Спосіб холодної петльової поліпектомії

Реферат: Спосіб холодної петльової поліпектомії, в якому використовують ендоскопічну петлю. Невеликі, до 1 см, поліпи і неполіповидні поверхневі неоплазії товстої кишки резектують єдиним фрагментом, в межах здорових тканин разом з ділянкою слизової і підслизової оболонок. Підводять колоноскоп близько до утворення, жорстку ендоскопічну петлю діаметром 10 мм виводять з інструментального каналу колоноскопа на 1 см, розправляють її навколо утворення у межах здорової слизової оболонки, нахиляють донизу дистальний кінець колоноскопа важелем на його рукоятці, вдавлюють петлю у здорові тканини навколо утворення, відсмоктують повітря з порожнини товстої кишки при русі утворення крізь розкриту петлю у бік колоноскопа. Ендоскопічну петлю повністю затягують, ділянку слизової оболонки з утворенням зіскоблюють ендоскопічною петлею разом з підслизовою оболонкою, при уповільненні зрізання на останній його стадії. До розніму на рукоятці ендоскопічної петлі приєднують електрошнур і обережно перерізають судину у режимі коагуляції, оглядають краї операційної рани зі збільшенням при освітленні білим світлом і у режимі вузького спектра світла для виключення резидуальних тканин. Операційний матеріал всмоктують крізь канал аспірації колоноскопа у пастку з марлевої салфетки між шлангом аспірації і штуцером аспіраційного шланга на конекторі світловоду колоноскопа. UA 99574 U (12) UA 99574 U UA 99574 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до хірургії, ендоскопії, проктології, онкології, і може бути використана при видаленні невеликих, до 1 см, поліпів і неполіповидних поверхневих неоплазій товстої кишки у випадках крупних судин в їхній основі. Актуальною є проблема діагностики раннього колоректального раку і передракових захворювань, насамперед поверхневих поліпоподібних і пласких неполіповидних неоплазій товстої кишки. Колоректальний рак є складним у діагностичному і лікувальному плані. Однією з причин пізньої діагностики пухлин товстої кишки є те, що початок захворювання безсимптомний, або з симптоматикою, що відповідає клінічним проявам фонових захворювань. Тому виправдано зусилля фахівців, що спрямовані на пошук критеріїв ранньої діагностики колоректального раку. Останнім часом особлива увага приділяється виявленню крім звичних поліпів і ендоскопічно пласких неполіповидних поверхневих неоплазій, серед яких виділяють пласкі піднесені, власне пласкі, пласкі заглиблені та їх поєднання. Для діагностики утворень товстої кишки застосовуються: пальцеве дослідження ампули прямої кишки, аналіз калу на приховану кров, ректоскопія, сигмоскопія, колоноскопія, трансабдомінальна гідроколоноультразвукова діагностика, іригоскопія, віртуальна мультизрізова спіральна комп'ютерна томографія. Відеоколоноскопія з видаленням усіх виявлених поверхневих неоплазій є золотим стандартом діагностики і лікування. Відомий спосіб поліпектомії поліпів товстої кишки, згідно з яким ніжка поліпа захоплюються ендоскопічною петлею на рівні 2-3 мм вище рівня слизової оболонки і відсікається в режимі електрокоагуляції і різання [Своевременная диагностика и эндоскопическое удаление полипов толстой кишки - самый эффективный метод профилактики колоректального рака / Ю.Г. Авраменко, В.В. Панов, Д.Н. Посохов [и др.] // Актуальные проблемы транспортной медицины. 2013. - № (34). - С. 93-96.]. Недоліками відомого способу є те, що після видалення поліпа залишається його кукса, створюючи передумови до можливого рецидивного росту поліпа, що особливо небезпечно у разі можливої малігнізації і інвазійного росту поліпа. Іншим недоліком відомого способу є підвищений ризик термічного і електричного ураження тканин стінки товстої кишки, що може бути причиною перфорації кишкової стінки під час втручання або у післяопераційному періоді унаслідок некрозу стінки, які є життєво небезпечними ускладненнями і для профілактики та раннього виявлення яких необхідне тривале стаціонарне спостереження за хворими після поліпектомії. Також суттєвим недоліком відомого способу є практична неможливість видалення в межах здорових тканин поліпів на короткій ніжці без ніжки, неполіповидних поверхневих неоплазій переважно на широкій основі і зовсім пласкої форми. Нерідко операційний матеріал, особливо при утвореннях невеликого розміру, псується коагуляційними струмами, унеможливлюючи його повноцінний аналіз. В основу корисної моделі поставлено задачу підвищення ефективності результатів видалення невеликих, до 1 см, поліпів і неполіповидних поверхневих неоплазій товстої кишки у випадках крупних судин в їхній основі. Поставлену задачу вирішують тим, що у способі холодної петльової поліпектомії, в якому використовують ендоскопічну петлю, згідно з корисною моделлю, невеликі, до 1 см, поліпи і неполіповидні поверхневі неоплазії товстої кишки резектують єдиним фрагментом, в межах здорових тканин разом з ділянкою слизової і підслизової оболонок, на якій вони знаходяться, для чого підводять колоноскоп близько до утворення, жорстку ендоскопічну петлю діаметром 10 мм виводять з інструментального каналу колоноскопа на 1 см, розправляють її навколо утворення у межах здорової слизової оболонки, нахиляють донизу дистальний кінець колоноскопа важелем на його рукоятці, вдавлюють петлю у здорові тканини навколо утворення, відсмоктують повітря з порожнини товстої кишки при русі утворення крізь розкриту петлю у бік колоноскопа, ендоскопічну петлю повністю затягують, ділянку слизової оболонки з утворенням зіскоблюють ендоскопічною петлею разом з підслизовою оболонкою, при уповільнення зрізання на останній його стадії, що свідчить про наявність крупної судини в основі утворення, до розніму на рукоятці ендоскопічної петлі приєднують електрошнур і обережно перерізають судину у режимі коагуляції, оглядають краї операційної рани зі збільшенням при освітленні білим світлом і у режимі вузького спектра світла для виключення резидуальних тканин, операційний матеріал всмоктують крізь канал аспірації колоноскопа у пастку з марлевої салфетки між шлангом аспірації і штуцером аспіраційного шланга на конекторі світловоду колоноскопа. Спосіб, що заявляється, дозволяє безпечно видаляти невеликі, до 1 см, поліпи і неполіповидні поверхневі неоплазії товстої кишки єдиним фрагментом в межах здорових тканин разом з ділянкою слизової і підслизової оболонки, на якій вони знаходяться. Спосіб холодної петльової поліпектомії дозволяє знизити ризики інтра- і післяопераційної кровотечі, перфорації кишкової стінки унаслідок глибокого електрорізання, некрозу стінки кишки 1 UA 99574 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 унаслідок електро- або теплотравми стінки кишки, зменшити ризики рецидиву поверхневої неоплазії, скоротити стаціонарне спостереження до однієї доби. Вдавлювання жорсткої ендоскопічної петлі у здорові тканини навколо поверхневої неоплазії дозволяє захопити їх єдиним фрагментом. Всмоктування повітря з порожнини товстої кишки під час поліпектомії дозволяє краще контролювати процес захоплення тканин жорсткою ендоскопічною петлею. Резекція поверхневих неоплазій без застосування режиму електрокоагуляції або електрорізання зменшує ризик перфорації кишкової стінки унаслідок глибокого електрорізання, некрозу стінки кишки внаслідок електро- або теплотравми стінки кишки. Резекція без електричного струму дозволяє максимально зберегти якість гістологічного матеріалу, тому що немає коагуляційного пошкодження тканин. Виявлення уповільнення зрізання тканин на останній стадії їхнього зрізання дозволяє діагностувати наявність крупної судини у основі утворення, тому для уникнення ускладнень у вигляді інтраопераційної кровотечі і попередження кровотечі у післяопераційному періоді, виконується додаткове обережне пересічення судини у режимі коагуляції. Всмоктування операційного матеріалу у пастку з марлевої салфетки між шлангом аспірації і штуцером аспіраційного шланга на конекторі світловоду колоноскопа дозволяє швидко видалити операційний матеріал з його мінімальним пошкодженням. Спосіб холодної петльової поліпектомії здійснюють наступним чином. Невеликі, до 1 см, поліпи і неполіповидні поверхневі неоплазії товстої кишки резектують єдиним фрагментом в межах здорових тканин разом з ділянкою слизової і підслизової оболонки, на якій вони знаходяться. Для цього підводять колоноскоп близько до утворення, жорстку ендоскопічну петлю діаметром 10 мм виводять з інструментального каналу колоноскопа на 1 см, розправляють її навколо утворення у межах здорової слизової оболонки, нахиляють донизу дистальний кінець колоноскопа важелем на його рукоятці, вдавлюють петлю у здорові тканини навколо утворення, відсмоктують повітря з порожнини товстої кишки, при цьому утворення рухається крізь розкриту петлю у бік колоноскопа. Ендоскопічну петлю повністю затягують, ділянку слизової оболонки з утворенням зіскоблюють без застосування електричного струму ендоскопічною петлею разом з підслизовою оболонкою. Уповільнення зрізання на останній його стадії і свідчить про наявність крупної судини в основі утворення. У такому випадку до розніму на рукоятці ендоскопічної петлі приєднують електрошнур і обережно перерізають судину у режимі коагуляції. Далі оглядають краї операційної рани зі збільшенням при освітленні білим світлом і у режимі вузького спектра світла для виключення резидуальних тканин. Операційний матеріал всмоктують крізь канал аспірації колоноскопа у пастку з марлевої салфетки між шлангом аспірації і штуцером аспіраційного шланга на конекторі світловоду колоноскопа. Хворого залишають під наглядом у хірургічному стаціонарі протягом однієї доби. Корисна модель пояснюється графічним матеріалом. На Фіг. 1 зображено приклад ендофотографії у білому світлі зі збільшенням. У проксимальній частині висхідної кишки при хромоскопії розчином оцтової кислоти виявлена поверхнева пласка неполіповидна неоплазія типу 0-IIа, розміром 0,6 см, з ямковим малюнком поверхні типу S. Kudo II, Sano I, NICE 1. На Фіг. 2 зображено приклад ендофотографії у вузькосмуговому спектрі світла. Навколо утворення, у межах здорової слизової оболонки, розправили жорстку ендоскопічну петлю. На Фіг. 3 зображено приклад ендофотографії у вузькосмуговому спектрі світла. Момент захоплення поверхневої пласкої неполіповидної неоплазії висхідної кишки жорсткою ендоскопічною петлею діаметром 10 мм у межах здорової слизової оболонки. На Фіг. 4 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. Операційна рана діаметром 10 мм, до м'язового шару, у центрі рани коагульована кукса судини. Ознаки кровотечі відсутні. При збільшенні в краях операційної рани ямковий малюнок типу S. Kudo І, якій властивий нормальній слизовій оболонці, резидуальні тканини відсутні. На Фіг. 5 зображено приклад ендофотографії у вузькосмуговому спектрі світла. Операційна рана діаметром 10 мм, до м'язового шару, у центрі рани коагульована кукса судини. Ознаки кровотечі відсутні. При збільшенні в краях операційної рани ямковий малюнок типу Sano I, NICE 1, якій властивий нормальній слизовій оболонці, резидуальні тканини відсутні. Для підтвердження ефективності розробленого способу холодної петльової поліпектомії, який був апробований на базі відділення ендоскопії та малоінвазивної хірургії медичного центру "Універсальна клініка "Оберіг", наведено клінічний приклад. Клінічний приклад. Пацієнт Г., 71 рік, 22.10.2014 р. звернувся до відділення ендоскопії та малоінвазивної хірургії медичного центру "Універсальна клініка "Оберіг" для виконання скринінгової відеоколоноскопії. 2 UA 99574 U 5 10 15 20 25 30 Під час колоноскопії у проксимальній частині висхідної кишки при огляді у білому світлі і хромоскопії розчином оцтової кислоти була виявлена поверхнева пласка неполіповидна неоплазія типу 0-ІІа, розміром 0,6 см, з ямковим малюнком поверхні типу S. Kudo II, Sano I, NICE 1 (Фіг. 1). Утворення було видалене в межах здорових тканин єдиним фрагментом за типом холодної петльової поліпектомії. Для цього колоноскоп підвели близько до утворення, жорстку ендоскопічну петлю діаметром 10 мм вивели з інструментального каналу колоноскопа на 1 см, розправили її навколо утворення у межах здорової слизової оболонки (Фіг. 2), нахилили донизу дистальний кінець колоноскопа важелем на його рукоятці, таким чином вдавили петлю у здорові тканини навколо утворення, відсмоктуючи повітря з порожнини товстої кишки. При цьому утворення подалося крізь розкриту петлю у бік колоноскопа. Ендоскопічну петлю повністю затягнули (Фіг. 3) і зіскоблили ендоскопічною петлею ділянку слизової оболонки з утворенням разом з підслизовою оболонкою без застосування електричного струму. У кінці зрізання було відчутне уповільнення зрізання тканин, що свідчило про наявність крупної судини в основі утворення. Для уникнення ускладнень у вигляді інтраопераційної кровотечі і попередження кровотечі у післяопераційному періоді було виконане додаткове обережне пересічення судини у режимі коагуляції, для чого до розніму на рукоятці ендоскопічної петлі приєднали електрошнур. У дні рани коагульована кукса судини кровотеча відсутня. Для виключення резидуальних тканин у краях операційної рани оглянули її краї зі збільшенням у білому світлі, ямковий малюнок типу S. Kudo І (Фіг. 4) і у режимі освітлення у вузькому спектрі світла, ямковий малюнок типу Sano I, NICE 1 (Фіг. 5). Виявлений ямковий малюнок слизової оболонки у краях операційної рани притаманний здоровим тканинам, резидуальні тканини відсутні. Операційний матеріал видалили назовні всмоктуванням його крізь канал аспірації колоноскопа у пастку з марлевої салфетки між шлангом аспірації і штуцером аспіраційного шланга на конекторі світловоду колоноскопа. Після операційний діагноз: поверхнева неполіповидна пласка неоплазія висхідної кишки. Стан хворого у післяопераційному періоді був задовільний, скарги відсутні, залишений під наглядом у хірургічному стаціонарі. На ранок наступного дня після операції у задовільному стані хворий виписаний додому з рекомендаціями обмеження фізичного навантаження, теплових процедур (гаряча ванна, сауна) протягом двох тижнів. Патоморфологічний висновок: пласка зубчаста аденома висхідної кишки, резекція в межах здорових тканин. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 35 40 45 50 Спосіб холодної петльової поліпектомії, в якому використовують ендоскопічну петлю, який відрізняється тим, що невеликі, до 1 см, поліпи і неполіповидні поверхневі неоплазії товстої кишки резектують єдиним фрагментом, в межах здорових тканин разом з ділянкою слизової і підслизової оболонок, на якій вони знаходяться, для чого підводять колоноскоп близько до утворення, жорстку ендоскопічну петлю діаметром 10 мм виводять з інструментального каналу колоноскопа на 1 см, розправляють її навколо утворення у межах здорової слизової оболонки, нахиляють донизу дистальний кінець колоноскопа важелем на його рукоятці, вдавлюють петлю у здорові тканини навколо утворення, відсмоктують повітря з порожнини товстої кишки при русі утворення крізь розкриту петлю у бік колоноскопа, ендоскопічну петлю повністю затягують, ділянку слизової оболонки з утворенням зіскоблюють ендоскопічною петлею разом з підслизовою оболонкою, при уповільненні зрізання на останній його стадії, що свідчить про наявність крупної судини в основі утворення, до розніму на рукоятці ендоскопічної петлі приєднують електрошнур і обережно перерізають судину у режимі коагуляції, оглядають краї операційної рани зі збільшенням при освітленні білим світлом і у режимі вузького спектра світла для виключення резидуальних тканин, операційний матеріал всмоктують крізь канал аспірації колоноскопа у пастку з марлевої салфетки між шлангом аспірації і штуцером аспіраційного шланга на конекторі світловоду колоноскопа. 3 UA 99574 U 4 UA 99574 U Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5