначають величину гематокриту. На основі одержаного значення інтегрального електричного імпедансу тіла та гематокриту обчислюють в організмі об'єм позаклітинної води та циркулюючої плазми крові й розраховують значення ПТО. Після цього хворому внутрішньовенно переливають 5001000 мл розчину Рінгера із швидкістю 5-6 мл/кг за годину й знов виконують інтегральну імпедансметрію за М.І. Тищенком, другий раз визначають показник інтегрального електричного імпедансу тіла та визначають величину гематокриту, і, таким чином, після навантаження ізотонічним сольовим розчином розраховують нові значення об'єму позаклітинної води, плазми крові та обчислюють величину показника ПТО. Між першим та другим виміром електроди з поверхні тіла пацієнта не знімають! Якщо у динаміці має місце приріст кількості позаклітинної води до об'єму циркулюючої плазми більше ніж в 4 рази, або зростання величини ПТО (що спостерігається у дуже тяжких випадках втрати капілярної рідини), діагностують наявність у хворого підвищеного капілярного витоку. Таким чином, щоб діагностувати наявність синдрому капілярного витоку, значення величини ПТО потрібно розрахувати мінімум двічі: до та після введення у кров певного об'єму кристалоїдного сольового розчину для інфузійної терапії. Якщо значення співвідношення між кількістю позаклітинної води та об'ємом плазми крові буде зростати і перевищить співвідношення 4:1, або якщо зростатиме ПТО, є всі обставини констатувати наявність синдрому капілярного витоку. Приводимо випадок констатування в хворого підвищеного капілярного витоку за допомогою способу діагностики, що пропонується. В хворого Б. 45 років (історія хвороби в Харківській клінічній лікарні швидкої та невідкладної допомоги № 12210 за 2010 рік) синдром системної запальної відповіді в організмі розвинувся і прогресував на тлі розповсюдженого перитоніту, який виник внаслідок перфорації виразки дванадцятипалої кишки. Хворого було прооперовано в ургентному порядку, але після операції інфузійна терапія не приносила покращення показників центральної гемодинаміки. Зріст хворого 178 см, маса тіла 73 кг. М'язова система розвинута добре. Фізіологічний (належний) вміст позаклітинної рідини повинен становити 14,6 літра, а належний ОЦВР - близько 5,7 літра (за таблицею Moore) [Рябов Г.А. Объем циркулирующей крови и учет кровопотери / Г.А.Рябов // Справочник по анестезиологии и реаниматологии под ред. А.А. Бунятяна - Москва: Медицина, 1982. - С.40.; Жалко-Титаренко В.Ф. Водноэлектролитный обмен и кислотно-основное состояние в норме и при патологии / В.Ф.ЖалкоТитаренко - Киев: Здоров'я, 1989. - С.186-187.]. При проведенні інтегральної реографії тіла на 2-гу добу після операції констатовано, що показник інтегрального імпедансу тіла становить 298 Ом. Показник гематокриту дорівнює 0,34. Звідси: 2 ПЗВО=138×178 /298=14672 мл, 2 ОЦВР=44,2×178 /298=4699 мл, ОЦП=4699× (1-0,34) = 3101 мл, ПТО=(14 672-3101)/3101=3,73. Таким чином, у хворого при фізіологічному вмісті позаклітинної води в організмі одночасно існує дефіцит об'єму циркулюючої внутрішньосудинної рідини порядку 1000 мл. Хворому проведено внутрівенну інфузію 0,5 літра розчину Рінгера. Показники змінилися так: значення величини інтегрального імпедансу тіла склало 295 Ом, гематокрит не змінився. 2 ПЗВО=138×178 /294=14872 мл, 2 ОЦВР=44,2×178 /294=4763 мл, ОЦП=4763×(1-0,34)=3143 мл, ПТО=(14872-3143)/3143=3,73. Показник ПТО не змінюється та залишається у межах нормальних значень, проте надмірна втрата рідини із судин до інтерстицію не викликає сумнівів. Приріст кількості позаклітинної води після інфузії розчину Рінгера становить 200 мл (14 872-14 672), а приріст кількості плазми становить 42 мл (3143-3101). 200 мл/42 мл = 4,76, що більше 4:1, а отже, має місце надмірне переміщення внутрішньосудинної рідини до інтерстицію та зростання об'єму інтерстиціальної рідини. Отже, у хворого слід констатувати наявність підвищеного капілярного витоку. 3 UA 121746 U ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 10 15 Спосіб діагностики надмірного капілярного витоку, який здійснюють шляхом проведення інтегральної реографії за М.І. Тищенком, отримують показники величини інтегрального електричного імпедансу тіла, величини зросту й емпіричних коефіцієнтів, визначають об'єм позаклітинного водного простору, об'єм циркулюючої крові, об'єм плазми крові за показником гематокриту та розраховують величину показника транскапілярного обміну, який відрізняється тим, що додатково внутрішньовенно із швидкістю 5-6 мл/кг/год. переливають 500-1000 мл ізотонічного сольового розчину (розчину Рінгера) та знов після другого виміру величини інтегрального електричного імпедансу тіла й величини гематокриту визначають об'єми позаклітинної води організму, циркулюючої крові, плазми крові й показник транскапілярного обміну, та у випадку, коли приріст кількості позаклітинної води перевищує приріст кількості води у судинах більше ніж в 4 рази, або, якщо зростає величина показника транскапілярного обміну, діагностують наявність надмірного капілярного витоку. Комп’ютерна верстка М. Мацело Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4