Спосіб контралатерального позапроекційного доступу при хірургічному лікуванні менінгіом великого серпоподібного відростка з субкортикальним поширенням

Спосіб контралатерального позапроекційного доступу при хірургічному лікуванні менінгіом великого серпоподібного відростка з субкортикальним поширенням, що є хірургічним доступом при видаленні менінгіом, який відрізняється тим, що шкірний і надкістково-кістковий клапоть формують із заходом за середню лінію (сагітальний шов) черепа на симетричну протилежну (контралатеральну) 3 в гострому післяопераційному періоді, що призводить до глибокої інвалідизації хворого на багато років, або навіть на все життя, хворі стають паралізованими із-за неможливості самостійно рухати ногами, із-за ятрогенного пошкодження моторних нейронів кори головного мозку, а часто і навіть приводить до смерті хворих, як під час, так і після операції, із-за розвитку трофічних порушень, частих епіприступів з переходом в епістатус у лежачих хворих, навіть після тотального видалення МГМ ВСП. З метою досягнення атравматичності і найбільшої радикальності видалення МГМ ВСП з субкортикальним поширенням у великих півкулях головного мозку і створення оптимальних атравматичних підходів до них, нейрохірурги продовжують вдосконалювати існуючі прямі, розробляти нові оперативні доступи [7,10.13], модифікувати їх, комбінувати традиційні оперативні доступи з новими [12-14]. Основним недоліком існуючих прямих і відомих переднього і заднього гомолатеральних позапроекційних оперативних доступів до МГМ ВСП з субкортикальним поширенням у великих півкулях головного мозку [6,10,11] є обмеженість створюваного ними огляду як самих МГМ, так і вогнища ушкодження, особливо низька вірогідність збереження кори головного мозку і особливо його конвекситальних функціонально важливих вен. Ця обставина утрудняє орієнтування в визначенні особливостей взаємовідносин пухлини з навколишніми структурами – пери фокальним набряком кори мозку і конвекситальними венами. Крім того, у кожному конкретному випадку необхідне точне орієнтування у тих деталях мікротопографії, знання яких дозволяє уникнути неприємних ускладнень, а також зайвої травматизації функціонально важливих структур мозку і їх кровоносних судин, це в першу чергу верхнього сагіттального синуса (ВСС) і конвекситальних функціонально важливих значно розширених та переповнених на стороні локалізації пухлини вен. Все вище викладене послужило причиною пошуку нових більш адекватних і раціональних доступів до МГМ ВСП з субкортикальним поширенням. Найбільш близьким до заявляемого і прийнятим нами за прототип є комбінація прямого і переднього чи заднього гомолатерального позапроекційного доступів, уздовж ВСС на стороні локалізації МГМ ВСП, що признаний більшістю нейрохірургів [1,2,9,11,13]. Спосіб здійснюють наступним чином: 1). Положення хворого на операційному столі залежить від локалізації пухлини. При МГМ ВСП передньої і середньої третини, найбільш зручним є положення на спині, голову припіднімають по відношенню до горизонтальної площини стола на 15-30°С, а назіон відводять від вертикальної осі в протилежну від пухлини сторону на 25-45°С. При двосторонніх МГМ ВСП передньої і середньої третини назіон орієнтують по вертикальній вісі. При МГМ ВСП задньої третини використовують положення на боку з поворотом голови вниз лицем на 45-50°С в сторону, протилежну локалізації пухлини. 45973 4 2). Розріз шкіри. При локалізації МГМ ВСП впереді від передньої границі росту волосся виконують біфронтальний асиметричний розріз шкіри в межах волосяної частини голови. При односторонній локалізації МГМ ВСП в межах волосяної частини голови використовують кутоподібні і Пподібні розрізи. Частину такого розрізу виконують над середньою лінією, що дає можливість розширити границі операційного поля і при необхідності провести трепанацію з заходом за середню лінію. При МГМ ВСП в області середньої і задньої третини ВСС з двостороннім поширенням вокористовують S-подібний розріз шкіри. 3). Кістковий клапоть. Трепанаційне вікно формують над пухлиною і по розмірах воно дещо перевищує Її розміри. При односторонніх МГМ ВСП верхній край трепанаційного вікна, як правило, оголяє середню лінію. Часто, причиною нестабільної гемодинаміки і виникнення вітальних порушень, на цьому етапі операції, є гострі порушення венозного мозкового кровообігу, масивна венозна крововтрата і подразнення інтерорецепторів ВСС і ВСП, та особливо функціонально важливих конвекситальних вен центральних звивин [3-5,9,13,14], що в деяких випадках служить приводом для припинення операції або поділу її на етапи. Розтин твердої мозкової оболонки (ТМО) проводять П- або Н-подібним розрізом основою до ВСС, що дає можливість попередити пошкодження самого синуса, бокових лакун і перехідних вен кори головного мозку, які проходять перед впадінням в ВСС в дуплікатурі ТМО. 4). Видалення пухлини. Існують різні методики послідовності прийомів видалення МГМ ВСП - а) відділення від мозку, б) внутрікапсулярне зменшення в об'ємі пухлини з послідуючим зміщенням капсули пухлини і залишків її паренхіми в звільнений простір і в) від ділення пухлини від її матриксу. Накопичений досвід показує, що найбільш доцільно проводити видалення МГМ ВСП з відділення її від матриксу. Це дає можливість зменшити крововтрату з пухлини і збільшити її рухливість орієнтуючись на непошкоджені ділянки ВСС і ВСП. Необхідно, відмітити, що цей етап операції проводиться завжди у вузькому каналі з тракцією пухлини, відтискуванням і пошкодженням фукціонально важливої кори мозку і його перехідних коркових вен. Спроба видалення цих менінгіом через поздовжню щілину шляхом відтискування сагіттальної поверхні мозку від ВСП, як правило, призводить до пошкодження великих висхідних функціонально важливих вен з послідуючим розвитком тяжких ускладнень. До таких же наслідків призводить і попереднє виключення цих вен. Через це, після ретельного встановлення зв'язку МГМ з ВСП великого мозку доступ до пухлини здійснюють шляхом розтину кори мозку уздовж нижньої тім'яної звивини або міжтім'яної борозни вдалині від важливих венозних стволів. При розташуванні МГМ ВСП на границі передньої І середньої третини ВСП такий розріз проводять в премоторній зоні уздовж середньої лобної звивини [4,1012]. 5 Розширенню операційного каналу сприяє запропонована Г.С. Тіглієвим і широко використовувана нами з 1981 року мобілізація перехідних коркових вен, дренуючих кров у ВСС [11,12]. За допомогою мікродисектора і мікроножниць виділяють перехідні вени з павутинної, м'якої мозкової оболонок і дуплікатури ТМО (виділення і мобілізація перехідних коркових вен проводиться для забезпечення доступа в міжпівкулеву щілину до матриксу пухлини) [12]. В результаті чого майже в 2030% хворих вдається досягти випрямлення венозних вигинів і подовжити вени, що дає можливість збільшити огляд міжпівкулевої щілини, зменшити тракційний вплив на мозок і розтягнення самих перехідних вен. Одночасно з цим частково оголяють капсулу пухлини, коагулюючи мілкі судини, що переходять з кори в МГМ ВСП, і приступають до відділення менінгіоми від матриксу. Після цього, як правило, зменшується кровотеча з пухлини. Далі за допомогою пофрагментарної резекції зменшують об'єм МГМ. В процесі такого видалення завжди, навіть не дивлячись на значні зусилля, для збереження перехідних вен, має місце значна травма мозку і перехідних коркових вен, підтверджена ЕЕГ. Наш досвід свідчить, що без значної травми мозку вдається лише в деяких, поодиноких, спостереженнях, особливо при глибокому розташуванні пухлини, підійти до матриксу МГМ ВСП з субкортикальним поширенням, використовуючи описаний вище спосіб. В таких спостереженнях застосовуються гомолатеральні позапроекційні (тобто зміщені вздовж середньої лінії допереду або дозаду) підходи до пухлини [II]. Це дає змогу підійти до матриксу пухлини під більш гострим кутом, що полегшує відділення МГМ від зони похідного росту, та дещо зменшує тракцію мозку, хоча здійснюючи натягання перехідних коркових вен. Оскільки в більшості випадків використовуються все ж таки, травматичні, трансцеребральні доступи (в залежності від локалізації МГМ В СП: через премоторну зону уздовж середньої лобової звивини, через нижню тім'яну звивину аба міжтім'яну борозну), які рекомендують ряд авторів [2,6,7,10-14], а це приводить до значної травми кори головного моку, пошкодженню функціонально важливих конвекситальних вен, формуванню вогнища судомної активності кори мозку, загрози інвалідизації і смертності хворих. Односторонні позапроекційні гомолатеральні доступи дозволяють максимально радикально видаляти без травми мозку лише малих розмірів (до 2см) МГМ ВСП з субкортикальним поширенням, але при цьому травмуються розташовані по ходу доступу - функціонально важливі структури кори і конвекситальні вени. Таким чином, всі вище вказані доступи, є не раціональними і не адекватними, оскільки обмежують огляд операційного поля і при їх проведенні травмується кора мозку, здебільшого центральних звивин і конвекситальні вени, а відповідно приводять до глибокої інвалідизації і навіть смерті хворих, як під час операції, так і в післяопераційному періоді, недивлячись на субтотальне чи навіть тотальне видалення пухлини. 45973 6 Основним недоліком існуючих оперативних доступів до МГМ ВСП з субкортикальним поширенням [1,6-12] є обмеженість створюваного ними огляду пухлини та висока травматичність кори і вен кори головного мозку. Ці важливі обставини значно утруднюють орієнтування в визначенні особливостей взаємовідносин МГМ з навколишніми структурами, які прилягають до неї. Крім того, у кожному конкретному випадку необхідно точне орієнтування у тих деталях мікротопографії, знання яких дозволяє уникнути неприємних ускладнень, а також зайвої травматизації функціонально важливих структур мозку і їх кровоносних судин. Все вище викладене послужило причиною пошуку нових більш адекватних і раціональних доступів до МГМ ВСП з субкортикальним поширенням. Задачею даного корисної моделі є створення більш ефективного контрлатерального позапроекційного двостороннього доступа (КПДД) до МГМ ВСП з субкортикальним поширенням із збереженням цілісності ВСС, функціонально важливих перехідних конвекситальних коркових вен і особливо збереження цілісності кори головного мозку, що дозволить значно поліпшити результати хірургічного лікування хворих, запобігти їх інвалідизації, відновити повний об'єм рухів кінцівок, запобігти розвитку епілептогенної зони центральних звивин кори мозку, а відповідно попередити епіприступи, значно скоротити тривалість операції і терміни лікування, та запобігти неврологічний дефект і інвалідизацій. Поставлена задача вирішується тим, що в способі КПДД при хірургічному лікуванні МГМ ВСП з субкортикальним поширенням, що включає формування шкірного клаптя, надкістково-кісткового клаптя, розтин ТМО на стороні локалізації пухлини додатково формують шкірний клапоть, надкістково-кісткового клапоть із захом за середню лінію (сагіттальний шов) черепа на симетричну протилежну (контрлатеральну) сторону на 1,5-3,0см від локалізації пухлини, проводять П-подібний розтин ТМО основою до ВСС на контралатеральній стороні локалізації пухлини, і не травмуючи кору мозку і її конвекситальні вени, з протилежної сторони локалізації пухлини, розсікаючи уздовж ВСП і із-під ВСС, проводять видалення МГМ ВСП з субкортикальним поширенням з найбільш раціонального прийому - відділення пухлини від її матриксу, коагулюють зону похідного росту пухлини, а уражену частину ВСП, разом з пухлиною вирізають абсолютно безкровне і атравматично. При видаленні МГМ ВСП, нами вдосконалені окремі етапи мікрохірургії за рахунок використання ендоскопічного обладнання, що дозволило більш точно орієнтуватися в парапухлинних структурах і запобігти пошкодженню їх під час операції, що значно покращило якість оперативних втручань. Переваги таких втручань в тому, що вони сприяють покращенню післяопераційних результатів, і виражаються в більш швидкому і повному регресі неврологічної симптоматики, зменшенні тривалості стационарного лікування, зменшенні ризику післяопераційних ускладнень і показників післяопераційної летальності. Ендовідеохірургічна підтримка оперативних втручань у всіх випадках 7 мала цілий ряд переваг - можливість видалення МГМ ВСП з меншого доступа; достовірно більша зона доступності при огляді і маніпуляціях під час видалення МГМ ВСП; візуалізація віддалених від трепанаційного дефекту джерел кровотечі з кіркових судин. У всіх спостереженнях мобільність ендоскопа дозволяла забезпечити полі проекційний огляд і оцінити топографо-анатомічні взаємовідносини цереброваскулярних структур в операційній рані. Застосування ендоскопа, мінімально травмуючи мозок, дозволяло забезпечити огляд зони втручання на ранніх етапах операції, оптимізуючи подальшу хірургічну тактику, а поліпроекційна ендоскопічна візуалізація сприяла коагуляції висхідного місця росту МГМ ВСП і харчуючих її гіпертрофованих судин ВСП з системи ПМА, а також дозволяла запобігти пошкодженню функціонально значимих артерій малого діаметру центральних звивин кори мозку які не підлягали прямому візуальному огляду. Доступи до серединних структур, під час видалення МГМ ВСП, відрізняються вузькістю, глибиною і проходят рядом з життєво важливими ранимими структурами мозку. Використання ендоскопічного методу, дозволяючого проводити оцінку і маніпуляції за межами безпосередньої видимості через рану, під оптичним збільшенням, забезпечує безпечне виконання траєкторії доступів. Позапроекційний огляд уточнює взаємовідносини края пухлини з мозком, верхнім і нижнім синусами ВСП, гілками ПМА харчуючих пухлину, для забезпечення адекватних тракційних прийомів. МГМ ВСП видаляли через отвір у ВСП після розтину спайкових зрощень, а також коагуляційного висічення дрібних артерій і вен під позапроекційним ендоскопічним контролем. В цілому, прийоми ендоскопічних маніпуляцій дозволяли точніше планувати етапи виконання доступів до МГМ ВСП, обмежити розтин і видалення пророщеного ВСП, підвищити надійність як повноти видалення МГМ, так і гемостазу. Ендоскопічний огляд МГМ ВСП при контралатеральному позапроекційному трепанаційному доступі підчас хірургічного лікування МГМ ВСП з субкортикальним поширенням проведений нами в 4-х хворих, дозволив виявити МГМ і вибрати оптимальний напрямок оперативного втручання. Тривалість операції зменшилась в 2-х спостереженнях до 20 хвилин, з гарантованим візуальним контролем якості виконання операції, забезпеченням мінімальної травматичності без шкоди для радикальності втручання. Специфічні прийоми відеоендоскопії забезпечили доступність глибинних нейроанатомічних структур з достатнім оглядом і позапроекційним підходом до них через мінімальний по размірах доступ. Цим оприділялось поняття анатомічної доступності. Малий же об’єм трубки нейроендоскопу і оптимальна траєкторія її навігації, а також внутріпорожнинний характер маніпуляцій з мінімальним відтиском податливих стінок пухлини і ВСП визначали фізіологічну дозволеність нейроендоскопії. Поєднання анатомічної доступності, фізіологічної дозволеності і технічної можливості забез 45973 8 печило оптимІзацію ключових вимог до доступів і проведення мікронейрохірургічних втручань, зформованих Н.Н.Бурденко. Застосовувались жорсткі діагностичні і операційні ендоскопи «Каrl Storz» (Германія) діаметром 3мм і довжиною 15см, діаметром 3,2мм і довжиною 21см, а також діаметром 4мм і довжиною 18см з кутами напрямку спостереження 0, 30, 70, ендовідеокамера «Зеніт-Э-03» (Росія), галогеновий освітлювач CLE-10 «Olympus» і відіомонітор «Sony» (Японія). На наш погляд, при контралатеральному позапроекційному доступі в хірургічному лікуванні МГМ ВСП з субкортикальним поширенням найбільш адекватно і объективно характеризують особливості ендокраніоскопічних доступів наступні критерії - оптична вісь (лінія, єднаюча око нейрохірурга з найбільш глибокою точкою рани) і глибина операційної рани (віддаль від поверхні склепіння черепа до об’єкта хірургічного втручання по оптичній вісі рани), вісь операційної дії (віддаль між розташованою на поверхні склепіння черепа точкою введення інструменту і об'єктом хірургічного впливу) і кут операційного втручання (кут між ендокраніально введеними інструментами, вершина якого розташована в зоні об'єкту хірургічного втручання), зона хірургічної доступності (анатомічна зона, обмежена точками дна рани, максимально віддаленими від розташованих на поверхні склепіння черепа місць введення ендоскопічних інструментів, в яких можливе маніпулювання). Використання описаних критериев дозволило зробити висновок про те, що найбільш оптимальною біпортальною комбінацією ендокраніоскопічних доступів до структур міжпівкулевої щілини є поєднання двохстороннього серединного доступа з міжпівкулевим контралатеральним ендоскопічним доступом. Розріз шкіри і формування надкістковокісткового клаптя із заходом за середню лінію (сагіттальний шов) черепа на симетричну протилежну (контрлатеральну) сторону на 1,5-3,0см від локалізації пухлини, дає можливість зберегти цілісність значно менш розвинених на контралатеральній стороні конвекситальних вен, оскільки пухлина видаляється із-під важливих структур мозку, через отвір у ВСП, окрім цього, не менш важливим є і те, що запропонований доступ дозволяє видалити пухлину без крововтрати, оскільки при цьому пухлина відключається від зони похідного росту і наступає аваскуляризація її, а гілки передньої мозкової артерії по ходу видалення пухлини на її поверхні коагулюються, що значно розширює кут атаки і огляду самої рани з обох сторін, як контралатеральної, так і гомолатеральної від ВСС та скорочує шлях до пухлини. Доречно перед операцією провести неінвазивну двохсторонню спіральну компьютернотомографічну (СКТ-А), чи магнітно-резонансну ангіографію (МР-А) і МР-венографію поверхневих кіркових вен, для планування доступу до МГМ ВСП. Прямими ангіографічними признаками МГМ ВСП є судинна сітка пухлини з включенням судин в масу пухлини і судинами дренуючими МГМ. Ангіографічними признаками судин, які харчуючих 9 МГМ є виражене їх розширення і звивистість. Зону матриксу МГМ, кровопостачають гіпертрофовані і добре видимі гілки передньої, середньої і задньої оболонкових артерій, а також решітчаті артерії. Додатковими джерелами кровопостачання МГМ ВСП, переважно її периферичних відділів, є гіпертрофовані лептоменінгеальні гілки внутрішньої сонної і/або вертебральної артерії. В залежності від локалізації МГМ ВСП, її розмірів і тривалості захворювання може переважати те, чи інше, джерело харчування МГМ ВСП. Контрастування власної судинної сітки МГМ починається в більшості випадків спочатку і в середині артеріальної фази. Максимальне заповнення судинної сітки МГМ спостерігається в капілярній і спочатку венозної фази, і простежується протягом всієї венозної фази. В артериальній фазі судинна сітка МГМ ВСП може бути представлена численними правильно сформованими судинами, що мають вид клубка. В наступних фазах вона має вид хмароподібної тіні з чіткими контурами. В венозній фазі мають місце значно розширені і звивисті дренуючі пухлину вени, відходящі в сторону синуса в залежності від локалізації пухлини. В дренуванні МГМ ВСП приймають участь і додаткові вени. В більшості спостережень видно дві-три додаткових вени. Ширина просвіту додаткових вен складає 2-4,5мм, вони частіше починаються на поверхні пухлини і направляються до синусів, чітко окреслюючи периферію пухлини протягом всієї венозної фази. При МГМ ВСП часто відмічається ушкодження і ВСС. Ангіографія є важливим методом дослідження в хірургії МГМ ВСП, для вибору оптимального і раціонального доступу до пухлини. При її допомозі можна отримати важливу інформацію про кровопостачання пухлини і співвідношення пухлини, і судин артеріального кола великого мозку, ступеня ушкодження синусів і формуванні вікарних шляхів венозного відтоку при оклюзії ВСС. Ці дані дозволяють вибрати адекватний хірургічний доступ і застосувати раціональну хірургічну тактику видалення пухлини не травмуючи кіркові вени і кору мозку. Спосіб виконують таким чином. Положення хворого на операційному столі лежачи на спині. Голова закріплена жорстким фіксатором і повернена не вбік, як в більшості випадків - протилежній стороні локалізації пухлини, а наоборот, в бік локалізації самої пухлини, для розширення і покращення огляду місця похідного росту пухлини. Кут, повороту голови залежить від локалізації МГМ ВСП і відповідає куту огляду, і в першу чергу по відношенню його до ВСС. При МГМ ВСП передньої і середньої третини, найбільш зручним є положення на спині, голову піднімають по відношенню до горизонтальної площини стола на 30°С, а назіон відводять від вертикальної осі в сторону пухлини на 20°С (Фіг.7). При двосторонніх МГМ ВСП передньої і середньої третини, назіон орієнтують по вертикальній вісі, але з незначним поворотом в сторону більшої чи основної, частини пухлини на 20°С (Фіг.8). При МГМ ВСП задньої третини використовують положення на боку з поворотом голови вниз лицем на 45973 10 50-65°С в сторону, протилежну локалізації основної частини пухлини (Фіг.9). 2). Розріз шкіри. При локалізації МГМ ВСП попереду від границі росту волосся виконують біфронтальний асиметричний, більший на стороні переважної локалізації пухлини, розріз шкіри в межах волосяної частини голови. Такий розріз забезпечує хороший косметичний ефект при достатньому доступі до пухлини любих розмірів передньої третини ВСП. При односторонній локалізації МГМ ВСП в межах волосяної частини голови і передньо-середньої, чи середньої частини ВСП, використовують кутоподібні і П-подібні розрізи. Частину такого розрізу виконують з заходом на 1,5-3,0см (в залежності від величини пухлини) за середньою лінією, на протилежну пухлині сторону, що дає можливість розширити границі операційного поля і провести трепанацію з заходом за середню лінію. При МГМ ВСП в області середньозадньої і задньої третини ВСС з двостороннім поширенням вокористовують S-подібний розріз шкіри (Фіг.10, Фіг.11, Фіг.12). Незалежно від виду розрізу шкіри, він повинен бути центрованим відносно коронарного шва і середньої лінії. 3). Кістковий клапоть. Трепанаційне вікно формують над пухлиною, по розмірах воно має перевищує її розміри і заходити за середню лінію. При односторонніх МГМ ВСС з субкортикальним поширенням, особливо пухлинах великих розмірів, верхній край трепанаційного вікна, як правило, оголяє середню лінію і заходить за неї на 1,5-3,0см, кістковий клапоть роблять двостороннім. Мета хірурга - здійснити необхідну краніотомію з мінімальним ризиком пошкодження синуса. В нейрохірургічній практиці часто використовується варіант краніотомії з оголенням ВСС - краніотомія з двох фрезових отворів, що формуються прямо над синусом (рекомендують до використання такі хірурги з мировим іменем як M.G Yasargil, J.M.Tew, M.Apuzzo і інші), але вона, є досить небезпечною. Через це ми рекомендуємо краніотомію з 7 фрезових отворів, з накладанням їх по обидва боки від ВСС (З на протилежній стороні і 4 на стороні локалізації пухлини). Фрезові отвори накладають в стороні від ВСС (орієнтовно в 1,5-3,0см від середньої лінії (Фіг.13, Фіг.14). Після чого із отворів ретельно відшаровується прилягаюча ТМО і верхня стінка ВСС (препаровкою) під прямим контролем зору). Кусачками типу Kerrison пересікають кістку над ВСС у вигляді канавки. Після цього безпечно виконують краніотомію. Единий кістковий клапоть відвертають вниз, не відокремлюючи окістя, в напрямку до виличної дуги чи вушної раковини і фіксують пружинними гачками. А це, значно розширює кут атаки, огляд операційного поля і скорочує шлях до пухлини. Резекція кістки дозволяє запобігти тракції мозку при здійсненні основного етапу операці і максимально розкрити конвекситальну поверхню ТМО, домогтися найкращої візуалізації кори мозку, вен, ВСС, міжпівкулевої щілини, ВСП і МГМ. При закритті операційної рани формують достатньо великі дефекти кісток (7 фрезових отворів і зона резекції). Ми рекомендуємо заповнювати їх кістковим цементом - палакостом чи протакрилом. 11 Після краніотомії фіксують кістковий клапоть наприкінці операції. Розтин ТМО проводять П- або Н-подібно основою до ВСС, що дає можливість попередити пошкодження самого синуса, бокових лакун і перехідних вен кори головного мозку, які проходять перед впадінням в ВСС в дуплікатурі ТМО. 4). Видалення пухлини. Після формування шкірного і надкістково-кісткового, чи вільного кісткового клаптя, проводять розтин ТМО П- або Нподібно основою до ВСС, що дає можливість попередити пошкодження самого синуса, бокових лакун і перехідних вен кори головного мозку, які проходять перед впадінням в ВСС в дуплікатурі ТМО. Причому, спершу на стороні локалізації пухлини, а потім і на протилежній, симетричній, стороні локалізації пухлини не травмуючи кору мозку і її конвекситальні вени, проводять огляд кори мозку і ревізію міжпівкулевої щілини спершу, стиснутої, заповненої пухлиною, прикритою корою мозку і, як правило, масою шунтуючих перехідних функціонально важливих коркових вен, на стороні пухлини, аспірують ліквор, а потім уже з протилежної її сторони уздовж ВСС, не травмуючи кору мозку і її конвекситальні вени контрлатеральної сагітальної поверхні мозку, з протилежної сторони локалізації пухлини, розсікають уздовж ВСП і із-під ВСС, коагують зону похідного росту пухлини, а потім і вирізають уражену МГМ частину ВСП - проводять видалення МГМ ВСП з субкортикальним поширенням з найбільш раціонального прийому - спершу відділення пухлини від її матриксу, потім - внутрікапсулярне зменшення в об'ємі пухлини з послідуючим зміщенням капсули пухлини і залишків її паренхіми в простір, що звільнився, і накінець відділяють капсулу МГМ від мозку безкровне і атравматично (Фіг.15, Фіг.16, Фіг.17, Фіг.18). Потім частину пухлини, яка залишилась, опускають в ложе видаленої частини пухлини, відділяють від перифокальної зони, коагулюючи і пересікаючи судини, що приймають участь в кровопостачанні МГМ ВСП. Накопичений досвід вказує, що найбільш доцільним є видалення МГМ ВСП з відділення її від матриксу, а це дає можливість зменшити крововтрату з пухлини, збільшити її рухливість, орієнтуючись на непошкоджені ділянки ВСС і ВСП. В процесі видалення пухлини повинні бути прийняті всі зусилля, для збереження перехідних вен. Запропонований доступ дає змогу підійти до матриксу пухлини з протилежної сторони, прямо на зону похідного росту пухлини, виключити її з кровотоку обходячи кору і компенсаторне розвинуті коркові вени на стороні локалізації пухлини, причому під більш гострими кутами як з однієї, так і з другої сторони (а1 < а2), майже паралельно серпоподібному паростку, що значно поліпшує відділення МГМ від зони похідного росту і забезпечує вихід на пухлину, та значно зменшує тракцію мозку. Приклад 1. Хвора Б., 53p., історія хвороби №4740 (2008p.). Клінічний діагноз: позамозкова парасагітальна пухлина - фалькс-менінгіома середньої третини фальксу праворуч з субкортикальним поширенням, вторинним епісиндромом і лівобічною пірамідною недостатністю (глибокий геміпарез). 45973 12 При обстеженні виявлено прогресивно наростаючі симптоми ураження правої пре- і постцентральної звивини (чутливої і рухової порцій) з порушеннями чутливості і наростанням частоти судомних епіприступів з втратою свідомості і наростанням параліча лівої руки і особливо ноги, із-за чого хвора ледь ходить. При КТ і МРТ виявлена МГМ ВСП в середній третині з субкортикальним поширенням. Хворій проведена операція (31.07.2008 р.): кістково-пластична трепанація в правій лобно-тім'яній області з заходом за середню лінію ліворуч (на 2,5см), видалення (тотальне) пухлини (атипової менінгіоми) через ВСП з контрлатерального доступа. Рана зажила без ускладнень. На момент виписки повністю регресував парез в лівій hew і значно регресував в нозі. Хвора самостійно почала ходити вже на 5-й день після операції, а на 15-й день, в задовільному стані виписана з клініки. При контрольнії МРТ, виконаній на 10-й день після операції, залишків пухлини не виявлено, повністю регресував компресійно-дислокаційний синдром, місце видаленої пухлини заповнено ліквором. Електроенцефалографія в післяопераційному періоді виявила виражену позитивну динаміку в вигляді - позитивної перебудови біоелектричної активності, з тенденцією до нормалізації ритму і зменшенням повільнохвильової активності, з тенденцією до нормалізації ритму. На Фіг.1 зображено СКТ хворої Б до операції. На Фіг.2 зображено СКТ-венографія поверхневих кіркових вен хворої Б до операції. Приклад 2. Хворий С., 62p., історія хвороби №6244 (2008p.). Клінічний діагноз: позамозкова парасагіттальна пухлина - фалькс-менінгіома передньої третини фальксу праворуч с субкортикальним поширенням і помірно-виразними компресійно-дислокаційними явищами. При обстеженні виявлені симптоми ушкодження правої лобної долі в вигляді: сильних головних болей, лобної атаксії, помірно-виражених координаторних порушень, психоорганічного синдрому, незручність в лівій руці. На МРТ головного мозку виявлена пухлина МГМ ВСП в передній третині з субкортикальним поширенням в праву лобну долю. Хворому проведена операція (06.10.2008р.): кістково-пластична і резекційна трепанація в правій лобній області (з заходом за середню лінію ліворуч на 2,5см), видалення (тотальне) атипової менінгіоми через ВСП з контрлатерального доступа, пластика дефекту ТМО штучною ТМО і кісток склепіння черепа кістковим цементом (палакостом-Р). Рана зажила без ускладнень. Неврологічна симптоматика повністю регресувала, включаючи і повну регресію психоорганічного синдрому. Хворий 12-й день, в задовільному стані виписався з клініки. При контрольнії МРТ, виконаній на 10-й день після операції, залишків пухлини не виявлено, повністю регресував компресійно-дислокаційний синдром, місце видаленої пухлини заповнено ліквором. На Фіг.3 зображено МРТ хворого С до операції. На Фіг.4 зображено МРТ хворого С після операції. Приклад 3. Хвора Ш., 54р., історія хвороби №1849 (2008р.). Клінічний діагноз: позамозкова 13 45973 парасагіттальна пухлина - фалькс-менінгіома передньо-середньої третини фальксу ліворуч с субкортикальним поширенням, лівобічна пірамідна недостатність, вторинний епісиндром. При обстеженні виявлені симптоми ушкодження правої лобної долі в вигляді: приступодібних головних болей, переважно в лівій лобно-скронево-тім'яній області, нарастаючу слабкість в правій руці і нозі, головокружіння, наявність частих короткочасних епіприступів, що супроводжувались втратою свідомості і тоніко-клонічними судомами. Хворій проведена операція (07.05.2008р.): кістково-пластична і резекційна трепанація в лівій лобно-тім'яній області (з заходом за середню лінію праворуч), видалення (тотальне) типової менінгіоми через ВСП з контрлатерального доступа. Рана зажила без ускладнень. Неврологічна симптоматика регресувала протягом перших 3-5 днів, включаючи і повну регресію слабкості в правій руці і нозі, короткочасних епіприступів що супроводжувались втратою свідомості і тоніко-клонічними судомами. Хвора 14-й день, в задовільному стані виписалась з клініки. При контрольнії МРТ, виконаній на 10-й день після операції, залишків пухлини не виявлено, повністю регресував вогнищей синдром. Електроенцефалографія в післяопераційному періоді виявляла виражену позитивну динаміку в вигляді - позитивної перебудови біоелектричної активності, з тенденцією до нормалізації ритму. На Фіг.5 зображено МРТ Хворої Ш до операції. 14 На Фіг.6 зображено МРТ Хворої Ш після операції. На Фіг.7 зображено положення голови хворого на операційному столі (варіант 1). На Фіг.8 зображено положення голови хворого на операційному столі (варіант 2). На Фіг.9 зображено положення голови хворого на операційному столі (варіант 3). На Фіг.10 зображена техніка краніотомії (вид зверху). На Фіг.11 зображена техніка краніотомії (вид збоку). На Фіг.12 зображена техніка краніотомії (1 варіант кута доступа до матриксу МГМ ВСП з субкортикальним поширенням при відомих доступах прототипах). На Фіг.13 зображена техніка краніотомії (2 варіант кута доступа до матриксу МГМ ВСП з субкортикальним поширенням при відомих доступах прототипах). На Фіг.14 техніка краніотомії (1 варіант кута доступа до матриксу МГМ ВСП з субкортикальним поширенням при запропонованому КПДД). На Фіг.15 зображена техніка краніотомії (2 варіант кута доступа до матриксу МГМ ВСП з субкортикальним поширенням при запропонованому КПДД). Оперативні втручання проводилися при односторонніх МГМ ВСП з субкортикальним поширенням розташованих в усіх відділах ВСП (табл. 1). Таблиця 1 Локалізація пухлин Локалізація МГМ ВСП Передня третина ВСП Передньо-середня третина ВСП Середня третина ВСП Середньо-задня третина ВСП Задня третина ВСП Всього: Кількість випадків 2 3 6 2 2 15 Ступінь радикальності видалення пухлини визначалася при контрольному рентгенологічному дослідженні, при цьому тотальним (радикальним) видаленням вважалася відсутність на КТ і МРТ знімках залишків пухлини, субтотальне видалення - наявність залишків пухлини менше 10% від доопераційного об'єму, всі інші були віднесені до часткового видалення. Летальних випадків у наших спостереженнях не було (таблиця 2). Таблиця 2 Результати хірургічного лікування пухлин Тотальне видалення Субтотальне видалення Летальність Всього: В нашому дослідженні проведений аналіз середнього часу кісткової трепанації, видалення пу 12 (80%) 3 (20%) 0 15(100%) хлини і загального часу операції при відомому і запропонованому доступі (таблиця 3). 15 45973 16 Таблиця 3 Час, затрачений на проведення кісткової резекції, видалення пухлини і загальний час операції Вид оперативного доступа Час кісткової резекції Час видалення пухлини Відомий Запропонований 32хв. 47хв. 3г. 08хв. 1г. 20хв. Отримані дані закономірні і свідчать про те, що з ускладненням доступу, збільшенням об'єму резекції кісток склепіння черепа - збільшується час трепанації черепа, однак за рахунок створення кращих умов (розширення зони резекції, збільшення кута дії, скорочення шляху до пухлини і Загальний Кількість час операції спостережень 4г. 25хв. 15 3г. 09хв. 15 значне зменшення крововтрати) значно скорочується (майже в 3 рази) час видалення пухлини і загальний час операції, що дуже важливо. Перед випискою із стаціонару, стан хворих оцінювався по шкалі Карновського (таблиця 4). Таблиця 4 Результат лікування Шкала Карновского Бали Нормальна активність Мінімальні симптоми Доглядає за собою, але не може працювати Не постійно потребує допомоги Потребує сторонньої допомоги 90 балів 80 балів 70 балів 60 балів 50 балів Таким чином, результати клінічного спостереження і лікування хворих на МГМ ВСП з субкортикальним поширенням дають можливість зробити наступні висновки: 1. Запропонований доступ до МГМ ВСП з субкортикальним поширенням має переваги перед відомими доступоми до цієї ділянки за рахунок розширення зони резекції з заходом за середню лінію на протилежну сторону, збільшення огляду, мінімізації тракції функціонально важливих коркових ділянок головного мозку, тим самим, зменшення ймовірності післяопераційних травматичних і ішемічних порушень. 2. Запропонований доступ дозволяє зберегти цілісність функціонально важливих перехідних коркових вен на стороні локалізації пухлини за рахунок видалення пухлини через ВСП з контрлатерального доступа. 3. Запропонований доступ дозволяє не тільки зменшити, але і запобігти виникненню післяопераційного неврологічного дефіциту при радикальному видаленні пухлини радикально, разом з ушкодженим ВСП. 4. Запропонована послідовність етапів виконання доступу, дозволяє зменшити в 3 рази час видалення пухлини і час проведення самої операції, прицьому значно знижуючи ризик виникнення післяопераційних ускладнень. 5. Ефективне хірургічне лікування МГМ ВСП можливе тільки в тому випадку, коли має місце чітка уява про локалізацію і розмір пухлини, її анатомо-топографічні взаємовідношення з прилягаючими кровоносними судинами, особливо конвекси Кількість випадків Кількість випадків оперованих запрооперованих відопонованим спосомим способом бом 2 5 2 6 3 3 3 1 5 0 тальними функціонально важливими венами і структурами мозку, а також особливості перебудови венозного кровообігу під час видалення пухлини і особливо в післяопераційному періоді. Запропонована раціональна хірургічна тактика видалення МГМ ВСП з субкортикальним поширенням, веде до нормалізації венозного відтоку і ЕЕГ, дозволяє запобігти ускладненням як під час операції, так і в післяопераційному періоді, дає можливість хворим вижити і виписатися із клініки без неврологічного дефіциту і інвалідизації. Запропонований спосіб доступу може бути використаний у відділеннях нейрохірургічного профілю, при хірургічному лікуванні хворих на МГМ ВСП з субкортикальним поширенням, дозволить значно підвищити ефективність і скоротити, як час проведення самої операції, так і загальний час лікування. Література. 1. Волобуев Ю.М. Сагиттальный разрез для удаления опухолей межполушарной щели головного мозга / Волобуев Ю.М. // Здравоохранение Туркменистана. - 1986. - №9. - С.25-26. 2. Габмбов Г.А. Парасагичтальные менингиомы и их хирургическое лечение;/ Г.А. Габибов. -М.: Медицина, 1975.-231,[1] с. 3. Гурчин А.Ф. Клиника, диагностика и хирургическое лечение менингиом, врастающих в кости свода черепа: автореф. дис. На соискание ученой степени канд. мед. наук; спец. 14.00.28 «Нейрохирургия» / А.Ф. Гурчин. -Л„ 1990.-23 с. 4. Зозуля Ю.А. К методике хирургического лечения менмнгиом серповидного" отростка / Ю. А. 17 зозуля, B.I .Черненков // Проблемы нейрохирургии. Хирургическое лечение опухолей головного мозга: респ. межвед. сб.-К.: Здоров'я, 1968.-вып. 1.-С. 10-17. 5. Камалова Г.М. Диагностика менингиом средней трети ВСС и БСМ на догоспитальном этапе / Г.М. Камалова // Актуальные вопр. неврологии нейрохирургии; науч. -практ. конф. - Иванове, 1995.-С. 125-128. 6. Можаев С.В. Хирургия менингиом верхнего сагиттального синуса (реконструктивные и реваскуляризирующие операции) : автореф. дис. на соискание ученой степени доктора мед. наук. : спец. 14.00.28 «Нейрохирургия» / С.В. Можаеи. СПб., 1993.-4-5 с. 7. Музлаев Г.Г. Нарушение интракраниального венозного кровообращения при опухолях головного мозга супра-субтенториальной локализации / Музлаев Г.Г., Рыжий А.В., Рыжий В.Г. // Ill съезд нейрохирургов России., 4-8 июня 2002 г., СанктПетербург : Материалы съезда .-СП б., 2002.-С.Ш133. 8. Ромоданов А.П. Причины вмтальных нару 45973 18 шений при оперативном удалении менингиом различной локализации / А.П. Ромоданов, И.А. Бродская, М.И. Шамаев // Нейрохирургия,: респ. межвед. сб.- К.: Здоров'я, 1979.-Вып. 12.-С. 105114. 9. Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Мосийчук Н.М., Чушкан Г.С. Атлас операций на головном мозге. Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Мосийчук Н.М., Чушкан Г.С. - М.: Медицина, 1986. - С. 54-74. 10. Тиглиев Г.С., Дубикайтнс Ю.В., Можаев С.В. с соавт. Хирургическое лечение парасагиттальных менингиом // Хирургия внемозговых опухолей. -Л., 1981. - С. 36-38. 11. Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Кондратьев А.Н. Внутричерепные менингиомы, СПб., 2001.С.283-318. 12. Bonnel J., Brotchs J. Surgery of the superior sagittal sinus in parasagittal meningiomas // J. Neurosurg.-1979.-Vol.48.-P. 935-945. 13.bakuba A. et al. Total removal of parasagittal meningioma of the posterior third of the sagittal sinus and its repair by aylogenoLis vein grafth // J. Neurosung. - 1979. - Vol. 51. - №3. - P. 379-382. 19 Комп’ютерна верстка Л. Купенко 45973 Підписне 20 Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601