Спосіб реконструкції клапанів серця у хворих із дилятаційною кардіоміопатією

Реферат: Спосіб реконструкції клапанів серця у хворих із дилятаційною кардіоміопатією передбачає реконструкцію мітрального та трикуспідального клапанів, з використанням опорних кілець в комплексі зі зведенням основ анатомічно протилежних груп папілярних м'язів PTFЕ-нитками з подальшою фіксацією. UA 77163 U (12) UA 77163 U UA 77163 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема до кардіохірургії, і може бути використана для ефективної реконструкції морального клапану та зменшення об'ємів шлуночків серця при хірургічному лікуванні дилятаційної кардіоміопатії. Дилятаційна кардіоміопатія (ДКМП) належить до захворювань серця із вкрай важким клінічним перебігом і є причиною розвитку хронічної серцевої недостатності (ХСН), при якій в термінальній стадії при ізольованому медикаментозному лікуванні виживання до 2 років становить 57 %. Захворюваність на дану патологію становить 3-10 випадків на 100000 нас/рік. Найбільш ефективним методом, що дозволяє збільшити тривалість життя хворих із ДКМП та покращити їх функціональний стан, є трансплантація серця, але більше 10 % пацієнтів (в США), які очікують на пересадку серця, не доживають до операції у зв'язку з недостатньою кількістю донорських органів. На Україні трансплантація серця виконується в поодиноких випадках. Тому для лікування ДКМП на даний момент використовуються та розробляються хірургічні методики, що направлені на: 1) зменшення порожнин шлуночків, що приводить до зменшення напруження стінки шлуночка та покращення систолічної функції серця; 2) ремоделювання сферично збільшеного шлуночка до еліпсоподібної форми, що оптимізує ефективність серцевого циклу, 3) корекція функціональної мітральної недостатності. В даний час відомий спосіб хірургічного лікування. ДКМП - операція R. Batista (Left ventricular volume reduction and reconstruction in ischemic cardiomyopathy/ Garcia-Rinaldi R., Soltero E.R., Carballido J. et al.// J Card Surg. - 1999. Vol. 14. - № 3, P. 199-210.) передбачає різні модифікації вентрикулоплаcтики. Недоліком означеного способу є видалення фрагменту заднє-бокової стінки лівого шлуночка серця, що супроводжується високим рівнем летальності, який до кінця першого півріччя досягає, за різними публікаціями, 43-56,7 %. В основу корисної моделі поставлено задачу збільшення арсеналу методів ефективною хірургічного лікування ДКМП. Поставлена задача вирішується тим, що в способі хірургічного лікування ДКМП виконується реконструкція мітрального та трикуспідального клапанів з ремоделюванням лівого та правого шлуночків шляхом зведенням папілярних м'язів та подальшим формуванням демпферного каркасу. Згідно з корисною моделлю в способі виконується реконструкція мітрального та тристулковою клапанів з використанням опорних кілець на один-два розміри менше від розрахункових в комплексі зі зведенням основ анатомічно протилежних груп папілярних м'язів PTFE-нитками з подальшою фіксацією їх до імплантованого опорного кільця, що дозволяє створити демпферний каркас по поздовжній осі шлуночків. Мітральна регургітація (тип ІІІв за A. Carpantier) при ДКМП обумовлена: дилятацією фіброзного кільця, порушенням коаптації стулок клапану та їх апікальним зміщенням, пов'язаним зі збільшенням та сферичною зміною форми шлуночків, як наслідок цього, розходженням місць прикріплення папілярних м'язів в напрямку до верхівки та задньої стінки, що призводить до росту обмежуючої сили, яка гальмує рух стулок МК під час систоли та перешкоджає повному їх замиканню і є значимим фактором для несприятливого прогнозу перебігу захворювання. Новий спосіб дозволяє оптимізувати результати хірургічного лікування хворих на ДКМП із допомогою використання комплексної реконструкції МК та ТК та ремоделюванням лівого та правого шлуночків використовуючи фіксацію основ зведених папілярних м'язів до опорного кільця PTFH-нитками, для зменшення переднавантаження та досягнення достатньої глибини коаптації стулок, та проводиться максимально наближене до анатомічного ремоделювання підклапанного апарату, що дозволяє усунути головний патогенетичний механізм розвитку недостатності та в певній мірі зменшити об'єм дилятованого шлуночка. Виконувались наступні етапи хірургічної реконструкції. 1) Анулопластика мітрального та тристулкового клапанів проводилася за стандартною методикою з використанням ригідних опорних кілець для МК та незамкнутих для ТК. Кільця, які імплантуються, є на один-два розміри меншими від розрахункових. 2) Зведення папілярних м'язів для формування опорного каркасу ЛШ та ПШ виконується з такою послідовністю: - доступом через клапан зі сторони передсердя проводиться виведення та оцінка стану передніх та задніх груп папілярних м'язів; - виконується зведення основ анатомічно протилежних груп м'язів за допомогою 2-3 поперечно проведених через товщу м'яза швів із використанням PTFЕ (політетрафторетилен) ниток (Gore-Tex 3-0) на тефлонових прокладках (6 мм3 мм1,5 мм); - шви розташовуються від основи папілярних м'язів до їх середньої третини, по черзі зав'язуються із подальшим проведенням кінців лігатур позаду хорального апарату та виведенням їх через фіброзне кільце в порожнину передсердя; 1 UA 77163 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 - в подальшому вони прошиваються через імплантоване опорне кільце та зав'язуються при замкнутих стулках МК та ТК на гідропробі, при адекватній коаптації стулок цих клапанів. Спосіб пояснюється кресленням де схематично показано: Фіг. 1 - прошивання PTFЕ-ниток через основу анатомічно протилежних груп папілярних м'язів. Фіг. 2 - формування демпферного каркасу з PTFE ниток шляхом проведення кінців лігатур позаду хордального апарату, виведенням їх через фіброзне кільце в порожнину передсердя з подальшим прошиванням через імплантоване опорне кільце та їх зав'язуванням. Спосіб ілюструється таким прикладом його застосування. На лікуванні в Національному інституті серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова в період з 2007 р. по 2011 р. знаходились 19 пацієнтів із ДКМП із вираженою функціональною недостатністю на мітральному та тристулковому клапанах, що погребували хірургічної корекції. Середній вік пацієнтів становив 51±4 роки. З них чоловіків 16 (84,2 %), жінок - 3 (15,8 %). Фракція викиду (ФВ) складала 215,3 %, кінцевий діастолічний індекс (КДІ) - 196,5, кінцевий систолічний індекс (КСІ) - 128,3, спостерігалися виражені зворотні токи на мітральному та тристулковому клапанах. Усі пацієнти за важкістю клінічного стану належали до IV функціонального класу за NYHA. У 15 (79 %) папістів відмічалась рефрактерність до ізольованого консервативного лікування. При хірургічному лікуванні використовувався комплексний підхід з урахуванням патогенетичних проявів, виявлених при обстеженні. Всі 19 пацієнтів мали виражену функціональну недостатність на мітральному та тристулковому клапанах, що потребували хірургічної корекції. Хірургічне лікування всіх пацієнтів проводилось в умовах штучного кровообігу, доступом із поздовжньої серединної стернотомії. Для стабілізації гемодинаміки 3 пацієнти потребували постановки внутрішньоаортальної балонної контрапульсації (ВАБК) на доопераційному етапі. Підключення апарату штучного кровообігу виконувалося шляхом канюляції висхідної аорти, роздільно верхньої та нижньої порожнистих вен. Операція проводилася в умовах системної (30°) та локальної (місцеве охолодження міокарда) гіпотермії. Захист міокарда здійснювався шляхом використання стандартного протоколу комбінованої кристалоїдної кардіоплегії (кустодіол). Виконувались наступні етапи хірургічної реконструкції. Анулопластика морального та тристулкового клапанів проводилася за стандартною методикою з використанням ригідних опорних кілець для МК та незамкнутих для ТК (Еdwards). Вибране кільце, яке імплантувалося, було на один-два розміри менші від розрахункових. Для МК: № 28 у 8 (42,1 %) випадках, № 30 - у 11 (57,9 %). Для ТК: № 30 - 14 (73,7 %), № 32 - 4 (21,1 %), № 34 - 1 (5,3 %) випадок. Ефективність виконаної корекції оцінювалася за допомогою гідропроби та інтраопераційного черезстравохідного ЕхоКГ. Враховуючи патогенетичні механізми розвитку ДКМП, анулопластика МК та ТК доповнювалась зведенням папілярних м'язів для формування опорного каркасу ЛШ та ПШ. Ми дотримувались такої послідовності хірургічної корекції: 1) доступом через клапан зі сторони передсердя проводилося виведення та оцінка стану передніх та задніх груп папілярних м'язів; 2) виконувалося зведення основ анатомічно протилежних груп м'язів за допомогою 2-3 поперечно проведених через товщу м'яза швів із використанням PTFЕ (політетрафторетилен) ниток (Gоrе-Тех 3-0) на тефлонових прокладках (6 ммх3 ммх1,5 мм); 3) шви розташовувалися від основи папілярних м'язів до їх середньої третини, по черзі зав'язувались із подальшим проведенням кінців лігатур позаду хорального апарату та виведенням їх через фіброзне кільце в порожнину передсердя; 4) в подальшому вони прошивалися через імплантоване опорне кільце та зав'язувалися при замкнутих стулках МК та ТК на гідропробі, при адекватній коаптації стулок цих клапанів. Використання даної методики дозволило нам виконати максимально якісну, патогенетично обґрунтовану корекцію функціональної недостатності з відсутністю резидуальних токів на клапанах у післяопераційному періоді та суттєво зменшити об'єми порожнин шлуночків. Наявність демпферного каркасу з PTFE ниток повинна покращити безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування. Тривалість штучної вентиляції легень становила 285 годин. Середня тривалість знаходження хворих на підтримці симпатоміметиків складала 7618 годин, у 4 (21,1 %) пацієнтів серцева недостатність вимагала підтримки з допомогою ВАБК. У одного пацієнта (5,3 %) було гостре порушення мозкового кровообігу, у 2 (10.5 %) - гостра ниркова недостатність, що потребувало замісної ниркової терапії. На госпітальному етапі летальних випадків не було. 2 UA 77163 U 5 10 15 20 В післяопераційному періоді ефективність хірургічного лікування оцінювалась за допомогою клінічного статусу та ЕхоКГ. У всіх пацієнтів, яким проводилося комплексна реконструкція МК та ТК із зведенням папілярних м'язів шлуночків, можна відзначити повну відсутність резидуальних токів на коригованих клапанах та значущі зміни КДІ (з 213,7 до 121,4), КСІ (з 131,2 до 87,3) та ФВ (з 15 % до 28 %). Технічний результат: 1. Застосування даного способу дозволяє збільшити арсенал методів ефективного хірургічного лікування ДКМП. 2. У даному способі використання реконструкції МК та ТК зі зведенням папілярних м'язів шлуночків та формуванням демпферного каркаса шлуночків дозволяє суттєво покращити гемодинамічні параметри роботи дилятованого серця. 3. Використання даного способу при хірургічному лікуванні хворих на ДКМП дозволило досягти відсутності летальних випадків у госпітальному періоді. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб реконструкції клапанів серця у хворих із дилятаційною кардіоміопатією, що передбачає реконструкцію мітрального та трикуспідального клапанів, який відрізняється тим, що реконструкція мітрального та тристулкового клапанів виконується з використанням опорних кілець на один-два розміри менше від розрахункових в комплексі зі зведенням основ анатомічно протилежних груп папілярних м'язів PTFЕ-нитками з подальшою фіксацією їх до імплантованого опорного кільця, що дозволяє створити демпферний каркас по поздовжній осі шлуночків. 3 UA 77163 U Комп’ютерна верстка В. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4