Спосіб визначення ступеня тяжкості цирозу печінки та прогнозування функціонального класу цирозного хворого

Реферат: Спосіб визначення ступеня тяжкості цирозу печінки включає клініко-лабораторні дослідження та формування показників. Додатково визначають інтегративний показник ступеня тяжкості ураження печінки, показники синдромних, нозологічних синтропій позапечінкових уражень та їх ускладнення, набряково-асцитичний синдром, гепатопульмональний синдром і портопульмональну гіпертензію, гепаторенальний синдром, ступінь ураження вегетативної нервової системи та печінкової енцефалопатії, стан кістково-суглобової системи, стан шкіри, перебіг цирозу печінки. Кожен параметр оцінюють у балах. UA 86349 U (12) UA 86349 U UA 86349 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема до гастроентерології, і може застосовуватись у діагностичному комплексі пацієнтів з цирозом печінки із верифікацією ступеня тяжкості та прогнозування функціонального класу цирозного хворого (ФКЦХ). Проблема цирозу печінки - одна з найбільш актуальних у сучасній гастроентерології, оскільки це важке дифузне ураження не тільки печінки, але і інших органів та систем, що зумовлює зміни гомеостазу і призводить до поліорганних уражень, ускладнення яких стають причиною смерті хворого. За останні декілька років захворюваність на цироз печінки в Україні зросла на 44,8 %, а поширеність цирозу печінки за цей період збільшилась на 15,8 % [1]. Незважаючи на велику кількість зарубіжних та українських досліджень, присвячених класифікації цирозу печінки, немає жодної, яка б враховувала синтропічні ко- та поліморбідні ураження інших органів і систем, а також їх ускладнення, які суттєво визначають тривалість життя хворого на цироз печінки. Найбільш близьким за технічною суттю та результатом, що досягається, є створений Р. Пью [2] спосіб визначення ступеня тяжкості цирозу печінки за модифікованими критеріями К. Чайлд [3], який враховує рівень загального білірубіну, вміст альбумінів, протромбіновий індекс, наявність і тяжкість асциту та наявність і стадію печінкової енцефалопатії, що дозволяє визначати прогноз хворих. Згідно із цим способом, є три групи А, В, С, які формуються за сумою балів, визначених за клініко-лабораторними показниками, і чим більша сума балів, тим гірший прогноз. Недоліком вказаного способу є неврахування синтропічних ко- та поліморбідних уражень інших органів і систем, а також їх ускладнень, невчасна діагностика та корекція яких стає причиною смерті пацієнта, оскільки такі ураження вважаються ключовою ланкою у формуванні результатів оцінки стану печінки та організму хворого, що, у свою чергу, обмежує можливості визначення прогнозу для життя пацієнта. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалити спосіб визначення ступеня тяжкості цирозу печінки з урахуванням стану печінки, синтропічних ко- та поліморбідних уражень інших органів та систем, їх ускладнень на основі результатів комплексного клініколабораторного та інструментального обстеження хворих на цироз печінки, шляхом виведення коефіцієнта ФКЦХ, що дасть можливість визначати прогноз пацієнтів. Поставлена задача вирішується тим, що у способі визначення ступеня тяжкості цирозу печінки, що включає клініко-лабораторні дослідження та формування показників, згідно з корисною моделлю, додатково визначають інтегративний показник ступеня тяжкості ураження печінки, показники синдромних, нозологічних синтропій позапечінкових уражень та їх ускладнення, набряково-асцитичний синдром, гепатопульмональний синдром і портопульмональну гіпертензію, гепаторенальний синдром, ступінь ураження вегетативної нервової системи та печінкової енцефалопатії, стан кістково-суглобової системи, стан шкіри, перебіг цирозу печінки, кожен параметр оцінюють у балах, на основі встановленої суми балів за створеною програмою "Цироз печінки" виводять функціональний клас цирозного хворого (ФКЦХ), і чим більша сума балів, тим гірший прогноз: 5-60 балів - ФКЦХ І ступеня, 65-100 балів ФКЦХ II ступеня і 105 балів та більше - ФКЦХ III ступеня, що уможливлює визначення прогнозу пацієнтів. Спосіб здійснюють таким чином. Інтегративний показник ступеня тяжкості ураження печінки формують за сумою балів клініколабораторних синдромів ураження печінки (цитолізного, мезенхімально-запального, холестазного, гепатодепресивного, регенерації та пухлинного росту), які відображають печінково-клітинну недостатність (П-КН): І ступінь - наявність одного синдрому; II ступінь - дватри синдроми; III ступінь - більше трьох синдромів та ступенем портальної гіпертензії (ПГ), яку встановлюють за допомогою комп'ютерної програми "ГепатоПорт" на основі результатів ультразвукового допплерофлоуметричного дослідження судин черевної порожнини, що проводять діагностичним приладом фірми Acuson - Acuson computed sonography 128 XP/10 ART: при коефіцієнті портальної гіпертензії (КПГ) від 0 до 4 балів - відсутність ПГ (ПГ 0), при КПГ від 5 до 7 балів - ПГ І ступеня, при КПГ від 8 до 10 балів - ПГ II ступеня, при КПГ від 11 до 19 балів - ПГ III ступеня [4], де кожен параметр оцінюють в 0, 5, 10, 15 балів. Показники синдромних, нозологічних синтропій позапечінкових уражень та їх ускладнення діагностують таким чином. Огляд травної системи, зокрема езофагогастродуоденофіброскопію, проводять ендоскопом GIF type D фірми "Olympus", згідно з вимогами, опублікованими у керівництві з ендоскопії. Для оцінки вираженості варикозно розширених вен стравоходу використовують класифікацію за K.J. Paquet [1983], виділяючи 4 ступені: І ступінь - наявність голубуватих вен в нижній частині стравоходу, розташованих на рівні слизової оболонки діаметром менше 2 мм; II ступінь - сині флебектазії діаметром 2-3 мм з вузловими випинаннями 1 UA 86349 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 у просвіт стравоходу; III ступінь - вузлуваті звивисті стовбури вен від середини стравоходу до дна шлунка; IV ступінь - вени заповнюють просвіт стравоходу, їх діаметр перевищує 4 мм, враховуючи також, ускладнені вони чи не ускладнені кровотечею. Тяжкість портальної гастропатії оцінюють за класифікацією Т. McComack (1985): 0 - гастропатія відсутня; 1 - легкий ступінь - наявність рожево-червоних плям на слизовій оболонці, поверхневих почервонінь і/або мозаїкоподібний набряк слизової оболонки шлунка; 2 - важкий ступінь - дифузні темно-червоні плями або геморагії; 3 портальна гастропатія, ускладнена кровотечею. Гастроезофагорефлюксну хворобу оцінюють: без пептичних виразок слизової стравоходу або з пептичними виразками стравоходу. У випадку оцінки пупкових і пахових гриж враховують: ускладнені (невправимі, защемлені, запалені, сторонні тіла в грижі, кишкова непрохідність) чи неускладнені, де кожен параметр оцінюють в 0, 5, 10, 15, 20 балів. Огляд системи кровообігу проводять за допомогою електрокардіографії, де визначають серцевий ритм, положення ЕОС, ЧСС, інтервал R-R, зубець R, зубець S, зубець Р, зубець Т, інтервал P-Q, інтервал Q-T, комплекс QRS та коригований інтервал Q-Т (за Bazett's formula) та вважають його продовженим, якщо він перевищує 0,44 с; добового моніторування артеріального тиску, яке проводять за допомогою апарата АВРМ-04 (фірма "Meditech", Угорщина), стандартизованого за двома міжнародними класами точності - Association for Advancement of Medicals Instrumentation (AAMI) (США) та British Hypertension Society (BHS) (Великобританія) і верифікують артеріальну гіпотензію. І ступінь артеріальної гіпотонії встановлюють за умов нормальних рівнів середньодобового, максимального та мінімального середнього (гемодинамічного) артеріального тиску (AT) (CpAT), але з дещо частішими та більш вираженими епізодами низького AT. II ступінь артеріальної гіпотонії виставляють, коли рівні СрАТ знижені помірно, виміри, коли AT перевищує норму, практично не зустрічаються впродовж доби, а виміри, коли AT опускається нижче норми, займають від 1/6 до 1/3 добового профілю AT. ІІІ ступінь артеріальної гіпотонії діагностують за умов дуже низьких рівнів СрАТ, практично відсутності (5,0 % і менше) впродовж доби вимірів, коли AT перевищує нормальні значення, та більше третини добового профілю AT вимірів, коли фіксують знижені рівні AT [5]. Набряковоасцитичний синдром визначають: м'який чи напружений. Кожен параметр оцінюють в 0, 5, 10, 15, 20 балів. Обстеження дихальної системи проводять шляхом оцінки стану дихальної системи методом дослідження газового складу венозної крові на приладі "Аналізатор кислотно-основної рівноваги крові ЕЦ-60": рН, бікарбонат (ммоль/л), стандартний бікарбонат (ммоль/л), надлишок основ у крові (ммоль/л), надлишок основ у позаклітинній рідині, буферні основи (ммоль/л), загальний СО2 (ммоль/л) - та верифікують гепатопульмональний синдром і портопульмональну гіпертензію, де кожен параметр оцінюють в 10, 15 балів. Огляд сечовидільної системи проводять за допомогою визначення загального аналізу сечі, аналізу сечі за Нечипоренко, за Аддісом-Каковським; креатиніну (за методом Yaffe M., 1886), сечовини (за методом кольорової реакції з діацетилмоноксимом за Лемпертом М.Д., 1968), на основі яких, згідно з International Ascites Club, за наявністю усіх великих (наявність хронічного захворювання печінки з печінковою недостатністю та ПГ; підвищення рівня сироваткового креатиніну більше 1,5 мг/д або зниження кліренсу креатиніну менше 40 мл/дл; відсутність шоку, інфекції, гіповолемії та даних щодо використання нефротоксичних ліків; недостатнє покращення функції нирок після введення 1,5 л ізотонічного розчину; відсутність протеїнурії, паренхіматозних та обструктивних захворювань нирок) та малих критеріїв (зниження добового діурезу менше 500 мл/добу; концентрація натрію в сечі менше 10 мекв/л; концентрація натрію в сироватці крові менше 130 мекв/л; осмолярність сечі більше за осмолярність сироватки крові (коефіцієнт більше 1,3)) - встановлюють чи спростовують діагноз гепаторенальний синдром 1 або 2 типу, де кожен параметр оцінюють в 0, 10, 15 балів. Обстеження периферійної та центральної нервової системи проводять за допомогою дослідження варіабельності серцевого ритму (запис проводять на комп'ютерному електрокардіографі "Полі-Спектр" із відповідним програмним забезпеченням ("Нейрософт", Іваново, Росія)), на основі якого діагностують 0, 1, 2 і 3 коефіцієнт ураження вегетативної нервової системи: при коефіцієнті порушення вегетативної нервової системи (КВНС) 0-3 бали відсутність порушення ВНС, при КВНС 4-32 бали - порушення ВНС І ступеня, при КВНС - 33-64 бали - порушення ВНС II ступеня та при КВНС - 65-93 бали - порушення ВНС III ступеня [6] - та для визначення ступеня печінкової енцефалопатії використовують тест Рейгана [7], де кожен параметр оцінюють в 0, 5, 10, 15 та 20 балів. Огляд кістково-суглобової системи проводять за допомогою денситометричного дослідження кісток з використанням ультразвукового кісткового денситометра «Achilles+» фірми LUNAR Corp. (США). Діагноз остеопорозу виставляють за результатами денситометричного 2 UA 86349 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 обстеження на основі критеріїв ВООЗ (1994 р.) за зниженням щільності кісткової тканини більше 2,5 стандартних відхилень (SD) від референтного значення, отриманого в результаті його виміру у молодих осіб, а зниження щільності кісткової тканини у межах більше 1 SD та менше 2,5 SD розцінюють як остеопенія. Кожен параметр оцінюють в 0, 5, 10, 15 та 20 балів. Огляд шкіри проводять візуально: уражена чи не уражена - та кожен параметр оцінюють в 0 або 10 балів. За перебігом цирозу печінки оцінюють: швидкий - впродовж не менше 2-х років утримуються стадія компенсації та/або субкомпенсації, а також/або часто виникнення у стадії декомпенсації ускладнень, які можуть стати причиною смерті; повільний - впродовж менше 2-х років утримуються стадія компенсації та/або субкомпенсації, а також/або часто виникнення у стадії декомпенсації ускладнень, які можуть стати причиною смерті; монотонний - без маніфестних епізодів загострення та ремісій; хвилеподібний - з маніфестацією епізодів загострення та ремісій; з позитивною динамікою - перебіг з клініко-лабораторними та інструментальними ознаками, що лікувальний комплекс дає позитивний результат; з негативною динамікою перебіг з клініко-лабораторними та інструментальними ознаками, що лікувальний комплекс не дає позитивного результату та латентний - та кожен параметр оцінюють в 0 або 10 балів. На основі суми балів ступеня тяжкості ураження печінки, синтропічних ко- та поліморбідних уражень інших органів і систем, а також їх ускладнень за спеціально створеною програмою "Цироз печінки" виводять ФКЦХ, який використовують для оцінки стану хворого на час обстеження та для прогнозування, він є показником динамічним, і чим більша сума, тим гірший прогноз: сума 5-60 балів - ФКЦХ І ступеня, 65-100 балів - ФКЦХ II ступеня і 105 балів та більше ФКЦХ III ступеня. Отже, якщо ФКЦХ І ступеня, то передбачена можливість виживання 65,0 % хворих впродовж 5 років та 35,0 % впродовж 10 років, якщо ФКЦХ II - 30,0 % та 9,0 % відповідно, якщо ФКЦХ III - 14,0 % хворих мають шанс прожити до 5 років, а до 10 років - ніхто. Клінічний приклад. Пацієнт Т., 48 p., звернувся за консультацією на кафедру внутрішньої медицини № 1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького зі скаргами на важкість у правому підребер'ї, дискомфорт у лівому підребер'ї, епігастрії, збільшення в розмірах живота, сухість та гіркоту в роті, свербіж тіла, пожовтіння шкіри, слизових оболонок та склер, набряки гомілок і стоп, виражену загальну слабість, швидку втомлюваність. З анамнезу відомо: хворіє з 2001 року, з того часу, відколи вперше з'явилися вищезгадані скарги, було діагностовано цироз печінки, з приводу якого періодично лікується стаціонарно та амбулаторно. У серпні 2008 року оперативне втручання з приводу правобічної пахової грижі. Тривалий час (близько 15 років) зловживає алкоголем. Погіршення стану відмічає протягом останніх трьох місяців (різко в об'ємі почав збільшуватися живіт), лікувався стаціонарно у Добротвірській ЦРЛ. Лікування за місцем проживання було безуспішним і 15.02.2008 року госпіталізований у гастроентерологічне відділення Львівської обласної клінічної лікарні для верифікації діагнозу та вибору тактики лікування. На момент госпіталізації загальний стан хворого важкий, свідомість ясна. Положення в ліжку вимушене через збільшений живіт. Маса тіла 100 кг, ріст 184 см, пульс 78 уд./хв., AT - 120/80 мм рт. ст., частота дихальних рухів 24 в 1 хв. Шкіра жовтого кольору, "судинні зірочки" на верхній частині тулуба, сліди від розчухувань, склери та видимі слизові оболонки істеричні, чисті, вологі; лімфатичні вузли, доступні пальпації, не збільшені, неболючі. Пальпаторно грудна клітка еластична, резистентна з двох боків, перкуторно над легенями ясний легеневий звук, аускультативно - дихання везикулярне з жорстким відтінком, хрипи відсутні. Ділянка серця без змін, верхівковий поштовх не помітний, межі відносної та абсолютної тупості у нормі, тони серця ритмічні, ослаблені, шуми не вислуховуються. Язик обкладений білим нальотом, вологий, печінковий запах з рота; живіт - збільшений у розмірі за рахунок асциту, "caput medusae", пупкова грижа. Пропальпувати печінку, жовчний міхур, селезінку та підшлункову залозу не вдалося внаслідок напруженого асциту. Перкуторно - тупий звук у латеральних ділянках живота. Аускультативно - шум у ділянці пупка. Пастозність гомілок і стоп. Діурез близько 1,0 літра. Випорожнення регулярні. Проведено низку клініко-лабораторних та інструментальних обстежень, зокрема, загальний та біохімічний аналіз крові, коагулограма, загальний аналіз сечі, визначення специфічних антигенів та антитіл, ЕКГ (ЧСС 143 уд./хв, коригований інтервал Q-T (Bazett's formula) 0,5 (подовжений), знижений вольтаж усіх зубців), УЗД внутрішніх органів (асцит, цироз печінки), цитологічне дослідження асцитичної рідини (асцит-перитоніт), УЗДФМО судин черевної порожнини (КПГ 16 балів - ПГ III ступеня), ЕГДФС: варикозне розширення вен стравоходу II ст. (за класифікацією K.J. Paquet); гастропатія II ст. (за класифікацією Т. McComack), ВСР (оцінка спектрограми і показників спектрального аналізу - загальна потужність спектра нейрогуморальної модуляції низька, стан нейрогуморальної регуляції характеризується низьким 3 UA 86349 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 рівнем вагальних, симпатичних і гуморально-метаболічних впливів у модуляції серцевого ритму, баланс відділів вегетативної нервової системи характеризується переважанням активності симпатичного відділу ВНС, реактивність парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи під час проведення ортостатичної проби - знижена, вегетативне забезпечення діяльності під час проведення ортостатичної проби характеризується зниженою активацією симпатичного відділу вегетативної нервової системи і надмірною активацією гуморальнометаболічних впливів; імовірно, має місце ригідність барорефлекторних механізмів і вегетативне забезпечення ортостатичної проби здійснюється лише за рахунок гуморальнометаболічних (церебрально-ерготропних) впливів; висновок: виражена симпатикотонія за рахунок різкого зниження парасимпатичної системи; тест Рейгана: III ст. енцефалопатії (125 с). Скриніг на зловживання алкоголем (CAGE-тест): алкогольна залежність (4 бали), у випадку норми (менше 2 балів). Проведено консультацію невропатолога: печінкова енцефалопатія III ст. з когнітивними розладами та двобічною пірамідною недостатністю. На основі клінічних та лабораторно-інструментальних ознак було встановлено такий клінічний діагноз: "Цироз печінки: токсико-аліментарної етіології; III стадія - СВУП 3 ступінь (ПКН 2 + ПГ 3), з ураженням травної (варикозно розширені вени стравоходу II ст.; гастропатія II ст., НТ II), кровообігу (кардіоміопатія з подовженим інтервалом Q-T, СН II Б, ФК II за NYHA), сечовидільної (гепаторенальний синдром, II тип, ХНН II), центральної та периферичної нервової систем (печінкова енцефалопатія III з когнітивними розладами та двобічною пірамідною недостатністю); швидкий, хвилеподібний перебіг з негативною динамікою; ФКЦХIII". Через п'ять років на основі клінічних та лабораторно-інструментальних ознак було встановлено такий клінічний діагноз: "Цироз печінки: токсико-аліментарної етіології; III стадія СВУП 3 ступінь (П-КН 3+ПГ 3), з ураженням травної (варикозно розширені вени стравоходу 2, ускладнені кровотечею (13.04.2008 p.), HT II), кровообігу (кардіоміопатія з подовженим інтервалом Q-T, СН II Б, ФК II за NYHA), дихальної (гепатопульмональний синдром, ДН II), сечовидільної (гепаторенальний синдром, II тип, ХНН II), центральної нервової систем (печінкова енцефалопатія IV); швидкий, хвилеподібний перебіг з негативною динамікою; ФКЦХ III". Через вісім років хворий помер. Таким чином, клінічний приклад підтверджує правильність пропонованого прогнозування хворих на цироз печінки. Отже, використання ФКЦХ доцільне для оцінки стану хворого на час обстеження та для прогнозування, оскільки він є показником динамічним, і чим більша сума балів, тим гірший прогноз. Джерела інформації: 1. Харченко Н. В., Бабак О. Я. Гастроентерологія. - Київ, 2007; 720 с. 2. Pugh R. N., Murray-Lyon I. M., Dawson J. L. [et al.]. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Brit. J. Surg. - 1973; 8(60): 646-849. 3. Child С G., Turcotte J. G. Surgery and portal hypertension. The liver and portal hypertension. Philadelphia: Saunders. - 1964; P. 50-64. 4. Патент України №73518, МПК A61B 8/06 A61B 10/00; опубл. 25.09.20012, Бюл. № 18. 5. Патент України №73615, МПК А61В 5/0205; опубл. 25.09.2012, Бюл. № 18. 6. Патент України №73593, МПК А61В 5/02; опубл. 25.09.2012, Бюл. № 18. 7. Ивашкин В. Т., Надинская М. Ю. Печеночная энцефалопатия и методы ее метаболической коррекции. // Болезни органов пищеварения. - 2001. - № 1. - С. 25-27. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 50 55 Спосіб визначення ступеня тяжкості цирозу печінки, що включає клініко-лабораторні дослідження та формування показників, який відрізняється тим, що додатково визначають інтегративний показник ступеня тяжкості ураження печінки, показники синдромних, нозологічних синтропій позапечінкових уражень та їх ускладнення, набряково-асцитичний синдром, гепатопульмональний синдром і портопульмональну гіпертензію, гепаторенальний синдром, ступінь ураження вегетативної нервової системи та печінкової енцефалопатії, стан кістковосуглобової системи, стан шкіри, перебіг цирозу печінки, кожен параметр оцінюють у балах, на основі встановленої суми балів за створеною програмою "Цироз печінки" виводять функціональний клас цирозного хворого (ФКЦХ), і чим більша сума балів, тим гірший прогноз: 560 балів - ФКЦХ І ступеня, 65-100 балів - ФКЦХ II ступеня і 105 балів та більше - ФКЦХ III ступеня. 60 4 UA 86349 U Комп’ютерна верстка А. Крулевський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5