Спосіб хірургічного лікування гострого некротичного панкреатиту, ускладненого множинними абсцесами, сепсисом, некрозом підшлункової залози

Реферат: Спосіб хірургічного лікування некротичного панкреатиту, ускладненого множинними абсцесами, сепсисом, некрозом підшлункової залози шляхом видалення некротичних тканин підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини. При цьому виконується широке дренування лівої частини заочеревинного простору зі спленектомісю та резекцією лівої половини підшлункової залози. UA 123192 U (54) СПОСІБ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО НЕКРОТИЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ, УСКЛАДНЕНОГО МНОЖИННИМИ АБСЦЕСАМИ, СЕПСИСОМ, НЕКРОЗОМ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ UA 123192 U UA 123192 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Спосіб належить до медицини, а саме до хірургії органів травлення. Відомий сучасний спосіб лікування некротичного панкреатиту полягає у виконанні видалення некротичних тканин підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини [Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. 1997. С. 166-173]. Однак цей спосіб лікування може виконуватися тільки при відокремленому гнійному процесі, що складає не більш 40 % пацієнтів, та характеризується великою інтраопераційною травматичністю, різноманітними післяопераційними ускладненнями та значним відсотком летальності. Схема дренування гнійних осередків при некротичному панкреатиті: загальноприйняті точки встановлення дренажів у кожну порожнину абсцесу проілюстрована на Фіг. 1. Найбільш близьким за сукупністю ознак до пропонованого способу є спосіб лікування некротичного панкреатиту шляхом мобілізації шлунково-ободової та шлунково-селезінкової зв'язок, видаленні некротичних тканин підшлункової залози (тіло-хвіст) та парапанкреатичної клітковини з наступним проведенням спленектомії та дренуванням заочеревинного простору та черевної порожнини. [George Kokosis, Alexander Perez, and Theodore N Pappas. Surgical management of necrotizing pancreatitis: An overview. World J Gastroenterol. 2014 Nov 21]. Вказаний спосіб дозволяє видалити некротичні тканини та покращити стан хворого, проте він має такі недоліки: 1. Залишаються гнійно-некротичні маси підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини без роз'єднання міжабсцесових перемичок і з наступним прогресуванням гнійногнильного процесу. 2. Виникає загроза арозивної кровотечі, некрозу порожнинного органа, прогресування сепсису. В основу корисної моделі поставлена задача створити такий спосіб хірургічного лікування некротичного панкреатиту, який дає змогу якнайбільше вилучити гнійно-некротичні тканини підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини, а також ліквідувати скупчення гною в абсцесах та заочеревинному просторі. Поставлена задача здійснюється завдяки тому, що виконується операція, яка включає дренування абсцесів шляхом ліквідації міжабсцесових перемичок із мобілізацією брижі тонкого та товстого кишечнику із видаленням некротизованої частини підшлункової залози та спленектомією. Спосіб здійснюють таким чином: після лапаротомії, мобілізації брижі тонкого та товстого кишечників, шлунково-ободової та шлунково-селезінкової зв'язок, лівий вигин ободової кишки опускають донизу. Селезінкову артерію перев'язують біля черевного стовбура. Ліву частину підшлункової залози видаляють єдиним блоком із селезінкою. Ліквідують усі міжабсцесові перемички з відкриттям лівого заочеревинного простору при наявності флегмони. Операцію завершують дренуванням ложа підшлункової залози, від лівого заочеревинного та правого підпечінкового простору до малого таза. Схема дренування гнійних осередків при некротичному панкреатиті за заявленим способом: ліквідація абсцесів за рахунок мобілізації міжабсцесових перемичок із широким дренуванням заочеревинного простору, видаленням дистальної частини некротизованої підшлункової залози із парапанкреатичною клітковиною проілюстрована на Фіг. 2. Приклад 1. Хворий С, 71 року (історія хвороби № 3606), госпіталізований зі скаргами на болі в епі- та мезогастрії, загальну слабкість, гіпертермію до 38,0 °C, диспепсичні явища, нудоту. Хворіє протягом 4 тижнів, коли після похибки у харчуванні почали турбувати вищевказані явища. Проводилося лікування у хірургічному відділенні за місцем проживання. У зв'язку з погіршенням стану був переведений до спеціалізованого хірургічного центру. Об'єктивно: стан важкий. Живіт м'який, хворобливий в епігастрії, де пальпується інфільтрат до 15 см у діаметрі. За даними ультразвукового дослідження, виявлено холецистолітіаз, у чепцевій бурсі - рідинне утворення до 15 см у діаметрі. Підшлункова залоза гіпоехогенна, неоднорідна, збільшена за розміром. Висновок: Панкреонекроз, рідинне утворення чепцевої бурси. Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ). Комп'ютерна томографія: Підшлункова залоза розташована звичайно, збільшена за рахунок голівки. Контури її нерівні, структура її дифузно неоднорідна, щільність неоднорідно знижена. Після болюсного введення контрасту паренхіма контрастується в усіх відділах залози до 50 % загального об'єму. По верхньо-передній поверхні залози та задній поверхні шлунка, розповсюджуючись у чепцеву бурсу виявляється зона рідинного скупчення розмірами 132×48×56 мм із бульбашками газу. Холецистолітіаз. Висновок: Гострий субтотально 1 UA 123192 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 некротичний панкреатит (панкреонекроз стадія C-D по Balthazar Bredley), що ускладнився формуванням парапанкреатичних абсцесів. Жовчнокам'яна хвороба. Холецистолітіаз. Діагноз: Панкреонекроз. Панкреатичний абсцес. Абдомінальний сепсис. ЖКХ, хронічний калькульозний холецистит. Операція 03.06.15 p.: Лапаротомія, лівобічна панкреатсеквестректомія зі спленектомією. Дренування заочеревинного простору і черевної порожнини. Проведена верхньо-серединна лапаротомія. У черевній порожнині - невелика кількість серозного випоту. На великому чепці та мезоколоні - бляшки стеаринового некрозу. Жовчний міхур не змінений, пальпуються конкременти. Проведена холецитектомія від шийки, з роздільною перев'язкою міхурової артерії та протоки. Роз'єднана шлунково-ободова зв'язка. Вскритий панкреатичний абсцес об'ємом до 500 мл гною. Підшлункова залоза та парапанкреатична клітковина некротично змінені. Підшлункова залоза на рівні перешийка пересічена, проведена лівобічна панкреатсеквестректомія зі спленектомією. Чепцева бурса санірувана. Операція завершена дренуванням: 3 дренажі встановлено в лівий піддіафрагмальний простір, 2 - у правий підпечінковий простір, 2 - у чепцеву бурсу, 1 - у малий таз. Післяопераційний період без ускладнень. Виписаний у задовільному стані. Приклад 2. Хворий Я., 52 роки (історія хвороби № 6156) госпіталізований зі скаргами на болі в епігастрії, загальну слабкість, гіпертермію до 38,0 °C. Хворіє протягом 6 тижнів, коли після похибки у харчуванні почали турбувати вищевказані явища. Госпіталізований до хірургічного відділення за місцем проживання, де виконана операція: лапаротомія, дренування чепцевої бурси та черевної порожнини. У зв'язку з погіршенням стану був переведений до спеціалізованого хірургічного центру. Об'єктивно: стан вкрай важкий. Шкіряні покрови бліді. Язик сухий, обкладений. Живіт м'який, хворобливий в епігастрії, де пальпується інфільтрат до 20 см у діаметрі. За даними ультразвукового дослідження у чепцевій бурсі виявлено рідинне утворення до 15 см у діаметрі. Підшлункова залоза гіпоехогенна, неоднорідна, збільшена за розміром. Висновок: Панкреонекроз, рідинне утворення чепцевої бурси. Комп'ютерна томографія: Підшлункова залоза розташована звичайно, збільшена за рахунок голівки та тіла, контури її нерівні, структура дифузно неоднорідна, щільність неоднорідно знижена. Після болюсного введення контрасту паренхіма контрастується в ділянках тіла та хвоста залози до 30 % загального об'єму. По верхньо-передній поверхні залози та задній поверхні шлунка, розповсюджуючись у чепцеву бурсу з переходом до лівого заочеревинного простору, параколона зліва виявляється зона рідинного скупчення розмірами 189×86×72 мм із бульбашками газу. Висновок: Гострий субтотально-некротичний панкреатит (панкреонекроз стадія C-D по Balthazar Bredley), що ускладнився формуванням парапанкреатичних абсцесів та флегмони параколона зліва. Діагноз: Панкреонекроз. Панкреатичний абсцес. Флегмона параколона зліва. Абдомінальний сепсис. Операція 02.10.15 p.: Лапаротомія, лівобічна панкреатсеквестректомія зі спленектомією. Дренування заочеревинного простору і черевної порожнини. Проведена верхньо-серединна лапаротомія. У черевній порожнині - до 500 мл серозного випоту. Роз'єднана шлунково-ободова зв'язка. Підшлункова залоза та парапанкреатична клітковина некротично змінені, велика кількість секвестрів. Мобілізовано селезінковий кут ободової кишки. Вскрита флегмона параколона зліва, отримано до 200 мл гною. Підшлункова залоза на рівні перешийка пересічена, проведена лівобічна панкреатсеквестректомія зі спленектомією. Вскритий панкреатичний абсцес об'ємом до 300 мл гною. Чепцева бурса санірувана. Операція завершена дренуванням: 3 дренажі - у лівий піддіафрагмальний простір, 2 - у правий підпечінковий простір, 2 - у чепцеву бурсу, 1 - у малий таз. Післяопераційний період без ускладнень. Виписаний у задовільному стані. Отже, спосіб, що пропонується, дозволяє уникнути післяопераційних ускладнень у вигляді внутрішньої і/або позачеревної кровотечі, перфорації порожнинного органу, продовження некротичних процесів у підшлунковій залозі та заочеревинному просторі та підтриманні персистуючої інфекції та септичного стану, що впливає на зниження летальності та терміну післяопераційного періоду. 55 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 60 Спосіб хірургічного лікування некротичного панкреатиту, ускладненого множинними абсцесами, сепсисом, некрозом підшлункової залози шляхом видалення некротичних тканин підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини, який відрізняється тим, що з метою уникнення 2 UA 123192 U 5 післяопераційних ускладнень у вигляді внутрішньої і/або позачеревної кровотечі, перфорації порожнинного органу, продовження некротичних процесів у підшлунковій залозі та заочеревинному просторі та підтриманні персистуючої інфекції та септичного стану, виконується широке дренування лівої частини заочеревинного простору зі спленектомією та резекцією лівої половини підшлункової залози. 3 UA 123192 U Комп'ютерна верстка Л. Ціхановська Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4