Спосіб зашивання торакотомної рани

Реферат: Спосіб зашивання торакотомної рани включає накладання і зав'язування трьох поліспасних лігатур з проведенням їх по верхньому краю верхнього ребра і посередині міжреберного проміжку, що знаходиться нижче торакотомної рани, пошарове зашивання м'язів, поверхневої фасції і підшкірної клітковини вузловими швами. Використовуючи лише шовний матеріал з тривалим терміном розсмоктування, проводять накладання лігатур на міжреберний проміжок з інтервалом 1,5 см із захватом парієтальної плеври і внутрішньогрудної фасції з однієї сторони і грудної фасції і сухожильно-м'язового краю зовнішнього міжреберного м'яза з іншої, та їх зав'язування, при цьому лігатури не зрізають, закладають гемостатичну губку в кути міжреберного проміжку, при зведенні і фіксації ребер виконують підтягування м'язовоплеврально-фасціального клаптя з виведенням його з плевральної порожнини, а після зведення ребер виконують підшивання утвореного м'язово-плеврально-фасціального клаптя до грудної фасції і сухожильно-м'язової частини міжреберного проміжку, що знаходиться нижче торакотомної рани, раніше накладеними лігатурами та накладають інтрадермальний шов. UA 88610 U (12) UA 88610 U UA 88610 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, насамперед до торакальної хірургії, та може бути використана для зашивання торакотомної рани при операціях на органах грудної порожнини. Оперативні втручання на органах грудної порожнини, які здійснюються шляхом торакотомії, мають великий ризик кровотечі в ранньому післяопераційному періоді, що є основною причиною реторакотомії. Джерелом внутрішньоплевральної кровотечі можуть бути як крупні судинні структури, так і середні та дрібні артерії та вени. Кровотеча із судин торакотомної рани, які належать до басейну міжреберних артерії і вени, зустрічається в 15,6-37,7 % випадках (див. Реторакотомия в торакальной хирургии [Текст] / В.Д. Паршин [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2012. - № 5. -С. 4-9). Були проаналізовані результати власних спостережень з 2007 по 2012 pp. За цей час було виконано 20 реторакотомій хворим з різною патологією з приводу внутрішньоплевральної кровотечі в ранньому післяопераційному періоді. Всім хворим проводилась торакотомія по верхньому краю ребра. В 13 (65,0 %) випадках джерелом кровотечі були судини міжреберного проміжку торакотомної рани. Кровотеч з крупних судинних стволів не спостерігалось. Вищенаведені показники свідчать про недоліки техніки зашивання торакотомної рани з позиції остаточного гемостазу в проекції розсіченого міжреберного проміжку. В клінічній практиці широко використовується спосіб зашивання торакотомної рани без ушивання розсічених м'яких тканин міжреберного проміжку, що передбачає зведення і фіксацію ребер 2-ма 8-подібними лігатурами, які проводять по верхньому краю верхнього ребра, а знизу між нижнім ребром і судинно-нервовим пучком, після чого рану пошарово зашивають вузловими швами (див. Фергюсон, Марк К. Атлас торакальной хирургии [Текст] / Марк К. Фергюсон; пер. с англ. под ред. М.И. Перельмана, О.О. Ясногородского - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 304 с.). Проте даний спосіб має наступні недоліки: відсутність гемостатичних лігатур на розсічених міжреберних м'язах збільшує ризик внутрішньоплевральної кровотечі в ранньому післяопераційному періоді; проведення лігатури між нижнім ребром і судинно-нервовим пучком може спричинити пошкодження останнього і призвести до таких післяопераційних ускладнень, як кровотеча або тяжка міжреберна невралгія; зведення лише ребер без ушивання м'яких тканин міжреберного проміжку не забезпечує надійного герметизму торакотомної рани, що може, бути причиною таких післяопераційних ускладнень, як підшкірна емфізема і серома грудної стінки; проведення лігатури під окістям нижнього ребра може спричинити значну деформацію останнього з розвитком остеомієліту. Відомий спосіб зашивання торакотомної рани, який полягає у тому, що проводять зменшення міжреберного проміжку в рані шляхом зміни укладки хворого на операційному столі (ножний і головний кінці столу піднімають до верху) і пошарово зашивають торакотомну рану безперервним Z-подібним швом з вертикальним підйомом в 3 поверхи, після чого зашивають шкіру (див. Пат. 2257161 Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Способ закрытия операционной торакотомной раны [Текст] / Измайлов Е.П., Клюев К.Е.; заявитель и патентообладатель Государственное учреждение Самарский государственный медицинский университет. - № 2003131581/14; заявл. 27.10.03; опубл. 27.07.05, Бюл. №21.- 6с.). Проте даний спосіб має наступні недоліки: зміна положення хворого при зашиванні торакотомної рани може призвести до порушення гемодинамічних показників; використання безперервного Z-подібного шва ненадійно фіксує краї торакотомної рани, а також значно погіршує кровопостачання м'яких тканин, що може призвести до ішемізації рани та її інфікування; спосіб вимагає наявності спеціального операційного стола, що є економічно невигідним. Найбільш близьким по технологічній суті до способу, що заявляється, є спосіб зашивання торакотомної рани шляхом накладання провізорних швів на плевру і міжреберні м'язи і поліспасних швів для зближення ребер. Спосіб стосується торакотомій, які були проведені по верхньому краю ребра. Зашивання рани починають з накладання провізорних вузлових швів на плевру і міжреберні м'язи в медіальному куті торакотомної рани. Після цього накладають 3 поліспасних лігатури, які проводять по верхньому краю верхнього ребра і посередині міжреберного проміжку, що знаходиться нижче торакотомії. Спочатку зав'язують поліспасні, а потім провізорні шви. Пошарово накладають вузлові шви на м'язи, поверхневу фасцію з підшкірною клітковиною і шкіру (див. Оперативная хирургия и топографическая анатомия [Текст] / под ред. В.В. Кованова. - М.: Медицина, 2001. - 408 с.). Проте даний спосіб має наступні недоліки: 1 UA 88610 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 накладання лише провізорних швів на плевру і міжреберні м'язи в медіальному куті рани не забезпечує надійного гемостазу і може бути причиною внутрішньоплевральної кровотечі в ранньому післяопераційному періоді; зведення ребер без ушивання м'яких тканин міжреберного проміжку не забезпечує достатній герметизм післяопераційної рани; накладання провізорних швів через плевру і всю товщину міжреберних м'язів може призвести до пошкодження гілок міжреберних судин, що проявить себе кровотечею в ранньому післяопераційному періоді (після незначної активізації хворого); відсутній надійний гемостаз в кутах торакотомної рани, де можливі вивихи ребер при використанні ранорозширювача. Все вище перераховане не забезпечує надійний герметизм та достатній гемостаз в зоні торакотомної рани, що може призвести до тяжких післяопераційних ускладнень і погіршити загальні результати хірургічного лікування хворих. В основу корисної моделі поставлена задача створити спосіб зашивання торакотомної рани, в якому використовують лише шовний матеріал з тривалим терміном розсмоктування, накладають лігатури на міжреберний проміжок з інтервалом 1,5 см із захватом парієтальної плеври і внутрішньогрудної фасції з однієї сторони і грудної фасції і сухожильно-м'язового краю зовнішнього міжреберного м'яза з іншої, лігатури зав'язують не зрізаючи, закладають гемостатичну губку в кути міжреберного проміжку, виконують підтягування м'язово-плевральнофасціального клаптя з виведенням його з плевральної порожнини при зведенні і фіксації ребер, підшивають утворений м'язово-плеврально-фасціальний клаптя до грудної фасції і сухожильном'язової частини міжреберного проміжку, що знаходиться нижче торакотомної рани, раніше накладеними лігатурами та накладають інтрадермальний шов, в результаті чого досягається надійний гемостаз в ділянці торакотомної рани, задовільна герметизація останньої, що зменшує ризик розвитку таких післяопераційних ускладнень, як внутрішньоплевральна кровотеча, підшкірна емфізема, серома грудної стінки, нагноєння післяопераційної рани. Поставлена задача вирішується тим, що в способі зашивання торакотомної рани, який включає накладання і зав'язування трьох поліспасних лігатур з проведенням їх по верхньому краю верхнього ребра і посередині міжреберного проміжку, що знаходиться нижче торакотомної рани, пошарове зашивання м'язів, поверхневої фасції і підшкірної клітковини вузловими швами, згідно з корисною моделлю, використовуючи лише шовний матеріал з тривалим терміном розсмоктування проводять накладання лігатур на міжреберний проміжок з інтервалом 1,5 см із захватом парієтальної плеври і внутрішньогрудної фасції з однієї сторони і грудної фасції і сухожильно-м'язового краю зовнішнього міжреберного м'яза з іншої, та їх зав'язування, при цьому лігатури не зрізають, закладають гемостатичну губку в кути міжреберного проміжку, при зведенні і фіксації ребер виконують підтягування м'язово-плеврально-фасціального клаптя з виведенням його з плевральної порожнини, а після зведення ребер виконують підшивання утвореного м'язово-плеврально-фасціального клаптя до грудної фасції і сухожильно-м'язової частини міжреберного проміжку, що знаходиться нижче торакотомної рани, раніше накладеними лігатурами та накладають інтрадермальний шов. Використання шовного матеріалу з тривалим терміном розсмоктування (45-60 діб) дозволяє попередити раннє інфікування торакотомної рани, атрофію зафіксованих ребер, розростання остеофітів, що може спричинити тяжку міжреберну невралгію. Відоме використання гемостатичної губки при різних хірургічних операціях з метою зупинки місцевих капілярних паренхіматозних кровотеч, кровотеч із кісток, м'язів та інших тканин, при носових, ясенних кровотечах у хворих на тромбоцитопенічну пурпуру, лейкози тощо. В кутах міжреберного проміжку торакотомної рани при використанні ранорозширювача відбуваються значні надриви капілярних судин, проте тривала компресія бранш ранорозширювача спричиняє тимчасову ішемізацію вищезгаданих відділів рани, а тому капілярна кровотеча з кутів рани може розпочатись вже після зведення ребер. Використання гемостатичної губки попереджає дане ускладнення або мінімізує його прояви, створюючи в кутах міжреберного проміжку високу концентрацію прокоагулянтів. Підшивання парієтальної плеври і внутрішньогрудної фасції до грудної фасції і сухожильном'язового краю зовнішнього міжреберного м'яза забезпечує своєрідну герметизацію розсічених міжреберних м'язів, створюючи незначний тиск на останні, а утворений сполучно-тканинний футляр забезпечує виражений гемостатичний ефект. Дані лігатури дозволяють вивести утворений клаптя з плевральної порожнини і додатково герметизувати торакотомну рану. Використання інтрадермального шва набуло широкого розповсюдження в усіх галузях хірургії із-за задовільного косметичного ефекту і мінімізації контакту лігатури із зовнішнім середовищем, що є профілактикою нагноєння післяопераційних ран. 2 UA 88610 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Таким чином, використання всіх цих заходів дозволяє досягти надійного гемостазу в ділянці торакотомної рани, задовільної герметизації останньої, що зменшує ризик розвитку таких післяопераційних ускладнень, як внутрішньоплевральна кровотеча, підшкірна емфізема, серома грудної стінки, нагноєння післяопераційної рани. Спосіб виконують наступним чином. Після виконання основного етапу операції і постановки дренажів, використовуючи лише шовний матеріал з тривалим терміном розсмоктування, накладають лігатури на міжреберний проміжок з інтервалом 1,5 см із захватом парієтальної плеври і внутрішньогрудної фасції з однієї сторони і грудної фасції і сухожильно-м'язового краю зовнішнього міжреберного м'яза з іншої, лігатури зав'язують не зрізаючи. Закладають гемостатичну губку в кути міжреберного проміжку. Для зведення ребер накладають і зав'язують три поліспасних лігатури, які проводять по верхньому краю верхнього ребра і посередині міжреберного проміжку, що знаходиться нижче торакотомної рани. При зведенні і фіксації ребер виконують підтягування м'язово-плевральнофасціального клаптя з виведенням його з плевральної порожнини. Після зав'язування реберних лігатур виконують підшивання утвореного м'язово-плеврально-фасціального клаптя до грудної фасції і сухожильно-м'язової частини міжреберного проміжку, що знаходиться нижче торакотомної рани, використовуючи при цьому раніше накладені лігатури. Потім пошарово зашивають м'язи, поверхневу фасцію і підшкірну клітковину вузловими швами та накладають інтрадермальний шов. Наводимо конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1 (за способом-найближчим аналогом). Хвора К., 28 років, госпіталізована у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України" з діагнозом фіброзно-кавернозного туберкульозу верхньої частки правої легені. Після дообстеження хворій було рекомендовано виконання резекції верхньої частки правої легені. Під загальною анестезією в положенні хворої на здоровій стороні з валиком під лопаткою, було виконано бокову торакотомію справа по 5-му міжребер'ї. Визначалися плевральні злуки в межах верхньої частки. Хворій була виконана типова резекція верхньої частки правої легені. Після постановки дренажів були накладені провізорні вузлові шви на плевру і міжреберні м'язи в медіальному куті торакотомної рани. Після цього 3-ма поліспасними лігатурами, які були проведені по верхньому краю верхнього ребра і посередині міжреберного проміжку, що знаходився нижче торакотомії, були зведені ребра. Після цього були зав'язані провізорні шви. Післяопераційна рана була ушита пошарово. На 2-у добу після операції у хворої було діагностовано внутрішньоплевральну кровотечу. На оглядовій рентгенографії органів грудної порожнини було виявлено внутрішньоплевральну гематому, що займала приблизно 1/4 гемітораксу. Хворій була виконана реторакотомія, під час якої було встановлено, що підтікання крові відбувалося з медіального кута торакотомної рани. Було проведено видалення гематоми і здійснений остаточний гемостаз шляхом діатермокоагуляції і прошивання обвивним швом м'яких тканин в ділянці геморагії. Післяопераційний період проходив з ознаками постгеморагічної анемії, післяопераційна рана в латеральному куті загоювалась вторинним натягом. Пацієнтка в задовільному стані була виписана із стаціонару через 34 доби. Приклад 2 (за способом, що заявляється). Хворий P., 1969 року народження, був госпіталізований у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України" з діагнозом новоутворення нижньої частки правої легені. Після дообстеження хворому було встановлено діагноз туберкуломи нижньої частки правої легені і запропоновано хірургічне лікування. Під загальною анестезією в положенні хворого на здоровій стороні з валиком під лопаткою, було виконано бокову торакотомію справа по 6-му міжребер'ї. Було проведено енуклеацію туберкуломи з нижньої частки. Після постановки дренажів, використовуючи лише шовний матеріал з тривалим терміном розсмоктування, на міжреберний проміжок були накладені лігатури з інтервалом 1,5 см із захватом парієтальної плеври і внутрішньогрудної фасції з однієї сторони і грудної фасції і сухожильно-м'язового краю зовнішнього міжреберного м'яза з іншої. Лігатури зав'язали не зрізаючи. Після цього в кути міжреберного проміжку була закладена гемостатична губка. Для зведення ребер наклали і зав'язали три поліспасних лігатури, які провели по верхньому краю верхнього ребра і посередині міжреберного проміжку, що знаходиться нижче торакотомної рани. При зведенні і фіксації ребер проводили підтягування 3 UA 88610 U 5 10 м'язово-плеврально-фасціального клаптя з виведенням його з плевральної порожнини. Ребра були зведені, лігатури зав'язані. Після зав'язування реберних лігатур виконали підшивання утвореного м'язово-плеврально-фасціального клаптя до грудної фасції і сухожильно-м'язової частини міжреберного проміжку, що знаходиться нижче торакотомної рани, використовуючи при цьому раніше накладені лігатури. Потім пошарово зашили м'язи, поверхневу фасцію і підшкірну клітковину вузловими швами. Післяопераційна рана була пошарово зашита з накладанням інтрадермального шва. Післяопераційний період проходив гладко, без ускладнень. Торакотомна рана загоїлась первинним натягом, шви були зняті через 10 діб. Був проведений ретроспективний аналіз 266 історій хвороб пацієнтів, яким були виконані хірургічні втручання на органах грудної порожнини через бокову торакотомію. Запропонований спосіб зашивання торакотомної рани був використаний у 110 хворих, 156 пацієнтам зашивання торакотомної рани проводилось за способом-найближчим аналогом. Результати наведено в таблиці. 15 Таблиця Зрівняльна оцінка ефективності застосування 2-х способів зашивання торакотомної рани №№ п/п 1. 2. 3. 4. 5. 20 25 Спосіб зашивання Спосіб, що заявляється Найближчий аналог (110 хворих) (156 хворих) Клінічні показники післяопераційна кровотеча з торакотомної рани інфікування післяопераційної рани серома грудної стінки підшкірна емфізема в ранньому післяопераційному періоді загальний рівень післяопераційних ускладнень, пов'язаних з торакотомією 6 (3,8 %) 2 (1,8 %) 9 (5,8 %) 2 (1,3 %) 1 (0,9 %) 4 (2,6 %) 3 (2,7 %) 21 (13,5 %) Таким чином, в порівнянні із найближчим аналогом, спосіб, що заявляється, дозволяє: зменшити рівень післяопераційної кровотечі з торакотомної рани з 3,8 % до 0 % випадків; зменшити частоту інфікування післяопераційної рани з 5,8 % до 1,8 % випадків; зменшити рівень таких післяопераційних ускладнень, як серома грудної стінки 1,3 % до 0 % і підшкірна емфізема - з 2,6 % до 0,9 % випадків; зменшити загальний рівень післяопераційних ускладнень, пов'язаних з торакотомією з 13,5 % до 2,7 % випадків. Спосіб, що заявляється, досить безпечний, нескладний у виконанні і може бути виконаний в будь-якому лікувальному закладі лікарем, який володіє технікою торакальних операцій. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 30 35 40 Спосіб зашивання торакотомної рани, що включає накладаня і зав'язування трьох поліспасних лігатур з проведенням їх по верхньому краю верхнього ребра і посередині міжреберного проміжку, що знаходиться нижче торакотомної рани, пошарове зашивання м'язів, поверхневої фасції і підшкірної клітковини вузловими швами, який відрізняється тим, що, використовуючи лише шовний матеріал з тривалим терміном розсмоктування, проводять накладання лігатур на міжреберний проміжок з інтервалом 1,5 см із захватом парієтальної плеври і внутрішньогрудної фасції з однієї сторони і грудної фасції і сухожильно-м'язевого краю зовнішнього міжреберного м'яза з іншої, та їх зав'язування, при цьому лігатури не зрізають, закладають гемостатичну губку в кути міжреберного проміжку, при зведенні і фіксації ребер виконують підтягування м'язовоплеврально-фасціального клаптя з виведенням його з плевральної порожнини, а після зведення ребер виконують підшивання утвореного м'язово-плеврально-фасціального клаптя до грудної фасції і сухожильно-м'язової частини міжреберного проміжку, що знаходиться нижче торакотомної рани, раніше накладеними лігатурами та накладають інтрадермальний шов. 4 UA 88610 U Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5