Спосіб профілактики суїцидальної поведінки у хворих на невротичні депресивні розлади похилого віку

Реферат: Спосіб профілактики суїцидальної поведінки у хворих на невротичні депресивні розлади похилого віку за допомогою психотерапії. З урахуванням специфіки психопатологічних та патопсихологічних предикторів суїцидального ризику у хворих здійснюють поєднане застосування психофармакотерапії та психотерапії, яка складається з 4-х етапів, з діагностичного - з призначенням антидепресантів, загальностабілізуючого - з проведенням, на тлі призначеної фармакотерапії, особистісно-орієнтованої, кризової, психодинамічної психотерапії, патогенетичного - проведенням групової та індивідуальної психотерапії, що поєднує методи особистісно-орієнтованої та когнітивно-поведінкової психотерапії з обов'язковим підключення арт-терапії, психопрофілактичного етапу, який здійснюють в амбулаторному режимі. UA 77540 U (54) СПОСІБ ПРОФІЛАКТИКИ СУЇЦИДАЛЬНОЇ ПОВЕДІНКИ У ХВОРИХ НА НЕВРОТИЧНІ ДЕПРЕСИВНІ РОЗЛАДИ ПОХИЛОГО ВІКУ UA 77540 U UA 77540 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, точніше - психіатрії та психотерапії, і може бути застосована під час лікування невротичних депресивних розладів у хворих похилого віку з суїцидальним ризиком. Відомо, що депресивні розлади в похилому віці мають мультифакторний ґенез та залежать від психологічних, біологічних та соціальних факторів. Формування депресивної патології у осіб похилого віку обумовлено психотравмуючими чинниками, що призводять до самотності та соціальної ізоляції. Основні стресогенні фактори в похилому віці включають втрати близьких, зміни соціального та психологічного стану людини цієї вікової категорії, професійну незайнятість, а також фізіологічне старіння організму та наявність соматичної патології, що призводить до значного обмеження фізичної активності. При цьому наявність психотравмуючих чинників недостатня умова для формування депресивної патології, тим більше розвитку суїцидальної поведінки. Друга складова - індивідуально-особистісні особливості та особливості середовища, що обумовлюють розвиток депресивної патології та потенціюють формування суїцидальних тенденцій. При цьому вік актуалізує одні симптоми та подавляє інші, що призводить до модифікації клінічної картини депресії та предикторів суїцидальності у осіб похилого віку. Встановлено, що основу клінічної картини невротичних депресивних розладів в похилому віці становлять специфічні емоційні порушення, які включають в першу чергу депресивні розлади в поєднанні з агрипнічними та тривожними психопатологічними синдромами. Окрім цього у хворих похилого віку мають місце в різний ступені виразності вікові цереброваскулярні та церебрастенічні порушення. Аналогом корисної моделі є метод поєднаного використання фармакологічного та психотерапевтичного лікування хворих на невротичні депресії (Марута Н.А. Невротические депрессии (клиника, патогенез, диагностика и лечение) / Н.А. Марута, В.В. Мороз: Монография. - Харьков, 2002.-144 с). Згідно із запропонованим методом, основу лікування хворих на невротичні депресії складає раціональна групова психотерапія спрямована на виявлення етіопатогенетичних механізмів та факторів виникнення депресивної симптоматики, усвідомлення особливостей стосунків, когнітивних настанов, емоційних і поведінкових реакцій, встановлення зв'язків між психогенними чинниками і виникненням, розвитком і збереженням депресивного розладу та розширення репертуару способів поведінки і емоційного реагування. Психотерапевтична корекція поєднувалась з фармакотерапією, що включала використання антидепресантів широкого терапевтичного спектра, вазоактивних препаратів, ноотропів та спазмолітиків. Однак цей метод лікування хворих на невротичні депресивні розлади не враховує особливості формування та перебігу невротичних депресій та приховані фактори суїцидоґенезу в похилому віці. За прототип корисної моделі взято метод невідкладної психотерапії ауто-агресивної поведінки (Пілягіна Г.Я. Аутоагресивна поведінка: патогенетичні механізми та клініко-патологічні аспекти діагностики та лікування: автореф. дис. доктор мед. наук. - К., 2004.-20 с.), який за формою належить до кризової психотерапії, а методологічно заснований за принципами екзистенційної психотерапії. Цей метод спрямований на прояснення причин та механізмів формування кризової ситуації, її переосмислення та перетворення та допомагає відреагувати негативні емоції, зменшити афективний компонент в стані психологічної дезадаптації суїцидента та посилити когнітивнускладову - з'ясувати мотиваційні установи в суїцидогенному конфлікті та способи його вирішення. Однак цей метод психотерапії побудований з урахуванням патопсихологічних механізмів та особливостей осіб зі сформованою суїцидальною поведінкою та не враховує приховані фактори та механізми формування суїцидального ризику, особливо у осіб похилого віку. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення і підвищення ефективності способу профілактики суїцидальної поведінки у хворих на невротичні депресивні розлади похилого віку шляхом використання нового лікувального комплексу, який поєднує застосування методів фармакотерапії та психотерапії з урахуванням специфіки факторів суїцидогенезу при невротичних депресивних розладах в похилому віці, що забезпечить ефективність лікування, прискорення загального процесу одужання та сприятиме скороченню терміну призначення та зменшенню дози антидепресантів, формує нові копінг-стратегії подолання психотравмуючих ситуацій, підвищить адаптаційні ресурси та запобігатиме розвитку аутоагресивної поведінки. Перевага комплексного поєднання фармакотерапії та психотерапевтичної роботи з урахуванням специфіки психопатологічних та патопсихологічних предикторів суїцидального ризику у хворих на невротичні депресії похилого віку полягає в можливості підвищити антисуїцидальний бар'єр і трансформувати дезадаптивні форми поведінки особистості в похилому віці. 1 UA 77540 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Суть корисної моделі полягає в поєднанні комплексу медикаментозних та немедикаментозних засобів та методів, що спрямовані на усунення депресивної, тривожної симптоматики, а також купірування супутньої соматоневрологічної патології. Враховуючи наявність психотравмуючих чинників та необхідність пристосування до нових взаємостосунків в соціумі, потребується перебудова особистісних ресурсів, тому процес лікування хворих на невротичні депресії похилого віку повинен включати проведення психотерапевтичних заходів. Тому одночасне застосування фармакологічних засобів і психотерапевтичного комплексу, створеного на основі методів особистісно-орієнтованої, когнітивно-поведінкової та кризової психотерапії в поєднанні з арт-терапією, при лікуванні хворих на невротичні депресивні розлади в похилому віці є ефективним і доцільним. Призначення фармакологічних засобів, особливо на перших етапах лікування, дозволяє знизити інтенсивність афективної симптоматики, зменшити вплив психотравмуючих факторів та сформувати терапевтичний альянс між терапевтом і пацієнтом. Використання методів особистісно-орієнтованої та психодинамічної психотерапії дозволяє відреагувати емоційні почуття відносно психотравмуючих факторів з подальшим опрацюванням глибинних психологічних складових власного емоційного стану, сприяє підвищенню рівня самооцінки та самосприйняття. Підключення технік раціонально-поведінкової терапії дозволяє встановити зв'язки між психогенними чинниками і виникненням, розвитком і збереженням депресивного розладу, усвідомити особливості стосунків, когнітивних настанов, емоційних і поведінкових реакцій та дозволяє розширити репертуар способів поведінки і емоційного реагування. Використання арт-терапії дозволяє досягти емоційної розкутості, розширити діапазон цінностей, виявити резерви і можливості, актуалізувати цінності соціальної, міжособистісної взаємодії, творчого та духовного розвитку, що в подальшому виступає основним антисуїцидальним фактором в похилому віці. Призначення комплексу терапії з урахуванням предикторів суїцидального ризику у хворих на невротичні депресії в похилому віці дозволяє: а) нормалізувати афективний стан хворого; б) стабілізувати сомато-неврологічний стан; в) відреагувати негативні емоційні переживання, пов'язані з психотравмами, інтегратувати травматичний досвід; г) підвищити самооцінку; д) замінити ірраціональні когнітивні утворення на більш адаптивні; е) підвищити соціальну активність та адаптованість хворого; д) сформувати нові допінг-стратегії в подоланні психотравмуючих ситуацій; е) знизити ризик виникнення суїциду; ж) скоротити термін лікування; з) знизити кількість рецидивів захворювання; Спосіб виконується таким чином. Процес лікування здійснюється поетапно за умови поєднаного застосування психофармакотерапії та психотерапевтичного втручання. Етапи терапії включають: І (діагностичний) етап - 1-3 дні; II (загально стабілізуючий) етап - 7-10 днів; III (патогенетичний) етап - 2-3 тижні; IV (психопрофілактичний) етап - від 3 до 5 тижнів. Перший, діагностичний етап включає діагностичний комплекс заходів (клінічне та психодіагностичне обстеження) та комплекс лікувальних заходів, спрямованих на нормалізацію афективного стану хворого та встановлення терапевтичного комплаєнсу. Вибір фармакологічних препаратів визначається змістом і особливостями перебігу клінічної картини, а також особистісними і фізіологічними особливостями хворих. Основу фармакотерапії складають антидепресанти. При апатичних варіантах депресивних розладів перевага надається антидепресантам рослинного походження (деприм, геларіум), антидепресанту мелітор (по 2550 мг на добу) або селективним інгібіторам зворотного захоплення серотоніну (флуоксетін (по 20-40 мг на добу), ципраміл (по 20-40 мг на добу), ципралекс (по 10 мг на добу), золофт (сертралін) (по 50 мг на добу), феварін (по 50-100 мг на добу), пароксетін (по 20 мг на добу). При коморбідності депресії з тривожними розладами та значними порушеннями сну перевага надається антидепресантам з седативним ефектом - тетрациклічним антидепресантам (міансерін (15-30 мг на добу), міртазапін (15-30 мг на добу)). Антидепресанти використовуються у поєднанні з нейролептиками (хлорпротіксен (30-50 мг на добу), рідазин (30-50 мг на добу), сульпірид (200-300 мг на добу)) або транквілізаторами (сібазон (15-20 мг на добу), феназепам (0,1-0,2 мг на добу). Тривалість всього психофармакологічного лікування встановлюється індивідуально, в середньому складає від 30 до 60 діб. Враховуючи наявність вікових цереброваскулярних і церебрастенічних порушень, терапія доповнюється вазоактивними, ноотропними та нейропротекторними засобами, вітамінотерапією. Другий, загальностабілізуючий, етап терапії хворих похилого віку на невротичні депресії з суїцидальним ризиком полягає в проведенні симптоматичної терапії, спрямованої на зняття емоційної напруженості, купірування (зниження інтенсивності) психопатологічних та соматовегетативних розладів. Продовжується застосування фармакотерапії та розпочинається 2 UA 77540 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 проведення індивідуальної психотерапевтичної роботи. Психотерапевтична робота будується на принципах інтегративної (еклектичної) психотерапії, яка полягала в комбінуванні методів роботи особистісно-орієнтованої, кризової, психодинамічної психотерапії. Основний зміст психотерапевтичної роботи на даному етапі полягає у відреагуванні та опрацюванні емоційних переживань; наданні можливості висловити і відкрито пережити свої почуття, з подальшим опрацюванням глибинних психологічних складових власного емоційного стану; формуванні активної позиції щодо дослідження власного стану. Основною мішенню психотерапевтичної роботи виступають психотравмуючі чинники, що сприяли формуванню самотності та емоційної ізоляції. Згідно із психодинамічним розумінням депресивної симптоматики, психотравмуючі ситуації розглядаються як ситуації втрати: втрати близьких і міжособистісних відносин. Курс індивідуальної психотерапії у кожному випадку є індивідуальним як за змістом, так і за тривалістю проведення. Частота терапевтичних сесій - 2-3 рази на тиждень, кожна тривалістю 50 хвилин. На третьому, патогенетичному етапі терапії відбувається опрацювання патогенетичних механізмів формування суїцидальної поведінки при депресивній невротичній патології в похилому віці. Лікувальні заходи включають продовження фармакотерапії. До індивідуальної психотерапевтичної роботи приєднується застосування групової психотерапії. В індивідуальній психотерапевтичній роботі використовується поєднання методів особистісно-орієнтованої та когнітивно-поведінкової психотерапії. Фокус індивідуальної психотерапевтичної роботи переміщується на опрацювання міжособистісних взаємовідносин, формування позитивного відношення до себе, відреагування в безпечній обстановці агресивних почуттів (переведення аутоагресії в зовнішню агресію), прийняття власної агресивності та власної особистості, що сприятиме стабілізації самооцінки та самосприйняття. Групова психотерапія проводиться паралельно з індивідуальною. Періодичність групових занять - двічі на тиждень, тривалість заняття складає 1,5 години. Кількість учасників в середньому 7-10 осіб, серед яких 1-2 пацієнти похилого віку з високим суїцидальним ризиком. В групі проводилось опрацювання існуючих та формування нових міжособових взаємовідносин, розкриття в міжособовій взаємодії цінності власної особистості, своїх можливостей та внутрішнього потенціалу, що сприяло збільшенню власної значущості, цінності та потрібності. Основний акцент в психотерапевтичній роботі ставиться на розширенні сфери самосвідомості хворого, розумінні дійсних джерел власного депресивного розладу, основ психогенного конфлікту, корекції "когнітивних помилок", підвищенні фрустраційної толерантності та рівня соціально-психологічної адаптації. Групова робота проводиться у вигляді груп-зустрічей. Як форми роботи використовують методи когнітивно-поведінкової терапії, а також групові дискусії, проективні методи, психодраматичні вправи. На даному етапі лікування обов'язковим є підключення до лікування арт-терапії (терапії творчим самовираженням). Арт-терапевтична робота проводиться в групах, 2 рази на тиждень, тривалістю 1 годину, окрім того пропонується виконання "домашніх завдань". Використовуються різноманітні варіанти художньої творчості, моделювання, конструювання з використанням різноманітних сучасних технік (квілінг, орігамі, бісероплетіння, кусудама, аплікація тощо). Проведення арт-терапії дозволяє розширити спектр можливостей хворого, знайти нові резерви, зорієнтувати хворого на цінності саморозвитку і творчої реалізації. Четвертий, психопрофілактичний етап здійснюється в амбулаторному режимі та припускає консультативну допомогу, при необхідності - підтримуючу фармако- і психотерапію, тривалість яких встановлювалась індивідуально, залежно від індивідуальних соціальних і особистісних чинників. При використанні корисної моделі клінічно отримуємо зменшення проявів афективного розладу, відновлення функцій адекватної оцінки ситуації і себе, підвищення соціальної активності та адаптованості хворого до соціального середовища та зниження показників суїцидального ризику. Приклад: Хвора Тетяна М., 65 років, діагноз: розлад адаптації депресивна реакція. Освіта вища інженерна, на пенсії за віком (з 55 років). Одружена. Має 2-х дочок. Звернулась зі скаргами на пригнічений настрій, порушення сну (пролонговане засипання, раннє пробудження), тривожні думки про майбутнє, відчуття "незахищеності", "безпорадності", вважає, що щось не так робила, плаксивість, погіршення пам'яті, головні болі, болі вздовж хребта, болі в області серця, підвищення артеріального тиску до 180/90 мм рт ст. Перелічені симптоми виникли 5 тижнів тому, коли раптово помер чоловік. Госпіталізовано до відділення неврозів та пограничних станів з діагнозом: "Розлад адаптації, пролонгована депресивна реакція". Об-но: контакт переважно формальний, круг інтересів звужений психотравмуючими переживаннями. Тривожна, депримована, вираз обличчя тужливий, гіпомімічна, в бесіді звучать 3 UA 77540 U 5 10 15 20 25 30 психотравмуючі переживання, плаче. Міміка скудна, мова тиха, ініціативність знижена, песимістична, висловлює думки про відсутність інтересу до життя. Увага знижена, застряє на негативному. Розладів сприйняття не виявляє. За даними психодіагностичного дослідження: зафіксовано низька загальна самооцінка (коефіцієнт розузгодженості, d=10,4 балів), низький показник коефіцієнта дисгармонійності самооцінки, R=11,3 (за результатами семантичного диференціалу Д. Фельдеса), що відображає емоційно негативне ставлення до себе і відсутність відчуття власного внутрішнього потенціалу (резерву). Рівень суїцидального ризику за даними методики "Спосіб визначення суїцидального ризику" (СВСР) - підвищений (27 балів); Основу фармакотерапії пацієнтки склав антидепресант міртазапін (15 мг на добу), який використовувався у поєднанні з нейролептиком сульпірид (300 мг на добу). Тривалість психофармакологічного лікування складала 30 діб з послідуючим зниженням дози сульпіриду до 200 мг на добу протягом 60 діб. Терапія доповнювалась вазоактивним засобом оксібрал та вітамінотерапією. Індивідуальна психотерапія розпочиналася відразу і полягала в комбінуванні методів роботи підтримуючої особистісно-орієнтованої, кризової, психодинамічної психотерапії (2 рази на тиждень, протягом 50 хвилин). На 10-й день лікування хворій запропоновано курс групової психотерапії (двічі на тиждень, тривалістю 1,5 години) та арт-терапії (двічі на тиждень, тривалістю 1 година). Під час курсу терапії основна симптоматика була редукована, фон настрою стабілізувався, відновився нічний сон по глибині та тривалості, думки про самотність сприймалися менш гостро, пацієнтка почала орієнтуватися на підтримку дітей та онуків, з'явились нові інтереси, ідеї щодо нових видів зайнятості та власного розвитку. Думок про самогубство не спостерігалось, рівень суїцидального ризику за методикою СВСР значно знизився до 12 балів (низький рівень); спостерігалось зростання рівня оцінки власних внутрішніх можливостей, що відображалось на збільшенні загального рівня самооцінки (коефіцієнт розузгодженості, d=6,5) та збільшенні коефіцієнта дисгармонійності самооцінки (R=17,5). Рекомендовано продовження курсу фармакотерапії: міртазапін (15 мг на добу), сульпірид (200 мг на добу) протягом 60 діб, та протягом місяця відвідування групової психотерапії в амбулаторному режимі. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 35 40 Спосіб профілактики суїцидальної поведінки у хворих на невротичні депресивні розлади похилого віку, що включає загальні методи психотерапії, який відрізняється тим, що з урахуванням специфіки психопатологічних та патопсихологічних предикторів суїцидального ризику у хворих на невротичні депресії похилого віку здійснюють поєднане застосування психофармакотерапії та психотерапії, яка складається з 4-х етапів, з діагностичного - з призначенням антидепресантів, загальностабілізуючого - з проведенням, на тлі призначеної фармакотерапії, особистісно-орієнтованої, кризової, психодинамічної психотерапії, патогенетичного - проведенням групової та індивідуальної психотерапії, що поєднує методи особистісно-орієнтованої та когнітивно-поведінкової психотерапії з обов'язковим підключення арт-терапії, психопрофілактичного етапу, який здійснюють в амбулаторному режимі. 45 Комп’ютерна верстка І. Скворцова Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4