Спосіб лікування трофічних виразок венозного генезу із застосуванням оксида азоту

Реферат: Спосіб лікування трофічних виразок нижніх кінцівок у хворих з хронічною венозною недостатністю, що передбачає обробку поверхні трофічної виразки повітряно-плазмовими потоками, які містять оксид азоту, під впливом яких відбувається деструкція нежиттєздатних тканин, здійснюється зменшення бактеріального забруднення ранової поверхні, активується антиоксидантний захист, стимулюється проліферація фібробластів, синтез колагену, здійснюється ріст грануляційної тканини і епітелію, регулюються імунні порушення, що сприяє зменшенню набряку та больового синдрому, інтоксикації, покращенню мікроциркуляції в зоні запалення, сприяє швидкій появі активних грануляцій та епітелізації виразки, причому повітряно-плазмові потоки генеруються апаратом "Плазон" з наступним нанесенням сорбенту "Аеросил" та внутрішньовенного застосування препарату "Тівортін" (амінокислота аргінін). UA 96629 U (12) UA 96629 U UA 96629 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до області медицини, а саме до флебології, і застосовується для вдосконалення лікування трофічних виразок нижніх кінцівок венозного ґенезу. Хронічна венозна недостатність (ХВН) - патологія, обумовлена порушенням венозного відтоку в нижніх кінцівках. ХВН - це наслідок прогресуючого перебігу таких хронічних захворювань вен (ХЗВ), як варикозна хвороба (ВХ), постфлеботромботична хвороба (ПФТХ) і венозна форма ангіодисплазії. ХВН діагностується у третини населення розвинутих країн і є найпоширенішою патологією периферичних судин. Трофічні виразки венозного походження складають понад 70 % усіх виразок нижніх кінцівок. За даними літератури, в Європі ХВН ускладнюється трофічними виразками в 2 % випадків [2, 4, 6, 8, 10, 11]. Недостатність кровообігу призводить до накопичення в дрібних судинах тканинних метаболітів, локального згущення крові, активізації макрофагів і лейкоцитів, збільшення кількості лізосомальних ферментів, вільних радикалів і місцевих медіаторів запалення. У нормі частина лімфи скидається через анастомози в венозну систему. Підвищення тиску в венозному руслі порушує цей процес, призводить до перевантаження лімфатичної системи і порушення відтоку лімфи. Порушення трофіки поглиблюються, в результаті утворюються трофічні виразки. В Україні на сьогоднішній день значно більше число пацієнтів з важкими формами ХВН - С5С6 за СЕАР Так за даними програми "Детект" (2006 р.), що розроблена на базі Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова, венозні трофічні виразки виникають у 12,9 % хворих з ХВН. Цьому сприяють соціальні і медичні проблеми, а також часто пасивне відношення хірургів загального профілю до цих пацієнтів. Розвиток венозних трофічних виразок впливає на якість життя: у 81 % хворих відмічено обмеження рухливості, у 68 % хворих негативні емоції, депресія, соціальна ізоляція та низька самооцінка [2, 7, 8, 9]. Високі цифри ускладнених форм ХВН обумовлені, перш за все, пізнім зверненням хворого за кваліфікованою допомогою, некоректним оперативним втручанням, неадекватним та необґрунтованим медикаментозним та місцевим лікуванням. Тому вище наведені результати викликають особливу увагу до проблеми лікування хворих на дану патологію та вимагають подальшого удосконалення, пошуку, розробки нових заходів щодо покращення результатів лікування та якості життя хворих з венозними трофічними виразками. Такий відомий метод місцевої дії на виразку як кюретаж та вакуумування призводить до видалення некротичних тканин і фібрину з трофічної виразки, але груба і недозована дія веде до значного збільшення площі та глибини ураження шкіри [8], в результаті чого руйнується ростковий шар шкіри і порушується процес синтезу колагену, тому затягується процес загоєння трофічної виразки. На сьогоднішній день існує значна кількість різноманітних гідрогелевих та гідроколоїдних пов'язок та препаратів місцевої дії, в тому числі аплікаційних сорбентів, для лікування венозних трофічних виразок в залежності від фази ранового процесу. Відомо спосіб лікування трофічних виразок і ран, які довго не загоюються (Пат. РФ № 2164426, кл. А61N 5/067, А61К 33/34, опубл. 27.03.2001 г.). Суть способу - вплив інфрачервоного світла на покладену на зону трофічної виразки салфетку із діальдегідцелюлози з наступним застосуванням антиоксиданту рослинного походження "Тиквеол" і аутодермопластикою. Недоліком цього способу є те, що він є підготовчим етапом аутодермопластики і як спосіб самостійного закриття трофічних виразок та ран, які довго не загоюються неактуальний. Найбільш близьким до заявленого методу є такий спосіб лікування трофічних виразок венозної етіології (Пат. РФ № 2357772, кл. A61N 5/067, А61К 31/409, А61К 33/08, А61Р 17/02, опубл. 10.06.2009 г.). Суть способу в тому, що на поверхню виразки і шкіру навколо виразки обробляють повітряно-газовим потоком, який містить оксид азоту не менше 2000 ррm при 2 температурі 40° експозиції 10 секунд на 1 см . Після цього як фотосенсибілізатор наносять 0,1 % гель радахлорину в дозі 0,2 г на 1 см з експозицією 60 хвилин. Потім здійснюють вплив 2 лазерним світлом довжиною хвилі 0,665 мкм при дозі світлової енергії 150-200 Дж/см на відстані 3-5 мм до ранової поверхні. Після цього проводять внутрішньовенне опромінення крові через кубітальну вену лазерним світлом довжиною хвилі 0,632 мкм при потужності випромінювання 5 мВт експозицією 15 хвилин. Курс лікування складає 10 процедур обробки повітряно-газовим потоком і внутрішньовенного лазерного опромінення крові кожен день, 5-8 процедур фотодинамічної терапії з інтервалом у 2 дні. Недоліком представленого способу є те, що як невід'ємну його складову проводять внутрішньовенне опромінення крові через кубітальну вену лазерним світлом, що може ускладнюватись розвитком повітряних емболій та різними видами тромбофлебітів і флеботромбозів. 1 UA 96629 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Задача корисної моделі - покращити результати комплексного лікування трофічних виразок при хронічній венозній недостатності шляхом прискорення строків очищення виразкових дефектів від фібринозно-некротичних мас, зменшення бактеріального забруднення, покращення стану виразкової поверхні, що сприяє появі активних грануляцій та епітелізації виразки. Поставлена задача досягається шляхом використання апарату "Плазон", що генерує повітряно-плазмові потоки (ППП), які містять оксид азоту в режимі деструкції/коагуляції коагулятором (синє маркування) чи деструктором (жовте маркування) на відстані 5 см, 2 скануючими рухами при експозиції 1-4 сек. на 0,5 см до формування "дегідратаційної плівки" (з температурою на осі газового потоку 90-150 °C, вміст молекул NО - 1400-1600 ррm). Після процедури на 24 години на ранову поверхню накладається аплікаційний сорбент "Аеросил" шаром 1-3 мм та суху стерильну пов'язку. Внутрішньовенно застосовується препарат "Тівортін" 100 мл 1 раз на добу 7-8 днів. Кожен день проводиться NO-терапія на ранову поверхню, зону набряку і гіперемії в режимі стимуляції. Тривалість дії на одну зону розміром 1×1 см складає 510 секунд на відстані 10-15 см від насадки. Для попередження термічних уражень конструкція передбачає встановлення на стимулятор-коагулятор змінного теплового дистанціонатора, застосування якого дозволяє зафіксувати фізико-хімічні параметри потоку. Його довжина вибрана таким чином, щоб температура NO-вмісного газового потоку з торця дистанціонатора складала 40±10 °C. Загальна тривалість сеансу відповідає площі ураження. Після кожної процедури апаратом "Плазон" кожен день на ранову поверхню на 24 години наноситься аплікаційний сорбент "Аеросил" шаром 1-3 мм і внутрішньовенно застосовується тівортін 100 мл 1 раз в день. Всього на курс лікування виконується від 5 до 14 процедур в залежності від розмірів виразки та характеру протікання ранового процесу. Даний спосіб базується на поєднаній дії на рановий процес. Кожен із факторів реалізує значимі ефекти для вирішення задачі корисної моделі: В клініці доведено ранозагоюючий ефект при обробці гнійних ран охолодженим газовим потоком, що містить оксид азоту [3, 12], що стало поштовхом для розвитку нового напрямку в медицині - NO-терапії. В 1998 році отримана Нобелівська премія по фізіології і медицині "За відкриття ролі оксиду азоту як сигнальної молекули в регуляції серцево-судинної системи" [1]. В основу NO-терапії покладено дію на тканини потоку повітряної плазми для отримання хірургічного ефекту (стерилізації, деструкції нежиттєздатних тканин, коагуляції), потік газу, що утворюється в результаті охолодження повітряної плазми та містить молекули оксиду азоту (NО) і дає терапевтичний ефект завдяки бактерицидній дії, антиагрегантній і антикоагулянтній дії [5]. Джерело плазмових потоків та NO-вмісних газових потоків, що генеруються з атмосферного повітря - "Скальпель-коагулятор-стимулятор повітряно-плазмовий СКСВП/NO-01 "ПЛАЗОН®". За два останніх десятиліття було встановлено, що молекула NO має широкий спектр біологічної дії, що умовно можна поділити на регуляторну і захисну. - нормалізація мікроциркуляції за рахунок вазодилятації, антиагрегантної та антикоагулянтної дії; - бактерицидна дія - як власним, так і опосередкованим пероксинітритом, що утворюється в тканинах при взаємодії NO із супероксидсаніоном: NO+O2ONOO ; - індукція фагоцитозу бактерій нейтрофілами і макрофагами; - активація антиоксидантного захисту; - поліпшення нервової провідності (нейротрансмісії); - регуляція специфічного і неспецифічного імунітету; - пряма індукція проліферації фібробластів, ріст судин, синтез колагену, утворення і дозрівання грануляційної тканини; - дія на проліферацію кератиноцитів і відповідно, епітелізацію ранового процесу; - регуляція апоптозу і запобігання патологічному рубцюванню. Препарат "Аеросил" - хімічна назва - діоксид кремнію (SiO2), має високу регенеруючу дію та адсорбуючу здатність по відношенню до антигенів, ферментів, антитіл, продуктів розпаду тканин, екзогенних і ендогенних токсинів та інших речовин білкового походження, харчових алергенів, мікроорганізмів, отрути, лікарських засобів, води. При місцевому застосуванні аеросил сприяє відторгненню некротизованих тканин і загоєнню ран, а також запобігає прогресуванню змін некротичного характеру. Застосовується при гнійно-запальних процесах м'яких тканин (флегмона, гнійні рани, мастит, абсцес), екзогенних і ендогенних інтоксикаціях. Тівортін® має антигіпоксичну, мембраностабілізуючу, цитопротекторну, антиоксидантну, антирадикальну дію, дезінтоксикаційну активність, проявляє себе, як активний регулятор 2 UA 96629 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 проміжного обміну і процесів енергозабезпечення, а також має певну роль в підтримці гормонального балансу в організмі. Активна діюча речовина в складі Тівортіну - амінокислота аргінін, яка належить до умовно незамінних, тобто синтезується в організмі частково. Аргінін важливий протектор і регулятор внутрішньоклітинних обмінних процесів, який є основою для ферменту NO-синтетази, котра є каталізатором при синтезі оксиду азоту в клітинах ендотеліальної оболонки судин. Посилене утворення NО призводить до дилятації периферичних судин і зменшення загального периферичного спротиву, що сприяє зниженню артеріального тиску і зменшенню кисневого голодування тканин. Препарат пригнічує утворення ендотеліну - речовини, яка має вазоконстрикторну дію і є стимулятором поділу гладком'язових клітин стінки судин. В доступних джерелах науково-медичної та патентної інформації авторами не було знайдено подібного способу комплексного лікування хворих з трофічними виразками при хронічній венозній недостатності нижніх кінцівок. Спосіб лікування трофічних виразок нижніх кінцівок у хворих з хронічною венозною недостатністю, що передбачає обробку поверхні трофічної виразки повітряно-плазмовими потоками, які містять оксид азоту та генеруються апаратом "Плазон", які активують антиоксидантний захист, стимулюють проліферацію фібробластів, синтез колагену, ріст грануляційної тканини і епітелію, покращують мікроциркуляцію, з наступним нанесенням сорбенту "Аеросил" та внутрішньовенного застосування препарату "Тівортін" (амінокислота аргінін), що сприяє швидкому зменшенню набряку, больового синдрому та інтоксикації, швидшій епітелізації виразки та скороченню терміну лікування. Приклад 1. Хвора Є., історія хворобі № 13307, 64 роки, госпіталізована 10.10.12 із скаргами на болі в лівій нижній кінцівці, набряк гомілки і стопи, наявність варикозно-розширених вен по ходу великої підшкірної вени зліва, наявність трофічної виразки в області лівої гомілки. З анамнезу - з 1997 року інвалід III групи з приводу набутої вади серця. Лікувалась амбулаторно і стаціонарно з приводу хронічної венозної недостатності лівої нижньої кінцівки. St.localis: ліва гомілка набрякла (+4 см в порівнянні з правою), в нижній третині лівої гомілки по медіальній поверхні - трофічна виразка розміром 1×1×0,5 см з помірними гнійними виділеннями, шкіра навколо виразки з явищами гіперпігментації. Лабораторні показники: Нb-168 г/л, лейкоцити 9 8,7×10 /л, ШОЕ - 9 мм/год., глюкоза - 5,7 ммоль/л, СРБ - позитивний ++, загальний білірубін 22,7 мкмоль/л, протромбіновий індекс -71 %. Реовазографія нижніх кінцівок - зменшення швидкості наповнення артерій, хвилинного артеріального кровонаповнення та зниження тонусу артерій крупного і середнього калібрів на гомілках. Діагноз: Варикозна хвороба лівої нижньої кінцівки С6 (СЕАР). Трофічна виразка по медіальній поверхні н/3 лівої гомілки. Гіпертонічна хвороба II ст, ст.3, ризик 4. Набута вада серця. ІХС: атеросклеротичний кардіосклероз, СНІІА ст. Виконано некректомію з поверхні трофічної виразки, гнійний вміст взято на бактеріологічне дослідження. Виявлено St.aureus. Інтраопераційно проведена обробка ранової поверхні повітряно-плазмовим потоком в режимі деструкція/коагуляція. Після цього на 24 години наносився аплікаційний сорбент "Аеросил" шаром 1-3 мм. Уже на наступний день набряк гомілки зменшився (+2 см замість +4 см в порівнянні з правою). Кожен день проводилась NOтерапія апаратом "Плазон" на ранову поверхню, зону набряку і гіперемії в режимі стимуляції з подальшим нанесенням на рану сорбенту "Аеросил". Було призначено антибіотикотерапію: цефтазидим 1 г в/м кожні 12 год., інфузійно-детоксикаційну терапію, вітамінотерапію, пробіотики, дезагреганти, а також препарат "Тивортин" 100,0 мл в/в кр. 1 раз на добу. Хвора виписана із стаціонару в задовільному стані на 11 добу. Трофічна виразка - у фазі епітелізації. Приклад 2. Хвора К., історія хвороби № 15466, 63 роки, госпіталізована 28.11.12 р. зі скаргами на болі в лівій нижній кінцівці, набряк гомілки, наявність трофічної виразки в області лівої гомілки. З анамнезу - хворіє близько 10-ти років. Трофічна виразка за останні 5 місяців не загоювалась. St.localis: ліва гомілка набрякла (+8 см в порівнянні з правою), в нижній третині лівої гомілки по медіальній поверхні - трофічна виразка розміром 5,3×3,2×1,1 см з помірними гнійними виділеннями, шкіра навколо виразки з явищами гіперемії. На лівій гомілці виражена гіперпігментація шкіри, ліподерматосклероз. Лабораторні показники: Нb-125 г/л, лейкоцити 9 12,3×10 /л, ШОЕ - 18 мм/год., глюкоза - 8,3 ммоль/л, глікемічний профіль 7,0-12,1-4,5, СРБ позитивний +++, загальний білірубін - 22,7 мкмоль/л, протромбіновий індекс 83 %, сечовина 10,3 ммоль/л, креатинін 0,094 мкмоль/л. Реовазографія нижніх кінцівок - зменшення швидкості наповнення артерій, хвилинного артеріального кровонаповнення та підвищення тонусу артерій крупного і середнього калібрів на гомілках. Діагноз: Посттромбофлебітичний синдром лівої нижньої кінцівки. Хронічна венозна недостатність С6 (СЕАР). Трофічна виразка по медіальній поверхні н/3 лівої гомілки. Гіпертонічна хвороба II ст, ст.3, ризик 4. ІХС: постінфарктний (12.05.12 р) та атеросклеротичний кардіосклероз, СНІІА ст. Цукровий діабет II тип. 3 UA 96629 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Виконано некректомію з поверхні трофічної виразки, гнійний вміст взято на бактеріологічне дослідження. Виявлено St.aureus. Інтраопераційно проведена обробка ранової поверхні повітряно-плазмовим потоком в режимі деструкція/коагуляція. Після цього на 24 години наносився аплікаційний сорбент "Аеросил" шаром 1-3 мм. Кожен день проводилась NO-терапія апаратом "Плазон" на ранову поверхню, зону набряку і гіперемії в режимі стимуляції з подальшим нанесенням на рану сорбенту "Аеросил" та внутрішньовенне застосування препарату "Тівортін" 100,0 мл 1 р. на добу. Було призначено антибіотикотерапію: лораксон 1 г в/м кожні 12 год., інфузійно-детоксикаційну терапію, вітамінотерапію, пробіотики, дезагреганти, глюкофал 1000 мг 1 p./добу, а також препарат "Тивортин" 100,0 мл в/в кр. 1 раз на добу. Хвора виписана із стаціонару в задовільному стані на 15 добу. Трофічна виразка розмірами 2,4×1,6×0,3 у фазі епітелізації. Спосіб, що заявляється, був впроваджений у хірургічному відділенні КМКЛ № 6 з 2012 р. Протягом 2013 р. даним способом проліковано 15 хворих з трофічними виразками при ХВН. У всіх отримано позитивні результати, Застосування даного способу дозволяє забезпечити високоефективну хірургічну обробку трофічних виразок нижніх кінцівок у хворих з ХВН, прискорити строки очищення виразкових дефектів від фібринозно-некротичних мас, покращити стан виразкової поверхні, що сприяє появі активних грануляцій та епітелізації виразки, а також покращити клінічний перебіг захворювання (значне зменшення болі та інтоксикації), скоротити терміни лікування та запобігти подальшому прогресуванню захворювання. У зв'язку з викладеним, новий спосіб можна рекомендувати для лікування хворих з хронічною венозною недостатністю нижніх кінцівок в стадії трофічних виразок в хірургічній практиці. Джерела інформації: 1. Ефименко Н.А. Руководство по применению аппарата "Плазон" в хирургической практике / Н.А. Ефименко // Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ. - М.: 2003. 96 с. 2. Измайлов С.Г. Технические аспекты лечения варикозной болезни / С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, М.Ю., Аверьянов и др. // Нижний Новгород: Издательство НГМА, 2005. - 216 с. 3. Ковальчук Л.В. Суперлимф в комплексном лечении осложненного раневого процесса / Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская, Н.В. Ярыгин // М.: Иммунохелп. - 2004. - 54 с. 4. Лишневская В.Ю. Хроническая венозная недостаточность: вопросы у ответы / В.Ю. Лишневская // Кровообіг та гемостаз. - 2004. - № 2-3. - С. 11-117. 5. Паспорт Скальпелья-коагулятора-стимулятора повітряно-плазмовий СКСВП/NO-01 "Плазон". - 3 с. 6. Перцов В.И. Лечение тяжелых форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей / В.И. Перцов, А.В. Сех, Я.В. Телушко, П.Н. Тимошев, С.А. Шепелев // Серце і судини: Актуальні питання судинної та ендоваскулярної хірургії: Додаток. - 2006. - № 4. – С. 368370. 7. Рябушко P.M. Особливості діагностики венозних трофічних виразок нижніх кінцівок / Р.М. Рябушко, В.І. Ляховський, Д.Г. Дем'янюк і ін. // Клінічна флебологія. - том.6. 1’2013. - С. 102. 8. Савельев В.С. Флебология. Руководство для врачей. Под ред. В.С. Савельева / В.С. Савельев, В.А. Гологорский, А.И. Кириенко, и др. // М.: Медицина, 2001. - 664 с. 9. Тураев П.И. Хроническая венозная недостаточность и трофические язвы нижних конечностей / П.И. Тураев // Винница: Нова книга, 2005. – 208 с. 10. Чернуха Л.М. Заболевание вен - проблема, требующая решения / Л.М. Чернуха // Здоров'я України. - 2011. - № 6. 11. Lee D.W.H., Chan A.C.W., Lam Y.H. et al. Early clinical outcomes after subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS) and saphenous vein surgery in chronic venous insufficiency // Surg Endosc. - 2001. - Vol.15, № 1. - P. 737-740. 12. Howlander M.H. Increased plasma total nitric oxide among patients with severe chronic venous disease / M.H. Howlander, Smith P.D. Coleridge // Int. Angiol. - 2002. - Vol. 21, № 2. - P. 180186. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 55 60 Спосіб лікування трофічних виразок нижніх кінцівок у хворих з хронічною венозною недостатністю, що передбачає обробку поверхні трофічної виразки повітряно-плазмовими потоками, які містять оксид азоту, під впливом яких відбувається деструкція нежиттєздатних тканин, здійснюється зменшення бактеріального забруднення ранової поверхні, активується антиоксидантний захист, стимулюється проліферація фібробластів, синтез колагену, 4 UA 96629 U 5 здійснюється ріст грануляційної тканини і епітелію, регулюються імунні порушення, що сприяє зменшенню набряку та больового синдрому, інтоксикації, покращенню мікроциркуляції в зоні запалення, сприяє швидкій появі активних грануляцій та епітелізації виразки, причому повітряно-плазмові потоки генеруються апаратом "Плазон" з наступним нанесенням сорбенту "Аеросил" та внутрішньовенного застосування препарату "Тівортін" (амінокислота аргінін). Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5