Спосіб діагностики стану кровообігу у вагітних

Реферат: Спосіб належить до галузі клінічної медицини, а саме до акушерства і може бути застосований з метою доклінічної діагностики перинатальної патології, яка зумовлена порушеннями та розладами в центральному та периферійному кровообігу при вагітності в цілому, по окремих блоках кровообігу та їх циркуляторних складовим. Спосіб діагностики стану кровообігу у вагітних на фоні гестаційної ендотеліопатії полягає у визначенні стану кровообігу (по відношенню ХОК стоячи-лежачи, в %) та індексу гемодинамічної не оптимальності (ІГН, в %). При ІГН менше 7 % визначають мінімальний гемодинамічний ризик, при ІГН≤30 % - відсутність гемодинамічного ризику, при ІГН≥30 % - гемодинамічно ризиковий стан. UA 104940 C2 (12) UA 104940 C2 UA 104940 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід належить до клінічної медицини, а саме до акушерства. Сутність способу полягає у визначенні триместрової динаміки кровообігу у жінок з гестаційною ендотеліопатією, з метою отримання адекватної діагностичної інформації з урахуванням характерних для людини позних умов виношування вагітності. Оптимальному стану кровообігу відповідають характеристики гемодинамічних параметрів при 1-му або гіпокінетичному типу стану кровообігу, при якому хвилинний об'єм кровообігу (ХОК) в положенні стоячи менше 95 % у порівнянні з положенням лежачи; неоптимальному - характеристики гемодинамічних параметрів при III-му або гіперкінетичному типі (ХОК в положенні стоячи більше 105 %) і перехідному (субоптимальному) стану відповідає ІІ-й або еукінетичний тип, при якому ХОК, в положенні стоячи складає 95-105 % від його величини в положенні лежачи. Відповідно, оптимальними оцінюються характеристики гемодинамічних параметрів, які відповідають статистично специфічним характеристикам по I-му типу, і неоптимальними - всі інші. Актуальність винаходу пов'язана з тим, що під час вагітності утворюється гемодинамічна система мати-плацента-плід, в якій материнська гемодинаміка розглядається як центральна ланка, а маткова гемодинаміка з новоствореним міжворсинчастим простором і матковоплацентарно-плодовим кровообігом - як реґіонарна ланка. Гестаційні перетворення в матковоплацентарному кровообігу відбуваються відповідно до загальних законів функціонування системи і, крім того, знаходяться в тісному взаємозв'язку з періодами розвитку плода та всього фетоплацентарного комплексу. Найбільш пильну увагу в патогенезі перинатальної патології, в тому разі, і при ендотеліопатії приділяється системним гемодинамічним розладам з порушенням нормативних співвідношень між об'ємом крові і станом судинної ємності, насосною функцією серця і периферійним кровообігом, що призводить до судинних розладів і численним порушенням мікроциркуляції і в системі матково-плацентарно-плодового кровообігу. Незважаючи на те що ключовим моментом в розвитку більшості ендотеліозалежних ускладнень вагітності (перинатальні втрати, прееклампсія, передчасні пологи, плацентарна дисфункція та ін.) є порушення материнсько-плодового кровообігу, в літературі відсутні відомості про критерії гестаційної норми, що відображають адекватність адаптаційних змін материнської гемодинаміки на різних термінах вагітності відповідно до періоду функціонування фетоплацентарного комплексу. Само інформація такого напряму має стати відправною точкою для діагностики початкових порушень центральної та периферійної ланок гемодинамічної системи матиплацента-плід. Оптимальною для стану кровообігу вагітних є і відповідність характеристик гемодинамічних параметрів біологічному віку, а неоптимальному - більший біологічний вік або гемодинамічні прояви синдрому старіння, якщо параметри кровообігу вагітних відповідають характеристикам старшої вікової групи. На основі оцінки типологічного розподілу гемодинамічних параметрів з врахуванням відповідності віковим характеристикам (біологічного віку) визначався індекс гемодинамічної неоптимальності (ІГН, в %), за яким оцінювався ризик по адекватності кровообігу у вагітних в цілому, по окремих блоках та їх циркуляторним складовим. При ІГН менше 7 % визначався мінімальний гемодинамічний ризик, ≤30 % - відсутність гемодинамічного ризику, а ≥30 % - гемодинамічно ризиковий стан. Відомий спосіб діагностики адекватності адаптаційних змін центральної гемодинаміки матері під час вагітності полягає в тому, що вихідному еу-, гіпер-, гіпокінетичному типу центральної гемодинаміки, які визначаються за величиною ХОК у положенні лежачі, у матері під час неускладненого перебігу вагітності повинен відповідати однойменний (еу-, гіпер- або гиподинамічний) варіант відсоткового приросту цифрових значень показника гемодинаміки ХОК. Якщо на терміні вагітності 30-32 тижні, в період максимальних гемодинамічних змін центральної гемодинаміки матері, у вагітних з вихідним еу- або гіперкінетичним типом материнської гемодинаміки відсотковий приріст цифрових значень показника ХОК становить більше 32 %, а у вагітних з гіпокінетичним типом - більше 23 %, то діагностують адекватні адаптаційні зміни центральної гемодинаміки матері під час вагітності (Патент № 2221481 (13) С1 RU, МПК А61В5/029, А61В8/00. / Пономарева Н.А. (RU), Газазян М.Г. (RU), Иванова О.Ю. (RU), с соавт. № 2002121584/14; Заявл. 05.08.2002; Опубл. 20.01.2004. Способ диагностики адекватности адаптационных изменений центральной гемодинамики матери во время беременности). Недоліком вищенаведеного методу є те, що він дозволяє отримати часткову характеристику стану серцево-судинної системи, обмежену одним показником - ХОК і лише умовами кровообігу в положенні лежачи, тобто без врахування того, що жінка виношує вагітність переважно в умовах прямоходіння (сидячи, стоячи, при ходьбі). Саме при цьому в людини на відміну від тварин максимально проявляється вплив на кровообіг гравітаційного (гідростатичного) фактора і переважають вазоконстрикторні регуляції периферичних судин, які особливо посилюється в 1 UA 104940 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 умовах прямоходіння. У вагітних вплив гравітаційного фактора посилюється і формуванням характерних біофізичних умов, пов'язаних з утворенням додаткової судинної ємності в системі матка-плацента-плід, збільшенням загального обсягу крові, зі здавлюванням великих тазових судин перманентно зростаючою маткою. Поступове підвищення спочатку внутрішньочеревного, а потім і внутрішньогрудного тиску змінює градієнт тиску на шляхах венозного припливу до правого серця й істотно відбивається на регуляції кровообігу по гравітаційному фактору. Особливо виражено це проявляється у вертикальному положенні тіла (стоячи, сидячи, при ходьбі). Антигравітаційна напруга регуляції серцево-судинної системи пресорної спрямованості, безумовно, відбивається на регуляції критичної ланки - фетоплацентарного комплексу. Звідси обґрунтовується необхідність саме антропофізіологічної оцінки триместрової динаміки стану кровообігу у вагітних з метою отримати найбільш адекватну і повну діагностичну інформацію, по-перше, з урахуванням характерних для людини, як прямоходячої істоти, позних умов виношування вагітності; а, по-друге, з розумінням необхідності системної діагностики стану всієї функціональної системної ієрархії кровообігу при вагітності, особливо на фоні гестаційної ендотеліопатії. В основу винаходу поставлено задачу відносно вдосконалення способу діагностики стану кровообігу у вагітних, шляхом визначення антропофізіологічного типу гемодинаміки і індексу гемодинамічної неоптимальності з урахуванням позних умов функціональної ієрархії стану серцево-судинної системи: на рівні організму (кровообіг при вагітності), системному (серцевосудинна система), субсистемному (об'єм циркулюючої крові, великий і малий круг кровообігу, насосна функція серця, артеріальний тиск), реґіонарному (шкіра, легені, живіт, голова, таз, стегна і гомілки - справа і зліва), органному і тканинному рівнях, а також за окремими гемодинамічним складовим (артеріальна і венозна циркуляція, судинний тонус, обсяг кровонаповнення, циркуляторне забезпечення артеріовенозного обміну) в першому триместрі вагітності і надалі з оцінкою циркуляторних синдромів артеріальної і венозної недостатності, гемодинамічно обмежуальних синдромів (гіперрезистивність артеріальних судин, синдром старіння) і на їх основі синдромів серцевої недостатності (ліво- і правошлуночкової), а також гіперциркуляторних синдромів (з вищим за норму об'ємним кровообігом) по артеріальному і венозному кровоплину, що дозволить підвищити достовірність та точність результатів дослідження. Поставлена задача вирішується способом, що передбачає визначення типу гемодинаміки, який відрізняється тим, що визначають антропофізіологічний тип стану кровообігу (по відношенню ХОК стоячи-лежачи, в %) і індекс гемодинамічної неоптимальності (ІГН, %), оцінюють загальний стан кровообігу і ризик по гемодинамічному забезпеченню вагітності, при першому типі визначають оптимальний загальний стан кровообігу, при другому - перехідний і при третьому - неоптимальний стан кровообігу, визначають типологічний розподіл характеристик гемодинамічних параметрів у вагітних відповідно до типологічних характеристик у невагітних жінок і оцінюють оптимальність кровообігу при вагітності та відсутність гемодинамічного ризику визначають при ІГН 0-7 %, низьку вірогідність гемодинамічного ризику при ІГН 8-30 %, високу вірогідність гемодинамічного ризику при ІГН 31-50 %, гемодинамічно ризиковий стан - 51-77 %, дуже ризикований гемодинамічний стан при ІГН 78-91 % та вкрай ризикований гемодинамічний стан при ІГН 92-100 %. Підставою для реалізації способу який пропонується була вперше встановлена авторами винаходу закономірність, яка полягає в тому, що ще на початку вагітності одним з найважливіших механізмів регуляції кровообігу при вагітності виступає функція ендотелію, яка і забезпечує на органно-тканинному рівні "вислизання" судин фето-плацентарного циркуляторного комплексу з під системних вазоконстрикторних впливів. При цьому, чим більш виражена подібна регуляція, тим і більш надійне гемодинамічне забезпечення вагітності. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у наступному, інструментальні неінвазивні методи дослідження, на які спираються при діагностиці стану кровообігу у вагітних на фоні гестаційної ендотеліопатії та базуються на визначенні адекватності гемодинамічного забезпечення вагітності. При цьому достовірність та точність діагностики гемодинамічного ризику залежить від характеристики критеріальних показників, рівень яких визначають методом тетраполярної грудної та регіонарної реографії. Спосіб здійснюється таким чином При розробці запропонованого способу діагностики стану кровообігу у вагітних були обстежені 254 вагітних, які були рандомізовані за віком та особливостями акушерськогінекологічного і соматичного анамнезу. У І групу увійшли 119 жінок у віці 18-27 років, у яких вагітність мала фізіологічний перебіг (в І триместрі - 24, в II триместрі - 39 і в III триместрі - 57 2 UA 104940 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 вагітних). В II групу були зараховані 135 вагітних (у віці 19-26 років) з акушерською патологією на тлі гестаційної ендотеліопатії (в І триместрі - 21, в II триместрі - 35 і в III триместрі - 81 вагітних). Контрольну групу склали 137 здорових невагітних жінок у віці 19-26 років. Діагностика гестаційної ендотеліопатії здійснювалося за допомогою тестів на мікроальбумінурії (МАУ) і результату приросту діаметра досліджуваних артерій при реактивній гіперемії (ЕЗВД) плечової та задньої великогомілкової артерій. Гестаційна ендотеліопатія встановлювалася при значеннях МАУ вище 3,4 мг альбуміну/ммоль креатиніну та підтверджувалась реакцією ендотелій-залежній вазодилятації (ЕЗВД) меншою за 10 %. Гемодинамічні параметри визначалися стандартним методом тетраполярної грудної та регіонарної реографії. Антропофізіологічно орієнтоване дослідження проводилося спочатку в положенні стоячи, а потім - лежачи (через 15-20 хвилин спокою). Тип кровообігу визначався по відсотковому співвідношенню ХОК "стоячи-лежачи" - величина ХОК в положенні лежачи приймалася за 100 %. Оптимальному стану кровоплину відповідав 1-й або гіпокінетичній тип (хвилинний об'єм кровоплину (ХОК) в положенні стоячи менше 95 %), неоптимальному - ІІІ-й або гіперкінетичний тип (ХОК в положенні стоячи більше 105 %) і перехідному (субоптимальному) стану відповідав ІІ-й або еукінетичний тип, при якому ХОК, в положенні, стоячи коливався в межах 95-105 %. Відповідність біологічного віку, як прояв оптимального стану кровообігу, визначалась по збігу гемодинамічних параметрів у вагітних з характеристиками невагітних жінок своєї вікової групи, а як прояв неоптимального стану кровообігу - по збігу числа гемодинамічних параметрів у вагітних з характеристиками невагітних жінок старшої вікової групи. На основі інтегральної оцінки типологічного розподілу гемодинамічних параметрів з врахуванням відповідності віковим характеристикам (біологічного віку) визначався індекс гемодинамічної неоптимальності (ІГН, в %), за яким оцінювався ризик по кровообігу в цілому, по окремих блоках кровообігу та їх циркуляторних складовим. Для розрахунку ІГН, відповідність числової характеристики кожного з гемодинамічних параметрів статистично специфічному діапазону І типу оцінюється в 0 балів неоптимальності, відповідність до статистично специфічного діапазону III типу - 1 бал, до статистично специфічного діапазону старшої вікової групи - 2 бали і при виході за загальні межі статистично специфічних діапазонів І-ІІІ типів - 3 бали неоптимальності. Зважаючи, що сумарна бальна характеристика того чи іншого гемодинамічного параметра може бути від 0 до 5 балів, кінцева оцінка ІГН по конкретному стану у вагітної проводиться у процентах відносно від максимально можливої величини (приймається за 100 %), яка визначається за розрахунком - 5 балів помножити на число гемодинамічних параметрів в залежності від чисельності складу виборки - кровообіг в цілому, по блоках (насосна функція серця, кровообіг голови, легенів, живота, тазу-стегон, гомілок), по складових (артеріальний, венозний кровоплин). При ІГН 0-7 % визначають відсутність гемодинамічного ризику; при ІГН 8-30 % - низьку вірогідність гемодинамічного ризику; при ІГН 31-50 % - високу вірогідність гемодинамічного ризику; 51-77 % - гемодинамічно ризиковий стан; 78-91 % - дуже ризикований гемодинамічний стан; 92-100 % - вкрай ризикований гемодинамічний стан. Аналіз даних проводився з використанням стандартних методів варіаційного і непараметричного статистичного аналізу. За достатній рівень вірогідності приймався не менше за 95 % (Р