Спосіб кількісної оцінки рівня системної токсичності місцевої стоматологічної анестезії

Спосіб кількісної оцінки рівня системної токсичності місцевої стоматологічної анестезії, що включає використання порівняльної "новокашлідокашової" шкали рівнів системної токсичності анестетиків, який відрізняється тим, що при виконанні анестезії здійснюють кардюмоніторування Винахід відноситься до медицини, а саме до стоматологи, і може бути використаний для кількісної оцінки за формулою рівня системної токсичності місцевої стоматологічної анестезії за умови здійснення кардюмоніторування і наступного виявлення ВІДПОВІДНИХ кардіологічних параметрів на тлі проведення анестезії У 74% випадків місцева стоматологічна анестезія показана в зв'язку з наявністю болісних відчуттів (Грицук С Ф Анестезия в стоматологии - М ООО «Медицинское информационное агентство», 1998 - 304с) Місцева анестезія в стоматології ставить за мету блокаду больових імпульсів з ділянки стоматологічного втручання Проникнення молекул анестетика в збуджену клітинну мембрану і включення їх у структуру білків і ЛІПІДІВ останньої викликають порушення обміну натрію і калію Розвивається реакція між катіоном анестетика й аніонами рецептора, у результаті чого шактивується система переміщення ІОНІВ Переміщення ІОНІВ, що відбуваються в мембрані, носять тимчасовий характер Втручання анестетика в метаболізм мембрани викликає дефіцит енергії, внаслідок чого блокується транспорт ІОНІВ, відповідальних за генерацію і передачу нервового імпульсу При цьому відбувається зниження електричної активності мембрани без и деполяризації ВІДПОВІДНО ДО теорії дифузії, пучки волокон, розташованих ближче до зовнішньої поверхні нерва, піддаються дії і наступне виявлення ділянки зниження графіка зсуву сегмента ST, що відповідає моменту часу введення анестетика, на тлі ділянки наростання графіка ЧСС, визначають серединні значення зсувів сегмента ST на початку і наприкінці ділянки зниження і оцінюють рівень системної токсичності місцевої анестезії за формулою рівень системної токсичності = 1+(STcpo - STcp)/39, Де STcpo, мкв, - серединне значення зсуву сегмента ST на початку ділянки зниження, STcp, мкв, - серединне значення зсуву сегмента ST наприкінці ділянки зниження місцевого анестетика тим раніш і швидше, чим вище його концентрація КЛІНІЧНО це проявляється в тому, що аналгезія при периневральній блокаді поширюється від проксимальних ВІДДІЛІВ ДО дис тальних При підвищенні концентрації анестетика ВДВІЧІ тривалість знеболювання зростає на 30% (Конобевцев О Ф Общие сведения о местном обезболивании в стоматологии / Местное обезболивание в стоматологии - М Медицина, 1985 С 6-26 ) У той же час збільшення КІЛЬКОСТІ препа рату, що вводиться, ВДВІЧІ подовжує термін знеболювання лише на 3,5-9% (Пащук А Ю Региональное обезболивание - М Медицина, 1987) Ефективність анестезії, таким чином, залежить не стільки від КІЛЬКОСТІ введеного анестетика, скільки від концентрації, тобто від того, яка його КІЛЬКІСТЬ здатна дифундувати через периневрій для створення адекватного граничного блоку Проте збільшення концентрації анестетика може привести до прояву його місцевого токсичного впливу - до деструкції нерва, а збільшення дози анестетика підвищує імовірність прояву системної токсичної дії на весь організм, особливо у дітей, пацієнтів похилого віку, зі зниженою опірністю організму (зокрема, після курсу лікування транквілізаторами), із супутньою соматичною патологією Таким чином, місцева анестезія в стоматології повинна задовольняти вимогам ефективності дії, що включає швидкий початок дії, тривалість лате (О о (О нтного періоду місцевих анестетиків -2-10 хв, достатню тривалість дії, достатній діапазон застосування, стабільність властивостей анестетиків, зворотність дії, що припускає відсутність алерпйних чи парадоксальних реакцій, незначну місцеву токсичність - відсутність токсичної деструкції нерва в МІСЦІ введення анестетика, що забезпечується раціональним дозуванням (підбором концентрації і КІЛЬКОСТІ) ЯК анестетика, так і вазоконстриктора, що сприяє збалансованому зниженню концентрації анестетика в МІСЦІ ЙОГО введення, по мірі розповсюдження з кровотоком, відсутність системної токсичності - несприятливого впливу на організм вцілому як самого анестетика, так і продуктів його метаболізму, що забезпечується підбором місцевої анестезії з урахуванням індивідуальної системної токсичної дози Місцеві анестетики - це синтетичні ароматичні чи гетероциклічні сполуки, що підрозділяються на дві основні групи ефіри та аміди Ефірні сполуки (новокаїн чи прокат, анестезин, дикаїн чи тетракаш) відносяться до ефірів амінобензойних кислот АМІДНІ сполуки різних груп (лідокашової, артикаїнової, мепивакашової, прилокашової, тримекашовоі, бупивакашової, етидокашової) є кислотами, у молекулі яких гідроксил карбоксильної групи не замінений на аміногрупу У СВІТОВІЙ стоматологічній практиці використовується більш ніж 100 різновидів місцевих анестетиків Місцеві ефірні анестетики піддаються дуже швидкому гідролізному метаболізму в присутності холінестерази плазми крові, - відносно стабільні продукти такого метаболізму є основним токсичним фактором У зв'язку з виразністю метаболізму, обумовленого присутністю холінестерази плазми крові, ефірні анестетики називають також естерами Дуже швидкий метаболізм естерів у кровоносному руслі і прискорена елімінація продуктів метаболізму зменшують ризик розвитку токсичної реакції Метаболізм місцевих амід них анестетиків (амідів) у кровоносному руслі незначний, у порівнянні з естерами, - вони набагато довше циркулюють у кровоносному руслі і метаболізуються, в основному, у тканинах (печінки, нирок) Здатність амідів накопичуватись і метаболізуватись у тканинах робить їх більш токсичними, ніж естери Зокрема, концентрація лідокашу 5мкг/мл у плазмі крові при 20хв періоді його напіврозпаду безпосередньо в судинному руслі вже здатна викликати токсичну реакцію У 4 рази більш токсичним, у порівнянні з лідокаїном, є бупивакаш, - при ВДВІЧІ меншому періоді його напіврозпаду в судинному руслі ВДВІЧІ менша концентрація може викликати токсичну реакцію (Грицук С Ф Анестезия в стоматологии - М ООО «Медицинское информационное агентство», 1998 -304с ) Усі місцеві анестетики є депресантами центральної нервової системи (ЦНС), здійснюючи вплив на мембрани мозкових клітин Саме ЦНС, у першу чергу, піддана впливу анестезії, - це пов'язано з близькістю місця введення анестетика до мозку Однак початковою стадією токсичної реакції 60610 на введення анестетика є збудження, що виявляється, зокрема, у зростанні частоти серцевих скорочень (ЧСС) За короткочасним станом збудження настає компенсаторний період клінічної депресії По мірі поглиблення депресії змінюються функції органів і систем знижується дихальна функція, розвивається депресія коронарного кровообігу, збільшується ішемія міокарду, що виявляється при електрокардіографічному (ЕКГ) дослідженні, зокрема, у депресії кінцевої частини шлуночкового комплексу - сегменту ST і зубця Т, спостерігається зниження скоротності міокарда і серцевого викиду, аж до зупинки серця (колапсу) при високому рівні токсичного впливу Системна судинна реакція характеризується розвитком вазодилатацм, що проявляється гіпотензією Разом з розчинами місцевих анестетиків використовуються вазоконстриктори - судиннозвужувальні засоби, що перешкоджають відтоку анестетика і тим самим зменшують їх системну токсичність, збільшуючи при цьому тривалість самої анестезії Застосування вазоконстрикторів дозволяє підвищити ефективність місцевої анестезії та зменшити дози анестетиків Вазоконстриктори відносяться до групи симпатомиметичних амінів Вплив вазоконстрикторів на різні органи рівнозначний тому, як вони впливають на адренергічні постганглюнарні нервові волокна У ВІТЧИЗНЯНІЙ стоматологічній практиці в якості вазоконстрикторів застосовують адреналін і норадреналін За рубежем широко розповсюджений фелипресин - аналог гормону задньої частки гіпофіза Разом з тим, самі вазоконстриктори можуть стати причиною розвитку токсичної реакції, характерними ознаками якої є тахікардія, гіпертензія, поява або збільшення ішемії міокарду Стимуляція ними Р-адренорецепторів призводить до збільшення серцевого викиду, зменшення периферичного опору і розвитку компенсаторної тахікардії (Орлов В Н Руководство по электрокардиографии - М Медицина, 1983 - 528с) При внутрішньовенному введенні токсичних доз можливе виникнення інфарктоподібних зон некрозу міокарду, що виявляються найчастіше в субендокарді лівого шлуночка за рахунок агрегації тромбоцитів і утворення вільних радикалів, що активізують процеси перекісного окислювання клітинних структур (Физиология и патофизиология сердца В 2т - М Медицина, 1990, 624с) Виконання анестезії в слизуватій оболонці порожнини рота, що має розвинуті судинні утворення і рясне кровопостачання, часто наближається за своїми наслідками до внутрішньовенного введення Практика стоматології припускає, з огляду на можливі токсичні наслідки місцевої анестезії, завжди прагнути до досягнення ефектузнеболювання при використанні мінімальної дози анестетика Зокрема, Асоціацією стоматологів Німеччини у цьому зв'язку рекомендується використовувати дозу, що не перевищує 50% від максимального значення токсичної, а у випадках, коли обсяг стоматологічного утручання вимагає застосування місцевих анестетиків у дозі, що перевищує 50%, потрібно забезпечити можливість надання пацієнту невідкладної допомоги, що припускає вільний доступ для внутрішньовенних ІН'ЄКЦІЙ, інгаляцію 60610 кисню, допоміжну чи штучну вентиляцію легень токсичності місцевих анестетиків є індивідуально тощо Таким чином, особливого значення набуває відносним через особливості в обміні речовин, розробка достовірних методів визначення токсичрізний рівень толерантності організму, ВІКОВІ особних доз місцевої анестезії В даний час дослідженливості, наявність супутньої соматичної патології ня токсичних доз базується на порівняльній ОЦІНЦІ тощо Зважаючи на вищезазначене, даний спосіб рівнів токсичності місцевих анестетиків за «новокане дозволяє КІЛЬКІСНО оцінити рівень індивідуальін-лідокашовою» шкалою Сутність такого підходу ної системної токсичності місцевої анестезії полягає в наступному В якості прототипу обраний відомий спосіб кількісної оцінки рівня системної токсичності місцеСинтезований у 1905р новокаїн відкрив ряд вої стоматологічної анестезії на основі викорисефірних анестетиків і тривалий час визнавався тання порівняльної «новокаш-лідокашової» шкали еталоном Саме з ним і був умовно зіставлений рівнів системної токсичності анестетиків, що рекоодиничний рівень токсичності за зазначеною шкамендована Асоціацією стоматологів Німеччини лою Лідокаш, синтезований у 1943р, з'явився як (Грицук С Ф Анестезия в стоматологии - М ООО перший амід ний анестетик Згодом з'ясувалося, «Медицинское информационное агентство», 1998 що амідні анестетики мають більш виражену сис- 304с -Прототип ), - шкала представлена у виглятемну токсичність, у порівнянні з ефірними, оскільді таблиці 2 ки практично не метабол і зуються у судинному руслі Наявність більш вираженої системної токсичності за зазначеною шкалою було враховаТаблиця 2 но шляхом додавання одиниці токсичності для характеристики токсичних властивостей лідокаша, РІВНІ системної токсичності - його рівень токсичності завжди дорівнює 2 Сисмісцевих анестетиків за рекомендацією Асоціації темна токсичність інших анестетиків за «новокашстоматологів Німеччини лідокашовою» шкалою виражається шляхом додавання до вихідної одиничної новокаїнової токсиАнестетик Рівень системної токсичності чності чисельного значення, отриманого в резульНовокаїн 1 таті порівняння токсичних властивостей з Лідокаш 2 лідокаїном Токсичністю вазоконстрикторів зневаАртикаш 2,1 жають, оскільки їх використовувані дози практично Мепивакаш 1,9 не завдають помітного токсичного впливу Прилокаш 2,3 Відомий спосіб кількісної оцінки рівня системБупивакаш 8 ної токсичності місцевої стоматологічної анестезії Этидокаш 8 на основі використання порівняльної «новокашлідокашової» шкали рівнів системної токсичності анестетиків (Кононенко Ю Г, Рожко Н М , Рузин Г П Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии -Киев «Книга плюс», 2001 ), - шкала представлена у виді таблиці 1 Таблиця 1 РІВНІ системної токсичності місцевих анестетиків Анестетик Новокаїн Лідокаш Артикаш Мепивакаш Прилокаш Тримекаш Бупивакаш Етидокаш Рівень системної токсичності 1 2 1,5 2 1,8 1,5 8 8 ВІДПОВІДНО ДО даного способу рівень системної токсичності виконуваної місцевої анестезії зіставляється з рівнем системної токсичності анестетика, що характеризує групу використовуваного препарату Недоліком даного способу є його необ'єктивність, оскільки навіть табличні значення приблизні, - вони засновані на експертних оцінках результатів експериментів над тваринами і досліджень, виконаних на порівняно невеликій КІЛЬКОСТІ випробуваних (статистика ускладнень при місцевій анестезії не є досить точною) Крім того, рівень системної ВІДПОВІДНО ДО даного способу рівень системної токсичності виконуваної місцевої анестезії також зіставляється з рівнем системної токсичності анестетика, що характеризує групу використовуваного препарату, - табличні значення рівнів системної токсичності анестетиків засновані на значній КІЛЬКОСТІ статистичних досліджень Недоліком даного способу є його недостатня об'єктивність, оскільки табличні значення засновані на суб'єктивних експертних оцінках статистики ускладнень при анестезії Крім того, даний спосіб не дозволяє КІЛЬКІСНО оцінити рівень індивідуальної системної токсичності місцевої анестезії В основу винаходу поставлена задача вироблення об'єктивного КІЛЬКІСНОГО критерію оцінки рівня системної токсичності місцевої стоматологічної анестезії і забезпечення можливості оцінки індивідуального рівня системної токсичності місцевої анестезії Виконання поставленої задачі досягається тим, що при виконанні анестезії здійснюють кардюмоніторування і наступне виявлення ділянки зниження графіка зсуву сегменту ST, що відповідає моменту часу введення анестетика, на тлі наростання графіка ЧСС, визначають серединні значення зсувів сегмента ST на початку і наприкінці ділянки зниження і оцінюють рівень системної токсичності місцевої анестезії за формулою рівень системної токсичності =1+(STcpo STcp)/39, де STcpo, мкВ, - серединне значення зсуву сегмента ST на початку ділянки зниження, STcp, мкВ, - серединне значення зсуву сегмен та ST наприкінці ділянки зниження Спосіб здійснюється наступним чином Під час виконання місцевої стоматологічної анестезії проводять кардюмоніторування, наприклад, за допомогою холтеровсь кого кардіомонітору "Кардютехніка-4000", виробленого АТЗТ "Інститут Кардіологічної Техніки" (Росія, СанктПетербург, Web-сторінка http //www mcart spb ru), з метою реєстрації об'єктивних показників тла вегетативної регуляції серця, зокрема, виявлення коливань рівнів графіків зсуву сегмента ST і ЧСС Показники вегетативного тла визначаються в результаті комп'ютерної обробки запису холтеровського кардюмоніторування Після завершення моніторування аналізують зроблений запис і виявляють ділянки зниження графіка зсуву сегменту ST, що відповідає моменту часу введення анестетика, на тлі ділянки наростання графіка ЧСС, для якого визначають об'єктивні показники серединних значень зсувів сегмента ST на початку і наприкінці ділянки зниження Зазначене зниження графіка зсуву сегмента ST на тлі наростання графіка ЧСС однозначно ідентифікує початкову стадію збудження при розвитку токсичної реакції на введення анестетика Рівень розвитку токсичної реакції однозначно визначається компенсаторним періодом клінічної депресії, що характеризується, зокрема, ступенем збільшення ішемії (пригнічення) міокарда При токсичному гнобленні міокарда анестетиками депресії пропорційно піддається вся кінцева частина шлуночкового комплексу - сегмент ST і зубець Т, тобто знижуються обидві фази збудження міокарда деполяризації, що характеризується рівнем сегмента ST, і реполяризацм, що оцінюється за амплітудою зубця Т Об'єктивним показником, що реєструється в ході кардюмоніторування, є саме рівень сегмента ST Кардіомонітор «Кардютехніка-4000» об'єктивно реєструє зсув сегмента ST у двох крапках - 40мс і 80мс після закінчення QRS-комплексу, при їхньому усередненні за кожні 10с Серединні значення зсувів сегментів ST можуть бути визначені як середньоарифметичне зсувів крапок, що реєструються Після визначення зазначених серединних значень зсувів сегментів ST, що відбивають максимальний ступінь гноблення міокарда, а отже і рівень системної токсичності місцевої анестезії, оцінюють рівень системної токсичності місцевої анестезії за формулою рівень системної токсичності =1+(STcpo STcp)/39, Де STcpo, мкВ, - серединне значення зсуву сегмента ST на початку ділянки зниження, STcp, мкВ, - серединне значення зсуву сегмента ST наприкінці ділянки зниження Обґрунтування зазначеного співвідношення приведено нижче З метою зіставлення базового рівня системної токсичності місцевої анестезії на лідокашовій основі, - він дорівнює 2 за «новокаш-лідокашовою» шкалою, - і максимального ступеня гноблення міокарда, що обумовлюється різницею зазначених серединних значень зсувів сегментів ST, проводилась безперервна реєстрація ЕКГ за допомогою кардіомонітора "Кардютехника-4000" При цьому 60610 8 досліджувалася контрольна статистично однорідна група пацієнтів, які не мали ішемічної патологи, на стоматологічному прийомі при проведенні місцевої анестезії на лідокашовій основі (до складу анестетика входив лідокаша пдрохлорид, 2% розчин) Обсяг статистичної вибірки п склав ЗО спостережень, - при зазначеному числі спостережень розподіл статистичних ознак є нормальним (Вальвачев Н И , Римжа М И Статистический метод в медицинской практике - Мн «Беларусь», 1989 с 112) Для вивчення закономірності варіації різниці серединних значень зсувів сегментів ST використовувався традиційний t-критерій нормованого відхилення, що представляється як відхилення тієї чи іншої варіанти від середньої арифметичної, віднесене до величини середнього квадратичного відхилення, - величина t-критерію характеризує розподіл вибіркових середніх у нормальній генеральній сукупності Для обґрунтування відмовлення від так званої нуль-ппотези, тобто для обґрунтування статистичної значимості (вірогідності) висновку про досліджувану різницю серединних значень зсувів сегментів ST, застосовувався 5% рівень значимості (р