Спосіб корекції порушень фосфорно-кальцієвого обміну у хворих на діабетичну нефропатію

Реферат: Спосіб корекції порушень фосфорно-кальцієвого обміну у хворих на діабетичну нефропатію включає біохімічні дослідження крові та сечі та призначення комплексної стандартної терапії. До призначення стандартної терапії у сироватці крові додатково вимірюють концентрації фосфору та фактора росту фібробластів 23 (ФРФ-23), оцінку здійснюють порівняно з верхньою межею контрольних діапазонів фосфору (1,23±0,18 ммоль/л) та ФРФ-23 (0,74±0,11 пмоль/л), і якщо рівень фосфору перевищує верхню межу в 1,2 разу і більш, а концентрація ФРФ-23 перевищує верхню межу в 6 разів і більш, свідчать про порушення фосфорно-кальцієвого обміну та додатково до стандартної терапії призначають лікарський засіб, що зв'язує фосфор, наприклад нікотинову кислоту у ефективній та безпечній терапевтичній дозі. UA 121759 U (12) UA 121759 U UA 121759 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до нефрології, і може бути використана для корекції порушень фосфорно-кальцієвого обміну у хворих на діабетичну нефропатію. Діабетична нефропатія (ДН) характеризується залученням численних багатофакторних патогенетичних механізмів ураження судин та нирок, важким перебігом з формуванням ниркової недостатності та серцево-судинних ускладнень, а також дефіцитом ефективних засобів лікування і профілактики. Це диктує необхідність удосконалення відомих способів лікування ДН та активного пошуку препаратів, здатних впливати на мінеральний гомеостаз. Відомий спосіб лікування ДН [Диабетическая нефропатия / Дедов И.И., Шестакова М.В. // Универсум паблишинг. - 2000. – 240 с.], у якому проводять загальноприйняті клінікоінструментальні обстеження та біохімічні дослідження крові та сечі, за результатами яких призначають комплексну стандартну терапію (антигіпертензивну, цукрознижуючу та антиліпідну). В останній час для гальмування розвитку діабетичного ураження нирок використовують лікарські засоби, які покращують ниркову гемодинаміку. Також відомий спосіб лікування хворих на ДН [патент України 50960u, опубл. 25.06.2010] обраний за прототип, в якому призначають комплексну стандартну терапію (цукрознижуючі засоби, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту та/або сартани, антигіпертензивні препарати, статини) і додатково для поліпшення ниркового кровотоку призначають сулодексид у вигляді ін'єкцій по 600 ліпопротеїнліпазних одиниць (ЛО) внутрішньом'язово протягом 10 днів з подальшим застосуванням його в пероральній формі по 250 ЛО двічі на день протягом 3-х місяців. Загальним недоліком аналогів та прототипу є недостатня ефективність лікування ДН щодо гальмування прогресування хвороби. Це обумовлено тим, що у розвиток ДН залучено багато патогенетичних механізмів ураження судин, нирок та порушень мінерального обміну. У відомих способах не оцінюють порушення мінерального обміну, а саме фосфорно-кальцієвий обмін, що знижує ефективність способу лікування ДН в цілому. В основу корисної моделі поставлено задачу - підвищити ефективність лікування ДН шляхом визначення таких біохімічних критеріїв, які забезпечать одержання додаткової інформації до лікування щодо особливостей стану фосфорно-кальцієвого обміну. А це дозволить своєчасно корегувати виявлені порушення, гальмувати прогресування захворювання в цілому та підвищити якість ведення цієї категорії хворих. Поставлена задача вирішується у запропонованому способі, який включає біохімічні дослідження крові та сечі, призначення комплексної стандартної терапії Ознаки корисної моделі, що відрізняють її від прототипу, є такі: - до призначення стандартної терапії у сироватці крові додатково вимірюють концентрації фосфору та фактора росту фібробластів 23 (ФРФ-23); - оцінку здійснюють порівняно з верхньою межею контрольних діапазонів фосфору (1,23±0,18 ммоль/л) та ФРФ-23 (0,74±0,11 пмоль/л); - і якщо рівень фосфору перевищує верхню межу в 1,2 разу і більш, а концентрація ФРФ-23 перевищує верхню межу в 6 разів і більш, свідчать про порушення фосфорно-кальцієвого обміну та додатково до стандартної терапії призначають лікарський засіб, що зв'язує фосфор, наприклад нікотинову кислоту у ефективній та безпечній терапевтичній дозі. Вибір як оціночних критеріїв фосфорно-кальцієвого обміну концентрацій у сироватці крові фосфору та ФРФ-23 обумовлений тим, що: - відомо, що збільшення концентрація фосфору є доведеним чинником ризику кальцифікації судин і розвитку кардіоваскулярних ускладнень у хворих з хронічними хворобами нирок [Menon MC, Joachim H. Dietary phosphorus, serum phosphorus, and cardiovascular disease // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 2013. - Vol. 1301. - P. 21-26.]; - відомо, що - концентрація ФРФ-23 поступово зростає при хронічній хворобі нирок і ці зміни пов'язані з несприятливим перебігом захворювання, розвитком серцево-судинної патології; зміни концентрації ФРФ-23 є первинними до змін вмісту фосфору, а гіперфосфатемія - це незалежний фактор ризику серцево-судинних захворювань і смертності як у діалізних пацієнтів, так і в додіалізному періоді і навіть у людей без хвороби нирок. Високі концентрації ФРФ-23 пов'язані з ризиком смерті ще сильніше, ніж рівень фосфору. [Response of fibroblast growth factor 23 to volume interventions in arterial hypertension and diabetic nephropathy / Humalda J.K., SeilerMuler S., Kwakernaak A.J. et al. // Medicine (Baltimore). - 2016. - 95(46):e5003]. Вибір лікарського засобу обумовлений тим, що перспективними препаратами вважаються лікарські засоби, які зменшують рівень фосфору в сироватці крові - фосфатбіндери. Препарати цієї групи впливають на гіперфосфатемію за допомогою різних механізмів, а саме 1 UA 121759 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 безпосередньо зв'язують фосфор або пригнічують його всмоктування в кишечнику. До фосфатбіндерів відносять, наприклад, нікотинову кислоту або ніацин [S. Shin, S. Lee Niacin as a drug repositioning candidate for hyperphosphatemia management in dialysis patients // Therapeutics and Clinical Risk Management. - 2014. - Vol.10. - P.875-883.]. Новим є те, що у запропонованому способі лікування, згідно з корисною моделлю, завдяки оцінки до лікування порушень фосфорно-кальцієвого обміну та їх корекції у хворих на діабетичну нефропатію забезпечуються додаткові нефро- та ангіопротекторні ефекти, що дозволить оптимізувати лікування у цілому та гальмувати подальше прогресування хвороби. Дослідження згідно з корисною моделлю проведені у відділенні гіпертензії та захворювань нирок ДУ "Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України". Обстежено 76 хворих з ЦД 2-го типу з ДН І - IV стадій у віці від 39 до 75 років. Хворі були розподілені на групи в залежності від ступеня ураження нирок. Контрольна група - 10 здорових осіб. За результатами досліджень у 28 хворих (37 %) виявлено порушення фосфорно-кальцієвого обміну та додатково до стандартної комплексної терапії призначено фосфатбіндер нікотинову кислоту. Відтворюваність способу, що заявляють, при використанні у медичній практиці - 95 %. Запропонований спосіб здійснюють у такій послідовності: Проводять загальноприйняті клініко-інструментальні обстеження хворого (електрокардіографію, ультразвукове обстеження серця та нирок, рентгеноскопічне обстеження органів грудної клітини), біохімічні дослідження крові та сечі (рівень глюкози крові натще; показники ліпідного обміну в сироватці крові; рівні білка, креатиніну та альбуміну в сечі). Визначають індивідуальні дані хворого та признають комплексну стандартну терапію (антигіпертензивну, цукрознижуючу та антиліпідну). Згідно з корисною моделлю до призначення стандартної терапії у сироватці крові додатково вимірюють концентрації фосфору відомим методом з використанням набору реагентів фірми Cormay (Польща) та фактора росту фібробластів 23 (ФРФ-23) відомим імуноферментним методом за допомогою стандартних наборів фірми Biomedica (Австрія). Оцінку здійснюють порівняно з верхньою межею контрольних діапазонів фосфору (1,23±0,18 ммоль/л) та ФРФ-23 (0,74±0,11 пмоль/л). І якщо рівень фосфору перевищує верхню межу в 1,2 разу і більш, а концентрація ФРФ-23 перевищує верхню межу в 6 разів і більш, свідчать про порушення фосфорно-кальцієвого обміну та додатково до стандартної терапії призначають лікарський засіб, що зв'язує фосфор, наприклад, нікотинову кислоту у дозі 1мл 1 % розчину внутрішньовенно 1 раз на день протягом 10 днів з подальшим застосуванням її в пероральній формі 100 мг тричі на добу протягом 3 місяців. Можливість здійснення запропонованої корисної моделі підтверджується клінічними прикладами. Приклад 1. Хвора К., 67 років, знаходилась на стаціонарному лікуванні у відділенні гіпертензії та захворювань нирок ДУ "Національний Інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України" з діагнозом: Цукровий діабет 2-го типу. Діабетична нефропатія. Гіпертонічна хвороба II стадії. При надходженні до стаціонару пред'являла скарги на коливання тиску, слабкість, головний біль, спрагу, швидку втому. Анамнез хвороби: гіпертонічна хвороба кілька років, цукровий діабет 2 типу - 3 роки. Госпіталізована для обстеження й уточнення діагнозу та лікування. Об'єктивно: загальний стан хворої середньої важкості. Нормостенік. Шкіра і видимі слизисті чисті, звичайного кольору. У легенях: перкуторно - легеневий звук; аускультативно - дихання везикулярне. Частота дихальних рухів 20 на хв. Межі відносної серцевої тупості розширені вліво на 1,5 см. Аускультативно: серцева діяльність ритмічна, тони приглушені, акцент 2 тону на аорті. Артеріальний тиск (AT) 170/110 мм рт. ст. Пульс 89 ударів на хв., ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Електрокардіографія (ЕКГ) - ритм синусовий, ЧСС 67 уд. на хв, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка. Ехосоноскопія: Гіпертрофія лівого шлуночка. Нирки звичайних розмірів та форми, чашковомискова система (ЧЛС) розширена, пісок. 12 Результати біохімічного дослідження крові: еритроцити 4,07×10 /л, гемоглобін 119 г/л, 9 лейкоцити 4,6×10 /л, гранулоцити 62,1 %, лімфоцити 29,3 %, моноцити 0,4 %, швидкість осаду еритроцитів (ШОЕ) 10 мм/год.; аспартатамінотрансфераза (ACT) 21 ммоль/л, аланінамінотрансфераза (АЛТ) 17 ммоль/л, глюкоза 7,3 ммоль/л, загальний холестерин 5,02 ммоль/л, тригліцериди 0,87 ммоль/л, холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) 0,39 ммоль/л; сечова кислота 237 мкмоль/л, креатинін крові 67 мкмоль/л, сечовина 5,1 ммоль/л. 2 UA 121759 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Клінічний аналіз сечі: колір - жовтий, мутність - прозора, реакція - 6,0, питома вага - 1013, білок, цукор - немає, ацетон немає, лейкоцити - 2-3 в полі зору, епітелій перехідний - 0-1, циліндри - немає. МАУ - 21 мг/добу. За результатами досліджень встановлено уточнений клінічний діагноз: Цукровий діабет 2-го типу, середнього ступеня важкості. Діабетична нефропатія II стадії. Гіпертонічна хвороба II стадії, 3 ступеню. До призначення стандартної комплексної терапії згідно з корисною моделлю, як оціночні критерії додатково в плазмі крові вимірюють концентрації ФРФ-23 та фосфору. Результати додаткового дослідження сироватки крові: концентрація ФРФ-23 в плазмі крові становить 1,53 ммоль/л, тобто перевищує верхню межу (0,74±0,11 пмоль/л) в 2 рази; концентрація фосфору в плазмі крові становить 1,27 ммоль/л, тобто не перевищує верхню межу (1,23±0,18 ммоль/л) свідчать, що у хворого порушення у фосфорно-кальцієвому обміні-відсутні. Порушень фосфорно-кальцієвого обміну не виявлено, у зв'язку з чим призначають стандартну комплексну терапію (антигіпертензивну, цукрознижуючу та антиліпідну). Приклад 2. Хворий Η., 71 років, знаходився на стаціонарному лікуванні у відділенні гіпертензії та захворювань нирок ДУ "Національний Інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України" з діагнозом: Цукровий діабет 2-го типу. Діабетична нефропатія. Гіпертонічна хвороба II стадії. При надходженні до стаціонару пред'являв скарги на слабкість, підвищення тиску, головний біль, задуху. Анамнез хвороби: гіпертонічна хвороба близько 15 років, AT 200/100 мм.рт.ст., цукровий діабет 2 типу - 9 років. Погіршення самопочуття близько тижня, коли почав підвищуватись AT. Госпіталізований для обстеження й уточнення діагнозу та лікування. Об'єктивно: загальний стан хворого середньої важкості. Нормостенік. У легенях: перкуторнолегеневий звук; аускультативно - дихання везикулярне. Частота дихальних рухів 18 на хв. Межі відносної серцевої тупості розширені вліво на 1 см. Аускультативно: серцева діяльність ритмічна, тони приглушені. AT 180/100 мм рт. ст. Пульс 68 ударів на хв., ритмічний. Електрокардіографія (ЕКГ) - ритм синусовий, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка. Ехосоноскопія: Гіпертрофія лівого шлуночка. Локальна і глобальна скоротність лівого шлуночка достатня. Печінка збільшена. Нирки звичайних розмірів та форми, ЧЛС розширена, пісок. 12 Результати біохімічного дослідження крові: еритроцити 4,63×10 /л, гемоглобін 139 г/л, 9 лейкоцити 8,4×10 /л, гранулоцити 70,1 %, моноцити 6,2 %, ШОЕ 18 мм/год.; ACT 19 ммоль/л, АЛТ 10 ммоль/л, глюкоза 9,3 ммоль/л, загальний холестерин 6,05 ммоль/л, тригліцериди 1,19 ммоль/л, ЛПДНЩ 3,63 ммоль/л; сечова кислота 321 мкмоль/л, креатинін крові 198 мкмоль/л, сечовина 10,3 ммоль/л. СКФ – 28 мл/ч Клінічний аналіз сечі: колір - жовтий, мутність - прозора, реакція - 6,0, питома вага - 1020, білок, цукор - 0,079, ацетон - немає, лейкоцити - 2-4 в полі зору, еритроцити 1-2, циліндри немає, солі оксалатів. МАУ - 537 мг/добу. За результатами досліджень встановлено уточнений клінічний діагноз: Цукровий діабет 2-го типу, важкого ступеню. Діабетична нефропатія IV стадії. Гіпертонічна хвороба II стадії, 3 ступеня. Результати додаткового дослідження сироватки крові: концентрація ФРФ-23 в плазмі крові становить 5,13 ммоль/л, тобто перевищує верхню межу (0,74±0,11 пмоль/л) в 6 разів, концентрація фосфору в плазмі крові становить 2,38 мммоль/л, тобто перевищує верхню межу норми в 1,9 разу, свідчать про наявність порушень у фосфорно-кальцієвому обміні. У хворого виявлені порушення фосфорно-кальцієвого обміну, у зв'язку з чим додатково до стандартної комплексної терапії для зв'язування фосфору в кишечнику призначають фосфатбіндер, наприклад нікотинову кислоту, 1 мл 1 % розчину внутрішньовенно 1 раз на день протягом 10 днів з подальшим застосуванням її в пероральній формі 100 мг тричі на добу протягом 3 місяців. Технічний результат. Використання корисної моделі у медичній практиці, у порівнянні з прототипом, завдяки оцінки до лікування порушень фосфорно-кальцієвого обміну та їх корекції у хворих на діабетичну нефропатію забезпечуються додаткові нефро- та ангіопротекторні ефекти, що дозволяє оптимізувати лікування у цілому та гальмувати подальше прогресування хвороби. 3 UA 121759 U ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 10 Спосіб корекції порушень фосфорно-кальцієвого обміну у хворих на діабетичну нефропатію, який включає біохімічні дослідження крові та сечі та призначення комплексної стандартної терапії, який відрізняється тим, що до призначення стандартної терапії у сироватці крові додатково вимірюють концентрації фосфору та фактора росту фібробластів 23 (ФРФ-23), оцінку здійснюють порівняно з верхньою межею контрольних діапазонів фосфору (1,23±0,18 ммоль/л) та ФРФ-23 (0,74±0,11 пмоль/л), і якщо рівень фосфору перевищує верхню межу в 1,2 разу і більш, а концентрація ФРФ-23 перевищує верхню межу в 6 разів і більш, свідчать про порушення фосфорно-кальцієвого обміну та додатково до стандартної терапії призначають лікарський засіб, що зв'язує фосфор, наприклад нікотинову кислоту у ефективній та безпечній терапевтичній дозі. Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4