Спосіб лікування туберкульозного плевриту

Реферат: Спосіб лікування туберкульозного плевриту відрізняється тим, що до стандартизованої хіміотерапія протитуберкульозними препаратами основного ряду (ізоніазид+рифампіцин+піразинамід+етамбутол) в інтенсивній фазі лікування після припинення ексудації в плевральну порожнину долучається внутрішньовенне введення 0,9 % фізіологічного розчину натрію хлориду в об'ємі 200 мл, насиченого озоно-кисневою сумішшю, з початковою концентрацією озону у фізіологічному розчині від 10 мг/л при першій процедурі (кроком в 2 мг/л) до 24 мг/л курсом 15 процедур (перші 5 процедур проводяться щоденно, наступні – через день. UA 94204 U (12) UA 94204 U UA 94204 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини і може бути використана в галузі фтизіатрії. Задачею даної корисної моделі є розробка ефективного способу лікування хворих на вперше діагностований туберкульозний плеврит при поєднанні хіміотерапії з еферентними методами, що дає можливість суттєво підвищити результативність стандартизованої хіміотерапії, запобігти розвитку метатуберкульозних фіброзних змін в плевральній порожнині. Відомий спосіб лікування хворих на вперше діагностований туберкульозний плеврит базується на обов'язковому застосуванні стандартизованих режимів хіміотерапії, згідно з Протоколом, затвердженим діючим наказом МОЗ України № 1091 від 21.12.2012 р. "Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Туберкульоз" з призначенням режиму хіміотерапії із протитуберкульозних препаратів основного ряду на стаціонарному та амбулаторному етапах лікування. Недоліком загальноприйнятого методу лікування хворих на туберкульозний плеврит із застосуванням стандартизованої хіміотерапії є висока частота розвитку метатуберкульозних (пневмофіброзних та плевроциротичних) змін в плевральній порожнині на час завершення стаціонарного етапу лікування, що збільшує ризик розвитку рецидиву туберкульозу легень у даної категорії хворих. Технічне завдання полягає у розробці нового способу лікування хворих на вперше діагностований туберкульозний плеврит шляхом поєднання в інтенсивній фазі стандартизованої хіміотерапії озоно- та лазеротерапії. Поєднання методів озоно- та лазеротерапії дає унікальну можливість використання ефекту взаємного підсилення і взаємного доповнення їх лікувальної дії. Використання властивостей озону, а саме: бактерицидної, протизапальної, антиоксидантної, детоксикаційної, знеболюючої та імуномодулюючої дії в поєднанні з черезшкірним лазерним опроміненням червоного та інфрачервоного спектрів, яке найбільш універсально впливає на всі системи організму: відновлення анатомічної структури ураженого органа, покращення мікроциркуляції, зниження ішемії тканин, нормалізація енергетичного метаболізму клітин та ліпідного обміну, протизапальна, десенсибілізуюча та біостимулююча дії, корекція імунітету, позитивний вплив на процеси перекисного окислення ліпідів та системи протеолізу. Відновлення імунологічних та метаболічних процесів в організмі хворого та туберкульозний плеврит сприяє ліквідації запалення та запобігає розвитку метатуберкульозних пневмофіброзних змін в плевральній порожнині. Основні завдання наукових досліджень полягають у розробці нового способу лікування хворих на туберкульозний плеврит. Суть заявки на корисну модель полягає у розробці нового комбінованого способу лікування хворих на вперше діагностований туберкульозний плеврит, який відрізняється від існуючого тим, що після припинення ексудації в плевральну порожнину стандартизована хіміотерапія чотирма: ізоніазид+рифаипіцин+стамбутол+піразинамід протитуберкульозними препаратами основного ряду в інтенсивній фазі лікування поєднується з внутрішньовенним введення 0,9 % фізіологічного розчину натрію хлориду, насиченого озонокисневою сумішшю та зовнішнім черезшкірним лазерним комбінованим (червоним та інфрачервоним) опроміненням поверхні грудної клітки в проекції плеврального випоту. Для отримання озонованого 0,9 % фізіологічного розчину натрію хлориду використовували апарат "Озон УМ-80", тиск кисню в системі становить 0,2 Атм., швидкість потоку 1 л/хв., час барбатажу - 10 хв., насичуюча концентрація озону у фізіологічному розчині від 10 мг/л при першій процедурі (кроком в 2 мг/л) до 24 мг/л в об'ємі 200,0 мл фізіологічного розчину натрію хлориду з подальшим введенням озонованого фізіологічного розчину з концентрацією 24 мг/л. Швидкість внутрішньовенного введення озонованого фізіологічного розчину складає 100-120 крапель на хвилину. Перші 5 інфузій проводяться щоденно, наступні - через день. Курс озонотерапії становив 15 процедур. Комбіноване зовнішнє черезшкірне лазерне опромінення грудної клітки в проекції плеврального випоту проводилося двоканальним лазерним скануючим апаратом "Медик-2к" із застосуванням червоного та інфрачервоного променів. Лазерне опромінення грудної клітки в зоні плевриту проводиться щоденно червоним (довжина хвилі λ=0,659 мкм, потужність Р-50 мВт) та інфрачервоним (довжина хвилі λ=0,808 мкм, потужність на кінці світловоду Р-100 мВт) променями у трьох проекціях (задня, бокова, передня) по 5 хвилин експозиції, тривалість процедури становить 15 хвилин. Перші 5 процедур проводяться щоденно, наступні - через день. Курс лазеротерапії включає 15 процедур. Поєднання методів озонотерапії та лазеротерапії дає унікальну можливість використання ефекту взаємного підсилення їх лікувальної дії, а також відновлення імунологічних та метаболічних процесів в організмі хворого, сприяє ліквідації запалення та запобігає розвитку 1 UA 94204 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 великих метатуберкульозних фіброзних змін в плевральній порожнині. Синергізм поєднання цих методів забезпечує високий рівень ефективності хіміотерапії хворих на вперше діагностований туберкульозний плеврит. Для розробки нових технологій лікування відібрано 39 хворих на вперше діагностований туберкульозний плеврит, які знаходилися на стаціонарному лікуванні у КУ ЛОР "Львівському регіональному фтизіопульмонологічному клінічному лікувально-діагностичному центрі". Хворі розподілені на дві групи за принципом лікування: І група експериментальна, лікування хворих проводилося за новим способом: стандартизована хіміотерапія+озонотерапія та поверхневе лазерне опроміненням грудної клітки на проекцію плеврального випоту; II група хворих референтна - лікування яких проводилося лише за стандартизованими режимами хіміотерапії. При поступленні на стаціонарне лікування хворі скаржилися на наростання задишки в міру накопичення ексудату, біль в грудній клітці зі сторони ураження, виражену слабкість, тахікардію, пітливість, головокружіння, зростання температури тіла до 38-39 °C. При огляді хворого встановлено розширення міжреберних проміжків та візуально відставання в диханні ураженої половини грудної клітки, при перкусії констатовано притуплення звуку, аускультативно значне ослаблення дихання на рівні тупості звука виявлялося, при розсмоктуванні ексудату прослуховується шум тертя ексудату. За рентгенологічною картиною накопичення ексудату в плевральній порожнині у 58,0 % хворих діагностовано у наддіафрагмальній задньо-латеральній зоні, у 35,2 % - костальній, і з одноковою частотою по 3,4 % діагностували осумкований та міжчастковий туберкульозний плеврит. Всім хворим проводилися трансторакальні пункції для евакуації плеврального ексудату та цитологічного дослідження. У більшої половини хворих 61,2 % об'єм евакуйованого плеврального ексудату становив від 500 до 1500 мл, у 30,6 % - ексудату отримано від 10 до 300 мл і лише у 8,1 % хворих отримано більше 2000 мл ексудату. В переважної більшості хворих 78,3 % проводилася одноразова евакуація плевральної рідини, а 21,7 % хворих вимагали двочи триразове повторення процедури до припинення ексудації. При серозному характері випоту рідина прозора, злегка опалесцирує, жовтуватого кольору. Питома вага серозного випоту коливалася від 1015 до 1020, вміст білка до 10 %. За цитологічною картиною плевральний ексудат носив лімфоцитарний характер у 76,1 %, нейтрофільний - у 23,9 %, реакція Рівальда (+) була позитивною у всіх хворих, вміст білка від 10 до 30 г/л констатовано у 71,6 %. Мікобактерії туберкульозу при мікроскопічному дослідженні ексудату не виявлені. У крові хворих виявляли нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням вліво, лімфопенія, еозинопенію, моноцитоз. Критеріями оцінки клінічної ефективності стандартизованої хіміотерапії хворих на туберкульозний плеврит були результати рентгенологічної динаміки специфічного процесу під час стаціонарного лікування, ступінь інтоксикації, зміна больового синдрому на стороні ураження, частота та об'єм залишкових мета туберкульозних змін (фіброзних зрощень в плевральній порожнині, обмеження екскурсії діафрагми, ступінь больового синдрому в грудній клітці) після завершення стаціонарного етапу лікування. На ефективність лікування мали вплив терміни виявлення захворювання, своєчасна діагностика ексудату, його об'єм в плевральній порожнині, ступінь інтоксикації та стан імунологічної реактивності організму. Результати ефективності лікування хворих на туберкульозний плеврит за рентгенологічною динамікою при застосуванні стандартизованої хіміотерапії та розробленого нового способу лікування на стаціонарному етапі подано на рисунку. Після завершення інтенсивної фази лікування хворих на туберкульозний плеврит встановлено, що ефективність лікування за клініко-рентгенологічною динамікою була вищою у хворих експериментальної групи, які лікувалися за новим способом із застосуванням хіміоозоно-лазеротерапії. Так у 56,4 % даної групи при виписці із стаціонару встановлено повне розсмоктування ексудату при відсутності плеврально-фіброзних змін, больового синдрому та відновлення функції дихання в належному об'ємі, в той час, як при лікуванні хворих стандартизованими режимами хіміотерапії такої клініко-рентгенологічної динаміки було досягнуто лише у 7,5 % хворих. Слід зазначити, що у 45,0 % хворих референтної групи, на час виписки із стаціонару утримується потовщена плевра, у 37,5 % констатовано відкладення фібрину на плевральних листках та облітерацію синусу на стороні ураження у 10,0 % хворих. Середній термін лікування хворих на вперше діагностований туберкульозний плеврит на стаціонарному етапі становить 60,7±4,2 дня, що вкладається в інтенсивну фазу лікування. Основним завданням наукового дослідження було створення нових технологій лікування хворих на туберкульозний плеврит, як клінічну форму позалегеневого туберкульозу, яка зачислена до групи високого ризику розвитку рецидиву туберкульозу легень. Еферентні методи лікування (озоно- та лазеротерапія) поєднувалися із стандартизованою 2 UA 94204 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 хіміотерапією в інтенсивній фазі лікування після припинення ексудації в плевральну порожнину. Застосування комбінації зовнішнього лазерного опромінення, озонотерапії в поєднанні із стандартизованими режимами хіміотерапії дало можливість достовірно збільшити частоту клінічного виліковування хворих на стаціонарному етапі (56,4 %), майже втричі зменшити частоту розвитку метатуберкульозних змін в плевральній порожнині: потовщення плеври встановлено лише у 15,4 % проти 45,0 %, діафрагмально-фіброзні зрощення констатовано у 20,5 % проти 37,5 %, облітерації синусів утримувалася у 7,7 %. При застосуванні озонолазеротерапії у більшої половини хворих експериментальної групи (59,3 %) удалося уже на п'ятій процедурі ліквідувати больовий синдром, у решти хворих зменшилися болі в грудній клітці при диханні та фізичному навантаженні. Таким чином, новий спосіб лікування, який включає комбіноване застосування хіміо-озонолазеротерапії сприяє зростанню частоти клініко-рентгенологічного виліковування хворих на стаціонарному етапі, відновлює функція зовнішнього дихання, попереджує розвиток метатуберкульозних змін, знімає больовий синдром, прояви туберкульозної інтоксикації. При розробці комбінованих методів лікування хворих на вперше діагностований туберкульозний плеврит проводили не лише загальноприйняті клінічні, рентгенологічні, лабораторні методи обстеження, а й розширений комплекс імунологічних та спеціальних біохімічних досліджень за допомогою яких проводилося тестування доцільності застосування нового способу лікування та ефективність даного способу на рівні імуно-матаболічних зрушень в організмі хворих на туберкульозний плеврит. Для встановлення причин, що впливають на перебіг туберкульозного плевриту, ефективність стандартизованої хіміотерапії та розробленої комбінації еферентних методів вивчено особливості імунологічної реактивності організму у даної категорії хворих та перебігу метаболічних процесів до та під час стандартизованої хіміотерапії. Встановлено, що стандартизована хіміотерапія у 69,1 % хворих на туберкульозний плеврит сприяє позитивним зрушенням в системі імунного захисту: знижується надмірна гіперактивність фагоцитарної ланки, напруженість специфічного та гуморального імунітету, однак, у 18,3 % - утримується, а у 12,6 % посилюється стан стійкої Т-клітинної імунодепресії, напруженості в системі специфічного і гуморального імунітету та надмірного активування фагоцитарної ланки захисту, що обумовлює доцільність розробки інноваційних технологій лікування. Імунологічні дослідження проведені у двох груп хворих на вперше діагностований туберкульозний плеврит, які лікувалися за стандартизованими режимами хіміотерапії в поєднанні із озоно- та лазеротерапією (І група експериментальна) та II референтної групи, лікування яких проведено лише за стандартизованими режимами хіміотерапії. Результати досліджень показали, що відновлення імунологічної реактивності організму в процесі лікування проходить значно швидше у хворих експериментальної групи (табл. 1). Застосування еферентних методів у лікуванні хворих на туберкульозний плеврит в еферентній групі сприяло зниженню активності туберкульозного процесу, на що вказувало достовірне зменшення в кінці інтенсивної фази хіміотерапії загальної кількості лейкоцитів - (8,10±0,37) Г/л до та (6,87±0,24) Г/л після, р0,05; фагоцитарного числа - (8,5±0,6) % у експериментальній та (10,0±0,3) %, р