Спосіб біопсії лімфатичних вузлів при внутрішньогрудинній лімфаденопатії з використанням відеоторакоскопії

Реферат: Спосіб біопсії лімфатичних вузлів при внутрішньогрудинній лімфаденопатії з використанням відеоторакоскопії включає проведення оперативного втручання під загальним знеболенням з роздільною інтубацією головних бронхів і однолегеневою штучною вентиляцією з контрлатеральної сторони, введення торакопорту для оптики, огляд плевральної порожнини, вибір місця встановлення торакопортів для інструментів. В передопераційному періоді на стороні ураження створюють діагностичний штучний пневмоторакс з подальшим виконанням спіральної комп'ютерної томографії, проводять відеоторакоскопію під загальним знеболенням з постійною відеофіксацією зображення, виконують гідравлічне препарування тканин середостіння в зоні біопсії шляхом введення 5 % розчину амінокапронової кислоти під медіастинальну плевру. Змінені лімфатичні вузли середостіння або конгломерат лімфатичних вузлів єдиним блоком видаляють з подальшим цитологічним, гістологічним та мікробіологічним дослідженням. В ложе видалених лімфовузлів закладають гемостатичну губку, а в кінці оперативного втручання внутрішньоплеврально вводять 10,0 мл 0,2 % розчину ропівакаїну. UA 93958 U (12) UA 93958 U UA 93958 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, насамперед до торакальної хірургії, та може бути використана для біопсії лімфатичних вузлів при внутрішньогрудинній лімфаденопатії з використанням відеоторакоскопії. Кількість пацієнтів з синдромом внутрішньогрудинної лімфаденопатії зростає з року в рік, що обумовлено поширеністю, доступністю та інформативністю нових рентгенологічних методів візуалізації. На сьогоднішній день біопсія внутрішньогрудинних лімфатичних вузлів з морфологічним дослідженням є "золотим стандартом" у діагностиці даної патології. В літературі описані різні методи верифікації синдрому внутрішньогрудинної лімфаденопатії. Вони значно різняться своєю інформативністю, кількістю інтра- та післяопераційних ускладнень, тривалістю оперативного втручання, тривалістю знаходження хворого в стаціонарі, а отже і терміном постановки морфологічного діагнозу. У наш час широке розповсюдження набула методика відеоторакоскопічного втручання для діагностики синдрому внутрішньогрудинної лімфаденопатії. При цьому отримуються декілька внутрішньогрудинних лімфатичних вузлів, чого цілком достатньо для морфологічної верифікації діагнозу (див. Videothoracoscopic approach to primary mediastinal pathology / G. Roviaro [et al.] // Chest. - 2000. - № 117. - P. 1179-1183). В клінічній практиці широко використовується спосіб отримання біопсійного матеріалу внутрішньогрудинних лімфатичних вузлів за допомогою трансторакальної тонкоголкової біопсії. При цьому, після попереднього рентгенологічного дослідження, через грудну стінку до зони внутрішньогрудинної лімфаденопатії вводять голку, через просвіт в якій відбувається аспірація тканини збільшеного лімфатичного вузла. Слід зазначити, що дане втручання проводять "наосліп" (див. Assaad, M. W. Diagnostic accuracy of image-guided percutaneous fine needle aspiration biopsy of the mediastinum / M. W. Assaad, L. Pantanowitz, С N. Otis // Diagn. Cytopathol. 2007. - № 35. - P. 705-709). Даний спосіб має наступні недоліки: низька інформативність через невелику кількість біопсійного матеріалу, тому досить часто виникає потреба у більш інвазивній методиці; зважаючи на те, що біопсійний матеріал береться "наосліп", очевидним є ризик пошкодження легені, органів середостіння і магістральних судин, що знаходяться в безпосередній близькості до змінених внутрішньогрудинних лімфовузлів і інтимно прилягають до них; можливе отримання біопсійного матеріалу лише при значно вираженій внутрішньогрудинній лімфаденопатії, і лише з тих груп патологічно змінених лімфатичних вузлів, що знаходяться найбільш поверхнево до грудної стінки; ймовірність обсіменіння злоякісними клітинами каналу під час біопсії лімфатичного вузла, враженого злоякісним процесом. Відомий спосіб використання медіастіноскопії для біопсії внутрішньогрудинних лімфатичних вузлів, який полягає в наступному: в положенні хворого на спині виконують поперечний розріз шкіри довжиною 4-5 см над яремною вирізкою грудини, відступаючи від неї на 2-3 см. Підшкірний м'яз шиї перетинають, грудинно-під'язиковий та грудинно-щитоподібний м'язи відсепаровують один від одного. Перешийок щитовидної залози відводять вгору, при цьому візуалізується трахея, в передтрахеальну клітковину вводять вказівний палець лівої руки, який заводять в середостіння шляхом тупого розділення рихлих тканин. В утворений таким чином канал вводять медіастіноскоп. За допомогою голки або біопсійних щипців патологічно змінені лімфатичні вузли беруть для гістологічного дослідження (див. Application of mediastinoscopy to diagnosis of mediastinal diseases and staging of lung cancer / С. Chen [et al] // Ai. Zheng. - 2007. - № 6. - P. 657-660). Даний спосіб має наступні недоліки: проведення даного виду біопсії можливе лише при збільшенні певних груп лімфатичних вузлів, що значно знижує показання до його застосування; найчастіше вдається отримати не цілий лімфовузол, а лише його частину; існує небезпека пошкодження судинних структур, іноді з фатальними наслідками, що описано в літературі (див. Management of major hemorrhage during mediastinoscopy / B. J. Park [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2003. - № 126. - P. 726-731); у всіх хворих, в той чи іншій мірі, як під час пальцевого доступу в середостіння, так і внаслідок діатермокоагуляції тканин, відбувається пошкодження рекурентного нерва глотки з порушенням функції інервованих структур; над яремною вирізкою в подальшому залишається значний косметичний дефект. Найбільш близьким по технологічній суті до способу, що заявляється, є спосіб біопсії лімфатичних вузлів при внутрішньогрудинній лімфаденопатії з використанням відеоторакоскопії, який полягає у наступному: оперативне втручання виконують під загальною анестезією з 1 UA 93958 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 роздільною інтубацією головних бронхів двопросвітною трубкою і однолегеневою штучною вентиляцією з протилежної сторони. Після колабування легені у п'ятому міжребер'ї по середньоаксилярній лінії вводять перший торакопорт для оптики. Плевральну порожнину оглядають та вибирають місця для введення торакопортів для інструментів. Якщо для отримання матеріалу і ревізії достатньо одного інструмента, накладають порт діаметром 5 мм, через який вводять біопсійні щипці. Біопсію проводять не менше ніж з трьох різних місць, отримуючи в кожній точці не менше трьох біоптатів. При проведенні біопсії обов'язково спочатку розкривають поверхневі тканини. Після виконання щипцевої біопсії, місце біопсії обробляють електрокоагуляцією або аргоноплазмовою коагуляцією (див. Яблонский, П. К. Торакоскопические операции при новообразованиях средостения [Текст] / П. К. Яблонский // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2008. - Вып. 2. - С. 119-127). Але даний спосіб має такі недоліки: початкове розкриття поверхневих тканин може бути ускладнене пошкодженням нервових стовбурів та судин, через погану їх візуалізацію; використання щипцевої біопсії без тотального видалення лімфовузла знижує інформативність методу, що інколи призводить до необхідності виконання повторної біопсії та збільшує кількість інфекційних ускладнень; відсутність передопераційного штучного пневмотораксу зі сторони операції не дає можливість візуалізувати спайковий процес в плевральній порожнині, а це може спричинити пошкодження легені під час входження першим торакопортом; недостатній гемостатичний ефект від застосування електро- або аргоноплазмової коагуляції; необхідність тривалого призначення анальгетиків через відсутність знеболюючого ефекту від місцевих анестетиків пролонгованої дії. В основу корисної моделі поставлена задача створити спосіб біопсії лімфатичних вузлів при внутрішньогрудинній лімфаденопатії з використанням відеоторакоскопії, в якому шляхом створення в передопераційному періоді на стороні ураження діагностичного штучного пневмотораксу з подальшим виконанням спіральної комп'ютерної томографії, проведення відеоторакоскопії під загальним знеболенням з постійною відеофіксацією зображення, проведення гідравлічного препарування тканин середостіння в зоні біопсії шляхом введення 5 % розчину амінокапронової кислоти під медіастинальну плевру, видалення змінених лімфатичних вузлів середостіння або конгломерату лімфатичних вузлів єдиним блоком з подальшим цитологічним, гістологічним та мікробіологічним дослідженням, закладання в ложе видалених лімфовузлів гемостатичної губки та внутрішньоплеврального введення в кінці оперативного втручання 10,0 мл 0,2 % розчину ропівакаїну, досягається надійний гемостаз, що значно зменшує загальний рівень інтра- та післяопераційних ускладнень та ризик розвитку таких ускладнень, як післяопераційна інтраплевральна кровотеча, інтраопераційне пошкодження крупних судин та нервових стовбурів, пошкодження вісцеральної плеври під час встановлення першого торакопорту, а також зменшення вираженого больового синдрому та необхідності виконання повторної біопсії. Поставлена задача вирішується тим, що в способі біопсії лімфатичних вузлів при внутрішньогрудинній лімфаденопатії з використанням відеоторакоскопії, який включає проведення оперативного втручання під загальним знеболенням з роздільною інтубацією головних бронхів і однолегеневою штучною вентиляцією з контрлатеральної сторони, введення торакопорту для оптики, огляд плевральної порожнини, вибір місця встановлення торакопортів для інструментів, згідно з корисною моделлю, в передопераційному періоді на стороні ураження створюють діагностичний штучний пневмоторакс з подальшим виконанням спіральної комп'ютерної томографії, проводять відеоторакоскопію під загальним знеболенням з постійною відеофіксацією зображення, виконують гідравлічне препарування тканин середостіння в зоні біопсії шляхом введення 5 % розчину амінокапронової кислоти під медіастинальну плевру, змінені лімфатичні вузли середостіння або конгломерат лімфатичних вузлів єдиним блоком видаляють з подальшим цитологічним, гістологічним та мікробіологічним дослідженням, в ложе видалених лімфовузлів закладають гемостатичну губку, а в кінці оперативного втручання внутрішньоплеврально вводять 10,0 мл 0,2 % розчину ропівакаїну. За результатами проведених досліджень встановлено, що створення в передопераційному періоді на стороні ураження штучного діагностичного пневмотораксу зменшує ризик пошкодження вісцеральної плеври під час входження першого торакопорту, яке може спричинити клапанний напружений пневмоторакс, газову емболію і внутрішньоплевральну кровотечу із поверхневих судин легені. 2 UA 93958 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Спіральна комп'ютерна томографія дає можливість безпечно встановити перший торакопорт шляхом визначення наявності спайкового процесу в плевральній порожнині, який може спричинити надрив злук або встановлення торакопорту внутрішньолегенево. Проведення відеоторакоскопії з постійною відеофіксацією зображення ходу оперативного втручання дає можливість, у складних випадках, проаналізувати хід операції та макроскопічні зміни на консиліумі лікарів у післяопераційному періоді. Гідравлічне препарування тканин середостіння в зоні біопсії шляхом введення 5 % розчину амінокапронової кислоти під медіастинальну плевру полегшує відділення лімфатичного вузла від прилеглих тканин, що сприяє більш швидкому та вільному його видаленню. Є можливість максимально візуалізувати судини та нервові стовбури, що зменшує ризик їх пошкодження. Амінокапронова кислота пригнічує фібриноліз шляхом конкурентного гальмування плазміногенактивуючого ферменту та пригнічення утворення плазміну, її місцева дія проявляється у зменшенні розсмоктування кров'яних згустків, які утворилися в зоні біопсії, а це зменшує ризик кровотеч в інтра- та післяопераційному періоді. Видалення цілих лімфатичних вузлів або конгломерату лімфатичних вузлів єдиним блоком запобігає поширенню інфекційного процесу, в разі його наявності, на всю плевральну порожнину. Крім цього, чим більше матеріалу отримують під час оперативного втручання, тим точніше результат. Відоме використання гемостатичної губки при різних хірургічних операціях з метою зупинки місцевих капілярних паренхіматозних кровотеч, кровотеч із кісток, м'язів та інших тканин, при носових, ясенних кровотечах у хворих на тромбоцитопенічну пурпуру тощо. Закладання гемостатичної губки, яка містить фібрин, тромбін параамінобензойну кислоту та хлорид кальцію, в ложе видалених лімфатичних вузлів активує процеси згортання, викликає адгезію та агрегацію тромбоцитів, що швидко припиняє капілярну та паренхіматозну кровотечу. В склад губки також входить колаген, який протягом 3-6 тижнів повністю розсмоктується, а продукти його біодеградації стимулюють процеси тканинної репарації, що прискорює загоєння рани. Крім цього вартість гемостатичної губки невисока, тому її можна використовувати у потрібній кількості кожному хворому. Внутрішньоплевральне введення 10,0 мл 0,2 % розчину ропівакаїну спричиняє тривалий анестетичний ефект, що суб'єктивно призводить до зниження больових відчуттів пацієнтом, особливо при просипанні, та зменшення потреби у призначенні знеболюючих препаратів в ранньому післяопераційному періоді. Таким чином, використання всіх цих заходів дозволяє безпечно встановити перший торакопорт, знизити ризик травмування судин, нервових стовбурів та вісцеральної плеври, досягти надійного гемостазу в ділянці біопсії, запобігти поширенню інфекційного процесу по всій плевральній порожнині, стимулювати процеси репарації тканин, знизити больові відчуття в ранньому післяопераційному періоді, що зменшує ризик розвитку інтра- та післяопераційних ускладнень, таких як внутрішньоплевральна кровотеча та зменшує необхідність виконання повторної біопсії. Спосіб виконують наступним чином. Хворому з внутрішньогрудинною лімфаденопатією в передопераційному періоді на стороні ураження створюють штучний діагностичний пневмоторакс. В подальшому виконують спіральну комп'ютерну томографію. Проводять відеоторакоскопію у положенні хворого на боку під загальним знеболенням з роздільною інтубацією головних бронхів двопросвітною інтубаційною трубкою та штучною вентиляцією контрлатеральної легені. Паралельно здійснюють відеозапис ходу оперативного втручання. Проводять гідравлічне препарування тканин середостіння в зоні біопсії шляхом введення 5 % розчину амінокапронової кислоти під медіастінальну плевру. Змінені лімфатичні вузли середостіння або конгломерат лімфатичних вузлів єдиним блоком видаляють біопсійними щипцями та направляють на цитологічне, гістологічне та мікробіологічне дослідження. В ложе видалених лімфовузлів закладають гемостатичну губку. А в кінці оперативного втручання внутрішньоплеврально вводять 10,0 мл 0,2 % розчину ропівакаїну. Наводимо конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1 (за способом-прототипом). Хворий О., 34 років, історія хвороби № 1224, госпіталізований у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України" з діагнозом: внутрішньогрудинна лімфаденопатія неясного ґенезу. Після дообстеження хворому було рекомендовано виконання відеоторакоскопічної біопсії внутрішньогрудинних лімфатичних вузлів справа. 3 UA 93958 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Під загальною анестезією з роздільною інтубацією головних бронхів двопросвітною трубкою і однолегеневою штучною вентиляцією лівої легені в положенні хворого на здоровій стороні з валиком під лопаткою, було встановлено перший торакопорт в п'ятому міжребер'ї по середньоаксилярній лінії. Через нього введено оптичний прилад та оглянуто плевральну порожнину. Вибрано місце встановлення торакопорту для ендоскопічних щипців. Візуалізовані збільшені лімфатичні вузли верхньої та нижньої паратрахеальних груп. Між v. azygos та v. cava superior вибрані декілька лімфатичних вузлів для біопсії. Поверхневі тканини над ними розкриті та, за допомогою щипців, тричі взяті фрагменти збільшених лімфовузлів. Місце біопсії коагульоване електрокоагулятором. Операція закінчена встановленням двох дренажів в праву плевральну порожнину. Хворий прокинувся зі значними больовими відчуттями в грудній клітині зі сторони втручання. Через 5 годин після операції у хворого було діагностовано внутрішньоплевральну кровотечу. З дренажів почалися насичені геморагічні виділення з гемоглобіном 76 г/л. Одразу була розпочата консервативна гемостатична терапія із використанням агрегантів, прокоагулянтів, інгібіторів фібринолізу, свіжозамороженої плазми. Медикаментозними заходами кровотечу вдалося зупинити. Післяопераційний період проходив з ознаками постгеморагічної анемії, що вимагало додаткового призначення препаратів та контролювання показників згортання та загального аналізу крові. Пацієнт в задовільному стані був виписаний зі стаціонару через 30 діб. Приклад 2 (за способом, що заявляється). Хворий П., 1989 року народження, історія хвороби № 3021, був госпіталізований у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМИ України" з діагнозом: внутрішньогрудинна лімфаденопатія неясного ґенезу. В передопераційному періоді хворому створено штучний діагностичний пневмоторакс справа в об'ємі 1000 мл. Після чого було проведено спіральну комп'ютерну томографію, на якій візуалізовано часткове колабування правої легені та відсутність спайкового процесу. Під загальною анестезією з роздільною інтубацією головних бронхів двопросвітною трубкою та однолегеневою штучною вентиляцією лівої легені в положенні хворого на здоровій стороні з валиком під лопаткою, було встановлено перший торакопорт в шостому міжребер'ї по середньоаксилярній лінії. Через нього введено оптичний прилад та оглянуто плевральну порожнину. Увімкнено відеозапис ходу втручання. Вибрано місця встановлення торакопортів для інструментів. Візуалізовано збільшені лімфатичні вузли верхньої та нижньої паратрахеальних груп та лімфовузли кореня легені. Місцем біопсії обрано нижній паратрахеальний колектор лімфатичних вузлів (4R по класифікації Т. Naruke). Шляхом введення довгої голки через один з торакопортів, проколу медіастинальної плеври в обраній ділянці проведено гідравлічного препарування тканин середостіння в зоні біопсії шляхом введення 5 % розчину амінокапронової кислоти під медіастинальну плевру. При цьому чітко візуалізувано лімфовузли, судини та нервові стовбури. Парієтальна плевра була розсічена, за допомогою біопсійних щипців захоплено і видалено три збільшених лімфатичних вузли без порушення їх цілісності, які відправлені на цитологічне, гістологічне та мікробіологічне дослідження. В ложе видалених лімфатичних вузлів закладена гемостатична губка. В кінці оперативного втручання внутрішньоплеврально введено 10,0 мл 0,2 % розчину ропівакаїну. Операція закінчена встановленням двох дренажів в праву плевральну порожнину. Хворий прокинувся, не відмічаючи больових відчуттів. Післяопераційний період проходив гладко, без ускладнень. Всі дренажі видалено на 8 добу післяопераційного періоду. Хворий виписаний зі стаціонару на 14 добу. Нами був проведений ретроспективний аналіз 42 історій хвороб пацієнтів, яким було виконано біопсію внутрішньогрудинних лімфатичних вузлів із застосуванням відеоторакоскопії. Запропонований спосіб був використаний у 19 хворих, 23 пацієнтам біопсія лімфатичних вузлів при внутрішньогрудинній лімфаденопатії проводилась за способом-прототипом. Результати наведені в таблиці. 4 UA 93958 U Таблиця Порівняльна оцінка ефективності застосування способу відеоторакоскопічної біопсії внутрішньогрудинних лімфатичних вузлів та способу-прототипу №№ п/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. 5 10 Показники Післяопераційна внутрішньоплевральна кровотеча Інтраопераційне пошкодження крупних судин Пошкодження вісцеральної плеври під час встановлення першого торакопорту Необхідність виконання повторної біопсії Наявність вираженого больового синдрому при просипанні Загальний рівень ускладнень Спосіб біопсії Спосіб, що Прототип заявляється (23 хворих) (19 хворих) 3(13,0 %) 1 (4,3 %) 1 (5,3 %) 4(17,4 %) 1 (4,3 %) 1 (5,3 %) 5(21,7 %) 2 (10,5 %) 14 (60,9 %) Таким чином, у порівнянні із прототипом, спосіб, що заявляється, дозволяє: зменшити частоту післяопераційної інтраплевральної кровотечі з 13,0 % до 0 % випадків; зменшити частоту інтраопераційного пошкодження крупних судин з 4,3 % до 0 % випадків; зменшити частоту пошкодження вісцеральної плеври під час встановлення першого торакопорту з 17,4 % до 5,3 % спостережень; зменшити виражений больовий синдром в момент просипання з 21,7 % до 5,3 %; зменшити необхідність виконання повторної біопсії з 4,3 % до 0 % випадків; знизити загальний рівень інтра- та післяопераційних ускладнень з 60,9 % до 10,5 % випадків. Спосіб, що заявляється, нескладний у виконанні, безпечний, не потребує додаткового обладнання і може бути виконаний в будь-якому лікувальному закладі лікарем, який володіє технікою торакальних операцій. 15 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 20 25 30 Спосіб біопсії лімфатичних вузлів при внутрішньогрудинній лімфаденопатії з використанням відеоторакоскопії, який включає проведення оперативного втручання під загальним знеболенням з роздільною інтубацією головних бронхів і однолегеневою штучною вентиляцією з контрлатеральної сторони, введення торакопорту для оптики, огляд плевральної порожнини, вибір місця встановлення торакопортів для інструментів, який відрізняється тим, що в передопераційному періоді на стороні ураження створюють діагностичний штучний пневмоторакс з подальшим виконанням спіральної комп'ютерної томографії, проводять відеоторакоскопію під загальним знеболенням з постійною відеофіксацією зображення, виконують гідравлічне препарування тканин середостіння в зоні біопсії шляхом введення 5 % розчину амінокапронової кислоти під медіастинальну плевру, змінені лімфатичні вузли середостіння або конгломерат лімфатичних вузлів єдиним блоком видаляють з подальшим цитологічним, гістологічним та мікробіологічним дослідженням, в ложе видалених лімфовузлів закладають гемостатичну губку, а в кінці оперативного втручання внутрішньоплеврально вводять 10,0 мл 0,2 % розчину ропівакаїну. Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5