Спосіб ендоскопічної резекції слизової оболонки товстої кишки

Реферат: Спосіб ендоскопічної резекції слизової оболонки товстої кишки, при якому використовують ендоскопічну петлю. Поверхневу неоплазію товстої кишки резектують єдиним фрагментом в межах здорових тканин разом з ділянкою слизової і підслизової оболонки, на якій вони знаходяться, до власної м'язової пластинки стінки кишки, для чого під основу поверхневої неоплазії товстої кишки у підслизовий шар за допомогою ендоскопічного ін'єктора вводять розчин для гідропрепаровки тканин. Підводять колоноскоп близько до утворення, жорстку ендоскопічну петлю виводять з інструментального каналу колоноскопа на 1 см, розправляють її навколо утворення у межах здорової слизової оболонки, нахиляють донизу дистальний кінець колоноскопа важелем на його рукоятці, глибоко вдавлюють петлю у здорові тканини навколо утворення, відсмоктують повітря з порожнини товстої кишки при русі утворення крізь розкриту петлю у бік колоноскопа. Ендоскопічною петлею захоплюють ділянку слизової і підслизової оболонки з утворенням, виконують резекцію, обережно і повільно повністю закриваючи ендоскопічну петлю в режимі електрокоагуляції, оглядають дно і краї операційної рани зі збільшенням при освітленні білим світлом і у режимі вузького спектра світла для виключення резидуальних тканин. Операційний матеріал всмоктують крізь канал аспірації колоноскопа у пастку з марлевої салфетки між шлангом аспірації і штуцером аспіраційного шланга на конекторі світловоду колоноскопа. UA 99060 U (12) UA 99060 U UA 99060 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, а саме до хірургії, ендоскопії, проктології, онкології, патологічної анатомії, і може бути використана при видаленні поліповидних і неполіповидних поверхневих неоплазій товстої кишки, тонкої кишки, шлунка і стравоходу. Актуальною є проблема діагностики раннього колоректального раку і передракових захворювань, насамперед поверхневих поліпоподібних і пласких неполіповидних неоплазій товстої кишки. Колоректальний рак є складним у діагностичному і лікувальному плані. Однією з причин пізньої діагностики пухлин товстої кишки є те, що початок захворювання безсимптомний або з симптоматикою, що відповідає клінічним проявам фонових захворювань. Тому виправдано зусилля фахівців, які спрямовані на пошук критеріїв ранньої діагностики колоректального раку. Останнім часом особлива увага приділяється виявленню, крім звичних поліпів, і ендоскопічно пласких неполіповидних поверхневих неоплазій, серед яких виділяють пласкі піднесені, власне пласкі, пласкі заглиблені та їх поєднання. Для діагностики утворень товстої кишки застосовуються: пальцеве дослідження ампули прямої кишки, аналіз калу на приховану кров, ректоскопія, сигмоскопія, колоноскопія, трансабдомінальна гідроколоноультразвукова діагностика, іригоскопія, віртуальна мультизрізова спіральна комп'ютерна томографія. Відеолоколоноскопія з видаленням усіх виявлених поверхневих неоплазій є золотим стандартом діагностики і лікування. Відомо спосіб поліпектомії поліпів товстої кишки, згідно з яким ніжка поліпу захоплюються ендоскопічною петлею на рівні 2-3 мм вище рівня слизової оболонки і відсікається в режимі електрокоагуляції і різання [Своевременная диагностика и эндоскопическое удаление полипов толстой кишки - самый эффективный метод профилактики колоректального рака / Ю.Г. Авраменко, В.В. Панов, Д.Н. Посохов [и др.] // Актуальные проблемы транспортной медицины. 2013. - № (34). - С. 93-96.]. Недоліками відомого способу є те, що після видалення поліпу залишається його кукса, створюючи передумови до можливого рецидивного росту поліпу, що особливо небезпечно у разі можливої малігнізації і інвазійного росту поліпу. Іншим недоліком відомого способу є підвищений ризик термічного і електричного ураження тканин стінки товстої кишки, що може бути причиною перфорації кишкової стінки під час втручання або у післяопераційному періоді унаслідок некрозу стінки, які є життєво небезпечними ускладненнями і для профілактики і раннього виявлення яких необхідне тривале стаціонарне спостереження за хворими після поліпектомії. Також суттєвим недоліком відомого способу є практична неможливість видалення в межах здорових тканин поліпів на короткій ніжці, без ніжки, неполіповидних поверхневих неоплазій переважно на широкій основі, а також утворень зовсім пласкої форми. Нерідко операційний матеріал, псується коагуляційними струмами, унеможливлюючи аналіз структури утворення і відсутність проростання. В основу корисної моделі поставлена задача підвищення ефективності результатів видалення поліповидних і неполіповидних поверхневих неоплазій товстої кишки. Поставлена задача вирішується тим, що у способі ендоскопічної резекції слизової оболонки товстої кишки, в якому використовують ендоскопічну петлю, згідно з корисною моделлю, поверхневу неоплазію товстої кишки резектують єдиним фрагментом в межах здорових тканин разом з ділянкою слизової і підслизової оболонки, на якій вони знаходяться, до власної м'язової пластинки стінки кишки, для чого під основу поверхневої неоплазії товстої кишки у підслизовий шар за допомогою ендоскопічного ін'єктора вводять розчин для гідропрепарування тканин, що містить 5 мл 0,2 % розчину індигокарміну на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду, у кількості 10 мл для досягнення розправлення складок слизової оболонки і стінки кишки, потовщення стінки кишки через забарвлення сполучної тканини підслизового шару у синій колір для поліпшення диференціювання мікрошарів стінки товстої кишки, відшарування від власної м'язової пластинки стінки кишки поверхневої неоплазії разом зі суміжними ділянками незміненої слизової і підслизової оболонки, а також зменшення інтраопераційної кровотечі при механічному затисканні гідроподушкою судин і капілярів у основі поверхневої неоплазії, далі підводять колоноскоп близько до утворення, жорстку ендоскопічну петлю виводять з інструментального каналу колоноскопа на 1 см, розправляють її навколо утворення у межах здорової слизової оболонки, нахиляють донизу дистальний кінець колоноскопа важелем на його рукоятці, глибоко вдавлюють петлю у здорові тканини навколо утворення, відсмоктують повітря з порожнини товстої кишки при русі утворення крізь розкриту петлю у бік колоноскопа, ендоскопічною петлею захоплюють ділянку слизової і підслизової оболонки з утворенням, виконують резекцію, обережно і повільно повністю закриваючи ендоскопічну петлю в режимі електрокоагуляції, оглядають дно і краї операційної рани зі збільшенням при освітленні білим світлом і у режимі вузького спектра світла для виключення резидуальних тканин, операційний матеріал 1 UA 99060 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 всмоктують крізь канал аспірації колоноскопа у пастку з марлевої салфетки між шлангом аспірації і штуцером аспіраційного шланга на конекторі світловоду колоноскопа. Спосіб, що заявляється, дозволяє безпечно видаляти поліповидні і неполіповидні поверхневі неоплазії товстої кишки єдиним фрагментом, в межах здорових тканин, разом з ділянкою слизової і підслизової оболонки, на якій вони знаходяться. Спосіб ендоскопічної резекції слизової оболонки товстої кишки дозволяє знизити ризики інтра- і післяопераційної кровотечі, перфорації кишкової стінки унаслідок глибокого електрорізання, некрозу стінки кишки внаслідок електро- або теплотравми стінки кишки, зменшити ризики рецидиву поверхневої неоплазії, скоротити стаціонарне спостереження до однієї доби. Ендоскопічна підслизова ін'єкція під основу поверхневої неоплазії дозволяє виконати гідропрепаруання тканин стінки товстої кишки для розправлення складок слизової оболонки, потовщення стінки кишки за рахунок підслизового пухира, забарвлення сполучної тканини підслизового шару у синій колір для поліпшення диференціювання мікрошарів стінки товстої кишки, а також відшарування від власної м'язової пластинки стінки кишки поверхневої неоплазії разом зі суміжними ділянками незміненої слизової і підслизової оболонки, а також зменшення інтраопераційної кровотечі при механічному затисканні гідроподушкою судин і капілярів в основі поверхневої неоплазії, що забезпечує глибоке і широке видалення фрагмента тканини стінки товстої кишки з поверхневою неоплазією. Глибоке вдавлювання жорсткої ендоскопічної петлі у здорові тканини навколо поверхневої неоплазії дозволяє захопити їх єдиним фрагментом. Всмоктування повітря з порожнини товстої кишки під час поліпектомії дозволяє краще контролювати процес захоплення тканин жорсткою ендоскопічною петлею. Резекція поверхневих неоплазій у режимі коагуляції в умовах попереднього гідропрепарування зменшує ризик перфорації кишкової стінки унаслідок розрізання складки кишки, некрозу стінки кишки внаслідок електро- або теплотравми стінки кишки. Резекція з межах здорових тканин дозволяє максимально зберегти якість гістологічного матеріалу, тому що немає коагуляційного пошкодження поверхневої неоплазії. Огляд дна і країв рани зі збільшенням при освітленні білим світлом і у режимі вузького спектра світла дозволяє виключити ускладнення у вигляді перфорації кишкової стінки, кровотечі, резидуальних тканин. Всмоктування операційного матеріалу у пастку з марлевої салфетки між шлангом аспірації і штуцером аспіраційного шланга на конекторі світловоду колоноскопа дозволяє швидко видалити операційний матеріал з його мінімальним пошкодженням. Спосіб ендоскопічної резекції слизової оболонки товстої кишки здійснюють наступним чином. Поверхневу неоплазію товстої кишки резектують єдиним фрагментом, в межах здорових тканин, разом з ділянкою слизової і підслизової оболонки, на якій вони знаходяться, до власної м'язової пластинки стінки кишки. Для цього під основу поверхневої неоплазії товстої кишки, у підслизовий шар, за допомогою ендоскопічного ін'єктора вводять розчин для гідропрепарування тканин (5 мл 0,2 % розчину індигокарміну на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду) у кількості 10 мл, таким чином, щоб досягнути розправлення складок слизової оболонки і стінки кишки, потовщення стінки кишки, за рахунок підслизового пухира забарвлення сполучної тканини підслизового шару у синій колір для поліпшення диференціювання мікрошарів стінки товстої кишки, відшарування від власної м'язової пластинки стінки кишки поверхневої неоплазії разом з суміжними ділянками незміненої слизової і підслизової оболонки, а також зменшення інтраопераційної кровотечі при механічному затисканні гідроподушкою судин і капілярів в основі поверхневої неоплазії. Далі підводять колоноскоп близько до утворення, жорстку ендоскопічну петлю виводять з інструментального каналу колоноскопа на 1см, розправляють її навколо утворення у межах здорової слизової оболонки, нахиляють донизу дистальний кінець колоноскопа важелем на його рукоятці, глибоко вдавлюють петлю у здорові тканини навколо утворення, відсмоктують повітря з порожнини товстої кишки при русі утворення крізь розкриту петлю у бік колоноскопа, ендоскопічною петлею захоплюють ділянку слизової і підслизової оболонки з утворенням, виконують резекцію, обережно і повільно повністю закриваючи ендоскопічну петлю в режимі електрокоагуляції. Оглядають дно і краї операційної рани зі збільшенням при освітленні білим світлом і у режимі вузького спектру світла для виключення резидуальних тканин. Операційний матеріал всмоктують крізь канал аспірації колоноскопа у пастку з марлевої салфетки між шлангом аспірації і штуцером аспіраційного шланга на конекторі світловоду колоноскопа. Хворого залишають під наглядом у хірургічному стаціонарі протягом однієї доби. 2 UA 99060 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель пояснюється кресленнями. На Фіг. 1 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. У висхідній кишці виявлена поверхнева пласка неполіповидна неоплазія типу 0-ІІа, розміром 0,9 см, з ямковим малюнком поверхні типу S.Kudo II. На Фіг. 2 зображено приклад ендофотографії у режимі вузькосмугового освітлення і високого збільшення. При хромоскопії оцтовою кислотою висхідної кишки на поверхні поверхневої пласкої неполіповидної неоплазії типу 0-ІІа, розміром 0,9 см, виявлено ямковий малюнок типу Sano I, NICE 1. На Фіг. 3 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. Після підслизової ін'єкції розчину індигокарміну в основу неоплазії утворився синюшний пухир. На Фіг. 4 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. Момент захоплення поверхневої пласкої неполіповидної неоплазії сліпої кишки жорсткою ендоскопічною петлею. Петля глибоко вдавлена навколо утворення у межах здорових тканин. На Фіг. 5 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. Момент захоплення поверхневої пласкої неполіповидної неоплазії сліпої кишки жорсткою ендоскопічною петлею. Петля затягнута, фрагмент тканини висхідної кишки з пласким утворенням захоплений у межах здорових тканин з утворенням псевдополіпу. На Фіг. 6 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. Операційна рана діаметром 18 мм до м'язового шару. Ознаки кровотечі відсутні. При збільшенні в краях операційної рани ямковий малюнок типу S.Kudo І, який властивий нормальній слизовій оболонці, резидуальні тканини відсутні. Для підтвердження ефективності розробленого способу ендоскопічної резекції слизової оболонки, який був апробований на базі відділення ендоскопії та малоінвазивної хірургії медичного центру "Універсальна клініка "Оберіг", наведено клінічний приклад. Клінічний приклад. Пацієнтка К, 49 років., 24.10.2013 р. звернулася до відділення ендоскопії та малоінвазивної хірургії медичного центру "Універсальна клініка "Оберіг" для виконання скринінгової колоноскопії. Під час відеоколоноскопії у висхідній кишці при огляді у білому світлі була виявлена поверхнева пласка неполіповидна неоплазія типу 0-ІІа, розміром 0,9 см (Фіг. 1). При хромоскопи оцтовою кислотою і дослідженні у вузькому спектрі зі збільшенням ямковий малюнок поверхні типу S.Kudo II, Sano І, NICE 1 (Фіг. 2). Утворення було видалене в межах здорових тканин єдиним фрагментом за типом ендоскопічної резекції слизової оболонки. Для цього під основу поверхневої неоплазії, у підслизовий шар, за допомогою ендоскопічного ін'єктора ввели розчин для гідропрепарування тканин (5 мл 0,2 % розчину індигокарміну на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду) у кількості 10 мл (Фіг. 3). Складки слизової оболонки розправилися, під неоплазією утворився пухир синюшного забарвлення від введеного розчину індигокарміну, що поліпшило диференціювання мікрошарів стінки товстої кишки, відшарування від власної м'язової пластинки стінки кишки поверхневої неоплазії разом з суміжними ділянками незміненої слизової і підслизової оболонки, а також зменшило ризики інтраопераційної кровотечі при механічному затисканні гідроподушкою судин і капілярів у основі поверхневої неоплазії. Просунули колоноскоп близько до утворення, вивели жорстку ендоскопічну петлю з інструментального каналу колоноскопа на один сантиметр, розправили її навколо утворення у межах здорової слизової оболонки. Далі нахилили донизу дистальний кінець колоноскопа важелем на його рукоятці, глибоко вдавили петлю у здорові тканини навколо утворення (Фіг. 4), відсмоктали повітря з порожнини товстої кишки при русі утворення крізь розкриту петлю у бік колоноскопа, ендоскопічною петлею захопили ділянку слизової і підслизової оболонки з утворенням (Фіг. 5). Виконали резекцію, обережно і повільно повністю закриваючи ендоскопічну петлю в режимі електрокоагуляції. Оглянули дно і краї операційної рани зі збільшенням при освітленні білим світлом і у режимі вузького спектру світла для виключення резидуальних тканин (Фіг. 6). Операційний матеріал всмоктали крізь канал аспірації колоноскопа у пастку з марлевої салфетки між шлангом аспірації і штуцером аспіраційного шланга на конекторі світловоду колоноскопа. Післяопераційний діагноз: поверхнева неполіповидна пласка неоплазія висхідної кишки. Стан хворого у післяопераційному періоді був задовільний, скарги відсутні, залишений під наглядом хірурга у стаціонарі протягом доби. На ранок наступного дня після операції у задовільному стані хворий виписаний додому з рекомендаціями обмеження фізичного навантаження, теплових процедур (гаряча ванна, сауна) протягом трьох тижнів. Патоморфологічний висновок: зубчаста аденома висхідної кишки, резекція в межах здорових тканин по ширині і глибині. 60 3 UA 99060 U ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 10 15 20 25 Спосіб ендоскопічної резекції слизової оболонки товстої кишки, в якому використовують ендоскопічну петлю, який відрізняється тим, що поверхневу неоплазію товстої кишки резектують єдиним фрагментом в межах здорових тканин разом з ділянкою слизової і підслизової оболонки, на якій вони знаходяться, до власної м'язової пластинки стінки кишки, для чого під основу поверхневої неоплазії товстої кишки у підслизовий шар за допомогою ендоскопічного ін'єктора вводять розчин для гідропрепарування тканин, що містить 5 мл 0,2 % розчину індигокарміну на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду, кількістю 10 мл з можливістю досягнення розправлення складок слизової оболонки і стінки кишки, потовщення стінки кишки через забарвлення сполучної тканини підслизового шару у синій колір, поліпшення диференціювання мікрошарів стінки товстої кишки, відшарування від власної м'язової пластинки стінки кишки поверхневої неоплазії разом з суміжними ділянками незміненої слизової і підслизової оболонки, а також зменшення інтраопераційної кровотечі при механічному затисканні гідроподушкою судин і капілярів в основі поверхневої неоплазії, далі підводять колоноскоп близько до утворення, жорстку ендоскопічну петлю виводять з інструментального каналу колоноскопа на 1 см, розправляють її навколо утворення у межах здорової слизової оболонки, нахиляють донизу дистальний кінець колоноскопа важелем на його рукоятці, глибоко вдавлюють петлю у здорові тканини навколо утворення, відсмоктують повітря з порожнини товстої кишки при русі утворення крізь розкриту петлю у бік колоноскопа, ендоскопічною петлею захоплюють ділянку слизової і підслизової оболонки з утворенням, виконують резекцію, обережно і повільно повністю закриваючи ендоскопічну петлю в режимі електрокоагуляції, оглядають дно і краї операційної рани зі збільшенням при освітленні білим світлом і у режимі вузького спектра світла для виключення резидуальних тканин, операційний матеріал всмоктують крізь канал аспірації колоноскопа у пастку з марлевої салфетки між шлангом аспірації і штуцером аспіраційного шланга на конекторі світловоду колоноскопа. 4 UA 99060 U 5 UA 99060 U Комп’ютерна верстка Д. Шеверун Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 6