Спосіб огляду очного дна при вітректомії на афакічних очах

Спосіб огляду очного дна при вітректомії на афакічних очах, який полягає у введенні в порожнину ока повітря, який відрізняється тим, що після виконання передньої та середньої вітректомії в порожнину ока через інфузійну канюлю вводять повітря з одночасною аспірацією внутрішньоочної рідини до повного заповнення повітрям передньої та задньої камер ока та передньої третини порожнини скловидного тіла. (19) (21) 2000031774 (22) 29.03.2000 (24) 15.05.2001 (33) UA (46) 15.05.2001, Бюл. № 4, 2001 р. (72) Родін Станіслав Станіславович, Путієнко Олексій Олексійович, Розанова Зоя Анатоліївна (73) Інститут очних хвороб та тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України 37633 требує додаткового введення під лінзу іммерсійного середовища: фізіологічного розчину або хіалону; - нерідко пацієнти, які потребують вітректомії, мають значні порушення у здатності системи крові зсідатися та не зсідатися і, після гемостазу під час операції, через деякий час відновлюється кровотеча з судин, кон'юнктиви та епісклери. Кров, потрапляє під лінзу та значно ускладнює умови офтальмоскопії; - ротація лінз часто утруднена, а іноді стає неможливою - при поворотах очного яблука, внаслідок їх упора у періокулярні тканини та повікорозширювач; - в момент заміни лінзи у фіксаційному кільці відсутнє зображення очного дна, що змушує хірурга зупиняти маніпуляції, а іноді й витягувати інструменти з ока; - використання призматичних контактних лінз для огляду периферії очного дна, дозволяє отримати зображення тільки в межах 28°-30°, що край недостатньо для виконання маніпуляцій у повному обсязі, при цьому лінзи необхідно постійно обертати для отримання зображення, що ускладнює маніпуляції в порожнині ока, значно подовжує операцію та є травматичним для ока; - чим більший кут відхилення призматичної лінзи, тим менша ділянка очного дна, яка оглядається через неї, що під час операції створює значні труднощі, ускладнює візуальний контроль за позицією інструментів в порожнині ока, та, внаслідок цього, підвищує ризик ятрогенних ускладнень; - призматична лінза 50° має ряд констуктивних недоліків, зокрема: велика висота її та високе місцезнаходження центру ваги робить лінзу нестійкою, вона часто зміщується під час операції, що також створює перешкоди візуалізації (Ocular Instrument Product catalog - 1999. - P.21-23; He et al. Contact lenses for vitrectomy // Ophthalmology. Instrument and book supplement. - 1984. - P.88-93). Найбільш близьким до запропонованого способом отримання зображення очного дна при вітректомії на афакічних очах є введення в передню камеру бульки стерильного повітря за розміром 1/2 - 2/3 об'єму передньої камери. Це дозволяє отримати пряме зменшене зображення очного дна та провести оперативне втручання (Asfour O.M., Nassar A. Vitrectomy in aphakia: A simplified technique for fundus visualisation // Brit. J.Ophthalmol. 1989. - V.73. - P. 303-304). Такий метод має ряд переваг порівняно з методикою візуалізації очного дна за допомогою контактних лінз, а саме: - існує постійна можливість офтальмоскопії центральних та периферічних відділів очного дна; - немає необхідності зміни контактних лінз; - не треба фіксувати до склери кільце для лінз; - не затруднюються повороти очного яблука; - отримане зображення є стабільним та більш чітким, тому що воно формується з меншою кількістю уламлюючих поверхонь. Усі ці переваги дозволяють підвищити якість та скоротити час операційного втручання. Разом з тим, метод введення бульки стерильного повітря в передню камеру ока, яка займає 1/2 - 2/3 об'єму передньої камери також має ряд недоліків, тому що повітряна булька має еліпсоїдну форму та малі розміри. Ці недоліки такі: - зображення очного дна є значно зменшеним, що ускладнює чи робить неможливим тонкі маніпуляції в задньому полюсі ока (таких як відшарування задньої гіалоїдної мембрани, витягування або сегментацію епіретинальних мембран); - розмір зображення може змінюватись при зміні внутрішньочного тиску, тому що в цьому випадку змінюється і величина повітряної бульки в передній камері ока; - мають місце викривлення зображення очного дна, особливо при офтальмоскопії крізь периферічні відділи газової бульки, що підвищує ризик ятрогенних розривів сітківки та інші ускладнення; - площа зіниці використовується не повністю, що призводить до зменшення поля зору та погіршання офтальмоскопії, особливо периферічних відділів очного дна. До основи винахіду поставлена задача удосконалення інтраопераційної офтальмоскопії при вітректомії на афакічних очах, в якій зображення очного дна отримується внаслідок введення бульки стерильного повітря в передню та задню камери ока та передню третину порожнини скловидного тіла, що забезпечує якісну стабільну одномиттєву візуалізацію як центральних ділянок очного дна та скловидного тіла, так і їх периферічних відділів, аж до преоральної зони, та внаслідок цього, дозволяє виконувати будь-які найскладніші маніпуляції під час вітректомії на будь-якій ділянці очного дна. Поставлена задача вирішується тим, що для отримання зображення очного дна при вітректомії на афакічних очах в порожнину ока вводиться булька стерильного повітря, згідно винаходу, після виконання передньої та середньої вітректомії в порожнину ока через інфузійну канюлю вводять стерильне повітря з одночасною аспірацією внутрішньоочної рідини до повного заповнення передньої та задньої камер ока та передньої третини порожнини скловидного тіла. Причинно-наслідкові зв¢язки наведені в таблиці. Таблиця Причинно-наслідкові зв'язки 1. «...після виконання передньої та середньої Це створює заповнений рідиною простір для наступного вітректомії…» формування одної великої бульки повітря та дозволяє запобігати виникненню багатьох малих повітряних бульок, які роблять неможливим огляд очного дна. 2 37633 Продовження таблиці 2. «...в порожнину ока через інфузійну канюлю вводять повітря...» 3. «...з одночасною аспірацією внутрішньоочної рідини...» 4. «...до повного заповнення повітрям передньої та задньої камер ока...» 5. «...та передньої третини порожнини скловидного тіла…» Введення повітря через інфузійну канюлю дозволяє виключити додатковий розтин оболонок ока, що зменшує операційну травму. Ця маніпуляція забезпечує підтримання нормального внутрішньоочного тиску при введенні повітря та створення простору для формування однієї великої бульки повітря. По-перше, це дозволяє сформувати передню камеру та запобігти піддавлюванню райдужки газовою булькою до переду та прилипання райдужки до задньої поверхні рогівки, що під час операції призводить до погіршання візуалізації, а в післяопераційному періоді загрожує помутнінням рогівки. По-друге, робиться додаткове розширювання зіниці, що покращує умови огляду порожнини скловидного тіла та очного дна. По-третє, використовується вся площа зіниці, навіть при ротації ока, що також покращує умови огляду порожнини скловидного тіла та очного дна. Це призводить до того, що газова булька є великою та має специфічну форму - передня поверхня її повторює кривину задньої поверхні рогівки, нейтралізуючи ії оптичну силу. Задня поверхня є площиною, що дозволяє отримати зображення об'єкту (очного дна) за локалізацією, формою та розмірами, практично відповідно до самого об'єкту (очному дну). При відхиленнях очного яблука форма газової бульки не змінюється, що забезпечує якісну стабільну одномиттєву візуалізацію самих периферічних відділів порожнини скловидного тіла та очного дна - до зубчатої лінії в усіх меридіанах. Крім того, великі розміри та форма повітряної бульки практично виключають зменшення зображення очного дна та ефект його перемінного збільшення. гівки; - виникає додаткове розширення зіниці, що поліпшує умови огляду очного дна та порожнини скловидного тіла; - використовується уся площа зіниці, навіть при ротації ока, що також поліпшує умови огляду порожнини скловидного тіла та очного дна; - методика заповнення передньої третини порожнини скловидного тіла призводить до того, що газова булька є великою і має специфічну форму її передня поверхня повторює кривину задньої поверхні рогівки, нейтралізуючи її оптичну силу, а задня поверхня є площиною, що дозволяє отримати зображення об'єкту (очного дна) за локалізацією, формою та розмірами, практично відповідне до самого об'єкту (очному дну); - при відхиленнях очного яблука форма газової бульки не змінюється, що забезпечує якісну візуалізацію периферічних відділів порожнини скловидного тіла та очного дна - до зубчатої лінії в усіх меридианах; - великі розміри та форма повітряної бульки практично виключають зменьшення зображення очного дна та ефект цого перемінного збільшення. Совокупність вищеперелічених ознак забезпечує якісну стабільну одномиттєву візуалізацію як центральних ділянок очного дна, так і його периферічних відділів - до преоральної зони. На фіг. 1 надане фото очного дна хворого Т. до операції. Тотальне з фіксованим зморшками відшарування сітківки. На фіг. 2 надане фото очного дна хворого Т. через пів року після операції. Сітківка прилежить. Запропонований спосіб пройшов кліничні випробування у відділенні вітреоретинальної хірургії та лазерної терапії Інституту очних хвороб та тка Запропонований спосіб здійснюється таким чином: після виконання передньої та середньої вітректомії до інфузіонної канюлі підключається джерело стерильного повітря. Потім здійснюється аспірація іригаційної рідини з передньої та задньої камер ока та передньої третини порожнини скловидного тіла, з одночасним заміщенням її на стерильне повітря до отримання єдиної газової бульки. Надалі операція проводиться при подаванні через інфузіонну канюлю рідини. В разі необхідності візуалізації периферічних відділів скловидного тіла або периферії очного дна роблять відхилення очного яблука у відповідному меридиані. Перевагами даного способу являються: - методика заповнення камер ока після попередньої передньої та середньої вітректомії дозволяє сформувати одну велику бульку повітря, запобігаючи з'явленню багатьох дрібних газових бульок, які роблять неможливим огляд очного дна; - введення повітря через інфузійну канюлю дозволяє виключити необхідність додаткового розрізу оболонок ока, що зменьшує операційну травму; - методика подавання повітря з одночасною аспірацією внутрішньоочної рідіни забезпечує підтримання нормального внутрішньоочного тиску та створює простір для формування однієї великої газової бульки; - методика заповнення повітрям передньої та задньої камер ока дозволяє сформувати передню камеру та запобігти піддавлюванню райдужки газовою булькою до переду та прилипання райдужки до задньої поверхні рогівки, що під час операції призводить до погіршання візуалізації, а в післяопераційному періоді загрожує помутнінням ро 3 37633 нинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України. Конкретний приклад: Хворий Т. 37 років, історія хвороби № 352373, потрапив у віділення вітреоретинальної хірургії Інститута ім. В.П.Філатова 10.11.1997 р. з діагнозом: Обидва ока - міопія середнього ступеню, стан після кератотомії; праве око - опероване відшарування сітківки, вітреоретинальна проліферація ступеню СР4, тип 11; ліве око периферічна вітреоретинальна дегенерація сітківки. Гострота зору правого ока при надходженні -0,04 не коригується, лівого ока -1,0. З анамнезу відомо, що 2.09.1997 р. була зроблена склеропластична операція з приводу відшарування сітківки за місцем проживання, після операції відшарування сітківки залишалося. Об'єктивно: праве око помірно подражене, післяопераційні рубці, кон'юнктиви, знизу-знутрі відторгнута пломба, на рогівці - радіальні рубці після кератотомії, деструкція та помутніння скловидного тіла, на очному дні тотальне, з фіксованими зморшками на протязі полутора квадрантів, відшарування сітківки (див. фіг.1) з клаптевим розривом у нижньо-внутрішньому квадранті, не блокованим під час попередньої операції. Ліве око спокійне, на рогівці - радіальні рубці після кератотомії, середовища прозорі, очне дно - диск зорового нерву нормального забарвлення, межі чіткі, сітківка прилежить, периферійне екватора - у верхній половині очного дна - виражена вітреоретинальна периферійна дегенерація сітківки. Дані додаткових методів обстеження: фосфен правого ока - поріг 105 мкА, лабільність 20 Гц, лівого ока - поріг 53 мкА, лабільність 75,4 Гц. Поле зору правого ока - збережена ділянка знизу-зовні від точки фіксації розміром 50° на 70°, лівого ока звуження поля зору в верхньо-внутрішньому квадранті на 10°. Внутрішньоочний тиск правого ока 14,0 мм рт. ст., лівого ока - 18,0 мм рт. ст.. Дистанційна біометрія - довжина осі правого ока 28,2 мм, глибина передньої камери 3,6 мм, товщина кришталика 4,6 мм, в усіх напрямах в задній третині скловидного тіла визначається додатковий ехосигнал високої амплітуди; довжина осі лівого ока 26,8 мм, глибина передньої камери 4,0 мм, товщина кришталика 4,2 мм. 11.11.1997 р. на лівому оці зроблена профілактична аргонова лазеркоагуляція периферічної дегенерації сітківки в верхній половині очного дна; 12.11.1997 р. на правому оці зроблено витягування відторгнутої пломби; 17.11.1997 р. на правому оці проведена операція - ленсектомія, вітректомія, пневмогідравлічне розпрямлення сітківки, ендодіодна лазеркоагуляція, газова тампонада 12% сумішшю газа, що поширюється (перфторциклобутану C4F8) та стерильного повітря. Під час операції була використована запропонована методика огляду очного дна. Після підшивання інфузійної канюлі та виконання склеротомій за традиційною методикою була проведена факофрагментація кришталика наконечником фрагматома з іригацією. Потім наконечником вітреотома проведена вітректомія передніх та середніх відділів скловидного тіла з іригацією через інфузійну канюлю. Наступним етапом через інфузійну канюлю почали подавати стерильне повітря та водночас наконечником вітреотома аспірували рідину з порожнини ока до виникнення однієї великої газової бульки, яка заповнює передню та задню камери ока та передню третину порожнини скловидного тіла. Потім, після зміни стерильного повітря, знов на іригаційну рідину, проводилася вітректомія задніх відділів скловидного тіла, діссекція вітреального гелю в преоральній зоні, витягування епіретинальних мембран з усієї поверхні сітківки. Після відновлення мобільності сітківки проведена дренуюча ретинотомія в центральній ділянці очного дна, ззовні від зорового нерва. Після цього іригаційна рідина була знов змінена на стерильне повітря та проведено пневмогідравлічне розправлення сітківки. Сітківка прилегла, проведена діодна ендолазеркоагуляція розриву сітківки, ретинотомії та в екваторіальній ділянці лазеркоагуляція по усьому колу очного дна (лазерциркляж). Ускладнень під час операції не було. В післяопераційному періоді хворий дотримувався змушеної позиції голови - обличчям до низу, сітківка прилегла, ускладнень не було. Хворий виписаний додому на восьму добу після операції. Під час виписки гострота зору правого ока світловідчуття з правильною проекцією світла (тому що в порожнині скловидного тіла газова булька), гострота зору лівого ока - як при надходженні. Стан правого ока під час виписки - помірно подражене, передня камера глибока, равномірна, вміст її прозорий, афакія, зіниця кругла, поширена мідріатиками, в порожнині скловидного тіла – газова булька, яка займає 90% об'єму порожнини, розриви блоковані вогнищами лазеркоагуляції, сітківка прилежить на усьому протязі, лазерні вогнища по валу вдавлення та нейтральніше його на протязі 360°. Стан лівого ока при виписці - ділянки вітреоретинальної периферичної дегенерації сітківки блоковані вогнищами лазеркоагуляції. Контрольний огляд 30.01.1998 р. (півтора місяці після операції). Гострота зору правого ока = 0,02 с + 6 дптр. та діфрагмою 2 мм = 0,85; с + 10,0 дптр.; читає шрифт № 5. Середовища прозорі, зіниця діаметром 3-4 мм, сітківка прилежить, круговий вал вдавлювання, в місті розривів сітківки, ретинотомії та кругової лазеркоагуляції – хоріоретинальні рубці, в макулярній ділянці натягненість сітківки «целофанова макула». Фосфен: поріг 57 мкА, лабільність 47 Гц; дистанційна біометрія - 29,4 мм; рефракція: 180° + 5,5 дптр., 90° + 6,5 дптр. Поле зору концентрично звужене відповідно до лазерциркляжу, точка фіксації збережена. Внутрішньоочний тиск 18,0 мм рт. ст. Контрольний огляд 4.05.1998 р. (шість місяців після операції). Гострота зору правого ока 0,09 с + 10,0 дптр. = 0,85; с + 13,0 дптр., читає шрифт № 6. Око спокійне, середовища прозорі, афакія, на очному дні - сітківка прилежить, круговий вал вдавлювання, вогнища лазерциркляжу, в ділянці розрива та ретинотомії - хоріоретинальні вогнища, в макулярній ділянці змін немає. Фосфен: поріг - 69 мкА, лабільність - 40 Гц; довжина очного яблука - 29,4 мм, рефракція: 150° + + 7,75 дптр, 60° + 6,0 дптр. Поле зору концентрично звужене відповідно до фотоцикляжу, точка фіксації збережена. Внутрішньоочний тиск правого ока - 20,0 мм рт. ст. Контрольний огляд 11.05.1999 р. (півтора роки після операції). Діагноз: Праве око - стан після 4 37633 вітректомії з приводу відшарування сітківки, прилегання, афакія, міопія високого ступеню, стан після кератотомії. Гострота зору правого ока - 0,04 с + + 5,5 дптр. сф. та + 2,0 дптр. ціл. вісь 145° = 0,85; з корр. + 9,0 дптр сф. та + 2,0 дптр. ціл. вісь 145° = = читає шр. № 7. Око спокійне, середовища прозорі, афакія, на очному дні - сітківка прилежить (див. мал. 2), круговий вал вдавлювання, вогнища лазеркоагуляції в ділянці розрива, ретинотомії та лазерцикляжу. Фосфен: поріг - 50 мкА, лабільність 40 Гц; рефракція: 145° + 8,0 дптр., 55° + 5,0 дптр. Усього з використанням запропонованого способу прооперовано 147 хворих (150 очей), з котрих було 98 (66,7%) чоловіків та 49 (33,3%) жінок. Середній вік - 40,3±1,6 року, межі - від 10 до 78 років. В усіх випадках візуалізація структур заднього відділу ока була упевненою, що дозволило успішно виконати обсяг маніпуляцій, які вимагаються. Основними показаннями до ендовітреального усунення відшарування сітківки були: проліферативна вітреоретинопатія ступеню С та вище (49 очей), гігантські розриви (34 ока), множинні розриви (35 очей), центральні розриви (28 очей), посттравматична вітреоретинальна проліферація (54 ока). Таким чином, в усіх випадках операція проводилася з приводу ускладнених форм відшарування сітківки. Початкова гострота зору дорівнювала світловідчуттю у 69 випадках, 0,01-0,02 - у 47 випадках, 0,03-0,09 -17 очей, 0,1-0,25 -12 очей, 0,3 -1,0 - 5 випадків. В усіх випадках операція була проведена з використанням запропонованого засобу офтальмоскопії, котрий забезпечив якісну стабільну одномиттєву візуалізацію усіх ділянок очного дна та порожнини скловидного тіла, від заднього полюсу до краєвої периферії. Це сприяло більш якісному виконанню внутрішньоочних маніпуляцій, зменшенню операційної травми та скороченню довжини операційного втручання. Ускладнень, пов'язаних з використанням розробленої методики, не було відзначено ні під час операції, ні в післяопераційному періоді. Віддалені результати були простежені на 92 очах (61,3%) у строки від 4 місяців до 4 років 3 місяців (у середньому - 11,2±0,7 місяці). Ліквидувати регматогенний компонент та домогтися прилягання сітківки в функціонально значущій зоні очного дна вдалося у 68 випадках (73,9%). Гострота зору покращилася у 53 випадках (57,6%), стабілізувалася у 22 (23,9%) та погіршалася - у 17 (18,5%). Кількість очей з гостротою зору 0,02 та вище зросла з 31,3% до 60,1% (c2 = 7,89, р = = 0,0050), з гостротою зору 0,3 та вище - з 3,3% до 14,1% (c2 = 8,14, p = 0,0043). За даними літератури (Silicone Study Report 2 // Arch. Ophthalmol. - 1992. - V.110. - P.780-792) відомо, що вітректомія при ускладнених формах відшарування сітківки дозволяє досягнути прилягання сітківки у центральній ділянці очного дна в 64-73% випадків (у данному дослідженні -73,9%), гострота зору 0,02 та вище досягається тільки у 33-45% очей (у данному дослідженні - у 60,1%). Крім того, використання розробленого засобу дозволило скоротити кількість повторних операцій, частота яких доходить до 40-60% (Michels R.G., Wilkinson C.P., Rice T.A. Retinal detachment // The C.V. Mosby Co. - 1990. - St.Louis, USA. – 1138 p.; Retina // ed. Ryan S. - Vol.3. - Vitreoretinal surgery, ed. Glaser B.M., MicheIs R.G. - The Mosby Co., St.Louis, 1989. – 618 p.) - до 14%. Таким чином, використання запропонованого способу огляду очного дна при вітректомії забезпечує кращі умови візуального контролю під час хірургічного втручання, ніж раніше відомі методи, та сприяє підвищенню якості лікування. Походячи з вищевикладеного, клінічні випробування запропонованого способу доводять рішення поставленої задачі. 5 37633 Фіг. 1 Фіг. 2 __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 6