Спосіб мобілізації слизової оболонки задніх відділів порожнини рота при створенні оперативного доступу для виконання мезофарингоконстрикції при радикальній уранопластиці

Спосіб мобілізації слизової оболонки задніх ВІДДІЛІВ порожнини рота при створенні оператив Винахід відноситься до медицини, а саме - до хірургічної стоматології ВІДОМІ способи мобілізації слизової оболонки задніх ВІДДІЛІВ порожнини рота при створенні оперативного доступу для виконання мезофарингоконстрикцм при радикальній уранопластиці, зміст яких є у тому, що цими діями мобілізують та, при прикладенні сили, зміщують мобілізовану слизову над тканинно-анатомічними структурними утвореннями мезофаринксу, чим їх оголюють Тим створюють до цих структур доступ, за посередництвом якого і виконують оперативний прийом у вигляді мезофарингоконстрикцм, обсяг котрої визначається важкістю вроджених патологічних змін на рівні мезофаринксу і ступенем їх проявів у конкретної особи за тим, що діапазон можливостей по усуненню цих змін регламентується рамками функціональних параметрів оперативного доступу За умов застосування цих способів розтинами слизової оболонки у вертикальних площинах ретромолярних ділянок за Ganzer, 1917, Ernst, 1924, Halle, 1925 (див Кавркиров К Цепковидни дефекти на небцето - В кн Оперативки методи в лицевочелюстната хірургія /Под ред на проф К Кавракиров - София "МиФ", 1981, - с 376 ) що є продовженнями розтинів за В R К Langenbebeck на твердому піднебінні поздовж і біля альвеолярних паростків у задні ВІДДІЛИ порожнини рота на рівні ретромолярних ділянок створюють вертикальні операційні рани При зміщенні їх внутрішніх країв медіальне, за умов медіально-ретроградно зсуну ного доступу для виконання мезофарингоконстрикцм при радикальній уранопластиці, що передбачає формування з кожного боку порожнини рота у задньому ВІДДІЛІ останньої мостоподібного клаптя з двома живильними ніжками, який відрізняється тим, що на рівні латеральних ВІДТИНКІВ розтинів, котрі окреслюють ці клапті, висікають слизову оболонку у формі трикутників з вершинами, оберненими до перехідних складок тих слизово-перюстальних клаптів з твердого піднебіння, забезпечується створення двостороннього оперативного доступу до тканинно-анатомічних структурних утворень мезофаринксу у їх проекції на ретромолярні ділянки порожнини рота По цьому виконується мезофарингоконстрикція На заключному етапі оперативного втручання, після реалізації передбачених обсягом останнього пластичних оперативно-хірургічних позицій на м'якому піднебінні, що призводить до стійкого зміщення слизової оболонки задніх ВІДДІЛІВ порожнини рота за відбудованим м'яким піднебінням і, як наслідок цього, до збільшення операційних ран на рівні сторін створеного оперативного доступу у їх латерально-медіальних розмірах, роз'єднані поміж собою вертикальними розтинами ділянки слизової оболонки швами не з'єднують, а виповнюють рани антисептичними захисними засобами довгочасної дії (йодоформною марлею та ін ) Модифікацією даного способу є пропозиція Е Д Домрачової (див Мухин М В , Агроскина А П Пластические операции на небе - В кн Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия /Под ред Н М Александрова - Ленинград "Медицина", 1985, - с 172 ) виконувати роз'єднання слизової оболонки у ретромолярних ділянках порожнин рота не прямолінійними, а кутовими розтинами при вершинах кутів, спрямованих до щік Оперативний доступ до тканинно-анатомічних структурних утворень мезофаринксу створюється ю ю 51579 при зміщенні у медіальному напрямку слизової оболонки задніх ВІДДІЛІВ порожнини рота у складі внутрішніх країв кутових роз'єднань з одночасним зсувом ВІДПОВІДНО до цих країв розташованих, з погляду сторін порожнини рота, слизовоперюстальних клаптів з твердого піднебіння медіально-ретроградно, по чому почергово на кожній стороні порожнини рота виконують оперативнохірургічні дії з обсягу мезофарингоконстрикцм, поєднаної з відбудовою м'якого піднебіння Внаслідок реалізації останньої безпосередньо прилеглі до м'якого піднебіння ділянки слизової оболонки задніх ВІДДІЛІВ порожнини рота стабільно зміщуються медіальне і кутові операційні рани збільшуються у своїх латерально-медіальних розмірах, що на заключному етапі оперативного втручання компенсують шляхом застосування "V-Y" - пластики за Deffenbach (1845) При цьому площі слизової оболонки на рівні країв ран з'єднуються фіксуючими швами в умовах відсутності надмірного натягу при співставленні їх між собою Верхньо-медіальні відтинки кутових вертикальних роз'єднань, де тканини неможливо з'єднати без значного натягу, не ушивають, а для захисту від ротової рідини і мікрофлори виповнюють йодоформною марлею Розтинами слизової оболонки (див Агроскина А П К методике лечения врожденных расщелин неба - Весник хирургии, 1970, №2, с 106 - 109) горизонтальної і вертикальної спрямованості, реалізація яких відбувається шляхом продовження розтинів на твердому піднебінні поздовж і біля альвеолярних паростків по В R К Langenbebeck у верхній рівень кожної з ретромолярних ділянок, огинаючи при тому ззаду пагорби верхніх щелеп, і далі проходячи суворо по склепінню переддвір'я порожнини рота, утворюють лінійну фігуру у формі "кочерги" Виконанням аналогічних наведеним огинаючих розтинів слизової оболонки позаду альвеолярної частини нижньої щелепи з продовженням також по склепінню переддвір'я порожнини рота, при наступному з'єднанні у кожній, окремо взятій, ретромолярній ДІЛЯНЦІ розтинів горизонтальної спрямованості, рознесених поміж собою по рівнях виконання, "ключовим" розтином у вертикальній площині, розташованим на кордоні топогрфо-анатомічного розмежування переддвір'я від власне порожнини рота, окреслюють у кожному із задніх ВІДДІЛІВ порожнини рота площі цієї тканини Даним забезпечують, після відшарування м від підлежачих тканинно-анатомічних утворень в межах окреслених розтинами площ у переддвір'ї порожнини рота, як створення сторін оперативного доступу до тканинно-анатомічних структурних утворень мезофаринксу, для чого внутрішні краї вертикальних операційних ран на рівні ретромолярних ділянок зміщують медіально при одночасному зсуві ВІДПОВІДНО до них з погляду сторін порожнини рота сформованих слизовоперюстальних клаптів медіально-ретроградно, так і його зачинення, що відбувається при зміщенні у медіальному напрямку латеральне розташованих від вертикальних розтинів ділянок слизової оболонки Антисептичні захисні засоби довгочасної дії не використовуються Рани на усьому протязі ушиваються При виконанні даної методи забезпечується створення двостороннього оперативного доступу до тканинно-анатомічних структурних утворень мезофаринксу у їх проекції на ретромолярні ділянки порожнини рота при задовільних його анатомічній і оперативній оцінках з усіма позитивними критеріями якості останньої у вигляді оптимальних зони огляду, осі операційної дії, кута нахилу осі операційної дії і кута операційної дії та незадовільний фізюлого-функцюнальній ОЦІНЦІ, так як наявність грануляційної регенеративнорепаративної тканини у вертикальних площинах ретромолярних ділянок передвизначає, як наслідок біомеханічних процесів під час і по м формуванню, створення тяги у латеральнопроксимальному напрямку при розташуванні и джерел значної видовженої площі у безпосередній близькості від відбудованих рівнів м'якого піднебіння, що сприяє можливості виникнення дефектів в ДІЛЯНЦІ суміщених між собою сторін останнього і (або) його вкороченню у дорсо-вентральному розмірі У низці випадків це призводить до негативних наслідків реалізації реконструктивного оперативного втручання у хворих з природженою розщілиною піднебіння Виконанням розтинів у сагптальній площині ретромолярних ділянок порожнини рота (див Fara М The functionary anatjmy of the Lips, palate and if employment in of the surgery clefts of palate and Lips /Ed By Ian T Jeckson - Edinburgh, London, Melbourne and New York "Churchill Livingstone", 1981 - p 187 - 188 ) досягається одночасне роз'єднання не лише площ слизової оболонки задніх ВІДДІЛІВ порожнини рота, але і підлежачих їм тканинних утворень, при чому створюють розташований у вентро-дорсальному напрямку двосторонній оперативний доступ до тканинно-анатомічних структурних утворень мезофаринксу у вигляді пласких ран-каналів, крізь який і посередництвом якого реалізація мезофарингоконстрикцм відбувається тільки шляхом інструментальних оперативнохірургічних дій при неможливості виконання оперативного прийому пальцем хірурга Візуальний контроль оперативно-хірургічних заходів поза межами вхідних отворів кожного з боків оперативного доступу повністю відсутній, в зв'язку з чим обсяг реалізації оперативного прийому у вигляді мезофарингоконстрикцм звужений до усунення бічної тяги м'язів піднебіння, що здійснюють на рівні їх фіксації до гачків медіальних криловидних відростків основної кістки шляхом відлому цих гачків з обох сторін порожнини рота від їхнього кісткового продовження Зачинення оперативного доступу при виконанні завершальної етапної позиції оперативного втручання здійснюється шляхом з'єднання швами ділянок слизової оболонки на рівні країв розтинів безпроблемно При створенні оперативного доступу до тканино-анатомічних структурних утворень мезофаринксу шляхом роз'єднання слизової оболонки на рівні ретромолярних ділянок порожнини рота розтинами сагптальної спрямованості, при чому як мобілізація, так і переміщення (фактично розсув при роз'єднанні) цієї тканини на кожній, окремо взятій, стороні порожнини рота реалізуються у вигляді єдиного блоку оперативно-хірургічних дій в формі їх простромлення хірургічним інстру 51579 ментом (скальпелем), здійснюється формування ран-каналів, макрометричні параметри котрих дозволяють лише підвести хірургічні інструменти до тканинно-анатомічних структурних утворень мезофаринксу В зв'язку з цим створений оперативний доступ, при задовільних його анатомічних і фізіологефункцюнальній оцінках, має вкрай незадовільну оперативну оцінку, не забезпечену жодним об'єктивним позитивним критерієм якості, що вимушено звужує обсяг мезофарингоконстрикцм, утруднює вихід з позаштатних ситуацій під час м виконання і, тим самим, негативно впливає на загальний результат виконання оперативного втручання у хворих з природженою розщілиною піднебіння Відомий спосіб мобілізації слизової оболонки задніх ВІДДІЛІВ порожнини рота при створенні оперативного доступу для виконання мезофарингоконстрикцм при радикальній уранопластиці (Бернадський ЮІ П'ять варіантів радикального хірургічного лікування вроджених щілинних дефектів піднебіння /Метод, лист/ - Київ, 1967 - с 9 11, 23), зміст якого є у тому, що розтин на твердому піднебінні поздовж і біля альвеолярного паростку лівої верхньої щелепи за В R К Langenbeck продовжують, огинаючи задній край цього паростку, у верхній рівень лівої ретромолярної ділянки до щоки, при чому на усьому протязі продовження розтинають тільки слизову оболонку 3 цієї ж сторони порожнини рота реалізують розтин м у нижньому рівні ретромолярної ділянки та, огинаючи альвеолярну частину нижньої щелепи ззаду, доводять його теж до щічної області Аналогічні виконаним оперативно-хірургічні дії реалізують по тому і з правої сторони порожнини рота, після чого з обох сторін останньої слизову оболонку відшаровують від підлежачих їй тканинно-анатомічних утворень між рознесеними поміж собою по рівнях виконання розтинами При цьому з кожного боку порожнини рота формують по одному мостовидному клаптю, кожен з яких має окреслені розтинами верхній і нижні краї та дві живильні ніжки, одна з котрих звернута до м'якого піднебіння, а друга до щоки При почерговому прикладенні сили для зміщення до кожного з верхніх країв мостовидних клаптів у напрямку - до низу ці краї одночасно і разом з слизово-перюстальними клаптями з твердого піднебіння переміщують до низу, при чому оголюють тканинно-анатомічні структурні утворення мезофаринксу у верхньомедіальному рівні проекції останніх на кожну, окремо взяту, ретромолярну ділянку та, при цьому, почергово на кожній стороні порожнини рота реалізують комплекс оперативно-хірургічних дій у обсязі, котрий передбачений методологією здійснення мезофарингоконстрикцм, але регламентований функціональнооперативними параметрами оперативного доступу, крізь котрий виконують останню Під час виконання наступних оперативнохірургічних дій відбудовують м'яке піднебіння, при чому на рухомій частині піднебіння реалізують фіссурорафію і (або) ретротранспозицію Для цього боки м'якого піднебіння перемішують у, ВІДПОВІДНО до наведених позицій, медіальному і (або) дистальному напрямках, що і забезпечують мобі лізовані тканини з задніх ВІДДІЛІВ порожнини рота, котрі формоутворюють мостовидні клапті На заключному етапі оперативного втручання роз'єднані у задніх відділах порожнини рота площі слизової оболонки ушивають Шви також накладають на краї операційних ран на рівні тих ділянок слизової оболонки, які роз'єднувалися шляхом виконання додаткових (допоміжних, незапланованих) розтинів поблизу медіальних живильних ніжок (див Бернадський Ю І П'ять варіантів радикального хірургічного лікування вроджених щілинних дефектів піднебіння /Метод, лист/ - Київ, 1967, мал 3, с 11, мал 3, с 14, мал 3 с 16, мал 3 с 18, мал 3 с 20) Антисептичні захисні засоби довгочасної дм для укриття раневих поверхонь у задніх відділах порожнини рота не використовують, а з'єднання на цьому ж рівні тканин утримуючими швами методологією здійснення способу не передбачено При реалізації наведеної у якості прототипу винаходу методи створюється до тканинноанатомічних структурних утворень мезофаринксу, у їх проекції на ретромолярній ділянки, двосторонній оперативний доступ при достатньо високому ступені його анатомічної і фізіологічнофункціональної оцінок, але виконання на засадах лише ДОЦІЛЬНОСТІ як довжини, так і геометричних форм ЛІНІЙ розтинів у задніх відділах порожнини рота за умов відсутності суворого фізюлогоматематичного обґрунтування їх метричних параметрів не дозволяє забезпечити цей оперативний доступ ще і задовільною оперативною оцінкою, яка була б підтверджена позитивними критеріями якості Незадовільна величина ступеню оперативної оцінки пов'язана, по-перше, з обмеженням зони огляду лише медіальними полюсами верхніх і серединних умовних рівнів тканинно-анатомічних утворень мезофаринксу у їх проекції на кожну окрему ретромолярну ділянку, що не дозволяє контролювати виконання оперативно хірургічних дій з обсягу мезофарингоконстрикцм і оцінювати результати їх здійснення на інших полюсах цих рівнів (центральних і латеральних) або і рівнях у цілому (нижніх), а по-друге - зі значним вимушеним відхиленням від 90° до низу осі операційної дії при виконанні оперативно-хірургічних дій на латеральних полюсах верхніх і серединних та на усьому протязі нижніх умовних рівнів тканинноанатомічних структурних утворень мезофаринксу у їх проекції на кожну окремо ретромолярну ділянку, що призводить до нераціонального розташування робочих частин хірургічних інструментів за відношенням до анатомічних структур, на котрих втілюють оперативно-хірургічні дії з обсягу мезофарингоконстрикцм Це пояснюється низьким ступенем зміщення верхніх країв сформованих мостовидних клаптів у напрямку до низу та повною відсутністю можливості зміщення нижніх країв до верху Призводить до цього неврахування метричних параметрів та нераціональне планування геометричних форм ЛІНІЙ розтинів слизової оболонки задніх ВІДДІЛІВ порожнини рота Це вимушує операторів під час виконання мезофарингоконстрикцій для корекції функціонально-оперативних параметрів вже створеного оперативного доступу подовжувати виконані роз 51579 тини і (або) виконувати додаткові при поетапному збільшенні площ відшарувань слизової оболонки від підлежачих їй тканино-анатомічних утворень Варіант - частково виконувати оперативнохірургічні дії з обсягу мезофарингоконстрикцм у несприятливих, з погляду можливості візуального контролю, умовах Це, по-перше, порушує логічну поетапну ходу реалізації цього оперативного прийому і подовжує час виконання останнього, так як виникають потреби у змінах спрямування освітлення операційного поля, видів і типів хірургічного інструментарію і оперативно-хірургічних засобів, положення оператора щодо особи, яку оперують ті ш , а друге - утруднює виконання оперативнохірургічних заходів при раптовому виникненні позаштатних ситуацій у вигляді кровотеч або інших Окрім цього, незалежно як від КІЛЬКОСТІ І ВИДІВ одноетапно поєднаних з мезофарингоконстрикцію пластичних оперативно-хірургічних позицій на м'якому піднебінні у схемі окремого оперативного втручання, так і від індивідуальних розмірів ретромолярних ділянок та розщілин на рівні м'якого піднебіння, а також і ступенів вкорочення останнього у конкретних осіб, котрих оперують, застосування цієї методи стандартне в усіх випадках и здійснення що не дозволяє планувати і, по тому, реалізувати оперативно-хірургічні заходи стосовно хворих затим, що віддзеркалювати властиві окремій особі КІЛЬКІСНІ показники мальформативних змін у метричних параметрах оперативно-хірургічних дій на рівні слизової оболонки задніх ВІДДІЛІВ порожнини рота Це особливо актуальне при широких (більш 1,2см) розщілинах і різко вкороченому м'якому піднебінні (До 1/з і більш) Метода не дозволяє охопити оперативно-хірургічними діями з обсягу мезофарингоконстрикщі серединний і нижній умовні рівні мезофаринксу з можливістю візуального контролю оперативно-хірургічних пальпаторних чи інструментальних маніпуляцій у операційній рані в зв'язку з низькою мобільністю верхніх країв і повною відсутністю мобільності нижніх країв мостовидних клаптів В основу винаходу поставлено задачу створити оптимальні умови для оголення тканинноанатомічних структурних утворень мезофаринксу у їх проекції на кожну окрему ретромолярну ділянку та, при тому сприяти переміщенню сторін м'якого піднебіння у медіальному і дистальному напрямках за тим, щоб спрямувати перебіг післяопераційних репаративних процесів на рівні слизової оболонки задніх ВІДДІЛІВ порожнини рота у найбільш доцільному для відбудованого оперативнохірургічними методами м'якого піднебіння біомеханічному ракурсі при стабільному довгочасному утриманні досягнутого виконанням оперативного втручання статусу шляхом раціонального формування у задніх відділах порожнини рота рухомих ділянок слизової оболонки, що здатні як пересуватися за сторонами м'якого піднебіння з створенням при тому подовження, так і зміщуватися над поверхневими тканинно-анатомічними структурними утвореннями мезофаринксу при ступенях їх подовження і зміщення, які забезпечуються не величиною прикладеної для цього сили, а фізюлогоматематично обґрунтованими параметрами оперативно хірургічних дій з мобілізації цієї тканини 8 при обов'язковому врахуванні для втілення in vivo індивідуальної варіабельності величин патологоанатомічних розмірів та величин відстаней на рівні конкретної особи, а також пластичних оперативнохірургічних позицій суто на м'якому піднебінні в обсязі окремого оперативного втручання за тим, щоб узгодити властиві лише окремому індивідууму мальформативні викривлення у будові м'якого піднебіння з тими оперативно-хірургічними діями, за посередництвом яких їх корегують відносно до нормофізюлопчних параметрів та при цьому ще і створити сторони оперативного доступу до тканинно-анатомічних структурних утворень мезофаринксу, чим, разом узятим, забезпечити приведення патологічне змінених внаслідок аномалії розмірів мезофаринксу до нормо анатомічних, а також при тому ще і забезпечити ретротранспозицію м'якого піднебіння та фіссурорафію на рівні останнього і тим сприяти ПОВНОЦІННІЙ, у анатомофункцюнальному відношенні, відбудові ротоглотки, рухомої частини піднебіння, тощо Задачу досягають тим, що в кожному, окремо взятому, задньому ВІДДІЛІ порожнини рота виконують по два розтини слизової оболонки, один з яких розташовують у верхньому, а другий, окремо від першого, у нижньому рівнях анатомічного простору, створеного безпосередньо прилеглими одна до одної ретромолярною ділянкою і щічною областю У розгорнутому вигляді кожен з цих розтинів має безперервну лінійну дугоподібну форму при опуклості дуги, що звернута до опуклості протилежно по вертикалі розташованого аналогічного розтину У кожній ретромолярній ДІЛЯНЦІ величина відстані між найбільш наближеними один до одного пунктами опуклостей дуг двох рознесених поміж собою по рівнях виконання дугоподібних розтинів не довільна, а фізюлого-математично обґрунтована, для чого зкорегована у ВІДПОВІДНОСТІ ДО індивідуальної величини відстані переміщення безпосередньо прилеглої до ретромолярної ділянки сторони м'якого піднебіння при виконанні на останньому фісурорафм та ретротранспозицм його Ця величина відстані між найбільш наближеними один до одного пунктами опуклостей дуг, рознесених поміж собою по вертикалі дугоподібних розтинів у кожній окремій ретромолярній ДІЛЯНЦІ дорівнює подвійному арифметичному значенню суми величин відстаней переміщень кожної окремої сторони м'якого піднебіння, де напрямками переміщень виступають як медіальний (фіссурорафія), так і дистальний (ретротранспозиція) і, при тому, у кожній окремій ретромолярній ДІЛЯНЦІ окреслює величину вертикального розміру площі слизової оболонки, краї котрої зміщують над поверхневими тканинно-анатомічними структурними утвореннями мезофаринксу, який, у свою чергу, по-перше, при розташуванні кожного з пари дугоподібних розтинів на однаковій відстані від умовної горизонтальної серединної лінії, проведеній у кожній з ретромолярних ділянок у латеральномедіальному напрямку, дозволяє незалежно від індивідуальної величини транспозиційної оперативно-хірурпчної відстані для кожної з сторін м'якого піднебіння, що особливо набуває значення при мінімальних значеннях цих величин, обов'язково 51579 10 досягати оголення серединних умовних рівнів ткаксу у їх проекції на ретромолярну ділянку, а нинно-анатомічних структурних утворень мезофаполовина її - реалізації безпосередньо прилеглою ринксу у їх проекції на кожну окрему ретромолярну до останньої стороною м'якого піднебіння індивіділянку, а по-друге визначає величини метричних дуальної величини оперативно-хірургічної транспараметрів наступних оперативно-хірургічних дій у позиційної відстані при виконанні пластичних опебезпосередньо прилеглих до ретромолярних діляративно-хірургічних позицій по відбудові цього нок щічних областях у вигляді розмірів цих дій, що анатомічного утворення забезпечують як приведення величин ступенів Вершини окреслених розтинами у верхніх рівмобільності верхнього і нижнього країв площі слинях щічних областей трикутників розташовують по зової оболонки котру окреслюють у кожному окренапрямку до верхньої перехідної складки переддмому задньому ВІДДІЛІ порожнини рота дугоподібвір'я, а окреслених у нижніх рівнях - до нижньої ними розтинами, до пропорційного співвідношення перехідної складки Таке розташування змінює з величиною вертикального розміру саме цієї загальну площину спрямованості роз'єднань (гоплощі, на чому власне заснований, при почергоризонтальну) інтактної слизової оболонки у задніх вому зміщенні її країв, фізюлого-математичний відділах порожнини рота і виносить ці роз'єднання аспект величини ступеню оголення поверхневих з боків основних площ тканин, які мобілізують на тканинно-анатомічних структурних утворень мецьому рівні, що сприяє по-перше, оптимальному зофаринксу, що знаходяться у межах даної площі функціонуванню тих ділянок цієї тканини, що після та власне під нею, так і фізюлого-математичні завиконання наступних оперативно-хірургічних дій сади рухомості слизової оболонки того заднього виступатимуть у вигляді живильних ніжок мобільвідділу порожнини роту, у якому розташована конних ділянок слизової оболонки, а по-друге, - розкретна щічна область, за ВІДПОВІДНО, З погляду дрібнює тягу патологічного для відбудованого м'ясторін порожнини рота, до цього відділу розташокого піднебіння латерально-проксимального ваною стороною м'якого піднебіння при виконанні спрямування по різних напрямках, чим частково на останньому фісурорафм і ретротранспозицм, зменшує величину и сили шляхом ліквідації єдинопри чому арифметичні значення величин розмірів го, з погляду на окремо взяту сторону порожнини оперативно-хірургічних дій, котрі реалізують в одрота, центра джерела цієї тяги, розташованого ній, незалежно якій, із щічних областей, забезпеперпендикулярно до поздовжніх рівнів м'якого підчують на м'якому піднебінні виповнення лише понебіння і, при тому, сприяє перебігу післяопераловини загальної площі відсутньої внаслідок ційних процесів на рівні м'якого піднебіння після аномалії слизової оболонки з тим, що величина її зачинення сторін оперативного доступу, що і завизначається вродженими патологічними змінами і безпечує надання останньому прийнятності фізюпотребує при тому компенсації виповненням шлялого-функцюнальної оцінки хом покриття рівнозначною величиною за рахунок Слизову оболонку у внутрішніх периметрах слизової оболонки з задніх ВІДДІЛІВ порожнини окреслених розтинами трикутників висікають Це рота здійснюється з метою, по-перше, попередження виникнення надлишків слизової оболонки на рівні Зміст оперативно-хірургічних дій у щічних общічних живильних ніжок клаптів, котрі формують ластях є утому, що на рівні латерального кінцевопри виконанні наступних оперативно-хірургічних го відтинка кожного, окремо взятого, дугоподібного дій, чим запобігають необхідності їх усунення, а розтину виконують по два прилеглих до останньопо-друге, ці висічені ділянки несуть у собі метричні го додаткових розтини слизової оболонки, причому характеристики параметрів зміщень та переміокреслюють рівносторонній трикутник з довжиною щень, ВІДПОВІДНО, країв мобільних площ і самих основи, якою слугує, власне, сам латеральний цих площ слизової оболонки задніх ВІДДІЛІВ порокінцевий відтинок, який дорівнює половині величижнини рота та, при тому, інформують про повноту ни вертикального розміру окреслені рознесеними оголення розташованих під цими площами умовпоміж собою по рівнях виконання дугоподібними них рівнів тканинно-анатомічних структурних утворозтинами площі слизової оболонки на рівні найрень мезофаринксу і, окремо від цього, про повнобільш наближених один до одного пунктів опуклоту реалізації сторонами м'якого піднебіння стей їх дуг, того заднього відділу порожнини рота, індивідуальної величини відстані переміщення для у котрому розташований дугоподібний розтин з кожної з них шляхом повного згортання трикутних окресленою на його латеральному кінцевому відгеометричних фігур у ЛІНІЙНІ тинку основою трикутника Внаслідок реалізації цих оперативнохірургічних дій на кожній окремо взятій стороні порожнини рота окреслюють по два трикутники, один з яких розташований у верхньому, а другий у нижньому рівнях щічної області при сумі довжин основ цих трикутників, що дорівнює вертикальному розмірові окресленій дугоподібними розтинами у переддвір'ї і власне порожнини рота площі слизової оболонки на рівні найменшої його величини На кожній, окремо взятій, стороні порожнини рота індивідуальна величина цієї суми забезпечує повноту оголення, у рамках окресленої дугоподібними розтинами площі слизової оболонки тканинно-анатомічних структурних утворень мезофарин Наступними оперативно-хірургічними діями, котрі виконують з обох сторін порожнини рота, відшаровують слизову оболонку від підлежачих їй тканинно-анатомічних утворень як між дугоподібними розтинами, метою чого є повна мобілізація площ цих тканин при від'єднанні їх від тих тканинно-анатомічних утворень, котрі виступають у якості поверхневих структур мезофаринксу, так і за їх межами, що здійснюють у щічних областях поза латеральними кінцевими пунктами дугоподібних розтинів на рівні проміжків між останніми і латеральніше від ЗОВНІШНІХ стегон трикутників та тим, разом узятим, забезпечують остаточний компонент аспекту мобільності як окреслених дугоподіб 12 11 51579 ними розтинами площ слизової оболонки, так і їх хірургічні дії, котрі реалізують на поверхневих ткаверхніх і нижніх країв цих площ, що відбувається нинно-анатомічних структурних утвореннях мезопри перекритті витятих площ аналогічною по ГІСТОфаринксу не лише верхнього, але і серединного та ЛОГІЧНІЙ будові інтактною тканиною нижнього їх умовних рівнів у проекції останніх на окрему ретромолярну ділянку, що дозволяє при По виконанню відшарувань у кожному, окремо почерговому зсуві верхнього і нижнього країв взятому, задньому ВІДДІЛІ порожнини рота з слизоокремого мостовидного клаптя повністю охопити вої оболонки формують по одному мостовидному оперативно-хірургічними діями з обсягу мезофаклаптю з мобільними верхнім і нижнім краями та рингоконстрикцм усі три умовні рівня при співвіддвома живильними ніжками, одна з яких звернута ношенні останніх при оголенні з очами хірурга у до щоки, а друга - до м'якого піднебіння, причому пропорції 1 1 і тим забезпечити позитивну харакмобілізація слизової оболонки задніх ВІДДІЛІВ потеристику такому критерію якості оперативної оцірожнини рота, як складова частина комплексу нки, як зона огляду оперативно-хірургічних дій з створення сторін оперативного доступу для виконання мезофарингокоПо-друге, при почерговому оголенні поверхненстрикцм і, разом з тим, з забезпечення перемівих умовних рівнів тканинно-анатомічних структущення сторін м'якого піднебіння є завершеною рних утворень мезофаринксу у їх проекції на Після ЦЬОГО реалізують наступні оперативноокремо взяту ретромолярну ділянку ЛІНІЯ, що з'єдхірургічні заходи, котрі при почерговому, з погляду нує очі хірурга з поверхнею цих утворену постійно на кожен край мостовидних клаптів, здійсненні залишається перпендикулярною до перших і друмають за мету власне зміщення цих країв над ткагих, що забезпечує оптимальну характеристику нинно-анатомічними структурними утвореннями критерію оперативної оцінки у вигляді осі операмезофаринксу, а після цього - переміщення повніційної дії стю власне саме площ окресленої дугоподібними По-третє, в зв'язку з тим, що хірургічні інструрозтинами у задніх відділах порожнини рота слименти, якими втілюють комплекс оперативнозової оболонки за сторонами м'якого піднебіння хірургічних дій з обсягу мезофарингоконстрикцм під час відбудови останнього під час виконання останньої, не відхиляються донизу при реалізації цих дій на умовних серединноСуть цих оперативно-хірургічних заходів є у му і нижньому рівнях тканинно-анатомічних структому, що до кожного з країв мостовидних клаптів турних утворень мезофаринксу, і так як de facto прикладають силу для зміщення, при чому ці краї сторона оперативного доступу дозволяє оголювазміщують по розташованим під мостовидними ти їх у необхідній мірі, то кут нахилу осі операційклаптями тканинно-анатомічним утворенням, які ної дії постійно дотримується близько 90° при виde facto є поверхневими структурами мезофаринкконанні оперативно-хірургічних дій не дише на су При зміщенні, яке відбувається шляхом зсуву верхньому, але й на нижньому умовних рівнях окремо взятого краю по площині, їх оголюють притканинно-анатомічних структурних утворень мечому і створюють умови для виконання оперативзофаринксу у їх проекції на окрему ретромолярну но-хірургічних дій на поверхневих і глибше лежаділянку, що дозволяє позитивно характеризувати і чих тканинно-анатомічних утвореннях власне цей критерій якості оперативної оцінки мезофаринксу, що і дозволяє, при дотриманні методи виконання, реалізувати оперативний прийом А по-четверте, почергове оголення тканинноу вигляді мезофарингоконстрикцм, а почергове анатомічних структурних утворень мезофаринксу у зміщення усіх країв обох мостовидних клаптів заїх проекції на окрему ретромолярну ділянку, добезпечує здійснення м у повному обсязі зволяє виконувати оперативно-хірургічні дії з обсягу мезофарингоконстрикцм на серединному і нижУ кожному окремо взятому задньому ВІДДІЛІ ньому умовних рівнях останніх не у напрямку порожнини рота ступінь зсуву по вертикальній зверху донизу, наосліп, як у кисеті з вузькою горплощині підлежачих тканинно-анатомічних утволовиною, якою фактично виступає у прототипі рень кожного, окремо взятого, розташованого у верхньо-медіальний полюс окремої ретромолярної площині, наближеній до горизонтальної, краю мосділянки, а при наявності раціональних просторотовидних клаптів у напрямках донизу (верхній вих поверхневих взаємо співвідношень, що сприкрай) або доверху (нижній край) дорівнює довжині яє, тим самим, отриманню оптимального кута опеоснови розташованого на ньому трикутника ративної дії У цих умовах та ділянка края, до якої прикладають силу для зміщення, виявляється зміщеною Після виконання мезофарингоконстрикцм вина рівень ретромолярної ділянки і там же, при конують на м'якому піднебінні фісурорафію та резмиканні поміж собою тканин на рівні трикутника, тротранспозицію досягає найбільшого арифметичного значення Для цього сторони м'якого піднебіння перемівеличина ступеня м зсуву без пере розтягнення щують, при чому кожна з них реалізує індивідуааналогічних тканин на рівні краю, що зсувають льну величину відстані переміщення У математично-фізіологічному виразі ступінь Реалізацію сторонами м'якого піднебіння цієї зсуву при цьому дорівнює ЛА вертикального розмівідстані забезпечують ті ж мостовидні клапті, краї ру мостовидного клаптя, у топографокотрих були задіяні і при створенні сторін оператианатомічному - обов'язкове оголення половини вного доступу для виконання мезофарингоконстсерединного умовного рівня тканинно-анатомічних рикцм структурних утворень мезофаринксу у їх проекції Це відбувається завдяки тому, що ці мостовина окрему ретромолярну ділянку дні клапті здатні при прикладанні сили для зміщення пересуватися за сторонами м'якого піднеВ оперативно-хірургічному виразі це дає змобіння у медіальному та дистальному напрямках гу, по-перше, візуально контролювати оперативно 13 51579 14 шляхом зсуву по площині підлежачих їм тканинноу складі мостовидних клаптів за відношенням до анатомічних утворень переддвір'я і власне порожпідлежачих їм тканинно-анатомічних утворень донини рота при створення подовження, величина датково закріплюють шляхом фіксації слизової ступеню якого забезпечується не лише слизовою оболонки крізь и власну товщу до цих утворень оболонкою анатомічних ділянок порожнини рота, утримуючими швами, що здійснюють з кожної стобезпосередньо прилеглих до м'якого піднебіння рони порожнини рота і що сприяє, власне, стабілі(ретромолярних), але й більш віддалених (щічних) зації досягнутих анатомічно-функціональних реі пов'язана не лише з еластичними властивостями зультатів відбудови м'якого піднебіння на тканини, котрі переміщують, але і з розмірами видовготривалий термін січень і відшаровувань за їх межами На Фіг 1, Фіг 2, Фіг 3 і Фіг 4 напівсхематично зображено порожнину рота при розведених протиВсе це разом узяте, сприяє розподілу тяги палежно по вертикалі розташованих щелепах тологічного спрямування на більшій площі та переносу и кінцевих пунктів на більш віддалені від Створення, реалізація і зачинення оперативм'якого піднебіння (ЩІЧНІ області) і тим ослабленного доступу до тканинно-анатомічних структурних ню сили цієї тяги, що дозволяє не лише оптимальутворень мезофаринксу ним шляхом перемістити сторони м'якого піднеФіг 1 - формування у задніх відділах порожнибіння у медіальному та дистальному напрямках, ни рота ділянок слизової оболонки при мобільних чим і відбудувати останнє у конкретної особи, але і краях, закріпити результати відбудови у післяопераційФіг 2 - зміщення, при прикладанні сили для ному відновному періоді зміщення, верхніх країв сформованих мостовидних клаптів, Слизову оболонку, котра формоутворює мостовидні клапті, на рівні окремо взятого одного з Фіг 3 - зміщення, при прикладанні сили для них, незалежно якого, що виступає разом із другим зміщення, нижніх країв сформованих мостовидних одночасно носієм і самого подовження, і параметклаптів, рів його розмірів, подовжують до такого арифмеФіг 4 - ушивання слизової оболонки у задніх тичного значення величини ступеню цього подоввідділах порожнини рота ження, котре дорівнює довжині тільки однієї, На передопераційному етапі за допомогою незалежно якої, з двох основ трикутників, які рознайпростіших вимірювальних засобів (лінійка, цирташовують на рівні його латеральної живильної куль, смужка розлінованого картону) безпосередньо на особі, що оперують, або на моделі, признаНІЖКИ ченій для виготовлення захисної пластинки на Це відповідає індивідуальній величині операпіднебіння, вимірюють відстань від основи нерозтивно-хірургічної транспозиції відстані для кожної з щепленого або однієї з основ розщепленого язичсторін м'якого піднебіння, котра планується у схемі ка до задньої стінки глотки по найкоротшому шляокремого оперативного втручання ху і трансверзальний розмір розщілини на м'якому Так, при ретранспозицм м'якого піднебіння, де піднебінні на рівні найбільшого арифметичного сторони останнього переміщуються у дистальному значення його величини На основі отриманих напрямку, анатомічними орієнтирами оперативноарифметичних значень величин цих відстані і цьохірургічної транспозиційної відстані виступають го розміру визначають арифметичне значення основа нерозщепленого або одна з основ розщепіндивідуальної величини відстані переміщення для леного язичка і задня стінка глотки та, ВІДПОВІДНО, кожної, окремо взятої, сторони м'якого піднебіння по найкоротшому шляху облікують відстань між ними На твердому піднебінні реалізують розтини повздовж і біля альвеолярних відростків за В R К При фіссурорафм на рівні м'якого піднебіння Langenbeck і формують слизово-перюстальні клаанатомічними орієнтирами виступають вже самі пті поздовжні рівні м'якого піднебіння, які при виконанні цієї пластичної оперативно-хірургічної позиЦей розтин поздовж і біля альвеолярного відції рухаються на зустріч один одному і, ВІДПОВІДНО, ростку лівої верхньої щелепи (Фіг 1 -Б, с-к) продовдо співставлення цих поздовжніх рівнів між собою жують, розтинаючи слизову оболонку, у задній кожна з сторін м'якого піднебіння проходить лише ВІДДІЛ порожнини рота, для чого, огинаючи альвеполовину величини відстані та дорівнює, власне, олярний паросток ззаду, виводять розтин у верхполовині ширини розщілини на м'якому піднебінні ній рівень ретромолярної ділянки і далі виконують на щоці, при чому на рівні топографо-анатомічного Після реалізації відбудови м'якого піднебіння розмежування переддвір'я від власне порожнини при чому сторони м'якого піднебіння реалізують рота незначно відхиляються від сурово горизонтавластиву для кожної з них індивідуальну величину льної площини спрямованості в сторону верхнього транспозиційної відстані, трикутні геометричні фісклепіння з таким розрахунком, щоб у розгорнутогури у щічних областях не залишаються незмінниму вигляді продовження розтину за В R К Langenми, а внаслідок зсуву слизової оболонки задніх beck на протязі анатомічного простору, створеного ВІДДІЛІВ порожнини рота у складі мостовидних клалівою ретромолярною ділянкою і безпосередньо птів за сторонами м'якого піднебіння, що призвоприлеглою до неї щічною областю, набуло дугоподить до зміни співвідношень між краями рухомих і дібної форми при опуклості дуги, звернутій до нинерухомих ділянок цих тканин на рівні розтинів і жньої щелепи (Фіг 1-Б, К-П) На рівні щічної області витинань, трансформуються у ЛІНІЙНІ це продовження при реалізації дорівнює не менше Це забезпечує рівномірне співставлення країв 1,5 арифметичного значення індивідуальної велироз'єднань слизової оболонки задніх ВІДДІЛІВ почини відстані переміщення для лівої сторони м'ярожнини рота при їх з'єднанні фіксуючими швами, кого піднебіння під час фісурорафм та ретротранса нове переміщення положення ділянок цих тканин 16 15 51579 позиції у конкретної особи, що оперують подвійному арифметичному значенню індивідуальної величини відстані переміщення для лівої На кінцевому латеральному відтинку цього дусторони м'якого піднебіння у конкретної особи, яку гоподібного розтину у ЩІЧНІЙ області двома додатоперують, розтинають слизову оболонку у нижковими розтинами (Фіг І -Б, m-L, n-L) окреслюють ньому рівні ретромолярної ділянки і далі, відхилярівносторонній трикутник (Фіг 1 -Б, mnl_), основою ючись на рівні топографо-анатомічного розмежуякому слугує сам дугоподібний розтин (Фіг 1-Б, т вання переддвір'я від власне порожнини рота від п) при розмірі на рівні основи цього трикутника, що суворо горизонтальної площини спрямованості в дорівнює арифметичному значенню індивідуальсторону нижнього склепіння, виводять у цей же ної величини відстані переміщення для цієї сторорівень щічної області при розмірах його у останній, ни м'якого піднебіння Вершину цього трикутника що дорівнюють довжині аналогічного відтинку ду(Мал 1-Б, L) розташовують у напрямку до верхньої гоподібного розтину, розташованого протилежно перехідної складки переддвір'я порожнини рота, а по вертикалі У розгорнутому вигляді цей розтин слизову оболонку у його внутрішньому периметрі має дугоподібну форму лінії при опуклості дуги, висікають звернутій до лівої верхньої щелепи Позаду лівої альвеолярної частини нижньої щелепи, огинаючи її ззаду, на відстані у ретромолярній ДІЛЯНЦІ від попереднього виконаного дугоподібного розтину у верхньому рівні цього ж заднього відділу порожнини рота, що дорівнює подвійному арифметичному значенню індивідуальної величини відстані переміщення для лівої сторони м'якого піднебіння у конкретної особи, яку оперують, розтинають слизову оболонку у нижньому рівні ретромолярної ділянки і далі, відхиляючись на рівні топографо-анатомічного розмежування переддвір'я від власне порожнини рота від суворо горизонтальної площини спрямованості в сторону нижнього склепіння, виводять у цей же рівень щічної області при розмірах його в останній, що дорівнюють довжині аналогічного відтинку дугоподібного розтину, розташованого протилежно по вертикалі У розгорнутому вигляді цей розтин має дугоподібну форму лінії при опуклості дуги, звернутій до лівої верхньої щелепи Двома додатковими розтинами (Фіг 1-Б, r-s, us) слизової оболонки на кінцевому латеральному відтинку цього дугоподібного розтину у ЩІЧНІЙ області окреслюють рівносторонній трикутник (Фіг1Б, rus) при довжині основи, якою слугує останньому сам дугоподібний розтин (Фіг 1-Б, r-u), що дорівнює довжині основи протилежно по вертикалі розташованого трикутника Вершину окресленого розтинами трикутника (Фіг 1-Б, s), спрямовують до нижньої перехідної складки переддвір'я порожнини рота, а слизову оболонку у його внутрішньому периметрі теж висікають Наступними оперативно-хірургічними діями слизову оболонку у лівому задньому ВІДДІЛІ порожнини рота відшаровують від підлежачих їй тканинно-анатомічних утворень між дугоподібними розтинами, що рознесені поміж собою по рівнях реалізації (Фіг 1-Б, *** ), а також з латеральної сторони від ЗОВНІШНІХ стегон трикутників та простору між дугоподібними розтинами (Фіг 1-Б, х х х ) такими чином, щоб при зсуві слизової оболонки з латерально розташованих від цих трикутників у напрямку до верхньої перехідної складки переддвір'я порожнини рота, а слизову оболонку у його внутрішньому периметрі висікають Позаду лівої альвеолярної частини нижньої щелепи, огинаючи її ззаду, на відстані у ретромолярній ДІЛЯНЦІ від попереднього виконаного дугоподібного розтину у верхньому рівні цього ж заднього відділу порожнини рота, що дорівнює Двома додатковими розтинами (Фіг 1-Б, r-s, us) слизової оболонки на кінцевому латеральному відтинку цього дугоподібного розтину у ЩІЧНІЙ області окреслюють рівносторонній трикутник (Фіг1Б, rus) при довжині основи, якою слугує останньому сам дугоподібний розтин (Фіг 1-Б, r-u), що дорівнює довжині основи протилежно по вертикалі розташованого трикутника Вершину окресленого розтинами трикутника (Фіг 1-Б, s), спрямовують до нижньої перехідної складки переддвір'я порожнини рота, а слизову оболонку у його внутрішньому периметрі теж висікають Наступними оперативно-хірургічними діями слизову оболонку у лівому задньому ВІДДІЛІ порожнини рота відшаровують від підлежачих їй тканинно-анатомічних утворень між дугоподібними розтинами, що рознесені поміж собою по рівнях реалізації (Фіг 1-Б, *** ), а також з латеральної сторони від ЗОВНІШНІХ стегон трикутників та простору між дугоподібними розтинами (Фіг 1-Б, х х х ) такими чином, щоб при зсуві слизової оболонки з латерально розташованих від цих трикутників ділянок лівої щічної області на витяті площі вони перекривалися зсунутими тканинами при відсутності надмірного натягу останніх Внаслідок виконання вищенаведених заходів у лівому задньому ВІДДІЛІ порожнини рота є сформованим мостовидний клапоть з двома живильними ніжками, одна з яких звернута до щоки, а друга - до м'якого піднебіння До верхнього краю цього мостовидного клаптя, за умов ретроградно-медіально зміщеного лівого слизово-перюстального клаптя з твердого піднебіння, за допомогою пальця хірург прикладає силу для зміщення у напрямку донизу - медіально (Фіг2-Б & ) і зсуває його на рівень лівої ретромолярної ділянки по площині підлежачих мостовидному клаптю тканинно-анатомічних утворень у напрямку донизу - медіально (Фіг2-Б / ) до тих пір, доки слизова оболонка розташована верньолатерально від висіченої тканини, повністю не перекриє площу останньої, причому тканини, що створюють стегна трикутника на рівні верхнього краю мостовидного клаптя, співставляються між собою По цьому на рівні оголених у ретромолярній ДІЛЯНЦІ тканинно-анатомічних утворень здійснюють оперативно-хірургічні дії і заходи з обсягу мезофарингоконстрикцм Після їх реалізації до нижнього краю цього ж 17 51579 18 анатомічних утворень реалізують оперативномостовидного клаптя за допомогою пальця хірурга хірургічні дії і заходи з обсягу мезофарингоконстприкладають, поблизу площі витятих тканин на рикцм, реалізують і з правого боку порожнини рота, рівні цього краю силу до зміщення у напрямку до1 після чого виконання оперативного прийому верху - медіально (ФігЗ-Б ^) і зсувають його на мезофарингоконстрикцм є завершеним рівень лівої ретромолярної ділянки по площині Наступними оперативно-хірургічними діями підлежащих мостовидному клаптю тканинновідбудовують м'яке піднебіння, для чого реалізуанатомічних утворень у напрямку доверху - медіють на останньому фісурорафію і ретротранспоально (Фіг 3-Б N ) до того часу, доки слизова обозицію лонка, розташована нижньо-латерально від витяПри цьому кожна з сторін перемішується медітої тканини повністю не перекриє останню, а ально-дистально, а обидва мостовидні клапті з тканини боків трикутника на рівні задніх ВІДДІЛІВ порожнини рота пересувають з нинижнього краю, мостовидного клаптя не зімкнуться ми, при чому латерально від внутрішніх стегон між собою При цьому на рівні оголених у ретротрикутників розташовану слизову оболонку зсувамолярній ДІЛЯНЦІ тканинно-анатомічних утворень ють на витяті площі тканини і, по реалізації кожною реалізують оперативно-хірургічні дії і заходи з обстороною м'якого піднебіння індивідуальної велисягу мезофарингоконстрикцм, чим і завершують чини оперативно-хірургічної транспозиційної відвиконання цього оперативного прийому на ЛІВІЙ стані, вони повністю перекривають останні стороні порожнини рота На завершення мобільні і нерухомі площі слиПісля ЦЬОГО аналогічні виконаним оперативнозової оболонки у задніх відділах щільно співставхірургічні дії, по мобілізації слизової оболонки задляються поміж собою і з'єднуються фіксуючими нього відділу порожнини рота для зміщення над швами (Фіг 4, 3, 4), а площі цієї тканини, що фортканинно-анатомічними структурними утвореннямоутворюють мостовидні клапті, крізь власну товми мезофаринксу (Фіг 1-А), зсуву верхнього краю щу на рівні і по ходу крилонижньощелепових скламостовидного клаптя до низу- медіально (Фіг 2-А док з'єднуються з підлежачими їм тканинноанатомічними утвореннями двома - трьома утри\ ) при прикладанні сили для зміщення до нього у муючими швами на кожній, окремо взятій, стороні напрямку донизу - медіально (Фіг 2-А ^ ), і нижпорожнини рота (Мал 4, 1,2), після чого відбудова нього краю цього клаптя до верху - медіально м'якого піднебіння є завершеною, а оперативний (ФігЗ-А / ) при прикладанні сили для зміщення до доступ для виконання верху - медіально (Фіг 3-Б • ), при чому на рівні ? оголених у ретромолярній ДІЛЯНЦІ тканинно 19 51579 ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна ( 0 4 4 ) 4 5 6 - 2 0 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71 20