Спосіб профілактики рецесій ясен під час проведення операції цистектомії

Реферат: UA 97136 U UA 97136 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до хірургічної стоматології, та може бути використаною для лікування пацієнтів з наявними радикулярними кістами щелепи. Поширеним ускладненням після цистектомії є поява постоперативних рецесій ясен. Враховуючи те, що вони можуть бути як поодинокі, так і множинні, при яких клінічна ситуація ускладнюється появою гіперчутливості зубів у пацієнта. Тип розрізів та особливості техніки зашивання рани після проведення цистектомії, відіграють важливу роль в забезпеченні не лише сприяння загоєнню післяопераційної рани, але і в створенні умов для профілактики виникнення рецесій ясен. Відомий на даний час спосіб лікування радикулярних кіст, включає проведення цистектомії по Parch II, яка включає проведення розрізу (горизонтальний, кутовий, інтрасулькулярний), формування та мобілізацію слизово-окісного клаптя, кюретаж кістозної порожнини, антисептичну обробку, укладання клаптя на місце, зашивання рани вузловими швами. Недоліком такого втручання є виникнення таких типових ускладнень як: інфікування кров'яного згустка із загоєнням по типу вторинного натягу після його ретракції, рецесія ясен в області прооперованих зубів внаслідок набрякових змін та подальшої ретракції кров'яного згустка, довготривала осифікація кісткової порожнини, тривалий набряк м'яких тканин обличчя, вірогідність рецидиву при неповному видаленні кістозної оболонки, раннє зняття швів (через 7 днів) є недостатнім терміном для загоєння та формування контурів маргінального пародонта, рухомість зубів. Всі вказані недоліки і постоперативні втручання підсилюють прогресію постоперативних рецесій ясен, що необхідно враховувати при таких втручаннях. В основу корисної моделі поставлена задача підвищення ефективності лікування радикулярних кіст щелеп із забезпеченням профілактики рецесій ясен при операції цистектомії. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі лікування радикулярних кіст щелеп проводили цистектомію по загальноприйнятій методиці з формуванням та мобілізацією модифікованого слизово-окісного клаптя зі збереженням прикріплення міжзубного сосочка, проводили зашивання країв рани за допомогою одиночного внутрішнього матрацного шва з вузловою фіксацією проксимальних кінців шовного матеріалу на ортодонтичних кнопках з їх додатковим закріпленням еластичною лігатурою. Додатково, для стимуляції остеогенезу та кровопостачання слизово-окісного клаптя, стабілізації рани, проводили інтрафокусну решітчасту остеотомію та компактостеотомію в області кісткової порожнини радикулярної кісти та навколишньої компактної кісткової тканини з одночасною обробкою ультразвуком кісткових перфорацій. Спосіб пояснюється ілюстративно на фіг. 1 - фіг. 9. Фіг. 1. Стан ясен та слизової оболонки в проекції радикулярної кісти від 11, 12, 13 зубів; Фіг. 2. Дані рентгенологічного дослідження; Фіг. 3. Фіксація ортодонтичних кнопок на 11, 12, 13, 14, 21 зуби. Фіг. 4. Сформована кісткова порожнина кісти, апексектомія залучених зубів Фіг. 5. Ультразвукова обробка кісткової порожнини кісти, кореневих поверхонь залучених зубів, верхівок коренів після резекції; Фіг. 6. Інтрафокусна решітчаста остеотомія та компактостеотомія кісткової порожнини кісти та суміжної компактної пластинки. Фіг. 7. Зашивання рани одиночним матрацним швом в міжзубному проміжку з фіксацією проксимальних кінців шовного матеріалу до ортодонтичних кнопок. Фіг. 8. Стан тканин через 7 днів, збереження швів; Фіг. 9. Стан тканин через 14 днів, збереження швів, послаблення натягу в міжзубному проміжку. Апробація заявлюваної корисної моделі успішно пройшла на кафедрі терапевтичної стоматології НМАПО за період 2013-2014 pp. Під наглядом знаходились 15 пацієнтів віком від 23 до 42 років з діагнозом радикулярна кіста. Критеріями ефективності даної методики була оцінка стану маргінального пародонта (OHIS, РМА, ВЕП), післяопераційний стан м'яких тканин (стан клаптя, стабілізація післяопераційної рани, збереження слизово-ясенного сполучення, збереження швів, співставлення країв рани, збереження міжзубного сосочка) в ранній та пізній періоди загоєння, оцінка суб'єктивних скарг пацієнта. Всі хворі були обстежені в динаміці: до та після закінчення втручання, через 3, 5, 7, 14 днів; 1, 3, 6 міс. Результати всіх клінічних обстежень були внесені до "Карток обстеження" таких пацієнтів. Залежно від виду застосованої методики зашивання слизово-окісного клаптя, пацієнтів розділено на 2 групи: основну і контрольну. В 1-ій, основній, групі (10 пацієнтів) проводили цистектомію згідно з принципами загальноприйнятої методики (по Parch II). Але основний розріз проводили згідно з вимогами мінімально-інвазивної хірургічної техніки (Cortellini P., Tonnetti M., 2007, 2009), яка передбачала проведення інтрасулькулярного розрізу в області причинного(их) зуба(ів) та межуючих з дефектом здорових зубів (по одному з кожного боку, обов'язковою умовою є відсутність рецесії 1 UA 97136 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 в області межуючого здорового зуба, в разі її наявності - подовжити розріз до здорового зуба без наявної рецесії. Відступ від проекції кісткових меж кісти на 1 см в сторону здорових тканин. Горизонтальний розріз - в області основи міжзубного сосочка залучених зубів, залишаючи його фіксованим до верхівки міжзубної перетинки. Два вертикальні розрізи в області межуючих зубів, відступ на 1 см від проекції кісткових меж кісти в сторону здорових тканин. Формування слизовоокісного клаптя, його мобілізацію. Після формування кісткового вікна в проекції кісти, проводили кюретаж кістозної порожнини за допомогою ручних інструментів та ультразвуку, апексектомію з ультразвуковою обробкою та ретроградним пломбуванням причинного кореня(ів). інтрафокусну решітчасту остеотомію та компактостеотомію. Кожну кісткову перфорацію обробляли ультразвуком, по 1-3 сек. на кожну з перфорацій. Також ультразвуком обробляли кореневу поверхню всіх зубів в зоні втручання, до повного видалення зубного каменю, пігментацій, згладжували нерівні краї реставрацій в пришийковій ділянці. Оброблену кісткову порожнину промивали, залишали до заповнення кров'яним згустком. Мобілізований слизово-окісний клапоть, адаптували, зміщуючи коронально, з можливістю повного перекриттям на 1-2 мм в області ІДЕМ. Зашивання рани проводилось за допомогою одиночного внутрішнього матрацного шва в міжзубному проміжку з вузловою фіксацією проксимальних кінців шовного матеріалу на ортодонтичних кнопках до досягнення незначного натягу та коронального зміщення клаптя, з його фіксацією в області міжзубного проміжку. Поверх ортодонтичних кнопок накладали еластичну лігатуру без значного натягу для закріплення швів та іммобілізації зубів. Зняття швів проводилось через 14 днів. Пацієнтам призначали загальну знеболюючу та протизапальну терапію на 5 днів, антибактеріальну терапію призначали при розмірах кісти більше 3 см. Надавали рекомендації щодо гігієни ротової порожнини в післяопераційному періоді. На 5, 10, 14 день та через 1, 3, 6 міс. пацієнтам проводили супрагінгівальний скейлінг зубів прооперованої ділянки. В 2-ій групі (5 пацієнтів) цистектомія проводилась по загальновизнаному способу лікування (по Parch II), зняття швів проводилось через 7 днів. Загальну терапію призначали згідно з загальноприйнятими правилами, надавали рекомендації щодо гігієни ротової порожнини. Результати клініко-рентгенологічного обстеження початкового стану 15 хворих підтвердили наявність радикулярної кісти. Після проведення лікування у 1-ій групі, досягнуто більш виражений позитивний лікувальний ефект порівняно з результатами в 2-ій групі. При огляді пацієнтів 1-ої групи через 5, 7 днів спостерігали повне збереження натягу швів з корональним зміщенням слизово-окісного клаптя до перекриття ІДЕМ на 1-2 мм, незначний натяг тканин в міжзубному проміжку зберігався протягом 7-10 днів з його послабленням на 1014 добу. Поверхня клаптя була чистою протягом всього періоду. Значення OHI-S коливались в межах 0,7-1-6 протягом 5, 10, 14 днів. З подальшим зменшенням показників OHI-S до 0-1,6 через 1, 3, 6 міс. Міжзубний проміжок був чистим протягом 1-3 днів, з незначним накопиченням м'якого зубного нальоту на 5 день. Показники РМА коливались в межах 50 % протягом 1-3 днів, з поступовим зменшенням до 25 % з 3-14 дня. Ознаки папіл і ту спостерігали протягом 3-21 днів з зменшенням ознак запалення до їх повного зникнення через 1 міс. після втручання. Після втручання, на період 14 днів досягнуто первинну стабілізацію рани з повним співставленням її країв, загоєння відбувалось первинним натягом. Колір слизово-окісного клаптя був незначно гіперимованим протягом 1-3 діб, набряклим, починаючи з 3 доби ознаки запалення починали зменшуватись. З 4-14 добу спостерігали зменшення явищ запалення в клапті з швидким повним їх зникненням на момент зняття швів. Візуально відзначали більшу вираженість судинної сітки клаптя протягом 1 міс., порівняно з суміжними тканинами, що пояснюється перебігом процесів фізіологічної регенерації тканин. Рельєф пародонтальних тканин зберігався в початковому стані, міжзубний сосочок було збережено, ЦЕМ була перекритою, слизово-ясенне сполучення було збереженим протягом 14 днів. Повне закриття країв рани відбувалось на 5-7 добу з повним загоєнням через 10 днів. При огляді через 1 місяць спостерігали збереження рельєфу пародонтальних тканин в міжзубному проміжку з щільністю контуру, ЦЕМ була перекритою, слизово-ясенне сполучення було збереженим. ВЕП через 2 міс. складала 1-2 мм, повертаючись через 3 міс. до фізіологічних значень глини зубо-ясенної борозди (0,5-1), залишаючись в таких межах протягом 3-6 міс. Не спостерігали появу "чорних трикутників" протягом всього періоду оглядів. Поступове відновлення і формування кінцевого контуру ясен відмітили в період з 2 по 3 місяць після втручання. 30 % пацієнтів мали скарги на відсутність відчуття зубів при накушуванні протягом 14-21 днів після операції з поступовим його відновленням через 1-1,5 місяця. Лише 20 % пацієнтів мали скарги на короткотривалу гіперчутливість в пришийковій області - протягом 7 днів після зняття швів з подальшим повним їх зникненням. Больові відчуття в постопераційному періоді тривали 1-2 доби до повного зникнення, починаючи з 3 доби. Суб'єктивні скарги на набряк м'яких тканин обличчя пацієнти пред'являли протягом 1-3 діб після 2 UA 97136 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 операції з подальшим зменшенням набряку на 3-5 добу. Всі пацієнти відмітили добру переносимість такого втручання, що не порушувало їх загальний спосіб життя та роботоздатність. У пацієнтів 2-ої групи не спостерігали значну різницю стосовно показників пародонтальних індексів порівняно з початковими значеннями. Краї рани також були чистими, загоєння відбувалось первинним натягом. Але ознаки набряку клаптя та зі сторони м'яких тканин обличчя були більш тривалими - 5-7 днів. Тривалість постопераційного больового синдрому складала 510 днів. Враховуючи більш раннє зняття швів (7 день), спостерігали відмінності щодо відновлення та формування рельєфу ясен. На 7 день спостерігали зростання країв рани, але лінія розрізу прослідковувалась, що вказує на початкову нестабільність рани після накладання швів, рухомість клаптя, постійне зміщення в ході акту жування та розмови. Кінцеве загоєння тривало 7-14 днів. Появу суб'єктивних скарг на появу гіперчутливості пришийкової ділянки зубів відмічали на 10 день після операції, які тривали 2-3 тижні з поступовим зменшенням. У 2-х пацієнтів (40 %) гіперчутливість тривала понад 1 міс. після операції. При огляді через 1-3 міс. в області оперованих зубів, відмічали ВЕП на 1-3 мм, через 6 міс. - показник зменшувався і складав 1-2 мм, повне відновлення маргінального контуру досягалось пізніше, ніж через 6 міс. Всі пацієнти відмітили добру переносимість втручання, але поява суб'єктивних скарг дещо порушила комфорт пацієнтів 2-ої групи. Рентгенологічні дослідження підтвердили досягнення осифікації в області радикулярної кісти, позитивний клінічний результат у віддалені терміни (починаючи з 3, 6 міс. після втручання) в обох групах. Приклад конкретного застосування способу: Пацієнт Т., 23 років (медична карта № 23443.) звернувся із скаргами на: наявність утворення на верхній щелепі справа (кіста), яка була помічена стоматологом-терапевтом при лікуванні верхніх передніх зубів. Діагноз: Радикулярна кіста верхньої щелепи від 11, 21, 31 зубів. З анамнезу відомо, що пацієнт регулярно звертався до стоматолога. Під час візиту лікар-стоматолог звернув увагу на зміну кольору 11, 12 зубів, наявність масивних реставрацій на зубах. В ході рентгенологічного обстеження було виявлено радикулярну кісту від 11, 12, 13 зубів. Пацієнту провели ендодонтичне лікування причинних зубів (11, 12, 13 зубів) перед оперативним втручанням. З приводу пройденого ортодонтичного лікування 5 років тому у пацієнта наявний ортодонтичний ретейнер на 13, 12, 13, 21, 21, 23 зубах. В пришийковій ділянці 13 зуба наявна рецесія (2 класу за Міллером). Змін зі сторони пародонта інших зубів не виявлено. У пацієнта відсутня загальносоматична патологія, протипоказань для проведення оперативного втручання не виявлено. Проведено: Цистектомію (по Parch II) за запропонованою модифікацією. Дотримувались принципів мінімально-інвазивної хірургічної техніки (Cortellini P., Tonetti M., 2007, 2009) з проведенням зашивання країв рани за допомогою одиночного внутрішнього матрацного шва з вузловою фіксацією проксимальних кінців шовного матеріалу на ортодонтичних кнопках з їх додатковим закріпленням еластичною лігатурою. Підсумок: Проведено цистектомію згідно із запропонованою модифікацією. До проведення оперативного втручання відмічали незначне округле вип'ячування в проекції верхівок 11, 12, 13 зубів. Через 3 дні набряк слизово-окісного клаптя та суміжних м'яких почав зменшуватись. Больовий синдром був мінімальним. Пацієнту не призначали загальної антибіотикотерапії. Клінічно початок поліпшення стану тканин пародонта відмічали в ранньому періоді загоєння - на 5-7 день з подальшим покращенням значень основних пародонтальних індексів. Також прояви запалення на поверхні рани були мінімальними з повним збереженням натягу швів, рельєфу тканин на час загоєння і у післяопераційному періоді. Клінічна картина після завершення лікування: на 14 день відмічається повне загоєння післяопераційної рани, наявність залишкових явищ набряку верхівок міжзубних сосочків, маргінальні та альвеолярні ясна набули здоровий рожевий відтінок, стали пружними без ознак запалення. Відмічається поступове відновлення ВЕН протягом 1-3 міс., що свідчить про мінімальні прояви рецесій, короткочасну гіпрчутливість прооперованих зубів (7 днів після зняття швів). Показники всіх пародонтальних індексів покращено, не виявлено рецесій в області 11, 21 зубів. Наявна рецесія 13 зуба не збільшилась у розмірах. Остаточне формування контуру маргінального пародонта відбувалось протягом 2-3 місяців після операції. Отже застосування заявлюваного способу, а саме проведення цистектомії за запропонованим способом, забезпечує початкову та тривалу (14 днів) стабілізацію післяопераційної рани. Завдяки проведенню розрізу по описаній методиці та збереженню прикріплення міжзубного сосочка, забезпечується співставлення країв рани в міжзубному проміжку, лише за допомогою одиночного матрацного шва. Також корональне зміщення клаптя 3 UA 97136 U 5 10 15 та його фіксація на період 14 днів створює позитивний вплив на профілактику виникнення постоперативних ускладнень (інфікування рани, гіперестезія, рецесія) із скороченням строків для зменшення значень ВЕП (1-2 міс.). Забезпечується захист пародонтальних тканин навколо природних зубів в ранні та пізні строки загоєння. Запропонований спосіб сприяє тривалій стабілізації рани, що є принциповим для відновлення початкового рельєфу тканин маргінального пародонта. Зняття швів в більш ранні строки (7 день) в контрольній групі при таких втручаннях, призводить до появи ранніх проявів рецесії ясен, починаючи з 10 дня (виникнення гіперчутливості) з їх формуванням. Використання комбінації додаткових методів в основній (ультразвук, остеотомія, компактостеотомія, ультразвукова обробка кісткових перфорацій), забезпечує підсилюючий вплив на пришвидшення загоєння післяопераційної рани та регенерацію тканин пародонта, добру переносимість втручання пацієнтом. Запропонований спосіб сприяє профілактиці поширених постоперативних ускладнень у пацієнтів із здоровим пародонтом, забезпечує захист тканин пародонта навколо залучених в процес зубів, сприяє пришвидшенню загоєння тканин пародонта, забезпечує добру переносимість втручання пацієнтом, зменшуючи медикаментозне навантаження в постопераційному періоді. Даний спосіб дозволяє підвищити ефективність лікування радикулярних кіст щелеп. Це все ми можемо віднести до технічного результату. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 20 25 Спосіб профілактики рецесій ясен під час проведення операції цистектомії, що проводиться згідно із загальноприйнятою методикою, який відрізняється тим, що в хід операції включено проведення розрізу зі збереженням міжзубного сосочка, кюретаж кісткової порожнини за допомогою ультразвуку, проведення інтрафокусної решітчастої остеотомії і компактостеотомії з одномоментною обробкою кісткових перфорацій ультразвуком, зшиванням країв рани за допомогою одиночного внутрішнього матрацного шва з вузловою фіксацією на ортодонтичних кнопках з їх додатковим закріпленням еластичною лігатурою. 4 UA 97136 U 5 UA 97136 U 6 UA 97136 U 7 UA 97136 U Комп’ютерна верстка Д. Шеверун Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 8