Спосіб доступу при хірургічному лікуванні пухлин основи черепа в ділянці дна середньої і передньої черепних ям

Спосіб доступу при хірургічному лікуванні пухлин основи черепа в ДІЛЯНЦІ дна середньої і передньої черепних ям, який включає шкірний розріз, формування шкірного і надкістково-кісткового клаптів, резекцію виличної дуги, розтин твердої мозкової оболонки, який відрізняється тим, що шкіру розсікають назад від пульсуючої поверхневоскроневої артерії і далі назад над вухом до пере Винахід відноситься до медицини, а зокрема нейрохірурги, і може бути використаний в нейроонкологм, як спосіб хірургічного лікування кра.нюбазальних пухлин в ДІЛЯНЦІ дна середньої і передньої черепних ям Для досягнення найбільшої радикальності видалення пухлин основи черепа і створення оптимальних ПІДХОДІВ до них, нейрохірурги продовжують розробляти нові оперативні доступи [3, 4, 5, 7, 8, 11, 12] і модифікувати, комбінувати традиційні оперативні доступи з новими [1, 2, 6, 9, 10] Основним недоліком існуючих оперативних доступів до основи черепа [3, 9] є обмеженість створюваного ними огляду вогнища ушкодження Ця обставина дуже утрудняє орієнтування в визначенні особливостей взаємовідносин пухлини з навколишніми структурами, які прилягають до неї Крім того, у кожному конкретному випадку необхідно точне орієнтування у тих деталях мікротопографм, знання яких дозволяє уникнути неприємних ускладнень, а також зайвої травматизації функціонально важливих структур мозку і їх кровоносних судин Все вище викладене послужило причиною пошуку нових більш адекватних і широких доступів до таких пухлин тим Найбільш близьким до заявляемого і прийнянами за прототип с орбітовилично тину супрамеатального гребеня з лускатим швом, потім розріз продовжують з скроневої ділянки в лобну, відразу за межею волосистої частини голови до середньої лінії, прилеглі шари відшаровують до окістя, після чого розсікають окістя лобної ділянки і скроневий м'яз з фіксацією їх ВІДПОВІДНО ме жам трепанаційного вікна, при відділенні шкірноапоневротичного клаптя в ДІЛЯНЦІ верхньощелепного відростка лобної кістки і верхньолатерального кута очної ямки орбіти разом з апоневрозом відокремлюють поверхневий листок скроневої фасції, розтин скроневого м'яза в зоні розрізу виконують шляхом розшарування його по ходу волокон з формуванням єдиного шкірно-апоневротичнофасціального клаптя, а резекційну трепанацію основи середньої черепної ямки виконують до овального отвору нижньоскроневий доступ (ОВНСД), запропонований у 1986 році A Hakuba з співавторами [3, 12] Спосіб здійснють наступним чином проводять розріз шкіри від верхнього краю основи скуловой дуги на 1см допереду від вушної раковини вертикально вгору, за межею росту волос із заходом за середню ЛІНІЮ на 5 - 7см Далі розріз з скроневої ділянки продовжують в лобну, відразу за межею волосистої частини голови до середньої лінії Шкіру І підлягаючі шари після накладення кровоспинних затискачів або КЛІПСІВ відшаровують від окістя Після відшаровування шкіри, фасції, розсікають окістя лобної ділянки і скроневий м'яз, по ходу волокон, з його фіксацією ВІДПОВІДНО ДО меж трепанаційного вікна Нижній клапоть листків скроневої фасції акуратно відокремлюють від скроневого м'яза до нижньої межі трепанаційного вікна, відвертають вниз і фіксують пружинними гачками При цьому окістя не відокремлюють Потім ВІДДІЛЯЮТЬ скроневий м'яз від кістки дозаду в напрямку до вушної раковини і фіксують пружинними гачками Після розрізу шкіри і препаровки м'яких тканин накладають 4 фрезових отвори перше - в точці McCarty, друге - над заднім кінцем скулової дуги, третє - в ДІЛЯНЦІ вінцевого шва на 5 см вище скулової дуги і четверте - у лобній КІСТЦІ на 5 см вище ю ю 00 48559 верхнього краю орбіти Виличну дугу розпилюють в її задній частині пилкою Дах орбіти розсікають від очноямкового краю до першого фрезового отвору, а потім розсікають латеральну стінку очниці до нижньої очної щілини Розпил виличної кістки від нижньо-латерального кута орбіти до нижньої очної щілини 3 першого і другого фрезових отворів проводять розріз до птерюна, і в цьому МІСЦІ кістковий блок зламується, зберігаючи тільки зв'язок із скроневим м'язом Виконують резекцію латеральних ВІДДІЛІВ крила основної кістки, що забезпечує широкий доступ до основи черепа і очниці Після здійснення кісткового пропилу резецирують кістку в ДІЛЯНЦІ ЗОВНІШНІХ ВІДДІЛІВ крил основної кістки і вільний кістковий клапоть видшщоть Спосіб дозволяє максимально радикально видалити пухлину медіальних ВІДДІЛІВ передньої і середньої черепних ям, при цьому мінімально травмуються розташовані по ходу доступу функціонально важливі утворення і структури Однак, вищевказаний доступ, не є досить ефективним, раціональним і адекватним, оскільки обмежує огляд операційного поля і при його виконанні нерідко ушкоджуються поверхнева скронева артерія (ПСА) і лобова гілка лицьового нерва (ЛГЛН) Задачею даного винаходу є створення ОВНСД із збереженням ПСА і ЛГЛН, що дозволить поліпшити результати хірургічного лікування хворих з пухлинами основи черепа, знизити швалідизацію хворих і скоротити терміни лікування Поставлена задача вирішується тим що в способі доступу при хірургічному лікуванні пухлин основи черепа в ДІЛЯНЦІ дна середньої і передньої черепних ям, що включає формування шкірного клаптя, надкістково-кісткового клаптя, розтин твердої мозкової оболонки (ТМО), резекцію скулової і основної кісток додатково виконують розтин шкіри дозаду від пульсуючої ПСА над вухом до перетину супрамеатального гребеня з лускатим швом, і який далі продовжують із скроневої ділянки в лобну, відразу за межею волосистої частини голови до середньої лінії Шкіру і підшкірні шари, після накладання кровоспинних затискачів або КЛІПСІВ відшаровують до окістя, розсікають окістя лобної області і скроневий м'яз з фіксацією їх ВІДПОВІДНО межам трепанацшного вікна При відсепаровці шкірно-апоневротичного клаптя в ДІЛЯНЦІ верхнєщелепного відростку і верхнє-латерального кута орбіти разом з апоневрозом відокремлюють поверхневий листок скроневої фасції, розтин скроневого м'яза в зоні розрізу здійснюють шляхом розшарування його по ходу волокон з формуванням єдиного кожно-поневротично-фасціального клаптя, а резекційну трепанацію ямки виконують до овального отвору Розріз шкіри виконаний за місцем пульсації ПСА зберігає й ЦІЛІСНІСТЬ, розріз шкіри проведений до середини вушної раковини зберігає ЛГЛН, а резекція кісток основи черепа проведена до овального отвору значно розширює кут атаки і скорочує шлях до пухлини Спосіб виконують таким чином Положення хворого на операційному столі лежачи на спині Голова закріплена жорстким фіксатором і повер нена вбік, протилежний місцю трепанації Кут, повороту голови залежить від локалізації процесу і відповідає куту огляду, і в першу чергу по відношенню його до судин переднього ПІВКІЛЬЦЯ артеріального кола основи мозку Розріз шкіри проводять від верхнього краю основи виличної дуги дозаду від місця пульсації ПСА і загинають його дозаду над вухом до перетину супрамеатального гребеня з лускатим швом, що частіше відповідає задньому краю вушної раковини Далі розріз із скроневої ділянки продовжують в лобну, відразу за межею волосистої частини голови до середньої лінії Шкіра і пішкірні шари після накладання кровоспинних затискачів або КЛІПСІВ відшаровується від окістя Після відшаровування шкіри, фасції, розсікають окістя лобної ділянки і скроневий м'яз, по ходу волокон, фіксують їх ВІДПОВІДНО межам трепанацшного вікна (Фіг 1 і 2) Нижнір клапоть листків скроневої фасції акуратно відокремлють від скроневого м'яза до нижньої межі трепанацшного вікна, відвертають вниз і фіксують пружинними гачками При цьому окістя не відокремлють Потім ВІДДІЛЯЮТЬ скроневий м'яз від кістки дозаду в напрямку до вушної раковини і фіксують пружинними гачкам При відділенні шкірно-агтоневротичяого клаптя в ДІЛЯНЦІ верхнє-щелепного відростку і верхнєлатерального кута орбіти разом з апоневрозом відокремлють поверхневий листок скроневої фасції, що гарантує збереження лобної гілки лицьового нерва Розтин скроневого м'яза в зоні розрізу здійснюють шляхом розшарування його по ходу волокон з формуванням єдиного кожноапоневротично-фасціального клаптя Розшарування м'яза починають вздовж виличної дуги, тому що в цьому МІСЦІ вони вже роз'єднані анатомічне, і між ними, над виличною дугою є прошарок жирової клітковини Межі трепанації подані на (Фіг 3) Після розрізу шкіри і препаровки м'яких тканин накладають 4 фрезових отвори перше- в точці McCarty, друге - над заднім кінцем виличної дуги, третє - в ДІЛЯНЦІ вінцевого шва на 5см вище виличної дуги і четверте - в лобній КІСТЦІ на 5 см вище верхнього краю орбіти Вилична дута розпилюється у заднього кінця пилкою Дах орбіти розсікається від очноямкового края до першого фрезового отвору, а потім розсікається латеральная стінка очної ямки до нижньої очної щілини Розпил виличної кістки від нижньо-латерального кута орбіти до нижньої очної щілини 3 першого і другого фрезових отворів проводять розріз до птерюна, і в цьому МІСЦІ кістковий блок відламують, зберігаючи тільки зв'язок його з скроневим м'язом Виконують резекцію латеральних ВІДДІЛІВ крил основної кістки, що забезпечує широкий доступ до основи черепа і очниці (Фіг 4) Після виконання кісткового пропилу проводять резекцію кістки в ДІЛЯНЦІ ЗОВНІШНІХ ВІДДІЛІВ крил основної кістки і вільний кістковий клапоть видаляють В більшості випадків, трепанаційне вікно доцільно розширити за рахунок максимальної, по можливості, резекції крил основної кістки, яку виконують за допомогою кісткових кусачок і високошвндкіспого бора Після лобно-скронево-базальної кістковопластичної трепанації з накладенням фрезових 48559 ділянки зліва ОВНСД При контрольної КТ в проеотворів по ключових точках основи середньої чекції місця розташування видаленої' пухлини вирепної ями, зазначеному у відомому способі - визначається зона неоднорідної зниженої ЩІЛЬНОСТІ конують резекцію основи середньої черепної ямки Радикальне видалення пухлини до овального отвору Що значно розширює огляд операційного поля, скорочує шлях до пухлини і розширює кут атаки Резекція кістки зазначеної ділянки дозволяє зменшити тракцію мозкової речовини при здійсненні основного етапу операції Це дозволяє максимально розкрити базальну поверхню твердої мозкової оболонки і домогтися найкращої візуалізацм судин латеральной щілини мозку Після краніотомії накладають отвори для кісткових швів, якими фіксують кістковий клапоть наприкінці операції Ці отвори можна використовувати і для підшивання твердої мозкової оболонки На малюнках 1 - 4 зображені етапи операції Хворий Ш КТ кооперації Хворий Ш КТ шел я операції шкірний розріз, що включає, формування шкірного і надкістково-кісткового клаптів, резекцію виличної Приклад 3 Хворий С , 25 років, історія хвородуги, розтин твердої мозкової оболонки би №1849 (1997 р) КЛІНІЧНИЙ діагноз меншпальПриклад 1 Ганглюневрома трійчастого вузла на саркома дна СЧЯ справа При обстеженні виХвора Б , 49 років При обстеженні виявлені симпявлені симптоми інтоксикації, ушкодження томи ураження трійничного нерва (чутливої і рухомедюбазальних ВІДДІЛІВ СЧЯ справа При КТ і МРТ вої порцій) в медюбазальних відділах СЧЯ зліва в виявлена великих розмірів пухлина області дна вигляді зниження больової чутливості на ЛІВІЙ СЧЯ з інтра- і екстракраніальним ростом, що визиполовині лиця, ппостезія в носі зліва, легка девіаває деструкцію кісток дна СЧЯ і піраміди скроневої ція нижньої щелепи вліво з гіпотрофією жувальних кістки Хворому проведена операція розширена м'язів зліва, приступи розладу СВІДОМОСТІ При КТ і резекційна трепанація черепа в правій скроневоМРТ виявлена великих розмірів пухлина медіальбазальной області з резекцією піраміди скроневої них ВІДДІЛІВ СЧЯ зліва, що викликає деструкцію кістки, видалення позамозкової пухлини дна СЧЯ, верхівки піраміди скроневої кістки Хворій провестворення зовнішньої декомпресії При контрольдена операція видалення ганглюневроми лівого ній КТ у МІСЦІ операції визначається дефект в батрійчастого вузла ОВНСД При контрольнії КТ, зальних відділах скроневої ділянки Залишків пухвиконаній на 12 день після операції, залишків пухлини не виявлено лини не виявлено, місце видаленої пухлини заповнено ліквором Хворий С КТ до операції Хиора Ь МР1 до операції Xйора Б КТ іі'Сля операції Приклад 2 Меніппома петрокл і вальної ділянки Хворий Ш , 36 років При обстеженні виявлені симптоми ушкодження утворень середньої і задньої черепних ямок зліва в вигляді гіпестезії в носі і на роговицях, більше зліва, аносмія зліва, дискоординація в ЛІВІЙ руці, зниження глоткового рефлексу, спонтанного ністагму зліва, обмеження руху лівого ока дозовиі На МРТ, КТ головного мозку виявлена пухлина в медіальних відділах СЧЯ зліва з поширенням субтеиторіальио па ділянку лівої половини блюмембахового схилу Пухлина втиналася в ліву скроневу ділянку, деформувала і відтискувала дозаду IV шлуночок Хворому проведена операція видалення меншпоми псіроіспівальної Хворий С КТ після операції Оперативні втручання проводилися при пухлинах різної гістологічної структури і розташованих в СЧЯ і найближчих анатомічних утвореннях (таблиці 1 і 2) 48559 Таблиця 1 ГІСТОЛОГІЯ пухлин КІЛЬКІСТЬ хворих Гістологічна структура ЧОЛОВІКІВ Жінок 2 1 4 2 1 2 9 Меншгюми Нсвршоми Геманполерицитома Холестеатома Всього 3 Всього 6 (50%) 3 (25%) 1 (8,3%) 2(16,7%) 12(100%) Таблиця 2 Локалізація пухлин Розташування КІЛЬКІСТЬ випадків 3 1 4 2 2 12 Петроклівальна,ділянка Ділянка кавернозного синуса Медіальні ВІДДІЛИ СЧЯ і печеристої пазухи СЧЯ і екстракраніальна ділянка Заднєскронева ділянка Всього Ступінь радикальності видалення пухлини визначалася при контрольномуі 1 рентгенологічному дослідженні, при цьому тотальним (радикальним) видаленням вважалася відсутність на КТ і МРТ знімках залишків пухлини, субтотальне ви далення - наявність залишків пухлини менше 1/3 від доопераційного об'єму, всі ІНШІ були віднесені до часткового видалення Летальних виходів у наших спостереженнях не було (таблиця 3) Таблиця З Результати хірургічного лікування пухлин Тотальне видалення Субтотальне видалення Часткове видалення Летальність 6 (50%) 3 (25%) 3 (25%) 0 В нашому дослідженні проведений аналіз співвідношення середнього часу кісткової трепанації, видалення пухлини і загального часу опе рації при відомому і запропонованому доступі (таблиця 4) Таблиця 4 Час, затрачений на проведення кісткової резекції, видалення пухлини і загальний час операції Час кісткової ре- Час видалення Загальний час опера- КІЛЬКІСТЬ спостереВид оперативного доступа зекції пухлини ції жень Відомий 45хв 4г 25хв 6г 22хв 12 Запропонований 62хв 2г 32хв 12 5г 10хв Отримані дані закономірні і свідчать про те, що з ускладненням доступу, збільшенням об'єму резекції кісток основи черепа - збільшується час трепанації черепа, однак за рахунок створення кращих умов (розширення зони резекції, збіль шення кута дії, скорочення шляху до пухлини) значно скорочується час видалення пухлини і загальний час операції, що дуже важливо Перед випискою з стаціонару, стан хворих оцінювався по шкалі Карновського (таблиця 5) Таблиця 5 Результат лікування Шкала Карновского Мінімальні симптоми Нормальна активність, ЧІТКІ СИМПТОМИ Доглядає за собою, але не може працювати Не постійно потребує допомоги Потребує сторонньої допомоги Таким чином, результати КЛІНІЧНОГО спосте Бали 90 балів 80 балів 70 балів 60 балів 50 балів КІЛЬКІСТЬ випадків 1 3 5 2 1 реження і лікування хворих з пухлинами в ДІЛЯНЦІ 48559 дна СЧЯ і ПЧЯ дають можливість зробити наступні висновки 1 Запропонований доступ до основи ПЧЯ і СЧЯ, средиьо-медіальних ВІДДІЛІВ основної кістки має переваги перед відомим доступом до цієї ділянки за рахунок розширення зони резекції дна СЧЯ до овального отвору, збільшення огляду, мінімізації тракцм скроневої і лобної ділянок, тим самим, зменьшення ймовірності післяопераційних ішемічних порушень 2 Запропонований доступ дозволяє зберегти ЦІЛІСНІСТЬ ПСА і ЛГЛН 3 Запропонований доступ дозволяє зменшити післяопераційний неврологічний дефіцит при радикальному видаленні пухлин ділянки дна СЧЯ і ПЧЯ 4 Запропонована ПОСЛІДОВНІСТЬ етапів вико нання доступу, дозволяє зменшити час проведення кісткової трепанації, самої операції і значно знижує ризик виникнення післяопераційних ускладнень Запропонований спосіб доступу може бути використаний у відділеннях нейрохірургічного профілю, при хірургічному лікуванні хворих з пухлинами в області дна СЧЯ і ПЧЯ, що дозволить підвищити ефективність і значно скоротити час лікування Література 1 Коновалов А Н , Мухамежданов Д Ж , Махмудов У Б , и др Удаление менингиом петрокливальной области пресигмовидным доступом // Здравоохранение Казахстана-1992-№ЦС 37-39 10 2 Коновалов А Н , Мухамежданов Д Ж , Махмудов У Б , и др Техника операции менингиом петрокливальной локализации // Актуальные вопросы военной медицины - Алматы,1994 -Ч 1 -С85-88 3 Al-Mefty О , Fox J L , Smith R R Petrosal approath for petrochval memngiomas//Neurosurgery - 1 9 8 8 - V 22 -P 510-517 4 АІ-Mefty О .Ayoubi s , Smith R R // Acta neurochir-1991 -V 5 3 - P 117-121 5 Al-Mefty О , Fox J L , Smith Petrosal approath for petrochval menmgiomes // Acta Neurol Scand -1992 -V 2 -P 368-371 6 Ammirati M Surgery of Scull Base Menmgiomas //Surgery -1992 7 Ammirati M Surgery of petrochval memngiomas report of 24 ases//Abstract Book 1 Congress E S В -Italy, September 26-ЗОД993-Р 92, 8 Mayberg M , Frost J J Defining the clinical types //Head and Neck Surgery West-J-Med Baltimore, Maryland, 1996-P 186-216 9 Hakuba A , Nishimura S ,Jang BJ A combined retroauncular and preauncular transtentonal approath to chvus memngiomas // Surg Neurol 1988-V 3 0 - P 108-116 10 Hakuba A Cerebrospmal fluid edema associated with shunt obstruction//, Neurosurg - 1994 -V 81 -P 179183 II Sammii M Draf W Surgery of the Skull Base-Berlin, 1 9 8 9 P 432-466 12 Symon L, Advances and Technical Standards in Neurosurgery Wien Springer-Verlag, 1986-300p 11 48559 ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна ( 0 4 4 ) 4 5 6 - 2 0 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71 12