Спосіб визначення місця проведення торакотомії при пластиці діафрагми

Реферат: Спосіб визначення місця проведення торакотомії при пластиці діафрагми включає рентгенологічне обстеження, причому напередодні операції хворому накладають штучний 3 пневмоторакс об'ємом до 800,0 см на стороні операції, проводять багатоосьову рентгеноскопію, під час якої визначають наявність спайкового процесу в плевральній порожнині, висоту стояння купола діафрагми та оптимальне місце для встановлення першого торакопорту, встановлюють торакопорт у вільну від спайкового процесу ділянку плевральної порожнини ближче до 5-го міжребер'я по середній аксилярній лінії у положенні хворого на здоровому боці, при наявності спайок шляхом діатермокоагуляції проводять їх відеоторакоскопічну руйнацію та візуально оцінюють висоту стояння купола діафрагми в положенні хворого горизонтально, після чого визначають міжребер'я для проведення торакотомії таким чином, щоб передній кут торакотомної рани знаходився на одному рівні з переднім реберно-діафрагмальним синусом, натискаючи пальцем на м'які тканини ззовні і знаходячи це місце візуально зі сторони грудної порожнини відеоторакоскопічно. UA 113612 U (12) UA 113612 U UA 113612 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, насамперед, до торакальної хірургії, та може бути використана для визначення місця проведення торакотомії при пластиці діафрагми. Пластика діафрагми, як вид оперативного втручання, застосовується при набутій та вродженій релаксації діафрагми. Для релаксації діафрагми характерне прогресивне зниження її скорочувальної здатності з подальшим розвитком атрофії. Зниження тонусу діафрагми проявляється високим стоянням її купола. Найбільш частими причинами набутої релаксації діафрагми є травми грудної клітини, операції на органах грудної порожнини та серці. Більш рідкісними причинами є деякі інфекційні та аутоімунні захворювання, в результаті яких вибірково уражається діафрагмальний нерв. При високому стоянні купола діафрагми відбувається компресія базальних відділів легені, у зв'язку з чим розвивається гіповентиляція, ателектаз, пневмофіброз, легенева недостатність та спайковий процес. У запущених стадіях, за рахунок зміщення середостіння в здорову сторону, виникає ризик розвитку аритмій та ішемічних кардіальних ускладнень. Традиційним доступом при пластиці діафрагми залишається торакотомія з пластикою різними аломатеріалами або шляхом утворення дуплікатури. Визначення місця проведення торакотомії при пластиці діафрагми має вирішальне значення для зручності роботи хірургічної бригади, що, в свою чергу, впливає на тривалість операції, кількість інтра- та післяопераційних ускладнень, тривалість перебування хворого у стаціонарі в післяопераційному періоді. Найпоширеніший спосіб визначення місця проведення торакотомії при пластиці діафрагми 8 полягає у проведенні торакотомії у VI чи VII міжребер'ї (Пат. 23890 Україна, МПК А61В 17/60, 2007). Однак, даний спосіб має такі суттєві недоліки: - проведення торакотомії у VI чи VII міжребер'ї не враховує анатомічні особливості хворого та вираженісь релаксації діафрагми, що може призвести до проведення торакотомії занадто високо (хірургу буде незручно працювати, що може призвести до виникнення ускладнень, таких як кровотеча, пошкодження внутрішніх органів, ненадійного накладання дуплікатурних швів та збільшення тривалості операції) чи занадто низько (під час торакотомії може бути пошкоджена діафрагма, розкрита черевна порожнина та пошкоджені органи черевної порожнини); - проведення торакотомії без попередньої оцінки стану плевральної порожнини (наявність спайкового процесу) може призвести до пошкодження спайок та виникнення внутрішньоплевральної кровотечі. Деякі автори пропонують визначати місце проведення торакотомії при пластиці діафрагми за даними оглядової рентгенографії органів грудної порожнини перед оперативним втручанням (див. Жестков, К.Г. Клинические рекомендации по диагностике и лечению релаксации диафрагмы [Электронный ресурс]. - Режим доступу: http://www.google.com.ua/upload/tor_2015). Однак, даний спосіб має такі недоліки: - оглядова рентгенографія виконується у вертикальному положенні хворого, а під час операції хворий знаходиться у горизонтальному положенні на здоровому боці, окрім того при зміні положення тіла внутрішні органи частково зміщуються і, вирахувавши місце проведення торакотомії за даними тільки ренгенографії у вертикальному положенні, можливе пошкодження діафрагми при торакотомії; - оглядова рентгенографія дає уявлення про стан органів грудної порожнини та купол діафрагми лише у фронтальній площині і не дає чіткого уявлення про спайковий процес та розташування діафрагми, що може призвести до пошкодження спайок, внутрішніх органів та виникнення інтраопераційної внутрішньоплевральної кровотечі при проведенні торакотомії. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб визначення місця проведення торакотомії при пластиці діафрагми, в якому напередодні операції хворому 3 накладають штучний пневмоторакс об'ємом до 800,0 см на стороні операції, проводять багатоосьову рентгеноскопію, під час якої визначають наявність спайкового процесу в плевральній порожнині, висоту стояння купола діафрагми та оптимальне місце для встановлення першого торакопорту, встановлюють торакопорт у вільну від спайкового процесу ділянку плевральної порожнини ближче до 5-го міжребер'я по середній аксилярній лінії у положенні хворого на здоровому боці, при наявності спайок шляхом діатермокоагуляції проводять їх відеоторакоскопічну руйнацію та візуально оцінюють висоту стояння купола діафрагми в положенні хворого горизонтально, після чого визначають міжребер'я для проведення торакотомії таким чином, щоб передній кут торакотомної рани був на одному рівні з переднім реберно-діафрагмальним синусом, натискаючи пальцем на м'які тканини ззовні і знаходячи це місце візуально зі сторони грудної порожнини відеоторакоскопічно, що дозволяє підвищити ефективність лікування за рахунок скорочення тривалості операції, зменшення 1 UA 113612 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 кількості інтра- та післяопераційних ускладнень та скорочення терміну перебування хворого у стаціонарі. Поставлена задача вирішується тим, що у способі визначення місця проведення торакотомії при пластиці діафрагми, що включає рентгенологічне обстеження, згідно з корисною моделлю, 3 напередодні операції хворому накладають штучний пневмоторакс об'ємом до 800,0 см на стороні операції, проводять багатоосьову рентгеноскопію, під час якої визначають наявність спайкового процесу в плевральній порожнині, висоту стояння купола діафрагми та оптимальне місце для встановлення першого торакопорту, встановлюють торакопорт у вільну від спайкового процесу ділянку плевральної порожнини ближче до 5-го міжребер'я по середній аксилярній лінії у положенні хворого на здоровому боці, при наявності спайок шляхом діатермокоагуляції проводять їх відеоторакоскопічну руйнацію та візуально оцінюють висоту стояння купола діафрагми в положенні хворого горизонтально, після чого визначають міжребер'я для проведення торакотомії таким чином, щоб передній кут торакотомної рани був на одному рівні з переднім реберно-діафрагмальним синусом, натискаючи пальцем на м'які тканини ззовні і знаходячи це місце візуально зі сторони грудної порожнини відеоторакоскопічно. Відоме використання пневмотораксу з лікувальною метою у фтизіатрії для забезпечення оптимальних умов загоєння легеневих деструкцій або визначення плевральних спайок та висоти стояння купола діафрагми. У способі, що заявляється, остаточне визначення майбутнього місця розташування першого торакопорту приймають після накладання 3 діагностичного пневмотораксу об'ємом до 800 см на стороні операції та проведення багатоосьової рентгеноскопії органів грудної порожнин, на відміну від оглядової рентгенографії, що дає лише плоскісне уявлення про розташування органів грудної порожнини та діафрагми. Відомо, що виконання пневмолізу є неодмінною умовою першого етапу будь-якої торакальної операції. У способі, що заявляється, при наявності спайок шляхом діатермокоагуляції проводять їх відеоторакоскопічну руйнацію і візуально оцінюють висоту стояння купола діафрагми, що дає змогу визначити оптимальне місце проведення торакотомії. У торакальній хірургії відомо використання відеоторакоскопічної ревізії плевральної порожнини з визначенням оптимального місця для торакотомії або оцінкою операбельності процесу. У способі, який заявляється, визначають міжребер'я для проведення торакотомії таким чином, щоб передній кут торакотомної рани знаходився на одному рівні з переднім ребернодіафрагмальним синусом, натискаючи пальцем на м'які тканини ззовні і знаходячи це місце візуально зі сторони грудної порожнини відеоторакоскопічно, що надає доступ до всіх відділів діафрагми та дозволяє хірургу зручно і безпечно маніпулювати в зоні операційного інтересу, за рахунок чого скорочується тривалість операції і зменшується ризик інтраопераційних ускладнень або необхідний час на їх ліквідацію. Таким чином, застосування цих заходів дозволяє підвищити ефективність лікування за рахунок скорочення тривалості операції, зменшення кількості інтра- та післяопераційних ускладнень, скорочення терміну перебування хворого у стаціонарі в післяопераційному періоді. Спосіб виконують таким чином. При госпіталізації хворого з релаксацією діафрагми у стаціонар йому проводять увесь комплекс необхідних обстежень. За добу до оперативного втручання виконується очистка кишечнику з використанням препарату фортране. Напередодні операції хворому накладають 3 штучний пневмоторакс об'ємом до 800,0 см на стороні операції, проводять багатоосьову рентгеноскопію, під час якої визначають наявність спайкового процесу в плевральній порожнині, висоту стояння купола діафрагми та оптимальне місце для встановлення першого торакопорту. Під однолегеневим інтубаційним наркозом встановлюють торакопорт у вільну від спайкового процесу ділянку плевральної порожнини ближче до 5-го міжребер'я по середній аксилярній лінії у положенні хворого на здоровому боці, при наявності спайок шляхом діатермокоагуляції проводять їх відеоторакоскопічну руйнацію та візуально оцінюють висоту стояння купола діафрагми в положенні хворого горизонтально, а потім визначають міжребер'я для проведення торакотомії таким чином, щоб передній кут торакотомної рани знаходився на одному рівні з переднім реберно-діафрагмальним синусом, натискаючи пальцем на м'які тканини ззовні і знаходячи це місце візуально зі сторони грудної порожнини відеоторакоскопічно та проводять торакотомію по визначеному міжребер'ю. Наводимо конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1 (за способом-прототипом). Хвора Д., 45 років, історія хвороби № 2553, госпіталізована до відділення хірургічного лікування туберкульозу і неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН 2 UA 113612 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 України" з діагнозом: Релаксація лівого купола діафрагми. Після дообстеження хворій було рекомендовано виконання пластики діафрагми зліва. Після проведеного дообстеження під інтубаційним однолегеневим наркозом виконана торакотомія в 6-му міжребер'ї за результатами оглядової рентгенографії. Плевральна порожнина облітерована у нижніх відділах. При доступі було травмовано язичковий сегмент лівої легені, підпаяний до місця проведення торакотомії. Дворядним обвивним швом дефект ушито. Зі значними технічними труднощами тупим та гострим шляхом виконано пневмоліз. Особливі труднощі - у задньому кістково-діафрагмальному синусі. При виконанні діафрагмолізу виникла кровотеча із зруйнованої спайки. Кровотечу зупинено за допомогою діатермокоагуляції, тривалого притискання місця кровотечі шариком з розчином амінокапронової кислоти та додаткового прошивання лігатурою. Після виконання ревізії виявлено, що більш оптимальним було б виконання торакотомії по 7-му міжребер'ї, так як задні відділи діафрагми релаксовані більше за передні, але доступ до них обмежений, внаслідок чого ускладнені маніпуляції в рані. Виконана пластика діафрагми. При накладанні одного зі швів діафрагми виникла кровотеча з місця вколу, ймовірно пов'язана з проколом капсули печінки. Лігатура знята, кровотеча зупинена тривалим притисканням діафрагми до печінки. Після зупинки кровотечі лігатура повторно накладена в іншому місці. Із-за незручності маніпулювання в рані діафрагму вдалося опустити тільки на одне міжребер'я. Операцію закінчили традиційно. Дренажі підключили до системи активної аспірації. Тривалість операції склала 3 години 50 хв, крововтрата - 310 мл крові. Переливання крові та плазми не проводили. Після операції хвора дезінтубована в операційній, після чого переведена до відділення реанімації для подальшого лікування. На 2 добу після операції у хворої виникла задишка, підвищилась температура до 38,4 °C, збільшилась залежність від інсуфляції О2. На оглядовій рентгенографії виявлені ознаки субателектазу нижньої долі лівої легені. Хворій призначені санаційні бронхоскопії та посилена антибіотикотерапія, яка продовжувалася протягом 23 днів. Наркотичні анальгетики хвора отримувала протягом 7 днів. В подальшому післяопераційний період протікав без особливостей, дренажі з плевральної порожнини видалено на 11-у добу, рана загоїлася первинним натягом, шви знято на 14 добу. Однак, весь післяопераційний період у хворої визначалася гіпертермія і значний больовий синдром. На 31-у добу після операції хвора у задовільному стані була виписана з відділення для продовження лікування у пульмонолога за місцем проживання. Оглянута через 3 місяці. Хвора скаржиться на задишку при фізичному навантаженні, але вцілому почуває себе задовільно. Періодично турбує больовий синдром в оперованому гемітораксі. При комп'ютерній томографії органів грудної порожнини: в нижніх відділах лівої легені залишкові зміни перенесеної правобічної нижньодольової пневмонії у вигляді перибронхіального фіброзу. Приклад 2 (за способом, що заявляється). Хвора P., 65 років, історія хвороби № 7499, була госпіталізована до відділення хірургічного лікування туберкульозу і неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Φ.Γ. Яновського НАМИ України" з діагнозом: Релаксація правого купола діафрагми. Після необхідного дообстеження хворій було рекомендовано виконання пластики діафрагми справа. За добу до оперативного втручання хворій була виконана очистка кишечнику з використанням препарату фортранс. Напередодні операції хворій було накладено штучний 3 пневмоторакс об'ємом 800,0 см на стороні операції та проведено багатоосьову рентгеноскопію, під час якої виявлено, що у нижніх відділах є декілька стрічкоподібних спайок. Купол діафрагми знаходиться на рівні 5-го міжребер'я по середній аксилярній лінії. Ця область вільна від спайок. Під однолегеневим інтубаційним наркозом в положенні хворої на здоровому боці встановлено торакопорт у 5-му міжребер'ї по середній аксилярній лінії. Підтверджено наявність стрічкоподібних спайок у нижніх відділах. Шляхом діатермокоагуляції провели їх відеоторакоскопічну руйнацію. Здійснили візуальну оцінку висоти стояння купола діафрагми в положенні хворого горизонтально, а потім визначили міжребер'я для проведення торакотомії таким чином, щоб передній кут торакотомної рани знаходився на одному рівні з переднім реберно-діафрагмальним синусом, натискаючи пальцем на м'які тканини ззовні і знаходячи це місце візуально зі сторони грудної порожнини відеоторакоскопічно, та провели торакотомію по 7-му міжребер'ї. 3 UA 113612 U 5 10 15 Після інтраопераційної оцінки стану релаксованої діафрагми виконана діафрагмотомія під візуальним контролем. Надалі була проведена ревізія піддіафрагмального простору і виявлена наявність спайкового процесу між діафрагмою і капсулою печінки. Проведений діафрагмоліз за допомогою пальця, для забезпечення більшої рухливості діафрагми перед пластикою. Піддіафрагмальний простір дренований через черевну стінку. Наступним етапом виконана пластика діафрагми під візуальним контролем шляхом створення триплікатури. Після розправлення колабованої частини легені під час операції була проведена санаційна фібробронхоскопія з аспірацією вмісту трахеобронхіального дерева. Дренували плевральну порожнину вище рівня діафрагмопластики двома гумовими дренажами. Операцію закінчили традиційно. Дренажі підключили до системи активної аспірації. Тривалість операції склала 2 години 30 хв, крововтрата - 120 мл крові. Переливання крові та плазми не проводили. Післяопераційний період перебігав без ускладнень. Хвора була виписана із лікувального закладу через 16 днів після оперативного втручання. Запропонований спосіб визначення місця проведення торакотомії при пластиці діафрагми був використаний у 23 хворих, контрольну групу склали 22 хворих, у яких торакотомію проводили за способом-прототипом. Результати наведено в таблиці. Таблиця Зрівняльна оцінка ефективності 2-х способів визначення місця проведення торакотомії при пластиці діафрагми №№ п/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. 20 25 Спосіб визначення місця проведення торакотомії при пластиці діафрагми Спосіб, що заявляється Прототип (22 (23 хворих) хворих) Клінічні показники Середня інтраопераційна крововтрата, мл Післяопераційний ателектаз Післяопераційна пневмонія Поранення органів черевної порожнини Середня тривалість операції, год. Середня тривалість післяопераційного лікування 145,0±55,0 240±90,0 2 (8,7 %) 4 (18,2 %) 6 (27,3 %) 2 (9,1 %) 2,5±0,5 3,25±0,75 17,7 24,1 Таким чином, у порівнянні із прототипом, спосіб, що заявляється, дозволяє: - зменшити середню інтраопераційну крововтрату з 240±90,0 до 145,0±55,0 мл; - зменшити частоту розвитку післяопераційного ателектазу легені з 4 (18,2 %) до 0 %; - зменшити частоту розвитку післяопераційної пневмонії з 6 (27,3 %) до 2 (8,7 %); - зменшити частоту поранення органів черевної порожнини з 2 (9,1 %) до 0 %; - скоротити середню тривалість операції з (3,25±0,75) до (2,5±0,5) годин; - скоротити середню тривалість післяопераційного лікування з 24,1 дня до 17,7 днів. Спосіб, що заявляється, безпечний, нескладний і може знайти широке застосування у торакальних стаціонарах. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 30 35 40 Спосіб визначення місця проведення торакотомії при пластиці діафрагми, що включає рентгенологічне обстеження, який відрізняється тим, що напередодні операції хворому 3 накладають штучний пневмоторакс об'ємом до 800,0 см на стороні операції, проводять багатоосьову рентгеноскопію, під час якої визначають наявність спайкового процесу в плевральній порожнині, висоту стояння купола діафрагми та оптимальне місце для встановлення першого торакопорту, встановлюють торакопорт у вільну від спайкового процесу ділянку плевральної порожнини ближче до 5-го міжребер'я по середній аксилярній лінії у положенні хворого на здоровому боці, при наявності спайок шляхом діатермокоагуляції проводять їх відеоторакоскопічну руйнацію та візуально оцінюють висоту стояння купола діафрагми в положенні хворого горизонтально, після чого визначають міжребер'я для проведення торакотомії таким чином, щоб передній кут торакотомної рани знаходився на одному рівні з переднім реберно-діафрагмальним синусом, натискаючи пальцем на м'які 4 UA 113612 U тканини ззовні і знаходячи відеоторакоскопічно. це місце візуально зі сторони грудної порожнини Комп’ютерна верстка В. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5