Спосіб лікування інвагінації кишечнику у дітей

Реферат: Винахід належить до медицини, а саме до хірургії, і стосується способу лікування інвагінації кишечнику у дітей, у якому після введення до черевної порожнини лапароскопічної оптичної системи та проведення її ревізії з виявленням і візуальною оцінкою інвагінату проводять його UA 112045 C2 (12) UA 112045 C2 поступове розправлення шляхом дозованої тракції за внутрішній та зовнішній циліндри з одночасним нагнітанням повітря в товсту кишку ректально, а потім після відновлення прохідності кишкової трубки уражену ділянку кишки переміщують до передньої стінки по правому фланку, а далі за допомогою ультразвукової доплерографії досліджують показники кровотоку мезентеріальних судин ураженої ділянки кишки, при виявленні відхилень відповідних показників судять про стан некротичних змін стінок ураженої ділянки кишки та проводять її резекцію в межах здорових тканин, після чого виконують накладання кишкового анастомозу. UA 112045 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід належить до медицини, а саме до хірургії, та може бути використаний при лікуванні інвагінації кишечнику у дітей молодшого віку. Інвагінація кишечнику являє собою особливий вид непрохідності кишечнику, причиною якого є занурення одної частини кишечнику в просвіт другої. Цей вид кишкової непрохідності зустрічається переважно у дітей грудного віку і особливо з 4 до 12 місяців, і складає 85-90 %. Інвагінація розвивається внаслідок порушення перистальтики кишечнику, яка може бути викликана особливостями сполучної та м'язової тканини у грудних дітей. До інвагінації кишечнику у дітей грудного віку можуть привести зміни режиму харчування, введення прикорму та інше. Залежно від локалізації виділяють декілька видів кишкової інвагінації: тонко-тонкокишкова, тонко-товстокишкова, тонко-сліпокишкова (ілеоцекальна), товсто-товстокишкова, товстосліпокишкова. Клінічна картина захворювання залежить від локалізації та форми інвагінації. Різноманіття клінічних проявів інвагінації, а іноді і її атиповий перебіг призводить до високого проценту діагностичних помилок, особливо на догоспітальному етапі. Тому питання діагностики та лікування інвагінації кишечнику у дітей всіх вікових груп до цього часу залишаються одними із найбільш актуальних в дитячій хірургії. В основі способів лікування інвагінації кишечнику у дітей лежать консервативні або оперативні методи. Консервативне лікування являє собою дезінвагінацію, тобто розправлення інвагінату. В патенті RU № 2223047 наведено спосіб консервативної дезінвагінації кишечнику, який включає в себе премедикацію, нагнітання повітря у пряму кишку у заданій нормі під рентгенологічним контролем, діагностування інвагінації на основі рентгенограми, розправлення інвагінату шляхом збільшення норми нагнічуваного повітря, або додатковий вплив перед розправленням інвагінату міорелаксантом короткої дії на тлі ендотрахеального наркозу для розслаблення м'язів передньої черевної стінки й діафрагми. Але недоліком відомого способу є труднощі контролю за обсягом нагнічуваного повітря у пряму кишку, що викривляє як діагностування, так і усунення інвагінації. Причиною помилок при цьому способі є також недосконалість рентгенологічного контролю за дезінвагінацією, наприклад, через можливі набряки і деформацію Баугінієвої заслінки. Таким чином, ефективність лікування інвагінації цим способом є невисокою. Відомий патент на корисну модель UA № 58202 направлений на підвищення ефективності лікування інвагінації у дітей. Його суть полягає у використанні особливих умов нагнітання повітря перед діагностуванням, а саме - повітря нагнітають під тиском 30-40 мм рт. ст., при нерозправленні інвагінату його підвищують до 80-130 мм рт. ст. У випадку, якщо розправлення не досягається й надалі, то дезінвагінацію проводять операційним шляхом під лапароскопічним контролем. Використання лапароскопічного контролю за розправленням інвагінату операційним шляхом в режимі нагнітання повітря 30-40 мм рт. ст., потім 80-130 мм рт. ст. підвищує ефективність дезінвагінації. Але, суттєвим недоліком наведених вище рішень є їх непридатність або безуспішність для лікування гострих ускладнених форм інвагінації у дітей, наприклад, тих, що характеризуються ознаками явищ перитоніту та нежиттєздатності кишки на фоні тяжкого стану дитини, ускладненим великим терміном захворювання. Також недоліком є суб'єктивність при візуальній оцінці стану кишкової стінки, особливо зважаючи на те, що некротичні зміни стінки кишки починаються із слизового шару та єневидимими при звичайному огляді. В останньому випадку вдаються до оперативного лікування інвагінації кишечнику у дітей, в основі якого лежить дезінвагінація і резекція кишечнику з наступним накладанням анастомозу. Відомий спосіб лікування інвагінації кишечнику у дітей описано в "Збірник наукових праць співробітників НМПО імені П.Л. Шупика, 22(3)/20/3, стор. 177-181", В.А Дігтяр, О.М. Барсук, М.В. Савенко, С.В. Інюшин, С.В. Коваль "Сучасні методи лікування інвагінації кишечнику у дітей". Після безуспішного консервативного лікування була проведена лапароскопічно асистована дезінвагінація. Після розправлення інвагінату та лапароскопічної оцінки кишечник визнаний нежиттєздатним. У розглянутих випадках причиною інвагінації був дивертикул Меккеля, що потребувало резекції кишки. Резекція нежиттєздатної кишки проводилась лапароскопічно з накладанням кишкового анастомозу шляхом міні-лапаротомії. Автори відмічають, що застосування лапароскопічного контролю в поєднанні з накладанням пневмоколона в умовах міорелаксації та ендотрахеального наркозу є оптимальним у випадках неефективності дезінвагінації і дозволяє зменшити не тільки травматичність оперативного лікування, а й кількість класичних лапаротомій. Після розправлення інвагінату проводилась ревізія ділянки інвагінованої кишки та її резекція. 1 UA 112045 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Для більш якісної ревізії, з метою перешкоджання потрапляння повітря під тиском в проксимальні відділи кишечнику, на ділянку здорової кишки проксимальніше інвагінату короткочасно накладався м'який затискач без кремальєри. У випадках неможливості розправлення інвагінату поєднанням лапароскопічної тракції та створення превмоколона і, якщо кишка визнана нежиттєздатною після розправлення, - проводилася міні-лапаротомія з подальшою мануальною дезінвагінацією або резекцією ділянки інвагінату в межах здорових тканин і накладанням кишкового анастомозу. Слід зауважити, що основними методами діагностики гострої інвагінації кишечнику є ультразвуковий метод та пневмоколонографія. Незважаючи на відмічені вище переваги розглянутого способу, не можна не вказати на недоліки, що пов'язані з недосконалим підходом до контрольних заходів, зокрема до ультразвукового та пневмоколонографії, які недостатньо обґрунтовані, щоб значно підвищити ефективність лікування. Задачею цього винаходу є вдосконалення способу лікування інвагінації кишечнику у дітей шляхом використання особливих хірургічних та інструментальних прийомів, сукупність яких дозволила підвищити точність діагностики, об'єктивність визначення тактики лікування, виключення післяопераційних ускладнень, що в цілому визначає високу ефективність способу, що заявляється. Поставлена задача вирішується тим, що в способі лікування інвагінації кишечнику у дітей, згідно з винаходом, після введення до черевної порожнини лапароскопічної оптичної системи та проведення її ревізії з виявленням і візуальною оцінкою інвагінату проводять його поступове розправлення шляхом дозованої тракції за внутрішній та зовнішній циліндри з одночасним нагнітанням повітря в товсту кишку ректально, а потім після відновлення прохідності кишкової трубки уражену ділянку кишки переміщують до передньої черевної стінки по правому фланку, а далі за допомогою ультразвукової доплерографії досліджують показники кровотоку мезентеріальних судин ураженої ділянки кишки, при виявленні відхилень відповідних показників судять про стан некротичних змін стінок ураженої ділянки кишки та проводять її резекцію в межах здорових тканин, після чого виконують накладання кишкового анастомозу. Накладання кишкового анастомозу виконують, коли має місце резекція невеликої ділянки кишки та відсутні ушкодження в сусідніх частинах кишки, та при відсутності перитоніту. Додатково в загострених випадках після резекції ураженої кишки привідну кишку виводять на передню черевну стінку у вигляді стоми, а відвідну кишку заглушують. Спосіб характеризується тим, що накладання кишкового анастомозу виконують в різні терміни залежно від рівня виведеної стоми та загального стану дитини. Після накладання кишкового анастомозу відбувається відновлення прохідності та безперервності всіх відділів кишечнику. Авторами цього винаходу, в першу чергу, передбачено застосовувати лапароскопію, яка забезпечує атравматичність способу і дозволяє найбільш точно та інформативно контролювати всі операційні дії. Показниками для лапароскопії є неможливість встановлення діагнозу після проведення консервативних методів обстеження, неефективність консервативної дезінвагінації. Слід зауважити, що розправлення інвагінату виконують шляхом одночасної дії дозованої тракції та нагнітання повітря в товсту кишку ректально. Вказана сукупність дій попереджає можливий розрив кишки, що є значним пошкодженням. Суттєвим внеском у спосіб, що заявляється, є використання для діагностики ураженої ділянки кишки ультразвукової доплерографії, яка на відміну від раніше використаних інструментальних досліджень, зокрема - рентгенологічних та ультразвукових методів, є найбільш об'єктивною, високочутливою та інформативною. Методи дослідження, що застосовувались раніше, мають статичний характер, в той час як ультразвукова доплерографія характеризується рядом показників кровотоку мезентеріальних судин, а саме, піковою систолічною швидкістю, кінцевою діастолічною швидкістю, індексом резистентності та інш. Вказані показники кровотоку являють собою оцінку геодинамічних показників кровотоку, які у своїй сукупності більш точно і показово відображають стан ураженої ділянки кишки. Крім того, розміщення та фіксація ураженої кишки за допомогою лапароскопічних прийомів біля черевної стінки максимально підсилює зняття інформації про реальний стан розпрямленої ділянки кишки. Слід зауважити, що некротичні зміни кишечнику, які представляють основну загрозу при захворюванні, що розглядається, починаються із слизового шару, а отже, практично не діагностуються при зовнішньому огляді. 2 UA 112045 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Результати, що одержані вказаними вище прийомами, є надійною основою для визначення наступної тактики лікування інвагінації кишечнику у дітей. Таким чином, вказані вище прийоми дозволяють з максимальною точністю виявити ділянки некротичних змін стінок ураженої ділянки кишки та провести відповідну її резекцію в найбільш щадному режимі. Винахід, що заявляється, підтверджується прикладами конкретного виконання. Приклад 1 Дитина Л., 2 р. 11 міс., знаходилася на лікуванні у хірургічному відділенні № 1 Житомирської обласної дитячої лікарні з 04.03.15 р. по 12.03.15 р. Дитина доставлена в лікарню зі скаргами на періодичний неспокій, хворіє близько 15 годин. При огляді - дитина в'яла, живіт симетричний, не здутий, при пальпації - м'який, в правому підребер'ї пальпується пухлиноподібне утворення 5,0×3,0×3,5 см, болісне. Дитина госпіталізована в хірургічне відділення лікарні. Стан при госпіталізації - середньої тяжкості. Дані додаткових методів обстеження: Група крові: А(ІІ), резус +. Загальний аналіз крові: Нв - 123 г/л; ер- 4,0×10 12/л; лейкоцити - 12×10 г/л. Лейкоцитарна формула: Е1п14с58л18м8. Загальний аналіз сечі: жовта, п.в. 1017; білок - н/в; л - 1-2 в п/з; еп пл. 0-1. Біохімія крові та коагулограма в межах вікової норми. УЗД (04.03.15): ехо-ознаки інвагінації кишечнику. Дитина консультована педіатром. Діагноз заключний клінічний: сліпо-ободова інвагінація кишечнику. Брижевий лімфаденіт. Лікування: ретроградна пневмоколонопресія (консервативна дезінвагінація) не показана за протоколом лікування в зв'язку з віком дитини (старше року). 04.03.15 виконана операція в ургентному порядку: діагностична лапароскопія, дезінвагінація. Доступ над пупком до 1,0 см, пункція черевної порожнини тупокінцевим троакаром, накладання карбоперитонеуму, введення оптичної системи. Встановлення двох робочих троакарів по лівому фланку. Проведення ревізії черевної порожнини та кишечнику двома м'якими затискачами, виявлено інвагінат. Після візуальної оцінки інвагінату проведено його поступове розправлення шляхом дозованої тракції за внутрішній та зовнішній циліндри з одночасним нагнітанням повітря в товсту кишку ректально. Після відновлення прохідності кишкової трубки проведено візуальну оцінку стану дезінвагінованої ділянки кишки: вона мала темно-червоний колір на ділянці до 10 см клубової кишки. Інтраопераційно проведено доплерографічне обстеження мезентеріальних судин дезінвагінованої ділянки кишки. Для цього зафіксовано уражену ділянку кишки м'якими затискачами та переміщено її у визначене місце по правому фланку до передньої черевної стінки, знято карбоперитонеум. За допомогою методу ультразвукової доплерографії проведено дослідження показників кровотоку мезентеріальних судин ураженої ділянки кишки через передню черевну стінку. Виявлено порушення кровотоку (пікова систолічна швидкість знижена Vps=57,2 см/с, кінцева діастолічна швидкість значно знижена Ved=3,4 см/с, індекс резистентності RI=0,94), що свідчить про незворотність некротичних змін стінок ураженої ділянки кишки та необхідність її резекції. Конверсія на лапаротомію. Уражена ділянка кишки видалена в межах здорових тканин. У зв'язку з резекцією відносно невеликої ділянки кишки та відсутністю порушень в сусідніх ділянках, дитині накладено тонко-тонкокишковий анастомоз кінець в кінець. Операційна рана пошарово зашита. Післяопераційний період - гладкий, дитина отримала інфузійну терапію, антибіотикотерапію, знеболення. Шви знято на 8 добу. Дитина виписана з одужанням. Контрольний огляд через 3, 6 та 12 місяців - патології не виявлено. Приклад 2 Дитина Б., 6 міс., знаходилася на лікуванні у хірургічному відділенні № 1 Житомирської обласної дитячої лікарні з 09.07.14 р. по 17.07.14 р. Дитина доставлена в лікарню зі скаргами на періодичний неспокій, блювоту, кров'янисті виділення ректально по типу "малинового желе", хворіє близько 10 годин. При огляді - хлопчик в'ялий, живіт симетричний, не здутий, при пальпації - м'який, в правому підребер'ї пальпується пухлиноподібне утворення 6,0×4,0×3,5 см, болісне. Хвора дитина госпіталізована в реанімаційне відділення. Стан при госпіталізації - тяжкий. Дані додаткових методів обстеження: Група крові: О(І), резус +. Загальний аналіз крові: Нв - 140 г/л; ер- 3,65×10 12/л; лейкоцити - 21,0×10 г/л. 3 UA 112045 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Лейкоцитарна формула: Е0п9с79л10м2. Згортання 4 хв 10 сек – 4 хв 30 сек. Тривалість кровотечі 1 хв 40 сек. Тромбоцити 402×109/л. Загальний аналіз сечі: жовта мутна, п.в. 1012; білок - н/в; л - 1-2 в п/з; еп пл. 0-1. Біохімія крові та коагулограма в межах вікової норми. УЗД (09.07.14): ехоознаки інвагінації кишечнику. Дитина консультована педіатром. Діагноз заключний клінічний: Тонко-товстокишкова інвагінація кишечнику Лікування: 09.07.14 Ретроградна пневмоколонопресія (консервативна дезінвагінація) тричі неефективна. Операція в ургентному порядку: діагностична лапароскопія, дезінвагінація. Доступ над пупком до 1,0 см, пункція черевної порожнини тупокінцевим троакаром, накладання карбоперитонеуму, введення оптичної системи. Встановлення двох робочих троакарів по лівому фланку. Проведення ревізії черевної порожнини та кишечнику двома м'якими затискачами, виявлено інвагінат. Після візуальної оцінки інвагінату, проведено його поступове розправлення шляхом дозованої тракції за внутрішній та зовнішній циліндри з одночасним нагнітанням повітря в товсту кишку ректально. Після відновлення прохідності кишкової трубки проведено візуальну оцінку стану дезінвагінованої ділянки кишки: вона мала темно-червоний колір. Інтраопераційно проведено доплерографічне обстеження мезентеріальних судин дезінвагінованої ділянки кишки. Для цього зафіксовано уражену ділянку кишки м'якими затискачами та переміщено її у визначене місце по правому фланку до передньої черевної стінки, знято карбоперитонеум. За допомогою методу ультразвукової доплерографії проведено дослідження показників кровотоку мезентеріальних судин ураженої ділянки кишки через передню черевну стінку (пікова систолічна швидкість знижена Vps=51,2 см/с, кінцева діастолічна швидкість значно знижена Vеd=3,1 см/с, індекс резистентності RI=0,94). Виявлено порушення кровотоку, що свідчить про незворотність некротичних змін стінок ураженої ділянки кишки та необхідність її резекції. Конверсія на лапаротомію. Уражена ділянка кишки видалена в межах здорових тканин. Привідна кишка виведена на передню черевну стінку у вигляді стоми. Відвідна кишка заглушена. Операційна рана пошарово зашита. Післяопераційний період гладкий, дитина отримала інфузійну терапію, антибіотикотерапію, знеболення. Шви знято на 8 добу. Дитина виписана з покращенням. Через 21 день проведено планове оперативне втручання - накладання кишкового анастомозу з відновленням функціонування всіх відділів кишечнику. Післяопераційний період - гладкий, дитина отримала інфузійну терапію, знеболення. Шви знято на 7 добу. Дитина виписана з одужанням. Контрольний огляд через 3, 6 та 12 місяців - патології не виявлено. Таким чином, перевага способу, що заявляється, визначається оптимальною тактикою лікування інвагінації кишечнику у дітей із застосуванням малоінвазивної хірургії. Крім того, лапароскопічні прийоми та контроль, що застосовуються спільно з ультразвуковою доплерографією, є основою для досягнення високої інформативності, точності та чутливості способу. Спосіб максимально знижує вірогідність виникнення побічних явищ, що пов'язані, наприклад, з небезпекою залишити нежиттєздатну кишку в черевній порожнині. Всі вказані вище переваги способу, що заявляється, підтверджують його високу ефективність. ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 50 55 60 1. Спосіб лікування інвагінації кишечнику у дітей, який відрізняється тим, що після введення до черевної порожнини лапароскопічної оптичної системи та проведення її ревізії з виявленням і візуальною оцінкою інвагінату проводять його поступове розправлення шляхом дозованої тракції за внутрішній та зовнішній циліндри з одночасним нагнітанням повітря в товсту кишку ректально, а потім після відновлення прохідності кишкової трубки уражену ділянку кишки переміщують до передньої стінки по правому фланку, а далі за допомогою ультразвукової доплерографії досліджують показники кровотоку мезентеріальних судин ураженої ділянки кишки, при виявленні відхилень відповідних показників судять про стан некротичних змін стінок ураженої ділянки кишки та проводять її резекцію в межах здорових тканин, після чого виконують накладання кишкового анастомозу. 4 UA 112045 C2 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що додатково після резекції ураженої кишки привідну кишку виводять на передню черевну стінку у вигляді стоми, а відвідну кишку заглушують. 3. Спосіб за п. 1 або п. 2, який відрізняється тим, що накладання кишкового анастомозу виконують в різні терміни залежно від рівня виведеної стоми та загального стану дитини. 5 Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5