Спосіб корекції порушень пуринового обміну у хворих на артеріальну гіпертензію з метаболічним синдромом

Реферат: Спосіб корекції порушень пуринового обміну у хворих на артеріальну гіпертензію з метаболічним синдромом, у якому до лікування проводять біохімічне дослідження сироватки крові, визначають концентрацію сечової кислоти та призначають на тлі базової антигіпертензивної терапії гіпоурикемічні лікарські засоби. Додатково у сироватці крові визначають концентрації С-реактивного білка (СРБ) та васкулоендотеліального фактора росту (VEGF), а концентрацію СК додатково визначають у сечі. При цьому гіпоурикемічні лікарські засоби (ЛЗ) призначають диференційовано, в залежності від виявленого типу пуринового обміну. При порушенні у хворого пуринового обміну, який асоціюється з гіперурикемією, та в умовах, коли концентрація СК перевищує нормативне значення тільки у сироватці крові, як гіпоурикемічний ЛЗ призначають ЛЗ з урикодепресивною дією, наприклад алопуринол в профілактичній дозі. При порушенні у хворого пуринового обміну, асоційованого з поєднанням гіперурикемії та гіперурикозурії, та в умовах, коли концентрація СК перевищує нормативне значення як у сироватці крові, так і у сечі, призначають фіксовану низьку дозу комбінованого ЛЗ з урикодепресивною та урикозуричною діями, наприклад аломарон. Хворим, у яких у сироватці крові, у порівнянні з нормативними значеннями, підвищена концентрація СРБ, не менше ніж на 15 %, та підвищена концентрація VEGF, не менше ніж на 25 %, додатково до антигіпертензивної терапії призначають рослинний протизапальний засіб, наприклад хомвіоревман. ЛЗ призначають у терапевтично ефективній та безпечній дозі протягом 12 тижнів, а у разі необхідності, при недостатній нормалізації прозапальних та проангіогенних факторів, призначають ще на 6 тижнів. UA 88508 U (12) UA 88508 U UA 88508 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до кардіології, і може бути використана для диференційованої корекції визначених типів порушень пуринового обміну у хворих на артеріальну гіпертензію з метаболічним синдромом та безсимптомною гіперурикемією. Відомий спосіб корекції гіперурикемії у хворих з високим серцево-судинним ризиком [див А.В. Бильченко. Коррекция гиперурикемии как фактора риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности - Методические рекомендации. - Киев, 2010 - 22 с], в якому доведений негативний вплив підвищеної концентрації сечової кислоти (СК) як модифікованого патогенетично значущого фактора не тільки артеріальної гіпертензії (АГ), ішемічної хвороби серця (ІХС), хронічної серцевої недостатності (ХСН), а й компонентів метаболічного синдрому (МС), хронічних захворювань нирок. З позицій доказової медицини розглядаються шляхи корекції гіперурикемії (ГУЕ) у осіб на АГ, які базуються на використанні антигіпертензивних препаратів з урикодепресивною дією, наприклад лозартану. Недоліком способу є використання як лікарських засобів, що зменшують концентрацію СК, переважно антигіпертензивних препаратів, як з лікувальною, так і профілактичною метою, які при довготривалому лікуванні приводять до незначного (на 3-6 %) зниження СК у сироватці крові, що знижує ефективність лікування серцево-судинних захворювань. Відомий спосіб лікування подагри у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом [див. Г.З. Мороз. Подагра: сучасні підходи до діагностики та лікування. //Therapia. 2010. - № 7-8 (49). - C. 12-17]. Хворим призначають антигіпертензивні засоби з помірною урикозуричною дією: блокатори рецепторів ангіотензину (БРА), інгібітори ангіотензинперетворючого ферменту (ІАПФ), блокатори кальцієвих каналів. Перевагу в лікуванні хворих на подагру віддають блокатору рецепторів ангіотензину II лозартану, який сприяє зниженню концентрації СК у плазмі крові. Лозартан має урикозуричну дію, блокуючи реабсорбцію уратів і знижуючи концентрацію СК у плазмі крові на 20-25 %. Для тривалої гіпоурикемічної терапії додатково застосовують препарат алопуринол в низьких дозах (100 мг на добу) і підвищують їх на 100 мг кожні 2-4 тижні у разі необхідності. У пацієнтів з абдомінальним ожирінням (АО) рекомендують моніторувати концентрацію СК в крові, оскільки безсимптомна ГУЕ і подагра у більшості цих пацієнтів розвивається одночасно з іншими проявами МС. У нормі концентрація СК в сироватці крові становить у жінок 0,14-0,36 ммоль/л, у чоловік - 0,2-0,42 ммоль/л. Даний спосіб призначений для лікування хворих зі вже подагричними ураженнями суглобів та внутрішніх органів. А з огляду на те, що діагностика подагри на ранній преморбідній стадії, яка характеризується безсимптомною гіперурикемією, залишається незадовільною, недоліком на даний час можна вважати відсутність стратегії лікування безсимптомної гіперурикемії, що знижує ефективність лікування хворих з порушеннями пуринового обміну в цілому. Відомий також спосіб корекції безсимптомної гіперурикемії або безтофусної подагри, вибраний нами за прототип [див. В.І. Панькiв, К.О. Зуєв. Гіперурикемія у хворих із високим серцево-судинним ризиком і шляхи її корекції. //Здоров'я України. - 2007. - № 10/1. - С. 66-67]. Пуриновий обмін хворих з АГ з МС та ХСН до лікування оцінюють на підставі визначення концентрації СК у сироватці крові. Збільшення концентрації СК у крові більше 5 ммоль/л у чоловіків і 4 ммоль/л (6 мг/100 ми) у жінок вважають за гіперурикемію. Особам із виявленою ГУЕ та пацієнтам групи МС та ХСН додатково до стандартної терапії хворих на АГ із МС та ХСН за МС та ХСН додатково до стандартної терапії хворих на АГ із МС та ХСН за відсутності протипоказань призначають гіпоурикемічний препарат магнію оротат (МО). Лікування проводять курсами по 3 тижні. У перший тиждень прийому добова доза препарату становить 3 г/добу (2 таблетки тричі на добу), далі у разі відсутності побічних дій пацієнта переводять на підтримуючу дозу препарату - 1,5 г (1 таблетка тричі на добу). Через 3 тижні та через 3 місяці після початку прийому препарату у пацієнтів визначають артеріальний тиск, глюкозу, тригліцериди (ТГ), ліпопротеїди високої щільності (ЛПВЩ) та СК. Недоліком даного способу є корекція тільки одного типу ППО - гіперурикемії, коли концентрація СК в сироватці крові вже достатньо перевищує точку насичення для натрію моноурату, яка складає 3,6 ммоль/л, і існує висока ймовірність не тільки відкладення кристалів у тканинах, але високий ризик розвитку серцево-судинних ускладнень. Задача корисної моделі - розробити диференційований підхід до призначення гіпоурикемічних лікарських засобів шляхом вибору та оцінки до лікування додаткових біохімічніх критеріїв, які забезпечать можливість оцінки процесів системного запалення та ангіогенезу. А це, в свою чергу, дозволить підвищити ефективність лікування хворих на артеріальну гіпертензію з метаболічним синдромом та безсимптомною гіперурикемією. 1 UA 88508 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Ця задача вирішується тим, що до лікування проводять біохімічне дослідження сироватки крові, визначають концентрацію сечової кислоти та призначають на тлі базової антигіпертензивної терапії гіпоурикемічні лікарські засоби. Відрізняльними ознаками корисної моделі є те, що: - додатково у сироватці крові визначають концентрації С-реактивного білка (СРБ) та васкулоендотеліального фактора росту (VEGF); - а концентрацію СК додатково визначають у сечі; - при цьому гіпоурикемічні лікарські засоби (ЛЗ) призначають диференційовано, в залежності від виявленого типу пуринового обміну, а саме при порушенні у хворого пуринового обміну, який асоціюється з гиперурикемією, а в умовах, коли концентрація СК перевищує нормативне значення тільки у сироватці крові, як гіпоурикемічний ЛЗ призначають ЛЗ з урикодепресивною дією, наприклад алопуринол в профілактичній дозі; - при порушенні у хворого пуринового обміну, асоційованого з поєднанням гіперурикемії та гіперурикозурії та в умовах, коли концентрація СК перевищує нормативне значення як у сироватці крові, так і у сечі, призначають фіксовану низьку дозу комбінованого ЛЗ з урикодепресивною та урикозуричною діями, наприклад аломарон; - а тим хворим, у яких у сироватці крові, у порівнянні з нормативними значеннями, підвищена концентрація СРБ, не менш ніж на 15 %, та підвищена концентрація VEGF, не менш ніж на 25 %, додатково до антигіпертензивної терапії призначають рослинний протизапальний засіб, наприклад хомвіоревман; - ЛЗ призначають у терапевтично ефективній та безпечній дозі протягом 12 тижнів, а у разі необхідності, при недостатній нормалізації прозапальних та проангіогенних факторів, призначають ще на 6 тижнів. Вибір та оцінка до лікування у сироватці крові додаткових біохімічних критеріїв (СРБ, VEGF) надає можливість одержати додаткову інформацію щодо активації процесу системного запалення, викликаного підвищеною концентрацією СК, та активізації процесу ангіогенезу для ліквідації процесів запалення. Вибір вищенаведених додаткових критеріїв обумовлений відомим фактом щодо здатності гіперурикемії ініціювати процеси запалення та дисфункції ендотелію через активацію макрофагів [Шишкин А.Н., Лындина М.Л. Эндотелиальная дисфункция, метаболический синдром и микроальбуминурия: Обзоры и лекции //Нефрология. - 2009. - № 3. - С. 24-32]. Новим є те, що завдяки комплексній оцінці до лікування нових біохімічних критеріїв (СРБ, VEGF) та визначеної одночасно у крові та сечі СК з'явилась можливість виявити типи порушень пуринового обміну у хворих на артеріальну гіпертензію з метаболічним синдромом та безсимптомною гіперурикемією, диференційовано та більш патогенетично-обґрунтовано призначати на тлі базової антигіпертензивної терапії гіпоурикемічні лікарські засоби. Дослідження згідно з корисною моделлю проведені в ДУ "Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої Національної академії медичних наук України" відділом артеріальної гіпертонії. Обстежено 39 хворих на АГ з МС віком 39-60 років: з ГУЕ (n=18), з них 11 чоловіків і 7 жінок, середній вік - (47,2±3,4) років, і без ГУЕ (n=21), серед яких було 10 чоловіків і 11 жінок, середній вік - (46,4±3,1) років. Стадію та ступінь гіпертонічної хвороби (ГХ) встановлювали згідно з рекомендаціями Українського товариства кардіологів 2008 р. Досліджені групи представлені пацієнтами з ГХ II стадії, 1-2 ступеня. Контрольна група - 16 здорових осіб, середній вік (34,8±1,9) років, Запропонований процес здійснюють у такій послідовності: 1. Для здійснення корекції порушень пуринового обміну у хворих на артеріальну гіпертензію з метаболічним синдромом до лікування проводять біохімічне дослідження сироватки крові, визначають концентрацію сечової кислоти відомим уриказним фотометричним методом з використанням наборів "Cormay", Польща. Для цього беруть кров, наприклад, у кількості 5 мл. Одержують сироватку крові шляхом центрифугування протягом 5 хв при 1500 об./хв на центрифузі типу ОПН-8. 2. Призначають на тлі базової антигіпертензивної терапії гіпоурикемічні лікарські засоби. 3. Згідно з корисною моделлю до лікування додатково у сироватці крові визначають концентрації С-реактивного білка (СРБ) та васкулоендотеліального фактора росту (VEGF) відомими імуноферментними методами, наприклад: за допомогою стандартних наборів (Хема, Росія та Orgenium, Фінляндія) на напівавтоматичному імуноферментному мікропланшетному аналізаторі ImmunoChem-2100, США. 4. До лікування додатково визначають концентрацію СК у сечі відомим уриказним фотометричним методом, наприклад, з використанням наборів "CORMAY", Польща. Проводять 2 UA 88508 U 5 10 15 20 25 добове дослідження сечі, розраховують концентрацію СК в цій біологічній рідині з урахуванням добового діурезу. 5. Гіпоурикемічні лікарські засоби (ЛЗ) призначають диференційовано, в залежності від виявленого типу пуринового обміну, а саме при порушенні у хворого пуринового обміну, який асоціюється з гіперурикемією, та в умовах, коли концентрація СК перевищує нормативне значення тільки у сироватці крові, у якості гіпоурикемічного ЛЗ призначають ЛЗ з урикодепресивною дією, наприклад алопуринол в профілактичній дозі. ГУE встановлюють при концентрації СК більше 3,6 ммоль/л (і для чоловіків, і для жінок) згідно з рекомендаціями Європейської ліги з боротьби з ревматизмом ("EULAR evidence based recommendations for gout", 2006). 6. При порушенні у хворого пуринового обміну, асоційованого, з поєднанням гіперурикемії та гіперурикозурії та в умовах, коли концентрація СК перевищує нормативне значення як у сироватці крові, так і у сечі, призначають фіксовану низьку дозу комбінованого ЛЗ з урикодепресивною та урикозуричною діями, наприклад аломарон; Наявність гіперурикозурії встановлюють при добовій екскреції СК>4,5 ммоль/добу. 7. Тим хворим, у яких у сироватці крові, у порівнянні з нормативними значеннями, підвищена концентрація СРБ, не менш ніж на 15 %, та підвищена концентрація VEGF, не менш ніж на 25 %, додатково до антигіпертензивної терапії призначають рослинний протизапальний засіб, наприклад хомвіоревман. Нормативне значення для СРБ - 6 мг/л, для VEGF - 200 пкг/мл. Активність С-реактивного білка (СРБ) та васкулоендотеліального фактора росту (VEGF) характеризує стан прозапальних та проангіогенних чинників, які стимулюють розвиток малоінтенсивного системного запалення та подальший розвиток ендотеліальної дисфункції. 8. Лікарські засоби призначають у терапевтично ефективній та безпечній дозі протягом 12 тижнів, а у разі необхідності, при недостатній нормалізації прозапальних та проангіогенних факторів, призначають ще на 6 тижнів. Інгібітор ксантиноксидази - алопуринол - призначають в профілактичній дозі 100 мг. Аломарон призначають у фіксованій низькій дозі 100/20 мг. 9. Після 12-тижневого курсу лікування оцінюють ефективність призначеної комбінованої терапії за нормалізацією наступних показників (таблиця 1). 30 Таблиця 1 Нормальні значення Показники СК ммоль/л СК ммоль/добу СРБ мг/л VEGF пкг/мл 35 40 45 50 В крові n=10