Спосіб інтегрованої діагностичної ідентифікації алкогольної залежності у загальносоматичній практиці

Спосіб інтегрованої діагностичної ідентифікації алкогольної залежності у загальносоматичній практиці, який здійснюють шляхом психологічного тестування і поєднаного застосування лабораторних досліджень, який відрізняється тим, що як тести на наявність залежності тандемно застосовують два валідних міжнародних опитувальники U 1 3 вого підходу, недооцінки комплексного (клінікопсихопатологічного й лабораторного) обстеження при даній інтоксикації, а отже, і до діагностичних помилок. А якщо, крім вказаного, врахувати, що наявність алкоголю й продуктів його метаболізму в рідких середовищах і тканинах організму є прямим протипоказанням щодо призначення багатьох медикаментозних препаратів, то стає очевидною важливість своєчасної та адекватної діагностики гострої та хронічної алкоголізації та необхідність привернути увагу лікарів усіх спеціальностей та удосконалення їх знань та умінь щодо проблеми превентивної діагностики. У реальності діагностика алкогольної залежності серед хворих соматичного профілю значно занижена, що свідчить про відсутність надійних скринінгових тестів, і що, поза сумнівом, позначається негативно на якості комплексного лікування, не сприяє профілактиці рецидивів соматичного захворювання, веде до прогресу поліорганної патології (у тому числі уражень печінки алкогольного генезу) і ускладнює прогноз алкогольної хвороби (Ванчакова Н.П. Алкоголизм и алкогольные болезни в многопрофильном соматическом стационаре / Н.П. Ванчакова, С.В. Соколова, Н.А. Лапина, Б.Б.Федоров // Человек и алкоголь: Матер. 3-го междисциплинарного Российского конгресса 23-24 апреля 2009 г. - СПб., 2009. - С. 6-12; Мехтиев С.Н. Патогенез и подходы к терапии при остром алкогольном гепатите / С.Н. Мехтиев, Ю.А. Кравчук, С.В. Карпов, А.В. Широких // Человек и алкоголь: Матер. 3-го междисциплинарного Российского конгресса 23-24 апреля 2009 г. - СПб. 2009. - С 12-22). Серед причин гіподіагностики проблем AЗ найбільш частими є: а) алкогольна анозогнозія або навмисна дисимуляція алкогольних проблем з боку певної категорії пацієнтів; б) відсутність надійних способів об'єктивної діагностичної ідентифікації A3, адаптованих для загальносоматичної практики; в) недостатня оснащеність клінічної наркології сучасними методами діагностики коморбідної патології алкогольного генезу. Пацієнти, що мають мотивації приховувати свої психічні, психологічні і поведінкові розлади унаслідок пристрасті до алкоголю та хронічного його зловживання, ухиляються від первинного звернення до нарколога, вважаючи за краще йти на прийом до лікарів інших спеціальностей з приводу соматичних і інших проблем, асоційованих з алкогольною інтоксикацією. Це настільки закономірне явище, що воно отримало відображення в терміні "соматичні маски алкоголізму". При цьому мається на увазі, що симптоми залежності маскуються соматичними, неврологічними і вегетативними порушеннями, в той час як наркологічна адикційна патологія може залишатися не виявленою. Внаслідок цього, у полі зору лікаря-нарколога більшість пацієнтів з алкогольною залежністю потрапляють на етапах розгорнутої стадії хвороби, коли внаслідок алкоголізації вже виникають серйозні соціальні, родинні і клінічні (судомні припадки, 65396 4 психози, енцефалопатії) проблеми (Ванчакова Н.П. Алкоголизм и алкогольные болезни в многопрофильном соматическом стационаре / Н.П. Ванчакова, С.В. Соколова, Н.А. Лапина, Б.Б. Федоров // Человек и алкоголь: Матер. 3-го междисциплинарного Российского конгресса 23-24 апреля 2009 г. - СПб., 2009. - С. 6-12; Сосин И.К. Наркология (Монография) / И.К. Сосин, Ю.Ф. Чуев. - Харьков: Коллегиум, 2005. - 800 с.). Остаточна діагностика AЗ повинна здійснюватися лікарем-спеціалістом в галузі наркології і базується вона на науково обґрунтованих критеріях цілеспрямованого обстеження сфер психічної, психологічної, поведінкової діяльності. Задача полягає в тому, щоб врахувати реальні діагностичні маршрути контингентів алкогользалежних пацієнтів (тобто від лікарів загальної медицини до лікарів-наркологів або навпаки). Безумовною вимогою до методів діагностики AЗ повинні бути можливість відтворення в амбулаторних і в стаціонарних умовах, відносну специфічність, доступність для лікарів, які не мають спеціалізації та досвіду роботи в наркології, дешевизна (економічна доцільність). Практично в кожному випадку повинен бути забезпечений комплексний підхід до діагностики. Відомі способи скринінгу AЗ, технологія яких базується на використанні загальноприйнятих валідних міжнародних і вітчизняних тестівопитувальників на основі квантифікаційної (бальної) оцінки. Для застосування тестів не потрібна спеціальна підготовка в області наркологічної науки і практики, тому вони (тести) сповна придатні для загальносоматичної практики. Так, для скринінгу на AЗ використовується опитувальник "CAGE", що включає 4 питання-модуля, які відображають при відповідній відповіді наявність або відсутність ключових клінічних складових AЗ. Тест "CAGE" широко застосовується за кордоном як фахівцями в галузі наркології, так і спеціалістами інших галузей. (Screening for alcohol abuse using CAGE scores and likelihood ratios / D.G. Buchsbaum et al. // Ann. Intern. Med. - 1991. - Vol. 115, N 10. - P. 774-777). Відомий алкогольний скринінг-тест MAST (Michigan Alcoholism Screening Test), вперше запропонований M.L. Selzer в 1971 році (Selzer, M.L. The Michigan Alcoholism Screening Test: The quest for a new diagnostic instrument /M.L.Selzer // American Journal of Psychiatry. - 1971. - Vol. 127. P. 1653-1658). Даний тест, що складається з 22 питань, є однією з широко поширених в світі анкетних методик. Названа методика в цілому виправдала своє призначення як інструмент попередньої експрес-діагностики алкоголізму (Психологические методы диагностики алкоголизма / A.M.Минко і др. // Український медичний альманах. - 2000. - Т. 3, № 2 (додаток).- С. 96-100). Не дивлячись на можливо навмисне з боку респондента, спотворення результатів, хворі алкогольною залежністю в своїй масі виявляються не в змозі повністю дисимулювати реакцію на пункти тесту, ймовірно у зв'язку із зміною внутрішньої картини захворювання і порушенням пізнавальних процесів. До переваг цього тесту відносять також простоту його проведення і обробки отриманих 5 даних. Так, була проведена апробація адаптованого варіанту алкогольного скринінг-тесту MAST, в групах хворих і здорових осіб, що підтвердило його достатню валідність (Бобров, А.Е. Алкогольный скрининг-тест: его валидность и структура /А.Е.Бобров, А.Н.Шурыгин // Психологическая диагностика при нервно-психических и психосоматических заболеваниях. - Л., 1985. - С. 33-36). Недоліки методів CAGE i MAST однотипні і обумовлені, перш за все, можливістю помилкових відповідей респондента в зв'язку з наявністю алкогольної анозогнозії і приховуванням або дисимуляцією тяжкості своєї пристрасті і виникнення проблем у зв'язку з адикцією. В ряді випадків можлива тенденція у протилежному напрямку, тобто до агравації при відповідях на питання згідно тестів. Крім того, тести не торкаються соматоневрологічних наслідків хронічної алкоголізації організму. Відомі також специфічні лабораторнобіохімічні методи, що базуються на моніторингу саме функцій життєво важливих органів і систем, вважаючи на те, що алкоголь є етіопатогенетичним чинником каскадного формування доволі типових коморбідних уражень, таких як: алкогольна кардіоміопатія, дискретне алкогольне ураження печінки (гепатомегалія, стеатоз, гепатит, фіброз і цироз), алкогольний панкреатит, алкогольна поліневропатія, алкогольна енцефалопатія (енцефалополіневроміопатія), алкогольна нефропатія, алкогольні ураження імунної системи тощо (Schiff, E.R. Hepatitis С and Alcohol / E.R. Schiff, N. Ozden // Alcohol Research & Health. - 2003. - Vol. 27, No.3-P. 232-239; Современные лабораторные маркеры употребления алкоголя / О.И. Тарасова [и др.] // Клинич. фармакол. и терапия. - 2007. - Т.16, №1. С.1-5; Чернобровкина Т.В. Лабораторная діагностика в решении задач практической наркологи. Пособие для врачей. - М., 2005. - 44 с.; Радченко В.Г. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы / В.Г.Радченко, А.В.Шабров, Е.Н.Зиновьева. - СПБ.: "Издательство "Диалект"; М.: "Издательство "БИНОМ", 2005. 864 с). Відомий спосіб діагностики AЗ, який часто використовують у практичній загальномедичній практиці і наркології, який передбачає наявність автоматичного гематологічного аналізатора, що дозволяє визначати середній корпускулярний обсяг еритроцитів (СКОЕ, або MCV). Підвищення цього показника також характерно для хронічної алкогольної інтоксикації. Чутливість СКОЕ при зловживанні алкоголем становить 40-50 %, в осіб з алкоголізмом вона досягає 80-90 (Современные лабораторные маркеры употребления алкоголя / О.И. Тарасова [и др.] // Клинич. фармакол. и терапия. - 2007. - Т. 16, №1. - С. 1-5). Найближчим аналогом вибраний відомий спосіб комплексної клінічної діагностики AЗ за встановленою схемою обстеження наркологічного хворого, що включає інтегровані клінікопсихопатологічні, патопсихологічні, соціальні, лабораторно-біохімічні і інші ознаки адикції. Спосіб є в переважній більшості випадків надійним і дає достовірні результати діагностики (Пятницкая И.Н. 65396 6 Общая и частная наркология: Руководство для врачей. - М: ОАО "Издательство "Медицина", 2008.-640 с.). В той же час, даний спосіб щодо широкого застосування в загальносоматичній лікарській практиці є проблематичним, оскільки вимагає обов'язкову спеціалізацію і діагностичний досвід за фахом "Наркологія". В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу інтегрованої діагностичної ідентифікації алкогольної залежності у загальносоматичній практиці, в якому за рахунок додаткових досліджень, досягається підвищення специфічності, якості, забезпечення високої достовірності діагностики та економічної доцільності. Поставлена задача вирішується в способі інтегрованої діагностичної ідентифікації алкогольної залежності у загально-соматичній практиці, який здійснюють шляхом психологічного тестування і поєднаного застосування лабораторних досліджень, згідно з корисною моделлю, як тести на наявність залежності тандемно застосовують два валідних міжнародних опитувальника "CAGE" і "MAST, в сироватці крові визначають значення печінкових ферментів гаммаглутаматтрансферази (ГГТ), аспартатамінотрансферази (ACT) і аланінамінотрансферази (АЛТ), гамма-глутамілтрансферази (ГГТ)>3,4норм; та їх співвідношення ГГТ/АЛТ>1; АСТ/АЛТ>1; АСТ>2 норм, та середній корпускулярний обсяг еритроцитів (СКОЕ)>99 фл; крім того, додатково проводять реогепатографію і трансдермальне тепловізійне дослідження печінки, наявність патологічних відхилень кожного з параметрів зазначеного діагностичного комплексу оцінюють в 1 бал, і за результатами комплексної квантифікаційної оцінки, починаючи з 3-х балів ("CAGE") або 5 балів ("MAST") і до максимально можливих 33 балів, дають позитивну відповідь щодо наявності у дослідженого пацієнта алкогольної залежності, а на основі дискретної оцінки визначають стадію алкогольної хвороби 3-5-11 балів - перша, 12-22 бали друга та 23-33 бали - третя стадія. Як відомо, коморбідна домінанта на різних етапах алкогольної хвороби може варіювати в одного і того ж хворого. У міру прогресування алкогольної хвороби наростає і коморбідна патологія, концентруючись, в основному на життєво важливих органах і системах і досягаючи генералізованого ступеня (алкогольний "коморбізм" - за нашою термінологією). Разом з тим, серед коморбідних патологій, які мають алкогольний генез, найбільш ранньою і облігатною фасадною домінантою є посталкогольне ураження печінки. Як відомо, дана закономірність дала підставу визначати математичним шляхом поширеність алкогольної залежності серед населення за статистичними даними щодо статистичних показників цирозу печінки та показників летальності при ньому. Даний постулат і покладено в основу пошуку новизни нашої передбачуваної корисної моделі і вибору інтегрованого діагностичного модуля, адаптованого для клінічної практики загальносоматичної мережі. На відміну від стандартного підходу, 7 коли діагностика патологічної залежності здійснюється на основі лише психологічних тестівопитувальників, новий принцип інтегрованого вибору діагностичного модуля та бального моніторінгу коморбідних складових, є більш об'єктивним і надійнішим. Таким чином, в ідею нашого способу покладені: а) отримання феномену діагностичної ад'юванції двох валідних тестів-опитувальників (CAGE і MAST) з комплексним дослідженням об'єктивних патофізіологічних параметрів, які також є надійними маркерами хронічної алкогольної інтоксикації та її коморбідизації; б) феномен алкогольного коморбізму (генералізована поразка життєво важливих органів і систем при наявності хронічної інтоксикації алкоголем в рамках патологічної залежності). Як зазначалося вище, градієнт коморбідної патології соматоневрологічної сфери досить різноманітний і має тенденцію до генералізації: алкогольне ураження печінки (гепатомегалія, стеатоз, гепатит, фіброз, цироз); алкогольна кардіоміопатія; алкогольний панкреатит; алкогольний імунодефіцит; алкогольна енцефалопатія; алкогольна поліневропатія (алкогольна енцефалополіневроміопатія); алкогольна епілепсія, алкогольна нефропатія та ін. (Мехтиев С.Н. Патогенез и подходы к терапии при остром алкогольном гепатите / С.Н.Мехтиев, Ю.А. Кравчук, С.В. Карпов, А.В. Широких // Человек и алкоголь: Матер. 3-го междисциплинарного Российского конгресса 23-24 апреля 2009 г. - СПб., 2009. - С. 12-22; Огурцов П.П. Неотложная алкогольная патология (пособие для врачей многопрофильного стационара) / ПП. Огурцов, И.В.Жиров. - СПб.: "Невский Диалект".-2002.-118 с); в) у результаті забезпечується ефективний спосіб інтегрованої діагностичної ідентифікації за участю фахівців різних медичних дисциплін - терапевтів, кардіологів, сімейних лікарів, невропатологів, медичних психологів, психіатрів, лікарівлаборантів, інфекціоністів та ін. Це попередня діагностика AЗ, яка повинна мати заключне підтвердження діагнозу у нарколога. Алгоритм реалізації діагностики алкогольної залежності, адаптований для загальномедичної практики наступний. 1. Тестування респондента за допомогою двох міжнародних опитувальників CAGE і MAST. 2. Ферментативна діагностика алкогольної залежності на основі проведення превентивно обґрунтованого методами статистичної доказової медицини мінімальної кількості лабораторнобіохімічних печінкових показників, превентивно визначених як прогностично найбільш валідні. Відхилення від норми на певну величину кожного з показників оцінюється в 1 бал. Ці ферменти при зловживанні алкоголем мають чітку тенденцію до підвищення у порівнянні з нормою, на чому й базується об'єктивна діагностика AЗ. При алкогольній хворобі печінки активність ACT зазвичай перевищує активність АЛТ, співвідношення АСТ/АЛТ більше 1, збільшена ГГТ, часто вище за трансаміназ. У періоди, коли пацієнт утримується від вживання алкоголю, рівень ГГТ знижується. Міжнаро 65396 8 дний досвід свідчить про те, що ГГТ є маркером систематичного зловживання алкоголем: чутливість і специфічність методу для виявлення зловживання алкоголем варіює від 40 до 80 % (Современные лабораторные маркеры употребления алкоголя / О.И. Тарасова [и др.] // Клинич. фармакол. и терапия. - 2007. - Т. 16, №1. - С. 1-5). Оцінка лабораторних показників у динаміці дозволяє визначити роль алкогольного чинника в пошкодженні печінки. Так, швидке зниження ГГТ і трансаміназ при утриманні від алкоголю вказує на його провідну роль у загостренні хронічного захворювання печінки. Підвищення ГГТ і трансаміназ в період ремісії, як хвороби печінки, так і AЗ, може вказувати на вживання пацієнтом спиртного, тобто на рецидив алкогольної залежності або зрив ремісії. 3. Екстракорпоральне визначення середнього корпускулярного обсягу еритроцитів (зараховується 1 бал при відхиленні від норми).(Современные лабораторные маркеры употребления алкоголя /О.И.Тарасова [и др.] // Клинич. фармакол. и терапия. - 2007. - Т. 16, №1. - С. 1-5). 4. Реогепатографічне обстеження та аналіз печінкової гемоциркуляції (1 бал - при наявності хоча б однієї або більше маркерів печінкової патології). 5.Тепловізійний метод дослідження печінки (1 бал при патології). Загальна оцінка результатів (код розшифровки). Тест-опитувальник CAGE, починаючи з 3-х балів, зараховується як такий, що сам по собі ідентифікує наявність алкогольної залежності (максимальна кількість балів щодо цієї методики може бути 4). Тест-опитувальник MAST свідчить про алкогольну залежність при сумарному результаті не менш 5-ти балів (максимальна кількість балів щодо цієї методики може бути 22, згідно кількості питань в тесті). Наш спосіб передбачає спільне застосування цих двох опитувальників: CAGE+MAST та поєднану суму балів: від мінімальних 3 (CAGE) + 5 (MAST) = 8 балів до максимальних 4 (CAGE)+ 22 (MAST) = 26 балів. Про об'єктивну наявність алкогольної залежності також свідчать (у порядку зменшення діагностичної цінності): ГТТ>3,4 норм (чутливість 64,0 %, специфічність 85,4 %); СКОЕ>99 фл. (чутливість 59,6 %, специфічність 80,0 %); ГГТ/АЛТ>1 (чутливість 73,0 %, специфічність 71,8 %); АСТ/АЛТ>1 (чутливість 62,1 %, специфічність 76,6 %); АСТ>2 норм (чутливість 65,9 %, специфічність 71,0 %). Кожний з представлених 5-ти показників, при відхиленні його значення від норми на відповідну величину, оцінюється в 1 бал, - загалом 5 (чутливість 75,0 %, специфічність 89,0 %). Наявність патологічних знаків (одного чи більше) реогепатограми і теплограми також оцінюється, відповідно, по 1 балу кожний. Результати показників ферментів та їх співвідношень ми підраховували відносно верхньої межі норми (а не середньої норми М, як це рекомендується в деяких аналогах), згідно гепатологічних стандартів ULN-upper limit normal), що, безумовно підвищує точність діагностики. Що стосується показника СКОЕ, який вимірювався на автоматичному гематологічному аналіза 9 65396 торі, то його норма 80-99 кубічних мікрометрів, або фемтолітрів, (фл). В нашому дослідженні на підставі ROC-аналізу, зіставлення показників СКОЕ в осіб з наявністю і відсутністю AЗ, знаходилася "крапка поділу" (тобто значення СКОЕ, яке розділяє осіб з AЗ і без AЗ). Крапка ця умовна, підбирається за оптимальним співвідношенням чутливості і специфічності. Отже, максимально можлива сумарнодіагностична кількість балів може дорівнювати, відповідно, 4+22+5+2=33. Алкогольна залежність ідентифікується починаючи з мінімальних 3-х балів (тест CAGE) або мінімальних 5 балів (по тесту MAST) з 33-х можливих. У діапазоні 3-11 балів діагностують першу стадію A3; від 12 до 22 балів другу стадію і від 23 до 33 балів - третю (фінальну) стадію алкогольної хвороби. Якщо психологічні тести-опитувальники дають негативний результат щодо наявності A3 (загалом по двом тестам CAGE+VAST) від 0 до 6 балів включно), а ферментативні тести, СКОЕ, реогепатографія, теплографія дають, навпаки, позитивні результати, треба здійснити діагностичний пошук іншого (не алкогольного) їх ґенезу. Результати клінічних випробувань ("екзаменаційної перевірки") щодо запропонованого алгоритму виявлення AЗ у пацієнтів з соматизованою коморбідною патологією (на моделі поєднаних патологій - алкогольної залежності + печінкової патології). Нами було обстежено 200 пацієнтів з хронічними гепатитами та цирозом печінки у відділенні хронічних гепатитів обласної інфекційної клінічної лікарні. Пацієнти (73 жінки і 127 чоловіків) були у віці від 19 до 80 років (середній вік 44,8±1,1 років). Етіологія хронічного захворювання печінки була вірусною у 173 пацієнтів (хронічні гепатити С і В), у тому числі 49 пацієнтів у стадії цирозу печінки), у 27 пацієнтів маркери вірусних гепатитів В і С були відсутні (з них 9 пацієнтів в стадії цирозу печінки). Скринінг AЗ проводився з використанням тестів "CAGE" і MAST. Використовувався також комплекс методів ферментативної (печінкової), електрофізіологічної (реогепатографічної), морфологічної (середньокорпускулярний обсяг еритроцитів), тепловізійної діагностики. Статистична обробка отрима 10 отриманих даних проводилася з використанням програми STATISTICA v.6.0. Для кількісних показників розраховувалися медіана (Me) та інтерквартільний розма (ІКР). Оцінка значущості відмінності частот спостережень проводилася за допомогою 2-критерію Пірсона. Порівняння даних у двох незалежних групах проводилося за допомогою непараметричного критерію Манна-Уїтні. Прогностичну значущість різних показників оцінювали за допомогою модуля ROC аналізу програми MedCalc v.7.4.4.1. Статистично значущою вважалася 95 % вірогідність відмінностей (=0,05). У всіх пацієнтів був проведений тест "CAGE", який показав наступні результати: 0 балів - у 64 хворих (32 %), 1 бал - у 35 хворих (17,5 %), 2 бали - у 31 (15,5 %), 3 бали - у 45 (22,5 %), 4 бали - у 25 чоловік (12,5 %). Таким чином, у 70 пацієнтів (35 %) тест був позитивним (3 або 4 бали). У 144 хворих застосовувався тест MAST. Результати тесту: від 0 до 2 балів - у 62 пацієнтів (43,1 %), від 3 до 5 балів - у 36 (25 %), позитивний тест: 5 балів і більше - у 46 хворих (32 %). Порівнювалися результати тестів "CAGE" і MAST. У 17 пацієнтів (11,8 %) результати тестів не співпали: у 13 позитивним був тільки тест "CAGE", у 4 - тільки MAST. По результатам тестів "CAGE" і MAST, в сукупності з даними анамнезу (включаючи дані попередніх госпіталізацій, бесід з родичами), клінічними даними (наявність абстинентного синдрому, алкогольного делірію, ознаки хронічної алкогольної інтоксикації і т.п.), виявлялися особи з AЗ. Так, у 16 пацієнтів наявність алкогольної залежності встановлено клініко-анамнестично, тоді як на тести вони відповідали негативно ("CAGE" 0-2 бали, MAST - 0-4 балів відповідно). Пацієнти були розділені на 2 групи: І група - 110 осіб без ознак залежності від алкоголю, і II група - 90 чоловік з ознаками AЗ. Проведено порівняння співвідношення чоловіків і жінок, віку пацієнтів, наявність ознак цирозу печінки, в І і II групах (Табл. 1). У осіб з ознаками залежності від алкоголю (група II), переважали чоловіки (78,9 % проти 50,9 % в І групі, р 41,5 мкмоль/л > 225 Е/л > 4,6, ммоль/л 10 од. Чв, % 64,0 59,6 73,0 62,1 65,9 36,7 62,5 41,5 44,3 28,4 Сп, % 85,4 80,0 71,8 76,6 71,0 97,3 66,4 81,8 77,5 84,5 13 Таким чином, згідно з проведеним нами ROCаналізом, на користь наявності AЗ свідчать (у порядку убування діагностичної цінності): - ГГТ>3,4 норм, чутливість 64,0 %, специфічність 85,4 %; - СКОЕ>99 фл, чутливість 59,6 %, специфічність 80,0 %; - ГГТ/АЛТ>1, чутливість 73,0 %, специфічність 71,8 %; - АСТ/АЛТ>1, чутливість 62,1 %, специфічність 76,6 %; - АСТ>2 норм, чутливість 65,9 %, специфічність 71,0 %. (Сосин И.К., Чуев Ю.Ф., Задорожная Т.К. // Современные проблемы диагностики и терапии гепатитов. Приложение к журналу "School of Fundamental Medicine Journal" December, 1999. Vol.5 №2. - Харьков, 2000. - С. 128-132). Результати реогепатографічної і тепловізійної діагностики показали, що у переважної більшості (92,3 %) з алкогольною хворобою печінки мали місце ті чи інші патологічні порушення печінкової гемоциркуляції та теплорадіації, що підтвердило наш вибір включення даних двох методик в діагностичний комплекс. Слід зазначити, що тепловізійний скринінг печінки по діагностичній значимості не поступається УЗД-дослідженню. Теплограми алкогользалежних пацієнтів свідчили про підвищення теплової радіації в зоні контурної проекції печінки. Підвищеним є теплографічний градієнт зони печінки по візуальному та квантифікаційному порівнянню з сусідніми зонами. Тепловізійна картина характеризувалася неоднорідністю, фрагментарністю (Сосин И.К., Волков А.С., Осипов А.А., Задорожный А.П. Тепловизионный метод в комплексной диагностике заболеваний печени у пациентов с зависимостью от психоактивных веществ // Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів. Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, 31 березня - 1 квітня 2005 р. Під ред. проф. Малого В.П. Харків, 2005. С 205-206; Сосин И.К., Волков А.С. Динамика тепловизионных характеристик у больных алкоголизмом в процессе гипербарической оксигенации //Акт. вопр. наркологии: Тез. докл. обл. научн. конфер. - Полтава, 1986. - С. 53-54; Сосин И.К., Сема В.И. Диагностическая и терапевтическая значимость гепатореографии в клинике наркологической патологии // Хвороби печінки в практиці клініциста: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, 1-2 березня 2007 р., м. Харків. Під загальною редакцією проф. В.П.Малого, проф. І.С.Кратенко. Харків, 2007. – С. 277-279; Сосин И.К, Сема В.И., Задорожный П.В., Задорожная Т.К. Реографический мониторинг функционального состояния печени при хронической интоксикации психоактивными веществами // Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів. Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, 31 березня - 1 квітня 2005 р. Під ред. проф. Малого В.П. Харків, 2005. – С. 206-208). Клінічний приклад №1. Хвора Л-ва О.О., 36 років, поступила в гепатологічне відділення інфек 65396 14 ційної лікарні з декомпенсацією цирозу печінки 05.02.2009. Інфікована гепатитом С, ймовірно, в 1994 році, в 2007 р. - захворювання виявлене на стадії цирозу печінки змішаної етіології (вірусної С + алкогольної). При опитуванні не заперечувала періодичні запої, вживання алкоголю напередодні госпіталізації. На обліку у нарколога не перебуває. Проведені тести: CAGE (4 бали) і MAST (15 балів). Результати біохімічного аналізу крові: АЛТ 0,84 мккат/л (N 0,06-0,53), ACT 2,05 мккат/л (N 0,080,67), ГГТ 232,8 Е/л (N 7-32). Середній об'єм еритроцитів (МСV) 99,2 фл. Розраховано відносні величини ферментів та їх співвідношення: AЛT/N=1,58; ACT/N=3,06; ГГТ/N=7,28; ГГТ/АЛТ=4,61; АСТ/АЛТ=1,94. Таким чином, у соматичному стаціонарі виявлені ознаки алкогольної залежності: тест CAGE=4, тест MAST=15; ГГТ>3,4 норм, середній корпускулярний обсяг еритроцитів >99 фл, ГГТ/АЛТ>1, АСТ/АЛТ>1, АСТ>2 норм. Реогепатографія і трансдермальне тепловізійне дослідження печінки не проводилися, але загальна сума балів (24) дозволяє встановити у хворої алкогольну хворобу 3-ї стадії. Клінічний приклад № 2. Хворий К.Д.В., 29 років, поступив 24.02.2009 р. в інфекційний гепатологічний стаціонар із загостренням хронічного вірусного гепатиту С, який виявлено в 2008 році. При опитуванні не заперечував вживання алкоголю, в тому числі напередодні госпіталізації. На обліку у нарколога не перебуває. Проведені тести: CAGE (3 бали) і MAST (6 балів). Результати біохімічного аналізу крові: АЛТ 3,29 мккат/л (N 0,06-0,70), ACT 3,49 мккат/л (N 0,08-0,67), ГГТ 337,0 Е / л (N 1150). Середній об'єм еритроцитів (MCV) 103,5 фл. Методом ультразвукової діагностики черевневої порожнини виявлені ознаки жирового гепатозу і хронічного гепатиту, початкові ознаки портальної гіпертензії. Розраховано відносні величини ферментів та їх співвідношення: АЛТ/N=4,7; ACT/N=5,2; ГГТ/N=6,74; ГГТ/АЛТ = 1,43; АСТ/АЛТ =1,11. Таким чином, у соматичному стаціонарі виявлені ознаки алкогольної залежності: тест CAGE=3 бали; тест MAST=6; ГГТ>3,4норм, СКОЕ>99 фл, ГГТ/АЛТ>1, АСТ/АЛТ>1, АСТ>2 норм. Реогепатографія і трансдермальне тепловізійне дослідження печінки виявили патологічні відхилення (загальна сума балів дорівнює (16), що дозволяє встановити у пацієнта алкогольну хворобу другої стадії. Таким чином, запропонований спосіб орієнтований на інтегроване психологічне тестування (тест CAGE, MAST) з ферментативною (печінкові проби), методикою СКОЕ, реогепатогічною і тепловізійною діагностикою, може застосовуватися у терапевтичних, гастроентерологічних, неврологічних, хірургічних, інфекційних, наркологічних стаціонарах, а також в амбулаторній практиці відповідних фахівців, де повсякденно виникає необхідність диференціації генезу патології життєво важливих органів і систем, а також проведення комплексних програм патогенетично обґрунтованої терапії коморбідних патологій та алкогольної залежності. 15 Комп’ютерна верстка М. Ломалова 65396 Підписне 16 Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601