Спосіб оцінки ефективності лікування хворих на артеріальну гіпертензію, поєднану із метаболічним синдромом та подагрою

Реферат: Спосіб оцінки ефективності лікування хворих на артеріальну гіпертензію, поєднану із метаболічним синдромом та подагрою, включає дослідження крові і визначення в сироватці крові до та після лікування концентрації прозапальних цитокінів фактора некрозу пухлин-α (ФНП-α), інтерлейкіну-1β (IЛ-1β), інтерлейкіну-6 (ІЛ-6). Додатково до та після лікування в сироватці крові визначають концентрацію інтерлейкіну-17А (IЛ-17A), трансформуючого фактору росту-β (ΤΦΡ-β), прозапальних цитокінів інтерлейкіну-8 (ІЛ-8) і інтерферону гамма (ΙΦΗ-γ) та розчинних молекул адгезії soluble vascular cell adhesion molecule (sVCAM) та soluble intercellular adhesion molecule (sICAM-1) і при досягненні їх концентрацій після лікування до значень, які достовірно не відрізняються від норми, оцінюють лікування як ефективне. UA 123062 U (12) UA 123062 U UA 123062 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, зокрема до терапії, кардіології, ревматології, сімейної медицини, клінічної імунології, і призначена для оцінки ефективності лікування хворих на артеріальну гіпертензію (АГ), поєднану із метаболічним синдромом (МС) та подагрою. За даними ВООЗ на сьогоднішній день поширеність метаболічного синдрому (МС) набула характеру пандемії: надлишкова маса тіла або ожиріння офіційно зареєстровані у 1,7 млрд. осіб, тобто приблизно у 30 % жителів планети. У осіб із цукровим діабетом або із порушенням толерантності до глюкози частота МС сягає 84 %. МС - глобальна хвороба цивілізації та прогресу, яка являє собою поєднання надлишкової маси тіла або ожиріння із артеріальною гіпертензією, порушеннями ліпідного та вуглеводного обміну або цукровим діабетом [1, 2, 3]. МС наявний у 90 % хворих на подагру, який крім гіперурикемії, у 89 % випадків проявляється гіперліпідемією. у 83 % - надлишковою масою тіла, у 62 % - артеріальною гіпертензією, у 51 % гіперінсулінемією, у 22 % цукровим діабетом (ЦД) типу 2, визначає розвиток периферичних тофусів і остеокістозу, а на його тяжкість впливають вік хворих і тривалість захворювання [4, 5, 6, 7, 8]. Подагра - одне з найбільш поширених ревматичних захворювань серед дорослого населення. Сучасні епідеміологічні дослідження свідчать про збільшення поширеності подагри не тільки в країнах з високим економічним рівнем життя, але і в регіонах, в яких раніше подагра вважалася досить рідкісним захворюванням. Тенденцією сьогодення є більш агресивний клінічний перебіг подагри, що проявляється великим числом залучених суглобів, наявністю нефролітіазу і частим переходом в хронічний артрит, при цьому зросла частота жіночої та сімейної подагри, нефролітіазу. Накопичені численні дані про високу поширеність коморбідної патології серед хворих на подагричний артрит, зокрема показана висока захворюваність на артеріальну гіпертензію (АГ), ішемічну хворобу серця (ІХС), інсульт, атеросклеротичне ураження сонних артерій, судинну деменцією. Так, частота виявлення АГ у хворих на подагру становить 36-41 %, а в поєднанні з метаболічним синдромом (МС) може досягати до 80 %, 74 % пацієнтів (6,1 млн. чоловік) з подагрою страждають також і на АГ тільки в США. У багатоцентровому дослідженні за участю 2277 хворих на подагру АГ зустрічалася у 3/4 хворих, загальна частота МС складала 57 % (від 15 до 77 %) [4, 5. 6. 7, 8]. Аналіз рівня сечової кислоти показав наявність прямої кореляції рівня гіперурикемії з інсулінорезистентністю, патогенетичною основою МС. Більш того, хворі з виявленою інсулінорезистентністю (IP) демонстрували тенденцію до затяжного перебігу артриту. Таким чином, розвиток IP має велике значення для хворих на подагру, що полягає не тільки в простому збільшенні факторів ризику, що призводять до серцево-судинних хвороб. Можна з великою ймовірністю говорити про вплив гіперінсулінемії і IP на перебіг хвороби, що характеризується вкрай високою гіперурікемією, тенденцією до хронічного перебігу суглобового синдрому. Можна припустити, що прогноз хворих на подагру з IP є менш сприятливим як відносно розвитку серцево-судинних розладів і ЦД 2 типу, так і по відношенню до перебігу власне подагри [3, 4, 6, 7, 8,9]. Особливістю хворих на подагру є латентний характер запалення суглобів навіть в період між нападами. Аспект кардіоваскулярної патології при подагрі безпосередньо пов'язаний з вивченням ролі запалення в розвитку і прогресуванні атеросклеротичного ураження судин. Спільною рисою, яка пов'язує ці метаболічні порушення при даній поєднаній патології, є розвиток системного імунного запалення [2, 3, 4, 6, 7, 9, 10]. АГ, як складова МС, посідає перше місце в структурі поширеності і захворюваності хвороб системи кровообігу, складаючи відповідно 46,2 % і 42,1 %, для працездатного населення 53,8 % та 46,5 %, причому за останніми даними в Україні зареєстровано більше 11 млн. таких хворих, що складає 23 % всього населення країни. За прогнозом спеціалістів кількість хворих на АГ буде постійно збільшуватись і до 2025 року у розвинутих країнах досягне 413 млн., а в тих, що розвиваються - 1,5 млрд. осіб [11]. Оскільки АГ є складовою МС, ймовірно, що порушення в імунній системі будуть аналогічні, проте більш виражені внаслідок того, що при МС патогенетичними ланками є інсулінорезистетність, дисліпідемія та порушення вуглеводного обміну, які теж чинять вплив на стан імунної системи. В літературі існують поодинокі дані про зміни в імунній системі у хворих з МС [1, 3, 4, 9, 12]. Порушення в імунній системі при всіх захворюваннях, які проявляються явищами атеросклеротичного запалення, характеризуються значними змінами функціонального стану імунокомпетентних клітин, зокрема дисбалансом імунних факторів захисту та агресії, в тому числі про- та протизапальних цитокінів. Саме тому оцінка ефективності лікування хворих на артеріальну гіпертензію, поєднану із метаболічним синдромом та подагрою, є вкрай складною проблемою. 1 UA 123062 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Відомий спосіб оцінки ефективності лікування хворих на артеріальну гіпертензію, поєднану з метаболічним синдромом [13], що включає дослідження крові і визначення в сироватці крові концентрації та розміру циркулюючих імунних комплексів і при збільшенні після лікування концентрації великомолекулярних та зменшенні середньо- та дрібномолекулярних циркулюючих імунних комплексів оцінюють лікування як ефективне. Проте даний спосіб дозволяє оцінити ефективність лікування хворих на АГ, поєднану із МС, а за наявності супутньої подагри оцінити повною мірою результат проведеного лікування, зокрема його складової подагри, він не дозволяє [13]. Найбільш близьким до способу, що заявляється, є спосіб контролю ефективності лікування хворих на артеріальну гіпертензію, поєднану з метаболічним синдромом, вибраний як найближчий аналог [14|, який включає дослідження крові і ґрунтується на визначенні в сироватці крові вмісту прозапальних цитокінів - фактора некрозу пухлин-α (ФНП-α), інтерлейкіну-1β (ІЛ-1β), інтерлейкіну-6 (ІЛ-6) і при зниженні їх концентрації після лікування до значень, що достовірно не відрізняються від норми, оцінюють лікування як ефективне. Недоліком найближчого аналога [14] є те, що за наявності супутньої подагри оцінити повною мірою ефективність проведеного лікування не можливо, оскільки при даній поєднаній патології спостерігається підвищення синтезу інших цитокінів, які відіграють значну роль в перебігу захворювання, а сама подагра сприяє формуванню імунодефіциту клітинної ланки імунітету. В основу корисної моделі поставлена задача створення способу оцінки ефективності лікування хворих на артеріальну гіпертензію, поєднану із метаболічним синдромом та подагрою, шляхом дослідження крові і визначення в сироватці крові концентрації інтерлейкіну17А (ІЛ-17А), трансформуючого фактору росту-β (ΤΦΡ-β). прозапальних цитокінів - фактора некрозу пухлин-α (ФНП-α), інтерлейкіну-1β (ІЛ-1β), інтерлейкіну-6 (ІЛ-6), інтерлейкіну-8 (ІЛ-8), інтерферону гамма (ΙΦΗ-γ) та розчинних молекул адгезії sVCAM та sICAM-1 і за зміною їх концентрацій після проведеного лікування оцінити його ефективність та досягти технічного результату. Технічний результат полягає в тому, що на основі дослідження динаміки концентрацій інтерлейкіну-17А (ІЛ-17А), трансформуючого фактору росту-β (ΤΦΡ-β), прозапальних цитокінів фактора некрозу пухлин-α (ΦΗΠ-α), інтерлейкіну-1β (ІЛ-1β), інтерлейкіну-6 (ІЛ-6), інтерлейкіну-8 (ІЛ-8), інтерферону гамма (ΙΦΗ-) та розчинних молекул адгезії sVCAM та sICAM-1 досягається зменшення активності системного запального процесу та підвищення функціональної активності клітинної ланки імунної системи, що дозволяє чітко оцінити ефективність проведеного лікування хворих на артеріальну гіпертензію, поєднану із метаболічним синдромом та подагрою. Поставлена задача вирішується тим, що у способі оцінки ефективності лікування хворих на артеріальну гіпертензію, поєднану із метаболічним синдромом та подагрою, що включає дослідження крові і визначення в сироватці крові до та після лікування прозапальних цитокінів фактора некрозу пухлин-α (ФНП-α), інтерлейкіну-1β (ІЛ-1β), інтерлейкіну-6 (ІЛ-6), згідно з корисною моделлю, додатково до та після лікування в сироватці крові визначають концентрацію інтерлейкіну-17А (IЛ-17A), трансформуючого фактору росту-β (ΤΦΡ-β), прозапальних цитокінів інтерлейкіну-8 (ІЛ-8) та інтерферону гамма (ΙΦΗ-) та розчинних молекул адгезії soluble vascular cell adhesion molecule (sVCAM) та soluble intercellular adhesion molecule (sICAM-1) і при досягненні їх концентрацій після лікування до значень, які достовірно не відрізняються від норми, оцінюють лікування як ефективне. Відмінною особливістю способу, що заявляється, є використання як маркера оцінки ефективності лікування поєднаної патології динаміки концентрацій інтерлейкіну-17А (IЛ-17A), трансформуючого фактору росту-β (ΤΦΡ-β), прозапальних цитокінів фактора некрозу пухлин-α (ФНП-α), інтерлейкіну-1β (ІЛ-1β), інтерлейкіну-6 (ІЛ-6), інтерлейкіну-8 (ІЛ-8), інтерферону гамма (ΙΦΗ-) та розчинних молекул адгезії sVCAM та sICAM-1, які мають патогенетичне значення в перебігу АГ, поєднаної із МС та подагрою, і зниження при цьому концентрації ФНП-α, ІЛ-1β, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-17А, ΤΦΡ-β, sVCAM, sICAM-1 та підвищення рівня ΙΦΗ- в процесі лікування є свідченням його ефективності. За доступними літературними даними такий спосіб оцінки ефективності лікування АГ, поєднаної з МС та подагрою, не відомий. Спосіб, що заявляється, здійснюється наступним чином. Для проведення дослідження у хворого беруть кров (венозну) до та після лікування в кількості 5 мл. Кров центрифугують при 1500 об/хв. протягом 10 хвилин і після цього - знімають сироватку крові. В досліджуваній сироватці крові до та після лікування визначають концентрацію ІЛ-17А, ΤΦΡ-β, прозапальних цитокінів ФНП-α, ІЛ-1β, ІЛ-6, 1Л-8, sVCAM, slCAM-1 та 1ΦΗ- за допомогою сертифікованих в Україні наборів реагентів для імуноферментного аналізу Pro Con TOB "Протеиновый контур". Стандартний протокол аналізу: 2 UA 123062 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 1. В лунки планшета А1-Д1 вносять по 100 мкл стандартів IЛ-17A, ΤΦΡ-β, ΦΗΠ-α, ІЛ-1β, ІЛ-6, ІЛ-8, sVCAM. sICAM-1 та ΙΦΗ- із відомою концентрацією, в лунку Е1 вносять 100 мкл буфера (нульовий стандарт, в решту лунок вносять по 100 мкл сироваток для тестування. 2. Інкубують 1 годину при t+37 °C при безперервному струшуванні. 3. Видаляють рідину із лунок, промивають лунки тричі біфосфатним буфером та двічі дистильованою водою. 4. В кожну лунку вносять по 100 мкл розчину вторинних антитіл. 5. Інкубують 1 годину при t+37 °C при безперервному струшуванні. 6. Видаляють рідину із лунок, промивають лунки тричі біфосфатним буфером та двічі дистильованою водою. 7. В кожну лунку планшета вносять по 100 мкл розчину кон'югату стрептавідину з пероксидазою хріну. Інкубують 30 хвилин при t+37 °C при безперервному струшуванні. 8. Видаляють рідину із лунок, промивають лунки тричі біфосфатним буфером та двічі дистильованою водою. Осушують планшет. 9. В усі лунки вносять розчин субстрату із фарбником. Інкубують 20 хвилин при кімнатній температурі в місці, захищеному від прямих сонячних променів. 10. Зупиняють реакцію внесенням в кожну лунку по 50 мкл розчину сірчаної кислоти. 11. Виконують облік реакції за допомогою автоматичного фотометру при довжині хвилі 450 нм. Конкретні приклади виконання. Приклад 1. Хворий Л., 41 р. Перебував на стаціонарному лікуванні з діагнозом: Артеріальна гіпертензія І стадії. Метаболічний синдром. Подагра, підгостра форма, II період, середньотяжкий перебіг, фаза загострення. Хворіє на артеріальну гіпертензію протягом 3 років. У пацієнта спостерігався 1 ступінь підвищення артеріального тиску (AT) (систолічний AT (CAT) 150 мм. рт. ст. діастолічний AT (ДАТ) 90 мм. рт. ст.). Ураження органів-мішеней у даного хворого не спостерігалося: було відсутнє генералізоване звуження артерій сітківки, відсутня гіпертрофія лівого шлуночка, рівень 2 креатиніну складав 86,5 мкмоль/мл, а швидкість клубочкової фільтрації - 75,0 мл/хв./1,73 м . Метаболічний синдром у даного хворого проявився: явищами абдомінального ожиріння окружність талії 105 см; артеріальною гіпертензією І стадії із 1 ступенем підвищення артеріального тиску - CAT 150 мм рт. ст., ДАТ - 90 мм рт. ст., порушеннями ліпідного обміну у вигляді зниження вмісту ХС ЛПВЩ до 0,8 ммоль/л та підвищення рівня ТГ до 2,1 ммоль/л. Метаболічний синдром був верифікований на основі поєднання абдомінального ожиріння із артеріальною гіпертензією, порушеннями ліпідного та вуглеводного обмінів. Збільшення маси тіла із переважно абдомінальним типом відкладення жиру спостерігалося прогредієнтно впродовж 4 років. Пацієнт раніше не контролював показники ліпідного та вуглеводного обмінів. Рівень сечової кислоти в крові складав 460 мкмоль/л. В імунограмі рівень ΦΗΓΙ-α в сироватці крові до лікування - 117 пг/мл, після лікування - 43 пг/мл, рівень ІЛ-1β до лікування - 89 пг/мл, після - 41 пг/мл, сироваткова концентрація ІЛ-6 до лікування 61 пг/мл, після лікування - 12 пг/мл, сироваткова концентрація ІЛ-8 до лікування - 39 пг/мл, після лікування - 14 пг/мл, сироваткова концентрація ІЛ-17А до лікування - 57 пг/мл, після лікування 21 пг/мл, сироваткова концентрація ΙΦΗ- до лікування - 48 пг/мл, після лікування 61 пг/мл, сироваткова концентрація ТФР-β до лікування - 82 пг/мл, після лікування - 43 пг/мл, сироваткова концентрація sVCAM до лікування - 45 пг/мл, після лікування - 23 пг/мл, сироваткова концентрація sICAM-1 до лікування - 415 пг/мл, після лікування - 290 нг/мл. Приклад 2. Хворий Ш., 63 р. Перебував на стаціонарному лікуванні з діагнозом: Артеріальна гіпертензія II стадії. Метаболічний синдром. Подагра, підгостра форма, II період, важкий перебіг, фаза загострення. Тривалість захворювання на артеріальну гіпертензію як складову МС у даного пацієнта складала 13 років, ожиріння І ст із переважно абдомінальним типом відкладення жиру спостерігалося впродовж 5 років. Призначеної дієти із виключенням великої кількості жирів та вуглеводів, які легко засвоюються, пацієнт недотримувався, антигіпертензивні препарати приймав нерегулярно. Метаболічний синдром у даного хворого проявився: явищами абдомінального ожиріння 2 окружність талії 109 см на тлі загального ожиріння І ст (індекс маси тіла 32,8 кг/м ), артеріальною гіпертензією II стадії із 2 ступенем підвищення артеріального тиску - CAT 170 мм pт. ст., ДАТ - 105 мм рт. ст. із ознаками ураження органів-мішеней - гіпертрофія міокарда лівого шлуночка (товщина міжшлуночкової перетинки за даними Ехо-КГ складала 12,5 мм, товщина задньої стінки лівого шлуночка - 12,2 мм); порушеннями ліпідного обміну у вигляді зниження вмісту ХС ЛПВЩ до 0,6 ммоль/л та підвищення рівня ТГ до 2,7 ммоль/л; порушенням 3 UA 123062 U 5 10 15 20 25 толерантності до вуглеводів гіперглікемія натще 6,7 ммоль/л, постпрандіальна глікемія 9,6 ммоль/л. Рівень сечової кислоти в крові складав 490 мкмоль/л. В імунограмі рівень ФНП-α в сироватці крові до лікування - 141 пг/мл, після лікування - 45 пг/мл, рівень 1Л-1β до лікування - 132 пг/мл, після - 44 пг/мл, сироваткова концентрація ІЛ-6 до лікування 77 пг/мл, після лікування - 15 пг/мл, сироваткова концентрація IЛ-8 до лікування 40 пг/мл, після лікування - 16 пг/мл, сироваткова концентрація 1Л-17А до лікування - 84 пг/мл, після лікування 21 пг/мл. сироваткова концентрація ΙΦΗ- до лікування - 37 пг/мл, після лікування - 79 пг/мл, сироваткова концентрація ΤΦΡ-β до лікування - 105 пг/мл. після лікування - 46 пг/мл, сироваткова концентрація sVCAM до лікування - 60 пг/мл, після лікування - 23 пг/мл, сироваткова концентрація sICAM до лікування - 449 нг/мл, після лікування 291 нг/мл. Проведені дослідження концентрацій цитокінів в групі хворих на АГ, поєднану із МС та подагрою, після етапу лікування показали достовірне досягнення значень контрольної групи. По запропонованому способу було обстежено 108 хворих на артеріальну гіпертензію, поєднану із метаболічним синдромом та подагрою, і отримані результати виявили високу інформативність запропонованого способу в порівнянні зі способом - найближчим аналогом. Контрольну групу склали 36 здорових осіб, співставлюваних за віком та статтю. Діагноз АГ' та її стадію встановлювали згідно до Наказу № 436 від 03.07.2006 року та згідно рекомендацій Асоціації кардіологів України 2008, 2010 pp. [11]. Діагноз МС встановлювався на підставі детального анамнестичного, клінічного, лабораторного та інструментального методів дослідження при виявленні основних критеріїв синдрому за рекомендаціями Міжнародної Діабетологічної Федерації (1DF), 2009 [2]. Діагноз подагри виставлявся у відповідності до діагностичних критеріїв Асоціації ревматологів України та згідно до Наказу № 676 від 12.10.2006 р. [15]. Статистична обробка отриманих результатів виконана на персональному комп'ютері з використанням пакету прикладних програм Microsoft XP "Excel". Імунологічне обстеження проводилося двічі: до лікування та через 1 місяць постійної терапії. Зміни рівня цитокінів в динаміці лікування наведено в таблиці. Таблиця Вміст інтерлейкінів у сироватці крові хворих на АГ, поєднану із МС та подагрою, в динаміці комплексної терапії (М±m) Показники ФНП-α, пг/мл ІЛ-1β, пг/мл ІЛ-6, пг/мл ІЛ-8, пг/мл ΙΦΗ-, пг/мл ΤΦΡ-β, пг/мл ІЛ-17А, пг/мл sVCAM, пг/мл sICAM, нг/мл До лікування (n=108) 124,19±6,4* 109,83±5,12* 95,36±4,27* 37,51±1,16* 40,371±2,18* 98,41±3,25* 79,52±2,61* 57,41±2,83* 435,48±15,6* Після лікування (n=108) 41,85±2,14** 40,61±2,31** 11,89±0,28** 14,62±0,58** 101,84±6,15** 40,19±1,24** 18,75±0,52** 19,73±1,05** 301,19±12,71** Контрольна група (n=36) 42,31±2,12 39,42±1,97 10,31±0,52 12,7±1,5 86,3±5,12 39,3±1,06 17,9±0,86 18,6±1,9 275,5±17,29 Примітки: * - достовірність різниці показників порівняно з контрольною групою (р