Спосіб формування езофагоєюноанастомозу

Реферат: Спосіб формування езофагоєюноанастомозу шляхом підведення довгої петлі порожньої кишки через розріз у безсудинній ділянці брижі поперечно-ободової кишки до стравоходу, формування анастомозу між стравоходом та відвідною кишкою та з'єднання резектованих частин за принципом кінець у бік, причому петля порожньої кишки позадуободово проводиться в епігастральний простір та з неї формується "рокетка" трикутної форми шляхом зшивання правої і лівої ділянок петлі порожньої кишки між собою, також зшиваються між собою протягом 5-6 см обидва спадних коліна порожньої кишки, що йдуть вниз від зони передбачуваного анастомозу, розмір петель вух "рокетки" анастомозу складає 3-4 см, а при асиметричному анастомозі довжина лівого вуха - 5-6 см, канал і муфта анастомозу формуються після формування обох, як передньої, так і задньої губ анастомозу, а перший ряд анастомозу формується за допомогою накладання довгих навідних швів між стравоходом і тонкою кишкою, на яких петля тонкої кишки пізніше зводиться до стравоходу, ковзаючи "як на санчатах", кількість даного виду швів становить 5-7. UA 115308 U (12) UA 115308 U UA 115308 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до хірургії та онкології для формування анастомозів на шлунково-кишковому тракті, підшлунковій залозі. Відомий спосіб накладання езофагоєюноанастомозу (Шалимов А.А. Хирургия пищеварительного тракта /Α.Α. Шалимов, Β.Φ. Саенко. - К.: Здоров'я, 1987. - 567 с.), який полягає у тому, що через розріз у безсудинній ділянці брижі поперековоободової кишки до стравоходу підводять довгу петлю порожньої кишки. На брижовий край петлі протягом 5-6 см накладають напівкисетний серозно-м'язовий шовковий шов. Стравохід розташовують попереду відвідної петлі кишки і підшивають до неї 3 вузловими серозно-м'язовими швами спочатку з правого боку, потім 2-3 швами позаду і, накінець, з лівого боку так, щоб останній шов був по середині напівкисетного шва. Кінець стравоходу із затискачем відвертають доверху, розсікають задню стінку стравоходу і передню стінку відвідної кишки. Задню губу анастомозу зашивають вузловими шовковими швами через всі шари стінки стравоходу. Відсікають передню напівокруглість стравоходу на затискачі і зшивають передню губу анастомозу однорядними шовковими швами, зав'язуючи вузли усередину просвіту анастомозу. На відстані половини округлості кишки від лівого верхнього стравохідно-кишкового шва вколюють голку з шовковою ниткою через серозну і м'язову оболонки кишки, другий стіжок накладають на кишку з правого боку біля верхнього стравохідно-кишкового шва. Затягуючи цей шов, покривають привідною петлею стравохідно-кишковий анастомоз. Привідну і відвідну петлі кишки зшивають серо-серозними вузловими швами навколо анастомозу спочатку по правому краю, затягуючи заздалегідь накладений напівкисетний шов (зшивають лівий край), потім знизу. До оголених країв діафрагми біля стравохідного отвору, підхоплюючи навколостравохідну клітковину, підшивають верхній край петлі порожньої кишки навколо стравохідно-кишкового анастомозу. Між привідною та відвідною петлями кишки накладають ентероентероанастомоз, який фіксують окремими серо-серозними швами до країв розрізу брижі попереково-ободової кишки. Піднявши попереково-ободову кишку доверху, зшивають серо-серозними шовковими швами вхідний отвір між привідною та відвідною петлями порожньої кишки та їх брижею. Але ж при огортанні стравоходу привідною кишкою існує висока імовірність здавлення езофагоєюноанастомозу. Спосіб складний за технікою його виконання та потребує багато часу для створення надійного езофагоєюноанастомозу. Відомий спосіб формування стравохідно-тонкокишкового анастомозу при хірургічному лікуванні кардіоезофагеального раку (Патент 40059 RU, МПК А61В 17/11, публ. 20.06.2010. Бюл. № 16). Спосіб використано для хірургічного лікування кардіоезофагеального раку шляхом резекції шлунка. Дистальний кінець тонкої кишки після її перетину прошивають скреперним і серозно-м'язовим кісетним швами, переміщують за куксу стравоходу в сагітальній площині і фіксують дистальний кінець тонкої кишки двома рядами швів - по три в кожному - перший шов посередині, потім бічні. Після чого здійснюють поперечну ентеротомію в середостінні на відстані 6-7 см від вшитого кінця тонкої кишки. Формують задню і передню стінки анастомозу внутрішніми вузловими швами від заснування слизових оболонок стравоходу і тонкої кишки з захопленням підслизових шарів і "м'язового валика" стравоходу. Інвагують стравохід у кишку шляхом послідовного формування напівкісетних швів з використанням бічних швів задньої стінки - спочатку дистальних, потім проксимальних. Далі накладають П-подібні шви з поперечним плечем на передній стінці стравоходу, після чого зав'язують їх справа-наліво і одночасно інвагують стравохід в порожньої кишку. Завершують формування анастомозу прошиванням брижі сліпого кінця тонкої кишки з використанням ниток двох П-подібних швів, при затягуванні яких формують "газовий міхур", переміщуючи сліпий кінець порожньої кишки вище зони анастомозу без напруги тканин. Недоліком відомих способів є недостатня лікувальна ефективність та висока травматичність. За прототип прийнятий спосіб езофагоєюноанастомозу (Патент 49513 UA, МПК А51В17/00, Спосіб езофагоєюноанастомозу після гастректомії та екстирпації кукси шлунка, публ. 26.04.2010, бюл. № 8), що включає підведення довгої петлі порожньої кишки через розріз у безсудинній ділянці брижі поперечно-ободової кишки до стравоходу, розташування стравоходу попереду відвідної петлі кишки, підшивання до неї та формування стравохідно-тонкокишкового анастомозу, який огортають петлею привідної кишки у вигляді "муфти" і формують між привідною та відвідною петлями кишки ентеро-ентероанастомоз. Петлю тонкої кишки проводять позадуободово і зшивають між собою привідну та відвідну кишки одним тристібковим швом на відстані 40 см від дуоденоєюнального переходу у вигляді букви "Т", формуючи таким чином вертикальне та горизонтальне коліна із зшитих між собою привідної та відвідної петель тонкої кишки, потім формують анастомоз між стравоходом та відвідною кишкою, розсікаючи її у поперечному напрямі на рівні тристібкового шва на товстому шлунковому зонді одиночними 1 UA 115308 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 інвагінуючими швами через всі шари по типу "кінець в бік", який потім огортають справа наліво правою половиною горизонтального коліна кишкової дублікатури шляхом підшивання її у вигляді "муфти" одиночними серозно-м'язовими швами вище і нижче лінії сформованого езофагоєюноанастомозу та зліва від нього. Відомі способи формування анастомозу застосовують технічно складні прийоми, що не завжди дозволяє застосовувати запропоновані методи у інших хірургічних відділеннях. В основу корисної моделі поставлено задачу вдосконалення способу формування езофагоєюноанастомозу шляхом застосування запропонованої техніки формування анастомозу, що дозволяє шляхом найменшої травматизації тканин досягнути мінімального розвитку запальної реакції в зоні тканин, що зшиваються, і створити умови для ранньої репарації, а отже, і зниження кількості можливих післяопераційних ускладнень з боку анастомозу. Технічним результатом корисної моделі є підвищення ефективності оперативних втручань на шлунково-кишковому тракті, підшлунковій залозі за рахунок зниження травматичності та часу проведення самої операції, що сприяє сприятливому перебігу процесів репарації у зоні анастомозу. Поставлена задача вирішується тим, що у запропонованому способі формування езофагоєюноанастомозу шляхом підведення довгої петлі порожньої кишки через розріз у безсудинній ділянці брижі поперечно-ободової кишки до стравоходу, формування анастомозу між стравоходом та відвідною кишкою та з'єднання резектованих частин за принципом кінець у бік, згідно з корисною моделлю, петля порожньої кишки позадуободово проводиться в епігастральний простір та з неї формується "рокетка" трикутної форми шляхом зшивання правої і лівої ділянок петлі порожньої кишки між собою, також зшиваються між собою протягом 5-6 см обидва спадних коліна порожньої кишки, що йдуть вниз від зони передбачуваного анастомозу, розмір петель вух "рокетки" анастомозу складає 3-4 см, а при асиметричному анастомозі довжина лівого вуха - 5-6 см, правого - 3-4 см, канал і муфта анастомозу формуються після формування обох, як передньої, так і задньої губ анастомозу, перший ряд анастомозу формується за допомогою накладання довгих навідних швів між стравоходом і порожньої кишкою, на яких петля тонкої кишки пізніше зводиться до стравоходу, ковзаючи "як на санчатах", кількість даного виду швів становить 5-7. При невпевненості в пластичних властивостях стінки стравоходу задній ряд серо-серозних швів накладається в два ряди: наводить перший ряд з 3 (правий, центральний, лівий) швів, які фіксують обидва органи і задають подальший хірургічний рух швів; і другий, основний ряд з 5-7 швів, що забезпечують майданчик для власне харчового співустя. Спосіб формування езофагоєюноанастомозу полягає у наступному. Мобілізація шлунка починається з виконання оментектомії. Після цього виконується мобілізація антрального відділу шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) до її низхідного відділу. Відсікання шлунка від ДПК вироблялося за допомогою апарата УО-60. Подальша мобілізація шлунка залежить від наступних факторів: а) наявність або відсутність проростання пухлини у сусідні органи; б) наявність особливих варіантів відходження судин шлунка; в) ступінь переходу пухлини на стравохід; г) ступінь ураження лімфатичних вузлів впродовж вен і артерій шлунка. Після мобілізації шлунка визначається цілісність стінки дистального відділу стравоходу. Визначається достатність довжини прокисмального (стравохідного) трансплантату для подальшого формування анастомозу. Дистальний трансплантат формується із порожньої кишки шляхом ії мобілізації, що включає розсічення зв'язки, яка підтримує ДПК. Орієнтовна довжина дистального тонкокишкового трансплантату, достатнього для формування стравохіднотонкокишкового анастомозу, становить 40 см. Для формування анастомозу використовується петля порожньої кишки, яка позадуободово, через т.зв. безсудинне "вікно" у брижі поперечно-ободової кишки розмірами 4×4 см, проводиться в епігастральний простір. Далі формується т.зв. "рокетка" трикутної форми шляхом зшивання правої і лівої ділянок петлі порожньої кишки між собою. Також зшивається між собою протягом 5-6 см обидва спадних коліна порожньої кишки, що йдуть вниз від зони передбачуваного анастомозу. З'єднання здійснюється серо-серозними вузловими шовковими швами № 2. Серо-серозний шов, після всіх маніпуляцій, має форму перевернутого фірмового знака компанії Mercedes, на відміну від майже Т-подібної форми класичного Бондаревського анастомозу. Розмір петель (вух "рокетки") анастомозу, що формується за класичною методикою, складає 5-6 см. У нашому способі формується більш мала розетка майбутньої муфти з довжиною 2 UA 115308 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 петель 3-4 см. Лише при асиметричному анастомозі довжина лівого вуха - 5-6 см, правого - 3-4 см. Канал і муфта анастомозу формуються вже після формування обох, як передньої, так і задньої губ анастомозу. Ширина і довжина просвіту каналу не вимірюється розміром трьох складених між собою поліхлорвинілових (ПХВ) дренажів, а диктується діаметром стравоходу, який у різних хворих різний (від 2 до 4 см). Анастомозування стравоходу і петлі тонкої кишки проводиться за методикою "кінець у бік" (термін-латеральний). Для формування співустя використовується модифікований шов Альберта: півторарядний, перший внутрішній ряд - серо-серозний шов Ламбера. Серозні шви накладаються шовковою або капроновою хірургічною ниткою № 2. Перший ряд анастомозу формується за допомогою накладення довгих, довжиною до 50-60 см, ниток навідних швів між стравоходом і порожньої кишкою ("санчат"), на яких петля порожньої кишки пізніше зводить до стравоходу, ковзаючи "як на санчатах" (різновид швів тип Сапожкова-Юдіна). Кількість даного виду швів становить 5-7. У ряді випадків, при невпевненості в пластичних властивостях стінки стравоходу задній ряд серо-серозних швів накладається в два ряди: наводить перший ряд з 3 (правий, центральний, лівий) швів, які фіксують обидва органи і задають подальший хірургічний рух швів; і другий, основний ряд з 5-7 швів, що забезпечують майданчик для власне харчового співустя. Розтин стінки порожньої кишки проводиться на всю довжину анастомозу електрохірургічним методом: з метою гемостазу в режимі фульгурації монополярним коагулятором на потужності 50 Вт розтинається серозна і м'язові оболонки порожньої кишки, потім в режимі різання на потужності 110 Вт розтинають слизову оболонку. Для розкриття просвіту кукси стравоходу, у слизової оболонки, прошитої зшиваючим апаратом УО № 60, відсікається додатково 1 см стінки разом зі скреперними танталовими швами. Таким чином досягається додатковий радикалізм процедури. Частина операцій носила комбінаційний характер, супроводжуючись з резекцію сусідніх органів. Сусідніми для шлунка структурами, вважалися селезінка, поперечно-ободова кишка, печінка, діафрагма, підшлункова залоза, черевна стінка, права і ліва нирки, правий і лівий наднирники, тонка кишка, зачеревинний простір. Внутрішньостінкове поширення на стравохід зафіксовано у 31 (16,49 %) хворого, що зажадало резекції піддіафрагмального і, в ряді випадків, внутрішньодіафрагмального сегментів стравоходу. У 3-х випадках проведена операція ОсаваГарлока з резекцією внутрішньодіафрагмального сегмента стравоходу. У 28 випадках - резекція піддіафрагмального сегмента за Савіних. Поширення на дванадцятипалу кишку - у 2 (1,06 %) хворих, класифікувалося морфологом по найбільшій глибині інвазії. Резекція хвоста підшлункової залози проведено у 74 хворих (39,36 %), з них справжнє гістологічне проростання в підшлункову залозу встановлено у 5 хворих (2,66 %), атипові резекції печінки у 9 хворих (4,79 %), анатомічні резекції - 3 хворих (1,59 %). Спленектомія виконана в 153 випадках (81,38 %). Даний спосіб формування анастомозу використаний при операціях на стравоході для формування анастомозів у черевній та грудній порожнинах та на підшлунковій залозі для формування панкреатикоеюноанастомозу. З метою збереження довжини проксимального трансплантата спочатку, за допомогою методики фульгурації, лінійно на всю довжину горизонтально розсікали і зводили м'язову стінку стравоходу, а потім лінійно горизонтально розсікали слизову стравоходу. Т.ч. зберігали значну ділянку слизової стравоходу. Слизова стравоходу, на противагу м'язовій стінці, є головним пластичним матеріалом майбутнього анастомозу. Видалена додатково ділянка стінки обов'язково направлялася на цитологічне дослідження з метою визначити відсутність внутрішньостінного мікроскопічного зростання. Перший ряд швів (навіть якщо він накладений в два ряди) не вважаємо рядом швів анастомозу взагалі - він грає пластичну роль для з'єднання стравоходу і порожньої кишки і ніяк не бере участі в травленні. Таким чином, дану модифікацію анастомозу можна навіть вважати однорядною. Надалі формували II і III ряди (точніше "напівряди", тому що справжня рядність це герметичний закінчений ряд). Обкручений безперервний шов "із захлестом" за типом Ревердена - Мультановського грає пластичну роль і використовується для додаткового гемостазу. Зовнішній серозно-м'язовий ряд шва Альберта, IV ряд швів, у цій модифікації не накладали; вікриловий безперервний ряд швів закривали правою та лівою частинами "рокетки" (модифікована антирефлюксна муфта анастомозу). Подібний вид кільця можна порівняти з спіралеподібною лійкою або ж тором. Ніпельний механізм лійки забезпечує можливість руху їжі тільки в одну сторону і, в разі переповнення сформованого неогастера з'їденою їжею, 3 UA 115308 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 перешкоджає її рефлюксу в стравохід. Особливо це важливо в ранньому післяопераційному періоді, поки не сталося компенсаторне гіпертрофічне розширення трансплантата. Структура просвіту каналу муфти визначається архітектурою анастомозу і діаметром дистального відділу стравоходу. Перш ніж почати формувати "об'єкт укриття" анастомозу, профілактували розвиток стриктури на ділянці на 2-3 см нижче анастомозу по відвідній петлі порожньої кишки. Для цього достатнім критерієм є можливість проведення в канал муфти, де вже розташувався анастомоз, між відвідною тонкою кишкою і муфтою ПХВ дренажу діаметром 1,0 см (спеціалізована профілактична проба). Переконавшись, що сама муфта не виконує роль "зашморгу" на анастомозі, починали виконувати накладення серозно-м'язових швів на обидва вуха "рокетки" анастомозу, які замикають кільце муфти на сформованому анастомозі. Шви починали накладати вертикально, від місця впадання стравоходу в канал кільця муфти, перший шов мав вигляд трилисника, вищий листок якого з'єднує верхнє півколо муфти з вісцеральної поверхнею діафрагми. Вертикально накладали 5-7 подібних швів з метою герметизації каналу. У ряді випадків ліве "вухо" анастомозу робили довше правого з метою більш легкого накривання вікрилового шву і зшивання півкілець каналу анастомозу. Після формування муфти додатково герметизували місце виходу відвідної частині петлі порожньої кишки з каналу муфти шляхом накладення додаткових 2-3 серозно-м'язових або серо-серозних швів. Під час виконання анастомозу проводили шлунковий назо-інтестинальний зонд № 21 за зону анастомозу в спадну частину петлі тонкої кишки. Модифікована ширина просвіту каналу муфти, асиметрія муфти, можливість підлаштовувати будову тора під конкретний анастомоз з різною товщиною стінки органу і варіюючим просвітом як тонкої кишки, так і самого стравоходу, відсутність проведення кукси стравоходу в канал (тобто заздалегідь запрограмованість рівня зшивання кишки з стравоходом) - основні відмінні властивості даної модифікації. Розміри анастомозу (муфти) варіювалися від 2 до 6 см, що залежало в наших спостереженнях від розміру стравоходу, товщини стінки стравоходу і порожньої кишки: у одних хворих ширина порожньої кишки становила 1,5 см, але були і хворі з шириною кишки 3 см. Товщина стінки становила 1 мм, але зустрічалися хворі з товщиною стінки порожньої кишки 2 і навіть 3 мм. Те ж спостерігалося і для стравоходу: тонкий довгий абдомінальний сегмент шириною стінки 1,5 см і в інших випадках - короткий широкий, зазвичай малорухливий сегмент шириною 2-2,5 см. Мануальне формування анастомозу - відсутність не спадаючого напівжорсткого каркаса з дужок, можливість широко варіювати структуру і форму, пластичність анастомозу, антирефлюксна захищеність від можливого розвитку неспроможності швів шляхом формування герметичній капсули навколо всієї небезпечної зони - головні відмінності від апаратного анастомозу. Спосіб, що заявляється, використаний при операціях на стравоході для формування анастомозів у черевній та грудній порожнині, і на підшлунковій залозі - для формування панкреатико-еюноанастомозу; він забезпечує спрощення маніпуляцій в порожнині середостіння, значно зменшує відсоток неспроможності передньої стінки анастомозу, надаючи анастомозу властивості клапанного механізму і тим самим забезпечуючи оптимальні функціональні результати в післяопераційному періоді. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 1. Спосіб формування езофагоєюноанастомозу шляхом підведення довгої петлі порожньої кишки через розріз у безсудинній ділянці брижі поперечно-ободової кишки до стравоходу, формування анастомозу між стравоходом та відвідною кишкою та з'єднання резектованих частин за принципом кінець у бік, який відрізняється тим, що петля порожньої кишки позадуободово проводиться в епігастральний простір та з неї формується "рокетка" трикутної форми шляхом зшивання правої і лівої ділянок петлі порожньої кишки між собою, також зшиваються між собою протягом 5-6 см обидва спадних коліна порожньої кишки, що йдуть вниз від зони передбачуваного анастомозу, розмір петель вух "рокетки" анастомозу складає 3-4 см, а при асиметричному анастомозі довжина лівого вуха - 5-6 см, канал і муфта анастомозу формуються після формування обох, як передньої, так і задньої губ анастомозу, а перший ряд анастомозу формується за допомогою накладання довгих навідних швів між стравоходом і тонкою кишкою, на яких петля тонкої кишки пізніше зводиться до стравоходу, ковзаючи "як на санчатах", кількість даного виду швів становить 5-7. 4 UA 115308 U 5 2. Спосіб формування езофагоєюноанастомозу за п. 1, який відрізняється тим, що у разі невпевненості в пластичних властивостях стінки стравоходу, задній ряд сіро-серозних швів накладається в два ряди: наводиться перший ряд з трьох (правий, центральний, лівий) швів, які фіксують обидва органи і задають подальший хірургічний рух швів; і другий, основний ряд з 5-7 швів, що забезпечують майданчик для власне харчового співустя. Комп’ютерна верстка В. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5