Спосіб холодної щипцевої поліпектомії

Реферат: Спосіб холодної щипцевої поліпектомії, в якому невеликі поліпи і неполіповидні поверхневі неоплазії товстої кишки видаляють за допомогою ендоскопічних щипців. Невеликі, розміром 3-5 мм, поліпи і неполіповидні поверхневі неоплазії товстої кишки, які знаходяться за високими і глибокими складками слизової оболонки, виявляють за допомогою прозорого силіконового ковпачка, що закріплюють на дистальному кінці відеоколоноскопа. Відеоколоноскоп просувають до високої і глибокої складки, оглядають слизову оболонку за складками, виявляють поверхневі неоплазії. Далі резектують поверхневі неоплазії єдиним фрагментом в межах здорових тканин разом з ділянкою слизової і підслизової оболонки, на якій вони знаходяться, до м'язового шару стінки товстої кишки, за допомогою велетенських ендоскопічних біопсійних щипців з подовженими чашечками підвищеної ємності, різким рухом щипців на себе виконують резекцію утворення. Далі оглядають операційну рану крізь пройму дистального ковпачка для виключення ознак кровотечі, перфорації. Операційний матеріал видаляють назовні разом з щипцями. UA 99846 U (12) UA 99846 U UA 99846 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до хірургії, ендоскопії, проктології, онкології, патологічної анатомії, і може бути використана для діагностики і видалення невеликих, до 3-5 мм, поліпів і неполіповидних поверхневих неоплазій товстої кишки єдиним фрагментом в межах здорової слизової і підслизової оболонки до м'язового шару товстої кишки у випадках, коли утворення знаходяться за високими і глибокими складками слизової оболонки. Актуальною є проблема діагностики раннього колоректального раку і передракових захворювань, насамперед поверхневих поліпоподібних і пласких неполіповидних неоплазій товстої кишки. Колоректальний рак є складним у діагностичному і лікувальному плані. Однією з причин пізньої діагностики пухлин товстої кишки є те, що початок захворювання безсимптомний або з симптоматикою, що відповідає клінічним проявам фонових захворювань. Тому виправдано зусилля фахівців, які спрямовані на пошук критеріїв ранньої діагностики колоректального раку. Останнім часом особлива увага приділяється виявленню, крім звичних поліпів, і ендоскопічно пласких неполіповидних поверхневих неоплазій, серед яких виділяють пласкі піднесені, власне пласкі, пласкі заглиблені та їх поєднання. Для діагностики утворень товстої кишки застосовуються: пальцеве дослідження ампули прямої кишки, аналіз калу на приховану кров, ректоскопія, сигмоскопія, колоноскопія, трансабдомінальна гідроколоноультразвукова діагностика, іригоскопія, віртуальна мультизрізова спіральна комп'ютерна томографія. Відеолоколоноскопія з видаленням усіх виявлених поверхневих неоплазій є золотим стандартом діагностики і лікування. Відомо спосіб поліпектомії поліпів товстої кишки, згідно з яким дрібні поліпи видаляються за допомогою холодної щипцевої поліпектомії [Індикатори якості колоноскопії / В.І. Нікішаєв, І.М. Тумак, А.Р. Патій [та співавт.] // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. 2010. - Т.14, № 3. - С. 25-33]. Недоліками відомого способу є те, що виявлення і видалення невеликих поліпів розміром 35 мм, які знаходяться за високими і глибокими складками слизової оболонки, може бути значно ускладнене або зовсім неможливе. Іншим недоліком є те, що видалення утворень розміром 3-5 мм стандартними ендоскопічними щипцями не може гарантувати їх повне усування в межах здорових тканин єдиним фрагментом, не має повноцінного контролю захоплення утворення і резидуальних тканин в операційній рані. В основу корисної моделі поставлено задачу підвищення ефективності результатів діагностики і видалення невеликих, розміром 3-5 мм, поліпів і неполіповидних поверхневих неоплазій товстої кишки, які знаходяться за високими і глибокими складками слизової оболонки. Поставлену задачу вирішують тим, що у способі холодної щипцевої поліпектомії, в якому невеликі поліпи і неполіповидні поверхневі неоплазії товстої кишки видаляють за допомогою ендоскопічних щипців, згідно з корисною моделлю, невеликі, розміром 3-5 мм, поліпи і неполіповидні поверхневі неоплазії товстої кишки, які знаходяться за високими і глибокими складками слизової оболонки, виявляють за допомогою прозорого силіконового ковпачка, який закріплюють на дистальному кінці відеоколоноскопа, відеоколоноскоп просувають до високої і глибокої складки, яку відводять у бік, затискаючи її краєм ковпачка з одночасним нахилом дистального кінця відеоколоноскопа максимально донизу, натискуючи важіль на його рукоятці, дивлячись крізь пройму дистального ковпачка оглядають слизову оболонку за складками, виявляють поверхневі неоплазії, орієнтують їх по центру пройми ковпачка, оглядають у білому світлі, в режимі вузькосмугового освітлення, збільшення, далі резектують поверхневі неоплазії єдиним фрагментом у межах здорових тканин разом з ділянкою слизової і підслизової оболонки, на якій вони знаходяться, до м'язового шару стінки товстої кишки за допомогою велетенських ендоскопічних біопсійних щипців з подовженими чашечками підвищеної ємності, зубчастими краями, з розкриттям браншів на один сантиметр і голкою між ними, закриті біопсійні щипці виводять крізь пройму ковпачка, наближають їх у притул до утворення, розкривають щипці, вимірюють утворення, порівнюючи його розміри з розміром щипців, встановлюють щипці таким чином, щоб утворення знаходилося по центру щипців, частково відсмоктують повітря з порожнини кишки, фіксують положення утворення по центру щипців за допомогою наколювання утворення голкою, закривають щипці, захоплюючи утворення у межах здорової слизової і підслизової оболонки, різким рухом щипців на себе виконують резекцію утворення, далі оглядають операційну рану крізь пройму дистального ковпачка для виключення ознак кровотечі, перфорації, краї операційної рани оглядають зі збільшенням при освітленні білим світлом і у режимі вузького спектра світла для виключення резидуальних тканин, операційний матеріал видаляють назовні разом із щипцями. Спосіб, що заявляється, дозволяє безпечно видаляти невеликі, розміром 3-5 мм, поліпи і неполіповидні поверхневі неоплазії товстої кишки, які знаходяться за високими і глибокими 1 UA 99846 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 складками слизової оболонки, єдиним фрагментом, в межах здорових тканин, разом з ділянкою слизової і підслизової оболонки, на якій вони знаходяться. Спосіб холодної щипцевої поліпектомії з використанням дистального ковпачка дозволяє розправляти високі і глибокі складки слизової оболонки товстої кишки, за якими знаходяться утворення. Прозорий дистальний силіконовий ковпачок, закріплений на дистальному кінці відеоколоноскопа, дозволяє відводити у бік, розправляти високі і глибокі складки слизової оболонки, відкриваючи доступ до огляду слизової оболонки за складками, виявлення і оцінки утворень товстої кишки, які за ними приховані, їх видалення, оцінку операційної рани і наявності резидуальних тканин. Велетенські ендоскопічні біопсійні щипці з подовженими чашечками підвищеної ємності, зубчастими краями, з розкриттям браншів на один сантиметр і голкою між ними, дозволяють вимірювати утворення товстої кишки, порівнюючи їх з розміром щипців, добре контролювати процес захоплення ділянки стінки кишки з утворенням шляхом наколювання утворення голкою, захоплювати утворення великим фрагментом в межах здорової слизової і підслизової оболонки товстої кишки, виконувати безпечну, практично безкровну резекцію утворення за рахунок гострого зубчастого краю чашечок щипців. Часткове відсмоктування повітря з порожнини товстої кишки при захопленні утворення біопсійними щипцями дозволяє потовщити стінку кишки для запобігання перфорації і полегшення широкого і глибокого захоплення утворення у межах здорових тканин. Резекція поверхневих неоплазій без застосування режиму електрокоагуляції або електрорізання зменшує ризик перфорації кишкової стінки при її безпосередньому розрізанні або некрозу у наслідок електро- або теплотравми стінки кишки. Резекція великими біопсійними щипцями без електричного струму дозволяє видалити утворення єдиним фрагментом в межах здорових тканин, максимально зберегти якість гістологічного матеріалу, тому що немає коагуляційного пошкодження тканин, оцінити латеральні і глибокий підслизовий хірургічні краї. Огляд країв рани у режимі високого збільшення при освітленні білим світлом і у вузькосмуговому режимі дозволяє контролювати наявність резидуальних тканин в краях операційної рани. Спосіб холодної щипцевої поліпектомії з дистальним ковпачком здійснюють наступним чином. Невеликі, розміром 3-5 мм, поліпи і неполіповидні поверхневі неоплазії товстої кишки, які знаходяться за високими і глибокими складками слизової оболонки, виявляють за допомогою прозорого силіконового ковпачка, який закріплюють на дистальному кінці відеоколоноскопа, відеоколоноскоп просувають до високої і глибокої складки, яку відводять у бік, затискаючи її краєм ковпачка з одночасним нахилом дистального кінця відеоколоноскопа максимально донизу, натискуючи важіль на його рукоятці, дивлячись крізь пройму дистального ковпачка оглядають слизову оболонку за складкою, виявляють поверхневі неоплазії, орієнтують їх по центру пройми ковпачка, оглядають у білому світлі, в режимі вузькосмугового освітлення, збільшення, далі резектують поверхневі неоплазії єдиним фрагментом, в межах здорових тканин, разом з ділянкою слизової і підслизової оболонки, на якій вони знаходяться, до м'язового шару стінки товстої кишки, за допомогою велетенських ендоскопічних біопсійних щипців з подовженими чашечками підвищеної ємності, зубчастими краями, з розкриттям браншів на один сантиметр і голкою між ними, закриті біопсійні щипці виводять крізь пройму ковпачка, наближають їх упритул до утворення, розкривають щипці, вимірюють утворення, порівнюючи його розміри з розміром щипців, встановлюють щипці таким чином, щоб утворення знаходилося по центру щипців, частково відсмоктують повітря з порожнини кишки для потовщення її стінки, запобігання перфорації кишкової стінки і полегшення захоплення утворення, фіксують положення утворення по центру щипців за допомогою наколювання утворення голкою, закривають щипці, захоплюючи утворення у межах здорової слизової і підслизової оболонки, різким рухом щипців на себе виконують резекцію утворення, далі оглядають операційну рану крізь пройму дистального ковпачка для виключення ознак кровотечі, перфорації, краї операційної рани оглядають зі збільшенням при освітленні білим світлом і у режимі вузького спектра світла для виключення резидуальних тканин, операційний матеріал видаляють назовні разом з щипцями. Корисна модель пояснюється кресленнями. На Фіг. 1 зображено приклад фотографії дистального кінця відеоколоноскопа із закріпленим на ньому прозорим силіконовим ковпачком. 2 UA 99846 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 На Фіг. 2 зображено приклад фотографії великих ендоскопічних біопсійних щипців з подовженими чашечками підвищеної ємності, зубчастими краями, з розкриттям браншів на один сантиметр і голкою між ними. На Фіг. 3 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. Висока і глибока складка прямої кишки, яка закриває доступ до неоплазії прямої кишки. На Фіг. 4 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. При відведенні у бік високої і глибокої складки слизової оболонки прямої кишки краєм прозорого силіконового ковпачка видна поверхнева пласка неполіповидна неоплазія типу 0-IIа, розміром 0,5 см. На Фіг. 5 зображено приклад ендофотографії у вузькосмуговому спектрі світла зі збільшенням. Ямковий малюнок поверхні утворення прямої кишки за складкою слизової оболонки типу S.Kudo II, Sano I, NICE 1. На Фіг. 6 зображено приклад ендофотографії у вузькосмуговому спектрі світла зі збільшенням. Операційна рана до м'язового шару. Ознаки кровотечі відсутні. При збільшенні в краях операційної рани ямковий малюнок типу S.Kudo І, якій властивий нормальній слизовій оболонці, резидуальні тканини відсутні. Для підтвердження ефективності розробленого способу холодної щипцевої поліпектомії з дистальним ковпачком, який був апробований на базі відділення ендоскопії та малоінвазивної хірургії медичного центру "Універсальна клініка "Оберіг", наведено клінічний приклад. Клінічний приклад. Пацієнт Б., 35 років, 6 січня 2015 року звернувся до відділення ендоскопії та малоінвазивної хірургії медичного центру "Універсальна клініка "Оберіг" для виконання скринінгової відеоколоноскопії. Під час відеоколоноскопії у прямій кишці висока і глибока складка, яка закриває поле зору. Для огляду слизової оболонки за складкою на дистальному кінці відеоколоноскопа закріплений прозорий силіконовий ковпачок (Фіг. 1). Відеоколоноскоп з закріпленим на його дистальному кінці прозорим силіконовим ковпачком провели до високої і глибокої складки прямої кишки (Фіг. 2) і відвели її у бік краєм ковпачка з одночасним нахилом дистального кінця відеоколоноскопа максимально донизу, натисканням важеля на його рукоятці. Крізь пройму ковпачка оглянули слизову оболонку за розправленою ковпачком складкою. За складкою була виявлена поверхнева пласка неполіповидна неоплазія типу 0-ІІа, розміром 0,5 см (Фіг. 3). Виявлене утворення орієнтували по центру пройми ковпачка, оглянули у білому світлі, в режимі вузькосмугового освітлення, збільшення. Був виявлений ямковий малюнок поверхні утворення типу S.Kudo II, Sano I, NICE 1 (Фіг. 4). Утворення видалене за типом холодної щипцевої поліпектомії з дистальним ковпачком за допомогою велетенських біопсійних щипців (Фіг. 5), єдиним фрагментом, в межах здорових тканин, разом з ділянкою слизової і підслизової оболонки, на якій воно знаходилося, до м'язового шару стінки товстої кишки. Закриті біопсійні щипці вивели крізь пройму ковпачка, наблизили їх упритул до утворення, розкрили щипці, виміряли утворення, порівнюючи його розміри з розміром щипців. Встановили щипці таким чином, щоб утворення знаходилося по центру щипців, частково відсмоктуючи повітря з порожнини кишки для потовщення її стінки, запобігання перфорації кишкової стінки і полегшення захоплення утворення. Зафіксували положення утворення по центру щипців за допомогою наколювання утворення голкою. Закрили щипці, захоплюючи утворення у межах здорової слизової і підслизової оболонки, і різким рухом щипців до себе виконали резекцію утворення. Операційна рана розміром до одного сантиметру. Оглянули операційну рану крізь пройму дистального ковпачка (Фіг. 6). Ознаки кровотечі, перфорації відсутні. Додатково краї операційної рани оглянули зі збільшенням при освітленні білим світлом і у режимі вузького спектра світла для виключення резидуальних тканин. Ямковий малюнок в краях рани типу S. Kudo I, Y.Sano 1, NICE І, властивий незміненій слизовій оболонці. Резидуальні тканини відсутні. Операційний матеріал видалений назовні разом з щипцями. Післяопераційний діагноз: поверхнева пласка неполіповидна неоплазія прямої кишки. Стан хворого у післяопераційному періоді був задовільний, скарги відсутні, залишений під наглядом хірурга протягом двох години у денному стаціонарі. Через дві години після ендоскопічної поліпектомії у задовільному стані, без скарг, хворий виписаний додому з рекомендаціями обмеження фізичного навантаження, теплових процедур (гаряча ванна, сауна) протягом тижня. Патоморфологічний висновок: пласка зубчаста аденома прямої кишки, резекція в межах здорових тканин по ширині і глибині. 3 UA 99846 U ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 10 15 20 25 Спосіб холодної щипцевої поліпектомії, в якому невеликі поліпи і неполіповидні поверхневі неоплазії товстої кишки видаляють за допомогою ендоскопічних щипців, який відрізняється тим, що невеликі, розміром 3-5 мм, поліпи і неполіповидні поверхневі неоплазії товстої кишки, які знаходяться за високими і глибокими складками слизової оболонки, виявляють за допомогою прозорого силіконового ковпачка, що закріплюють на дистальному кінці відеоколоноскопа, відеоколоноскоп просувають до високої і глибокої складки, яку відводять у бік, затискаючи її краєм ковпачка з одночасним нахилом дистального кінця відеоколоноскопа максимально донизу, натискуючи важіль на його рукоятці, дивлячись крізь пройму дистального ковпачка оглядають слизову оболонку за складками, виявляють поверхневі неоплазії, орієнтують їх по центру пройми ковпачка, оглядають у білому світлі, в режимі вузькосмугового освітлення, збільшення, далі резектують поверхневі неоплазії єдиним фрагментом в межах здорових тканин разом з ділянкою слизової і підслизової оболонки, на якій вони знаходяться, до м'язового шару стінки товстої кишки, за допомогою велетенських ендоскопічних біопсійних щипців з подовженими чашечками підвищеної ємності, зубчастими краями, з розкриттям браншів на один сантиметр і голкою між ними, закриті біопсійні щипці виводять крізь пройму ковпачка, наближають їх упритул до утворення, розкривають щипці, вимірюють утворення, порівнюючи його розміри з розміром щипців, встановлюють щипці таким чином, щоб утворення знаходилося по центру щипців, частково відсмоктують повітря з порожнини кишки, фіксують положення утворення по центру щипців за допомогою наколювання утворення голкою, закривають щипці, захоплюючи утворення у межах здорової слизової і підслизової оболонки, різким рухом щипців на себе виконують резекцію утворення, далі оглядають операційну рану крізь пройму дистального ковпачка для виключення ознак кровотечі, перфорації, краї операційної рани оглядають зі збільшенням при освітленні білим світлом і у режимі вузького спектра світла для виключення резидуальних тканин, операційний матеріал видаляють назовні разом з щипцями. 4 UA 99846 U 5 UA 99846 U Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 6