Спосіб ендоскопічної резекції слизової оболонки товстої кишки

Реферат: В способі ендоскопічної резекції слизової оболонки товстої кишки використовують ендоскопічну петлю. Поверхневу неоплазію товстої кишки резекують єдиним фрагментом в межах здорових тканин разом з ділянкою слизової і підслизової оболонки, на якій вони знаходяться, до власної м'язової пластинки стінки кишки, для чого під основу поверхневої неоплазії товстої кишки у підслизовий шар за допомогою ендоскопічного ін'єктора вводять розчин для гідропрепарування тканин, що містить 0,25 мл 0,18 % розчину епінефрину гідротартрату, 5 мл 0,2 % розчину індигокарміну на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду у кількості 10 мл, для досягнення розправлення складок слизової оболонки і стінки кишки, потовщення стінки кишки з утворенням під неоплазією пухиря синюшного кольору від додавання 0,5 мл 0,5 % розчину епінефрину гідротартрату до розчину для гідропрепарування тканин. Далі підводять колоноскоп близько до утворення, жорстку ендоскопічну петлю виводять з інструментального каналу колоноскопа на один сантиметр, розправляють її навколо утворення у межах здорової слизової оболонки, нахиляють донизу дистальний кінець колоноскопа важелем на його рукоятці, глибоко вдавлюють петлю у здорові тканини навколо утворення, відсмоктують повітря з порожнини товстої кишки при русі утворення крізь розкриту петлю у бік колоноскопа, ендоскопічною петлею захоплюють ділянку слизової і підслизової оболонки з утворенням, виконують резекцію, обережно і повільно повністю закриваючи ендоскопічну петлю в режимі електрокоагуляції. UA 100104 U (12) UA 100104 U UA 100104 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до хірургії, ендоскопії, проктології, онкології, гастроентерології, патологічної анатомії, і може бути використана при видаленні поліповидних і неполіповидних поверхневих неоплазій товстої кишки, тонкої кишки, шлунка і стравоходу. Актуальною є проблема діагностики раннього колоректального раку і передракових захворювань, насамперед поверхневих поліпоподібних і пласких неполіповидних неоплазій товстої кишки. Колоректальний рак є складним у діагностичному і лікувальному плані. Однією з причин пізньої діагностики пухлин товстої кишки є те, що початок захворювання безсимптомний або з симптоматикою, що відповідає клінічним проявам фонових захворювань. Тому виправдано зусилля фахівців, які спрямовані на пошук критеріїв ранньої діагностики колоректального раку. Останнім часом особлива увага приділяється виявленню, крім звичних поліпів, і ендоскопічно пласких неполіповидних поверхневих неоплазій, серед яких виділяють пласкі піднесені, власне пласкі, пласкі заглиблені та їх поєднання. Для діагностики утворень товстої кишки застосовуються: пальцеве дослідження ампули прямої кишки, аналіз калу на приховану кров, ректоскопія, сигмоскопія, колоноскопія, трансабдомінальна гідроколоноультразвукова діагностика, іригоскопія, віртуальна мультизрізова спіральна комп'ютерна томографія. Відеолоколоноскопія з видаленням усіх виявлених поверхневих неоплазій є золотим стандартом діагностики і лікування. Відомо спосіб поліпектомії поліпів товстої кишки, згідно з яким ніжка поліпу захоплюються ендоскопічною петлею на рівні 2-3 мм вище рівня слизової оболонки і відсікається в режимі електрокоагуляції і різання [Своевременная диагностика и эндоскопическое удаление полипов толстой кишки - самый эффективный метод профилактики колоректального рака / Ю.Г. Авраменко, В.В. Панов, Д.Н. Посохов [и др.] // Актуальные проблемы транспортной медицины. 2013. - № (34). - С. 93-96]. Недоліками відомого способу є те, що після видалення поліпу залишається його кукса, створюючи передумови до можливого рецидивного росту поліпу, що особливо небезпечно у разі можливої малігнізації і інвазійного росту поліпу. Іншим недоліком відомого способу є підвищений ризик термічного і електричного ураження тканин стінки товстої кишки, що може бути причиною перфорації кишкової стінки під час втручання або у післяопераційному періоді унаслідок некрозу стінки, які є життєво небезпечними ускладненнями, для профілактики і раннього виявлення яких необхідне тривале стаціонарне спостереження за хворими після поліпектомії. Також суттєвим недоліком відомого способу є практична неможливість видалення в межах здорових тканин поліпів на короткій ніжці, без ніжки, неполіповидних поверхневих неоплазій переважно на широкій основі, а також утворень зовсім пласкої форми. Нерідко операційний матеріал, псується коагуляційними токами, унеможливлюючи аналіз структури утворення і відсутність проростання. В основу корисної моделі поставлено задачу підвищення ефективності результатів видалення поліповидних і неполіповидних поверхневих неоплазій товстої кишки. Поставлену задачу вирішують тим, що у способі ендоскопічної резекції слизової оболонки товстої кишки, в якому використовують ендоскопічну петлю, згідно з корисною моделлю, поверхневу неоплазію товстої кишки резектують єдиним фрагментом в межах здорових тканин разом з ділянкою слизової і підслизової оболонки, на якій вони знаходяться, до власної м'язової пластинки стінки кишки, для чого під основу поверхневої неоплазії товстої кишки у підслизовий шар за допомогою ендоскопічного ін'єктора вводять розчин для гідропрепарування тканин, що містить 0,25 мл 0,18 % розчину епінефрину гідротартрату, 5 мл 0,2 % розчину індигокарміну на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду у кількості 10 мл, для досягнення розправлення складок слизової оболонки і стінки кишки, потовщення стінки кишки з утворенням під неоплазією пухирю синюшного кольору від додавання 0,5 мл 0,5 % розчину епінефрину гідротартрату до розчину для гідропрепаруання тканин, далі підводять колоноскоп близько до утворення, жорстку ендоскопічну петлю виводять з інструментального каналу колоноскопа на один сантиметр, розправляють її навколо утворення у межах здорової слизової оболонки, нахиляють донизу дистальний кінець колоноскопа важелем на його рукоятці, глибоко вдавлюють петлю у здорові тканини навколо утворення, відсмоктують повітря з порожнини товстої кишки при русі утворення крізь розкриту петлю у бік колоноскопа, ендоскопічною петлею захоплюють ділянку слизової і підслизової оболонки з утворенням, виконують резекцію, обережно і повільно повністю закриваючи ендоскопічну петлю в режимі електрокоагуляції, оглядають дно і краї операційної рани зі збільшенням при освітленні білим світлом і у режимі вузького спектра світла для виключення резидуальних тканин, з метою абластики, знищення резидуальних тканин по краях операційної рани, зниження ризику післяопераційної кровотечі виконують ендоскопічну аргоноплазмову абляцію країв рани, для чого крізь інструментальний канал ендоскопу 1 UA 100104 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 проводять прямий зонд аргоноплазмової абляції, виводять його на один сантиметр з каналу, наближають відеоколоноскоп із висунутим зондом упритул до операційної рани, зворотно поступальними і обертальними рухами правої кісті, яка тримає робочу частину колоноскопа, обережно обводять окружність країв рани кінчиком зонда аргоноплазмової абляції, на відстані біля 1-2 мм не торкаючись країв рани, утворюючи між кінчиком зонду і краями рани плазматичний розряд у хмарі аргону, у режимі підсиленої коагуляції, з потужністю 45 Вт, витратою аргону 1,8 л/хв, що спричиняє електрокоагуляцію тканин і утворення по ходу циркулярного білого коагуляційного струпу. Спосіб, що заявляється, дозволяє безпечно видаляти поліповидні і неполіповидні поверхневі неоплазії товстої кишки єдиним фрагментом, в межах здорових тканин, разом з ділянкою слизової і підслизової оболонки, на якій вони знаходяться. Спосіб ендоскопічної резекції слизової оболонки товстої кишки дозволяє знизити ризики інтра- і післяопераційної кровотечі, перфорації кишкової стінки унаслідок глибокого електрорізання, некрозу стінки кишки внаслідок електро- або теплотравми стінки кишки, зменшити ризики рецидиву поверхневої неоплазії, скоротити стаціонарне спостереження до однієї доби. Ендоскопічна підслизова ін'єкція під основу поверхневої неоплазії дозволяє виконати гідропрепаровку тканин стінки товстої кишки, для розправлення складок слизової оболонки, потовщення стінки кишки, за рахунок підслизового пухирю, забарвлення сполучної тканини підслизового шару у синій колір для поліпшення розрізнення шарів стінки товстої кишки, а також відшарування від власної м'язової пластинки стінки кишки поверхневої неоплазії разом зі суміжними ділянками незміненої слизової і підслизової оболонки, а також зменшення інтраопераційної кровотечі при механічному затисканні гідроподушкою судин і капілярів у основі поверхневої неоплазії, що убезпечує глибоке і широке видалення фрагменту тканини стінки товстої кишки з поверхневою неоплазією. Додавання 0,25 мл 0,5 % розчину епінефрину гідротартрату до розчину для гідропрепарування тканин викликає тимчасовий спазм капілярів, що суттєво зменшує ризик інтраопераційної кровотечі і уповільнює розсмоктування розчину для гідропрепарування тканин. Глибоке вдавлювання жорсткої ендоскопічної петлі у здорові тканини навколо поверхневої неоплазії дозволяє захопити їх єдиним фрагментом. Всмоктування повітря з порожнини товстої кишки під час поліпектомії дозволяє краще контролювати процес захоплення тканин жорсткою ендоскопічною петлею. Резекція поверхневих неоплазій у режимі коагуляції в умовах попереднього гідропрепарування зменшує ризик перфорації кишкової стінки унаслідок розрізання складки кишки, некрозу стінки кишки внаслідок електро- або теплотравми стінки кишки. Резекція з межах здорових тканин дозволяє максимально зберегти якість гістологічного матеріалу, тому що немає коагуляційного пошкодження поверхневої неоплазії. Огляд дна і країв рани зі збільшенням при освітленні білим світлом і у режимі вузького спектру світла дозволяє виключити ускладнення у вигляді перфорації кишкової стінки, кровотечі, резидуальних тканин. Застосування ендоскопічної аргоноплазмової абляції країв рани виконується з метою абластики, знищення резидуальних тканин по краях операційної рани, зниження ризику післяопераційної кровотечі шляхом утворення від дії розряду плазми у хмарі аргону циркулярного коагуляційного струпу. Спосіб ендоскопічної резекції слизової оболонки товстої кишки здійснюють наступним чином. Поверхневу неоплазію товстої кишки резектують єдиним фрагментом, в межах здорових тканин, разом з ділянкою слизової і підслизової оболонки, на якій вони знаходяться, до власної м'язової пластинки стінки кишки. Для цього під основу поверхневої неоплазії товстої кишки, у підслизовий шар, за допомогою ендоскопічного ін'єктора вводять розчин для гідропрепарування тканин (0,25 мл 0,18 % розчину епінефрину гідротартрату, 5 мл 0,2 % розчину індигокарміну на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду) у кількості 10 мл, таким чином, щоб досягнути розправлення складок слизової оболонки і стінки кишки, потовщення стінки кишки, за рахунок підслизового пухирю, забарвлення сполучної тканини підслизового шару у синій колір для поліпшення розрізнення шарів стінки товстої кишки, відшарування від власної м'язової пластинки стінки кишки поверхневої неоплазії разом зі суміжними ділянками незміненої слизової і підслизової оболонки, а також зменшення інтраопераційної кровотечі при механічному затисканні гідро подушкою судин і капілярів у основі поверхневої неоплазії, додавання 0,5 мл 0,5 % розчину епінефрину гідротартрату до розчину для гідропрепарування тканин викликає тимчасовий спазм капілярів зменшує ризик інтраопераційної кровотечі і уповільнює 2 UA 100104 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 розсмоктування розчину для гідропрепарування тканин. Далі підводять колоноскоп близько до утворення, жорстку ендоскопічну петлю виводять з інструментального каналу колоноскопа на один сантиметр, розправляють її навколо утворення у межах здорової слизової оболонки, нахиляють донизу дистальний кінець колоноскопа важелем на його рукоятці, глибоко вдавлюють петлю у здорові тканини навколо утворення, відсмоктують повітря з порожнини товстої кишки при русі утворення крізь розкриту петлю у бік колоноскопа. Ендоскопічною петлею захоплюють ділянку слизової і підслизової оболонки з утворенням. Виконують резекцію, обережно і повільно повністю закриваючи ендоскопічну петлю в режимі електрокоагуляції. Оглядають дно і краї операційної рани зі збільшенням при освітленні білим світлом і у режимі вузького спектру світла для виключення резидуальних тканин. З метою абластики, знищення резидуальних тканин по краях операційної рани, зниження ризику післяопераційної кровотечі виконують ендоскопічну аргоноплазмову абляцію країв рани, для чого крізь інструментальний канал ендоскопу проводять прямий зонд аргоноплазмової абляції, виводять його на один сантиметр з каналу, наближають відеоколоноскоп із висунутим зондом у притул до операційної рани, зворотно поступальними і обертальними рухами правої кісті, яка тримає робочу частину колоноскопу, обережно обводять окружність країв рани кінчиком зонду аргоноплазмової абляції, на відстані біля 1-2 мм, не торкаючись країв рани, утворюючи між кінчиком зонду і краями рани плазматичний розряд у хмарі аргону, у режимі підсиленої коагуляції, з потужністю 45 Вт, витратою аргону 1,8 л/хв, що спричиняє електрокоагуляцію тканин і утворення по ходу циркулярного білого коагуляційного струпу. Корисна модель пояснюється рисунками. На Фіг. 1 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. Етап накидання ендоскопічної петлі на пухир після підслизової ін'єкції розчину епінефрину гідротартрату з індигокарміном у основу поверхневої неоплазії типу 0-Is, розміром 0,8 см, у висхідній кишці. На Фіг. 2 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. Операційна рана діаметром 1,5 см, до м'язового шару. Дно рани забарвлене підслизовою ін'єкцією індигокарміну. На Фіг. 3 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. Операційна рана діаметром 1,5 см, до м'язового шару. Циркулярні білі електрокоагуляційні струпи в краях рани від дії розряду плазми в хмарі аргону. Дно рани забарвлене підслизовою ін'єкцією індигокарміну. Для підтвердження ефективності розробленого способу ендоскопічної резекції слизової оболонки товстої кишки, який був апробований на базі відділення ендоскопії та малоінвазивної хірургії медичного центру "Універсальна клініка "Оберіг", наведено клінічний приклад. Клінічний приклад Пацієнт Л, 68 років, 10.12.2012р. звернувся до відділення ендоскопії та малоінвазивної хірургії медичного центру "Універсальна клініка "Оберіг" для виконання скринінгової колоноскопії. Під час відеоколоноскопії у висхідній кишці при огляді у білому світлі була виявлена поверхнева пласка неоплазія типу 0-Is, розміром 0,8 см, з бугристою поверхнею. Утворення було видалене в межах здорових тканин єдиним фрагментом за типом ендоскопічної резекції слизової оболонки. Для цього під основу поверхневої неоплазії, у підслизовий шар, за допомогою ендоскопічного ін'єктора ввели розчин для гідропрепарування тканин (0,25 мл 0,18 % розчину епінефрину гідротартрату, 5 мл 0,2 % розчину індигокарміну на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду) у кількості 10 мл. Складки слизової оболонки розправилися, під неоплазією утворився пухир синюшного забарвлення від введеного розчину індигокарміну. Просунули відеоколоноскоп близько до утворення, витягнули жорстку ендоскопічну петлю з інструментального каналу колоноскопа на один сантиметр, розправили її на пухирі навколо утворення у межах здорової слизової оболонки (Фіг. 1). Далі нахилили донизу дистальний кінець колоноскопа важелем на його рукоятці, глибоко вдавили петлю у здорові тканини навколо утворення, відсмоктали повітря з порожнини товстої кишки при русі утворення крізь розкриту петлю у бік колоноскопа, ендоскопічною петлею захопили ділянку слизової і підслизової оболонки з утворенням. Виконали резекцію, обережно і повільно повністю закриваючи ендоскопічну петлю в режимі електрокоагуляції. Операційна рана 1,5 см, до м'язового шару. Дно рани забарвлене підслизовою ін'єкцією індигокарміну (Фіг. 2). Оглянули дно і краї операційної рани зі збільшенням при освітленні білим світлом і у режимі вузького спектра світла для виключення резидуальних тканин. Далі, з метою абластики, знищення резидуальних тканин по краях операційної рани, зниження ризику післяопераційної кровотечі виконали ендоскопічну аргоноплазмову абляцію країв рани, для чого крізь інструментальний канал ендоскопу провели прямий зонд аргоноплазмової абляції, вивели його на один сантиметр з каналу, наблизили відеоколоноскоп із висунутим зондом у притул до операційної рани, зворотно поступальними і обертальними рухами правої кісті, яка тримала робочу частину колоноскопа, обережно обвели окружність країв рани кінчиком зонда аргоноплазмової абляції, на відстані біля 1-2 мм не 3 UA 100104 U 5 торкаючись країв рани, утворюючи між кінчиком зонду і краями рани плазматичний розряд у хмарі аргону, у режимі підсиленої коагуляції, з потужністю 45 Вт, витратою аргону 1,8 л/хв., наслідком чого, була електрокоагуляція тканин і утворення по ходу циркулярного білого коагуляційного струпу. Післяопераційний діагноз: поверхнева неоплазія типу 0-Is висхідної кишки. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 10 15 20 25 30 35 Спосіб ендоскопічної резекції слизової оболонки товстої кишки, в якому використовують ендоскопічну петлю, який відрізняється тим, що поверхневу неоплазію товстої кишки резектують єдиним фрагментом в межах здорових тканин разом з ділянкою слизової і підслизової оболонки, на якій вони знаходяться, до власної м'язової пластинки стінки кишки, для чого під основу поверхневої неоплазії товстої кишки у підслизовий шар за допомогою ендоскопічного ін'єктора вводять розчин для гідропрепарування тканин, що містить 0,25 мл 0,18 % розчину епінефрину гідротартрату, 5 мл 0,2 % розчину індигокарміну на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду у кількості 10 мл, для досягнення розправлення складок слизової оболонки і стінки кишки, потовщення стінки кишки з утворенням під неоплазією пухиря синюшного кольору від додавання 0,5 мл 0,5 % розчину епінефрину гідротартрату до розчину для гідропрепарування тканин, далі підводять колоноскоп близько до утворення, жорстку ендоскопічну петлю виводять з інструментального каналу колоноскопа на один сантиметр, розправляють її навколо утворення у межах здорової слизової оболонки, нахиляють донизу дистальний кінець колоноскопа важелем на його рукоятці, глибоко вдавлюють петлю у здорові тканини навколо утворення, відсмоктують повітря з порожнини товстої кишки при русі утворення крізь розкриту петлю у бік колоноскопа, ендоскопічною петлею захоплюють ділянку слизової і підслизової оболонки з утворенням, виконують резекцію, обережно і повільно повністю закриваючи ендоскопічну петлю в режимі електрокоагуляції, оглядають дно і краї операційної рани зі збільшенням при освітленні білим світлом і у режимі вузького спектра світла для виключення резидуальних тканин, з метою абластики, знищення резидуальних тканин по краях операційної рани, зниження ризику післяопераційної кровотечі виконують ендоскопічну аргоноплазмову абляцію країв рани, для чого крізь інструментальний канал ендоскопа проводять прямий зонд аргоноплазмової абляції, виводять його на один сантиметр з каналу, наближають відеоколоноскоп із висунутим зондом упритул до операційної рани, зворотно поступальними і обертальними рухами правої кісті, яка тримає робочу частину колоноскопа, обережно обводять окружність країв рани кінчиком зонду аргоноплазмової абляції, на відстані біля 1-2 мм, не торкаючись країв рани, утворюючи між кінчиком зонда і краями рани плазматичний розряд у хмарі аргону, у режимі підсиленої коагуляції, з потужністю 45 Вт, витратою аргону 1,8 л/хв, що спричиняє електрокоагуляцію тканин і утворення по ходу циркулярного білого коагуляційного струпу. 4 UA 100104 U Комп’ютерна верстка М. Шамоніна Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5