Спосіб відновлення кишкової безперервності у колостомованих хворих з післяпроменевими змінами в органах і тканинах малого тазу

Реферат: Спосіб відновлення кишкової безперервності у колостомованих хворих з післяпроменевими змінами в органах і тканинах малого тазу включає попереднє зашивання колостоми, виконання серединної лапаротомії, розсічення злук для ревізії черевної порожнини і отримання доступу до органів малого тазу. Підготовка кукси прямої кишки до накладання анастомозу, висічення колостоми з підготовкою ободової кишки до вибраного способу анастомоза, формування анастомозу, закриття лапаротомної рани, відсічення надлишку зведеної кишки на 12-14 доби. Основний об'єм втручання розподілено на три етапи: 1-й етап - вибір місця і відкриття прозору кукси прямої кишки, який здійснюється без її виділення і через усі шари; II-й етап - спосіб конусоподібного формування інвагінату з ободової кишки для зведення на ПХВ зонду і III-й етап - формування інвагінаційного анастомозу, який не потребує відсічення зведеної кишки. UA 97851 U (12) UA 97851 U UA 97851 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а точніше до хірургії, онкохірургії. Відомо, що виконання реконструктивно-відновного хірургічного втручання у колостомованих хворих після опромінення, які отримали максимально можливу дозу є вкрай ризикованим у зв'язку з технічними труднощами виділення кукси прямої кишки та високим ризиком виникнення неспроможності анастомозу. Кількісний показник колостомованих хворих складають не лише хворі оперовані з приводу колоректального раку, але і пацієнти, яким виконані оперативні втручання для усунення післяпроменевих ускладнень (коло-ректовезикальні, колоректопіхвові нориці), що виникли в процесі лікування злоякісної патології шийки матки, тіла матки, передміхурової залози тощо. За літературними даними, близько 50 % серед колостомованих хворих складають люди працездатного віку. Про актуальність даної проблеми свідчать і наступні факти: в структурі онкологічної захворюваності колоректальний рак знаходиться на першому місці. Не винятком є і Україна, за останнє десятиріччя (2003-2013 рр) показник захворюваності на рак товстої кишки зріс з 32,4 до 44,2 випадків на 100 тис. населення, а у м. Києві відповідно 34,8 до 47,3 випадків. Приріст захворюваності за вказаний період збільшився на чверть. Незважаючи на великий досвід в лікуванні даної нозології, прагнення хірургів до виконання функціонально зберігаючих хірургічних втручань, оперативні втручання у 27-50 % хворих завершуються з формуванням колостоми. Існує значна кількість способів формування колоректального анастомозу при виконанні реконструктивно-відновного хірургічного лікування у колостомованих хворих, однак, зберігається високий ризик виникнення післяопераційних ускладнень з межами від 26,6 до 60 % та високою летальністю на рівні 5-10,4 %. Пріоритетом в хірургічній реабілітації даної категорії хворих в останні роки є існуюча сучасна концепція, а саме: - скорочення термінів лікування з зниженням вартості лікувально-діагностичних заходів, яка зумовлює удосконалення усіх етапів лікування колостомованих хворих; - розробка і удосконалення способів хірургічних втручань з метою зниження розвитку післяопераційних ускладнень; - розширення показів до відновлення безперервності товстої кишки за рахунок зниження травматичності. Найбільш близьким способом формування колоректального анастомозу є запропонована W. Babcock (1932), методика операції зведення ободової кишки через куксу прямої кишки із залишенням надлишку з наступним його відсічення через 14-21 день. Вказаний спосіб має безліч модифікацій в залежності від ситуації, в яких він використовується [1, 2, 3, 5]. За прототип вибрана модифікація відновлення безперервності кишкової трубки у хворих з колостомою (Під ред. В.И. Книша) [4]. Автори описують відновні етапи операції: вшивання колостоми, виділення проксимального сегмента кишки з колостомою, які не відрізняються від загальновизнаних. Наведений спосіб передбачає для полегшення виділення кукси введення в пряму кишку тубуса ректоскопа, виділення площадки на стінці прямої кишки з накладанням механічного термінолатерального анастомозу, при можливості виділення кукси з її циркулярною резекцією і накладанням механічного анастомозу "кінець в кінець". У хворих з короткою куксою і неможливістю виділення площадки на стінці кишки виконують протягування сигмоподібної кишки в куксу прямої кишки, через її стінку або через сформований тунель, відсепарувавши слизово-підслизовий шар кукси прямої кишки, на другому етапі відсікають зведену кишку та накладають вузлові шви. Недолікомданого способу є те, що при післяпроменевих змінах в органах і тканинах малого тазу спостерігається відсутня диференціація структур, їх набряк, дряблість, підвищена кровоточивість, що є перепоною для виділення кукси прямої кишки чи площадки на її стінці. Використання механічного шва за вказаних причин неможливе із-за високої неспроможності. Формування тунелю має високу ймовірність виникнення кровотечі, як з кукси, так із тазових венозних сплетінь з високим ризиком інших інтраопераційних та післяопераційних ускладнень. Виконання другого етапу у хворих з післяпроменевим ректитом є технічно важко і травматично. Задачею корисної моделі є одноетапне відновлення кишкової безперервності у колостомованих хворих з післяпроменевими змінами в органах і тканинах малого тазу з зведенням до мінімуму інтраопераційних та післяопераційних ускладнень. Поставлена задача вирішується тим, що при виконанні реконструктивно-відновного хірургічного лікування у колостомованих хворих є загально признані етапи, які передбачають: попереднє зашивання колостоми, виконання серединної лапаротомії, розсічення вісцероперитонеальних та вісцеральних злук для ревізії черевної порожнини і отримання доступу до органів малого тазу, підготовка кукси прямої кишки до накладання анастомозу, висічення колостоми з підготовкою ободової кишки до вибраного способу анастомоза, формування анастомозу, закриття лапаротомної рани. 1 UA 97851 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Суттєвими ознаками пропонованої корисної моделі, які забезпечать досягнення бажаного результату у приведеній категорії хворих є зміни у виконанні основного об'єму втручання, який розподілено на три етапи: I-й вибір місця і підготовка кукси прямої кишки до накладання анастомозу: після введення в куксу обтуратора ректоскопа, хірург з черевної порожнини, орієнтуючись по крижовій кістці, вибирає площадку для проведення розрізу, з товщиною тканин над головкою обтуратора не більше 5-7 мм. Розріз виконується паралельно крижової кістки, розсікаючи тканини на всю товщину з проникненням в прозір прямої кишки, розріз подовжується до 4-5 см, накладаються 6 довгих держалок по отриманому ободу з прошиванням через товщу тканин з обов'язковим захватом підслизового і слизового шару кишки, держалки беруться на затискачі; II-й етап підготовка інвагінату з ободової кишки для анастомозу: максимально виділивши колостомовану ободову кишку до апоневротичного шару, кишка між двома УКЛ пересікається, мобілізується з збереженням кровопостачання з надлишком не менше 15 см відстані до запланованого анастомозу. Виконується виділення стінки кінця кишки від брижі по ободу в продовж 2 см, конусоподібне модулювання брижі в продовж 5 см з верхівкою конусу до виділеної стінки кишки з накладанням вузлових швів на краї вісцеральної очеревини брижі. В прозір кишки вводиться ПХВ зонд розміром № 36 і відступивши 1,5 см від верхівки конуса брижі циркулярно, щільно фіксуються по ободу виділену стінку кишки; III-й етап формування інвагінаційного анастомозу: держалками з прямої кишки біля основи інвагінату виконують по ободу серозно-м'язове та вісцеральне прошивання, проводять тракцію за зонд проведений транс-ректоанально, модулюємо щоб інвагінат занурився в порожнину прямої кишки на глибину 3-4 см і співпали по ободу лінії прошивання зведеної кишки з прямою з наступним зав'язуванням швів. Виведений трансанально зонд при помірній тракції фіксують до анодерми. Запропонована корисна модель пояснюється кресленням, де на Фіг. 1 I-й етап - вибір місця і відкриття прозору кукси прямої кишки, де показано: 1 - промонторіум; 2 - сечовий міхур; 3 прозір відкритої прямої кишки; 4 - спосіб накладання держалок, на Фіг. 2 II-й етап - інвагінат з ободової кишки для анастомозу: 1 - циркулярна фіксація зонда в прозорі кишки; 2 - ПХВ зонд; 3 - виділена ділянка кишки від брижі; 4 - конусоподібне модулювання брижі, а на Фіг. 3 III-й етап сформований інвагінаційний анастомоз: 1 - прозір зведеної кишки; 2 - інвагінат в порожнині прямої кишки; 3 - сечовий міхур; 4 - порожнина прямої кишки; 5 - ПХВ зонд; 6 - фіксація зонда до анодерми. Запропонований спосіб виконується наступним чином. Після попереднього зашивання колостоми, виконують серединну лапаротомію, при потребі розсікаються вісцеро-перитонеальні та вісцеральні злуки для проведення ревізії черевної порожнини і виявлення реґіонарних чи віддалених метастазів, ревізія органів малого тазу. Трансанально в куксу прямої кишки вводять обтуратор ректоскопа, а хірург з черевної порожнини, орієнтуючись на крижову кістку, вибирає площадку для проведення розрізу, з товщиною тканин над головкою обтуратора не більше 5-7 мм. Розріз виконують паралельно крижовій кістці, розсікаючи тканини на всю товщину з проникненням в прозір прямої кишки, розріз подовжується до 4-5 см, накладаються 6 довгих держалок по отриманому ободу з прошиванням через товщу тканин з обов'язковим захватом підслизового і слизового шару кишки, держалки беруться на затискачі. Виділяють ободову кишку, яка несе колостому, максимально до апоневротичного шару місця фіксації стоми, кишку між двома УКЛ пересікають, виконують мобілізацію кишки з збереженням кровопостачання і з необхідним надлишком її довжини щонайменше 15 см до відстані запланованого анастомозу. Переконавшись у адекватному кровопостачанні виділеної ободової кишки формують інвагінат, від краю виділяють стінку кишки від брижі в продовж 2 см, модулюють конусоподібно брижу в продовж 5 см з верхівкою до виділеної стінки кишки з накладанням вузлових швів на краї вісцеральної очеревини брижі. В прозір кишки вводять ПХВ зонд розміром № 36 і, відступивши дистально 1,5 см від верхівки конуса брижі циркулярно, щільно фіксують його по ободу виділеної стінки кишки. По ободу на основу конуса сформованого інвагінату накладають серозно-м'язові та вісцеральні шви нитками держалками з прямої кишки. Фіксований зонд в ободові кишці проводять через отвір прямої кишки та через анальний канал. Виконують тракцію за зонд, модулюючи, щоб інвагінат занурився в порожнину прямої кишки на глибину 3-4 см і співпали по ободу лінії прошивання зведеної кишки з прямою і зав'язують нитки. Виведений трансанально зонд при помірній тракції фіксують до анодерми. Виконують перитонізацію, висічення колостоми та зашивання дефекту, дренування черевної порожнини, укладка петель тонкої кишки у фізіологічно вигідному положенні, пошарове зашивання лапаротомної рани, асептична пов'язка. Приклад: Хвора З., історія хвороби за № 13717, 38-м років, госпіталізована в абдомінальне відділення Київського міського клінічного онкологічного центру для реконструктивно-відновного хірургічного лікування з діагнозом: Рак шийки матки St II, Стан після променевого лікування - 75 2 UA 97851 U 5 10 15 20 25 30 Гр. (2012 р.), одностовбурна колостома (2012 р.) Кл.гр. III. З анамнезу в березні 2012 р завершений курс променевої терапії за класичним фракціонуванням (РОД - 1,8-2,2 Гр.; СОД - 75 Гр.). У липні цього-ж року у хворої виникла ректо-піхвова нориця, виконано хірургічне лікування: Передня резекція прямої кишки з формуванням одностовбурної колостоми. В січні 2013 р. хвора обстежена, згідно з стандартом, до нозологічного захворювання, за результатами обстежень продовження хвороби не виявлено, кукса прямої кишки до 6 см з ознаками після променевого ректиту. Хворій виконано реконструктивно-відновне хірургічне втручання за вище представленим способом. Післяопераційний період протікав гладко, на сьому добу зонд видалено з прорізаною лігатурою, випорожнення відновлено, виписана на 12 добу на амбулаторне спостереження. При повторному огляді через 3 місяці ускладнень не виявлено, випорожнення кероване два рази на добу. Клінічна апробація способу проведена в клініці, оперовані 7 хворих, з них 4 жінки і 3 чоловіка. Післяопераційної летальності не було, післяопераційні ускладнення виникли у одного хворого, які були ліквідовані консервативно. Таким чином, запропонований спосіб є надійним і одним із можливих при виконанні реконструктивно-відновного хірургічного лікування у хворих з посляпроменевими змінами органів і тканин малого тазу. Джерела інформації: [1] Алиев С.А. Пути улучшения результатов хирургического лечения непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза // Вестник хирургии. - 1998. - № 6. - С.34-39. [2] Бондарь Г.В., Псарас Г.Г., Бондаренко Н.В. Способ восстановления кишечной непрерывности у больных с короткой культей прямой кишки после операции Гартмана // Патент RU 2274420 С1. - Опубл. 20.04.2005. [3] Воробьев Г.И., Рудин Э.П., Жученко А.П. Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана // Хирургия. - 1985. - № 2. - С. 54-57. [4] Рак ободочной и прямой кишки / Под ред. В.И. Кныша. - М.: Медицина, 1997. - 304 с. [5] Саламов К.Н., Жученко А.П., Москалев А.И. Выбор метода восстановления естественного пассажа по толстой кишке после операции Хартманна при "короткой" культе прямой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. № 1. - С. 56-61. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 35 40 Спосіб відновлення кишкової безперервності у колостомованих хворих з післяпроменевими змінами в органах і тканинах малого тазу, що включає попереднє зашивання колостоми, виконання серединної лапаротомії, розсічення злук для ревізії черевної порожнини і отримання доступу до органів малого тазу, підготовка кукси прямої кишки до накладання анастомозу, висічення колостоми з підготовкою ободової кишки до вибраного способу анастомоза, формування анастомозу, закриття лапаротомної рани, відсічення надлишку зведеної кишки на 12-14 доби, який відрізняється тим, що він є одноетапним, а основний об'єм втручання розподілено на три етапи: 1-й етап - вибір місця і відкриття прозору кукси прямої кишки, який здійснюється без її виділення і через усі шари; II-й етап - спосіб конусоподібного формування інвагінату з ободової кишки для зведення на ПХВ зонду і III-й етап - формування інвагінаційного анастомозу, який не потребує відсічення зведеної кишки. 3 UA 97851 U 4 UA 97851 U Комп’ютерна верстка І. Скворцова Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5