Спосіб лікування плеврального випоту туберкульозного генезу

Реферат: Спосіб лікування плеврального випоту туберкульозного генезу, при якому застосовують передопераційне накладання діагностичного пневмотораксу з наступним виконанням спіральної комп'ютерної томографії. Виконують розтин м'яких тканин довжиною до 2 см на глибину до парієтальної плеври та проведення пальцевого проникнення в вільній зоні в плевральну порожнину з частковим виконанням розділення плевральних сполук. Вводять перший торакопорт з відеокамерою та постійною відеофіксацією зображення. Визначають місця вводу другого і третього торакопортів під пальпаторним та візуальним контролем. Проводять діафрагмоліз, виконують лінійну парієтальну плевректомію нижче апікальної зони з подальшим мікробіологічним дослідженням матеріалу. Медіастинодіафрагмальну поверхню плеври очищають від фібринозних нашарувань. Застосовують санацію плевральної порожнини розчином антисептиків та під візуальним контролем дренують дренажем "Блейк", а міждольові проміжки, відповідно, мікроіригатором. В кінці операції і щодня виконують внутрішньоплевральне введення 10,0 мл 0,2 % розчину місцевого анестетика ропівакаїну та 10,0 мл комбінованого антибактеріального препарату хіксозид. Відразу після завершення операції дренаж і мікроіригатор підключають до активної аспірації. UA 77631 U (12) UA 77631 U UA 77631 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до торакальної хірургії та фтизіатрії, і може бути використана в клінічній практиці при лікуванні плеврального випоту туберкульозного генезу. Характерною рисою сучасної медицини є зростання рівня плевральних випотів, особливо туберкульозної етіології. Необхідно також відмітити зростання рівня випадків плевральних випотів з важким перебігом, тенденцією до хронізації та рецидиву процесу, підвищенням рівня інвалідизації та летальності. Лікування плевральних випотів туберкульозного генезу є досить складною задачею, особливо у пацієнтів з вираженою супутньою патологією: ВІЛ-інфекція, вірусні гепатити "В" та "С", інші. Не дивлячись на певну кількість існуючих ефективних методів лікування, проблема далека від остаточного вирішення. Значна кількість авторів використовує для лікування плеврального випоту дренування плевральної порожнини з активною аспірацією та вводом препаратів інтраплеврально (див. Maitre, В. Diagnosis and treatment of pleural effusion [Text] / B. Maitre, K. Atassi, B. Housset // La revue du praticien. - 1997. - Vol. 47, № 7. - P. 1298-1303). Основними недоліками даного способу є: - в значному проценті випадків важко встановити генез випоту (особливо при відсутності легеневого компонента) і виникають труднощі з вибором лікарських препаратів, що, в свою чергу, може призводити до збільшення строків лікування та навіть до прогресування процесу; - використання даної методики досить обмежене при наявності поширеного спайкового процесу в порожнині, що призводить до фрагментації порожнини і робить дренування малоефективним; - використання широких дренажів призводить до повільного спинення ексудації, збільшення строків лікування та хронізації процесу, а також призводить до вираженого больового синдрому, який потребує призначення сильних місцевих та загальних аналгетиків. Відомий спосіб лікування плеврального випоту різного генезу, що включає проведення пункції плевральної порожнини, торакоскопію з послідовним виконанням аспірації плеврального ексудату, пересіченням внутрішньоплевральних спайок під візуальним контролем, проведення біопсії змінених ділянок парієтальної та вісцеральної плеври з подальшим цитогістологічним дослідженням отриманих біоптатів, дренування плевральної порожнини широким дренажем з наступним внутрішньоплевральним введенням лікарських препаратів, активну аспірацію та видалення дренажу (див. Соколов В.А. Дифференциальная диагностика плевральных выпотов [Текст] / В.А. Соколов [и др.] // Проблемы туберкулеза. - 1998. - № 3. - С. 50-55). Але даний спосіб має такі недоліки: - в ряді випадків даний спосіб застосувати неможливо (важкий стан хворого, невеликий розмір плевральної порожнини, або розташування її в міждольовій борозні); - певну кількість серйозних ускладнень та навіть летальність, що стримує його використання; - торакоскопія використовується авторами лише з діагностичною метою та для тимчасової евакуації вмісту плевральної порожнини; - використання даної методики досить обмежене при наявності поширеного спайкового процесу в порожнині, що призводить до фрагментації порожнини і робить дренування малоефективним; - використання широкого дренажу призводить до неможливості швидкої облітерації порожнини, повільного спинення ексудації, що, в свою чергу, веде до збільшення строків лікування, формування залишкових порожнин та хронізації процесу; - використання широкого дренажу також призводить до вираженого больового синдрому, який потребує призначення сильних місцевих та загальних аналгетиків; - при видаленні дренажу не використовуються ефективні і швидкі методи заключної ліквідації залишкової плевральної порожнини, що, в свою чергу, веде до збільшення можливості рецидиву процесу, його хронізації та виникнення ускладнень. Існує спосіб лікування ексудативного плевриту, що включає відеоторакоскопію з послідовним виконанням аспірації плеврального ексудату, пересіченням внутрішньоплевральних спайок під візуальним контролем, проведенням біопсії змінених ділянок парієтальної та вісцеральної плеври з подальшим цитогістологічним дослідженням отриманих біоптатів, виконання острівцевої парієтальної плевректомії по всьому гемітораксу, а в апікальній зоні - тотальної, щадячи, при цьому, медіастинодіафрагмальну поверхню, проведення в плевральну порожнину мікроіригатора для введення лікарських препаратів та аспірації ексудату, та ліквідацію залишкової плевральної порожнини введенням фібринового клею катсил 7 (див. Пат. 61675 А Україна, МПК А61В17/00, 2003). 1 UA 77631 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Проте даний спосіб має такі суттєві недоліки: - не враховуються можливі аномалії розвитку та особливості самого патологічного процесу (особливо наявність та розташування плевральних зрощень), що призводить до необхідності встановлення додаткових торакоскопів для виправлення ситуації або вимушеної конверсії в торакотомію, а це, в свою чергу, підвищує травматичність втручання; - виконання острівцевої парієтальної плевректомії нижче апікальної зони не дозволяє досягти ефективного плевродезу при плевральних випотах, внаслідок чого ексудація може продовжуватися тривалий час, а сам ексудат нагноюватися, що, в свою чергу, призводить до виникнення емпієми плеври; - існує підвищений ризик загострення запального процесу в плевральній порожнині внаслідок травматичності самого оперативного втручання, наявності згустків крові після операції, а також відсутності засобів профілактики даного ускладнення; - дренування плевральної порожнини лише одним мікроіригатором малоефективне внаслідок того, що він дуже часто забивається згустками крові, які обов'язково виникають при даному виді парієтальної плевректомії, а це, в свою чергу, веде до виникнення осумкувань, які треба дренувати окремими дренажами, а сам ексудат може нагноюватися, що, в свою чергу, призводить до виникнення емпієми плеври; - в післяопераційному періоді дуже часто виникає накопичення рідини в міждольових проміжках, які треба дренувати окремими дренажами. А враховуючи той факт, що рідина розташовується "інтрапульмонально", існує великий ризик поранення легені при проведенні дренування; - даний спосіб малоефективний при наявності значної кількості плевральних нашарувань на діафрагмі та середостінні. Ці нашарування значно зменшують можливості даних зон для всмоктування ексудату; - внаслідок великої раневої поверхні, яка утворюється при даному типі парієтальної плевректомії, в післяопераційному періоді виникає значна ексудація, а також виражений больовий синдром. Для ліквідації цих явищ потрібно тривале дренування плевральної порожнини і призначення сильних аналгетиків. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб лікування плеврального випоту туберкульозного генезу, в якому шляхом застосування передопераційного накладання діагностичного пневмотораксу з наступним виконанням спіральної комп'ютерної томографії, виконання розтину м'яких тканин довжиною до 2 см на глибину до парієтальної плеври та проведення пальцевого проникнення в вільній зоні в плевральну порожнину з частковим виконанням розділення плевральних сполук, введення першого торакопорту з відеокамерою та постійною відеофіксацією зображення, визначення місця вводу другого і третього торакопортів під пальпаторним та візуальним контролем, проведення діафрагмолізу, виконання лінійної парієтальної плевректомії нижче апікальної зони з подальшим мікробіологічним дослідженням матеріалу, очищення медіастинодіафрагмальної поверхні плеври від фібринозних нашарувань, санації плевральної порожнини розчином антисептиків, дренування плевральної порожнини дренажем "Блейк", а міждольові проміжки, відповідно, мікроіригатором для введення лікарських препаратів та аспірації ексудату, в кінці операції і щодня внутрішньоплеврального введення 10,0 мл 0,2 % розчину місцевого анестетика ропівакаїну та 10,0 мл комбінованого антибактеріального препарату хіксозид, підключення дренажа та мікроіригатора до активної аспіраці відразу після завершення операції, досягається підвищення ефективності лікування за рахунок скорочення строків призначення аналгетиків, скорочення строків лікування, зменшення частоти ускладнень, попередження виникнення рецидивів та хронізації процесу. Поставлена задача вирішується тим, що у способі лікування плеврального випоту туберкульозного генезу, який включає відеоторакоскопію з послідовним виконанням аспірації плеврального ексудату, пересіченням внутрішньоплевральних спайок під візуальним контролем, проведенням біопсії змінених ділянок парієтальної та вісцеральної плеври з подальшим цитогістологічним дослідженням отриманих біоптатів, виконання парієтальної плевректомії по всьому гемітораксу, а в апікальній зоні - тотальної, щадячи, при цьому, медіастинодіафрагмальну поверхню, проведення в плевральну порожнину мікроіригатора для введення лікарських препаратів та аспірації ексудату, згідно з корисною моделлю, застосовують передопераційне накладання діагностичного пневмотораксу з наступним виконанням спіральної комп'ютерної томографії, виконують розтин м'яких тканин довжиною до 2 см на глибину до парієтальної плеври та проведення пальцевого проникнення в вільній зоні в плевральну порожнину з частковим виконанням розділення плевральних сполук, вводять перший торакопорт з відеокамерою та постійною відеофіксацією зображення, визначають місця вводу другого і третього торакопортів під пальпаторним та візуальним контролем, проводять 2 UA 77631 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 діафрагмоліз, виконують лінійну парієтальну плевректомію нижче апікальної зони з подальшим мікробіологічним дослідженням матеріалу, медіастинодіафрагмальну поверхню плеври очищають від фібринозних нашарувань, плевральну порожнину промивають розчином антисептиків, та під візуальним контролем дренують дренажем "Блейк", а міждольові проміжки, відповідно, мікроіригатором, в кінці операції і щодня виконують внутрішньоплевральне введення 10,0 мл 0,2 % розчину місцевого анестетика ропівакаїну та 10,0 мл комбінованого антибактеріального препарату хіксозид, відразу після завершення операції дренаж і мікроіригатор підключають до активної аспірації. Відомо використання пневмотораксу з лікувальною метою у фтизіатрії для забезпечення оптимальних умов загоєння легеневих деструкцій (див. Сташенко О.Д. Відеоторакоскопічна корекція неефективного штучного пневмотораксу при туберкульозі у медичних працівників / О.Д. Сташенко [та ін.] // Український журнал з проблем медицини праці. - 2007. - № 3 (11). - С. 80-85). При наявності плевральних сполук, які стоять на заваді повноцінного колапсу легені, послідовно виконується їх діатермокоагуляція. Тому, нами вирішено за доцільне застосовувати дану маніпуляцію для визначення локалізації плевральних сполучень або їх відсутності в плевральній порожнині. Це дозволяє визначити місце вводу першого торакопорту і зменшити рівень травматизації легені при даній маніпуляції, а також забезпечити подальше безпечне маніпулювання в плевральній порожнині, покращити візуалізацію зони операції (відсутність дзеркального ефекту - плутається права і ліва сторони). Відомо використання комп'ютерної томографії при хворобах органів дихання. На сьогодні спіральна комп'ютерна томографія (СКТ) фактично є золотим стандартом обстеження при різній патології органів грудної порожнини. Окрім того, СКТ має багато беззаперечних переваг неінвазивність, можливість одночасної візуалізації кісткових і м'якотканинних структур, а також дозволяє визначити положення точки в різних проекціях, що принципово важливо для просторової орієнтації при виборі відеоторакоскопічного доступу. Тому, використання даного методу сприяє підвищенню діагностичної цінності обстеження хворого з врахуванням індивідуальних особливостей клінічної ситуації. Крім того, застосування СКТ саме в поєднанні з діагностичним пневмотораксом значно підвищує можливість ретельного визначення місця для пальцевого проникнення в вільній зоні в плевральну порожнину (місце розташування першого торакопорту) та часткового виконання розділення плевральних сполук. Особливо це важливо при наявності значної кількості плевральнихзрощень в плевральній порожнині, наявності залишкових плевральних порожнин по передній або задній поверхні легені, коли використання традиційної рентгенографії, а також стандартних місць вводу торакопортів призводять до значної кількості випадків поранення легені, виникнення кровотечі і навіть летальних випадків. Таким чином, застосування СКТ в поєднанні з діагностичним пневмотораксом дозволяють в передопераційному періоді максимально врахувати індивідуальні особливості пацієнта і клінічної ситуації, прогнозувати можливі технічні складності шляхом з'ясування об'єму робочого простору і зони оперативного огляду. Не дивлячись на те, що застосування СКТ в поєднанні з діагностичним пневмотораксом дозволяють в передопераційному періоді максимально врахувати індивідуальні особливості пацієнта і клінічної ситуації, при вводі першого торакопорту можливе поранення легені внаслідок її постійних рухів при диханні. Особливо це стає актуальним при наявності значної кількості плевральних сполук, які фіксують легеню до грудної стінки, і, не дивлячись на можливі великі розміри залишкових плевральних порожнин, глибина їх може бути дуже невеликою, що, в свою чергу, може призвести до значної травматизації легені гострим кінцем троакару. Крім того, навіть відсутність плевральних сполук в порожнині не може служити запорукою, що в момент вводу першого троакару легеня, внаслідок рефлекторних реакцій, можливих індивідуальних особливостей організму, необхідності проведення наркозу на великих об'ємах вентиляції, виникнення кашльового рефлексу, може наблизитися до грудної стінки і бути пошкодженою. Тому застосування пальцевого проникнення в плевральну порожнину (місце розташування першого торакопорту) дозволяє: безпечно проникнути в вільній зоні в плевральну порожнину; провести безпечне часткове виконання розділення плевральних сполук, що забезпечує більш вільний оперативний простір; безпечно ввести через перший торакопорт відеокамеру, та визначити місця вводу другого та третього торакопортів та дає можливість проведення не тільки відеоскопічної, але й пальпаторної оцінки стану легені, вісцеральної і парієтальної плеври. Відомо використання відеоторакоскопії при лікуванні різних форм плевральних випотів, що дає змогу візуально оцінити стан парієтальної плеври під час операції. Але інколи виникають ситуації, як, наприклад, взято недостатньо біопсійного матеріалу, коли гістологічно верифікувати діагноз дуже складно. Тоді на консиліумі лікарів-клініцистів та морфологів стає питання про макроскопічну оцінку стану парієтальної плеври. Постійна відеофіксація 3 UA 77631 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 зображення під час проведення операції допомагає у складних випадках уточнити діагноз, дозволяє хірургу проаналізувати хід операції та можливі інтраопераційні помилки, являється добрим навчальним матеріалом для молодих спеціалістів. Відомо використання діафрагмолізу (вивільнення діафрагми зі спайкового процесу) при операціях на легенях і плеврі з метою корекції об'єму післяопераційного простору. Застосування діафрагмолізу при наявності зарощених плевральних синусів при плевральних випотах різного генезу дозволяє: по-перше - збільшити діафрагмальну поверхню для резорбції плеврального ексудату, а по друге - при наявності дефекту легеневої тканини і можливого просочування повітря по дренажах, за умови використання необхідного об'єму пневмоперитонеуму, досягти значного зменшення післяопераційного простору, що є гарною профілактикою гнійно-запальних ускладнень після відеоторакоскопії. Відомо, що апікальна зона парієтальної плеври відповідальна за утворення плевральної рідини, а медіастинодіафрагмальна поверхня відповідна за її резорбцію, тому після проведення біопсії патологічно змінених ділянок парієтальної та вісцеральної плеври під візуальним контролем проводять лінійну парієтальну плевректомію нижче апікальної зони (уздовж ребер), що дозволяє більш ефективно і швидко досягти надійного склеювання плевральних листків між собою. Крім того, виконання лінійної парієтальної плевректомії по всьому гемітораксу призводить до значного зниження ексудації в даних ділянках порожнини. Це стає особливо важливим при туберкульозному враженні плеври, коли ексудація бокових стінок плевральної порожнини по об'єму не тільки досягає апікальної ексудації, але й може її перевищувати. Очищення медіастинодіафрагмальної поверхні плевральної порожнини від фібринозних нашарувань дозволяє відновити її резорбтивну функцію, що, в свою чергу, прискорює припинення накопичення рідини в плевральній порожнині і дозволяє раніше видалити дренаж, який визиває больові відчуття. Внаслідок травматичності самого оперативного втручання та після апікальної та лінійної плевректомії, в плевральній порожнині накопичуються згустки крові та тканинний детрит. Механічно, за допомогою інструментів, можливо видалити лише великі утворення. Дрібні утворення тотально видалити дуже складно внаслідок наявності легені та її рухів. Тому, в результаті введення розчину антисептиків з подальшою його аспірацією досягається швидке і ретельне видалення патологічних утворень, які визивають температурну реакцію, забивають дренаж, сприяють виникненню нагноєння в плевральній порожнині. Крім того, застосування фторхінолону, як промиваючої рідини, стоїть на заваді загостренню запального процесу в плевральній порожнині. Дренування плевральної порожнини лише одним мікроіригатором малоефективне внаслідок того, що він дуже часто забивається згустками крові, які обов'язково виникають при даному виді парієтальної плевректомії. А це, в свою чергу, веде до виникнення осумкувань, які треба дренувати окремими дренажами, а сам ексудат може нагноюватися, що, в свою чергу, призводить до виникнення емпієми плеври. Тому, для запобігання даних негативних явищ, плевральну порожнину дренують дренажем "Блейк" під візуальним контролем, що дозволяє розташувати сам дренаж в оптимальному місці. Дренаж "Блейк" має внутрішню дренуючу поверхню в 25 разів більше від традиційного дренажа та має гіпоалергічні властивості, в результаті чого досягається швидке припинення ексудації та видалення дренажу, попередження виникнення осумкувань і алергічних реакцій. В післяопераційному періоді дуже часто виникає накопичення рідини в міждольових проміжках, які треба дренувати окремими дренажами. Тому, з метою попередження накопичення рідини в міждольових проміжках, а також мінімізації необхідності проведення дренування даної зони в післяопераційному періоді, коли внаслідок "інтрапульмонального" розташування рідини існує великий ризик поранення легені при проведенні дренування, під візуальним контролем даний простір дренують мікроіригатором. Інтраопераційне використання даної маніпуляції дозволяє розташувати сам мікроіригатор в оптимальному місці. Також дуже важливим є той факт, що сам мікроіригатор майже не визиває больових відчуттів. Внаслідок травматичності парієтальної плевректомії (особливо за способом-прототипом) і наявності дренажу або мікроіригатора, у хворого виникає виражений больовий синдром, що вимагає призначення сильних загальних аналгетиків. Виражений больовий синдром заважає ранній активізації хворого, що призводить до погіршення результатів лікування. А враховуючи той факт, що плевра має дуже гарну інервацію, в багатьох випадках саме дренаж, а не операційна рана, визиває виражений больовий синдром. Тому, з метою профілактики больового синдрому в кінці операції і щодня застосовують внутрішньоплевральне введення місцевого анестетику ропівакаїну. 4 UA 77631 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Відомо використання анестетиків (новокаїну, тримекаїну, лідокаїну, бупівікаїну та ропівакаїну) з метою місцевої анестезії. Особливе значення має той факт, що останні 2 препарати мають пролонговану дію і їх достатньо використовувати 1 раз на день. Проте ропівакаїн приблизно на 40 % менш кардіотоксичний і на 30 % менш нейротоксичний ніж бупівікаїн. При чому 10-кратне збільшення його концентрації суттєво не посилює його кардіотоксичний ефект. Крім того, при використанні ропівакаїну в низькій концентрації - від 0,2 % і нижче - він в більшому ступені блокує сенсорні, ніж моторні нервові волокна, в т. ч. забезпечує аналгезію без обмеження рухливої активності пацієнта, тому нами використовується саме наропін. В способі, що заявляється, використовують лише місцеве і внутрішньоплевральне введення ропівакаїну, що забезпечує виражений місцевий знеболюючий ефект, при відсутності системної дії препарату на весь організм. Відоме внутрішньоплевральне застосування розчинних форм протитуберкульозних препаратів для лікування плевральних випотів туберкульозної етіології. Існує препарат хіксозид, який створено саме для внутрішньоплеврального застосування і який являє собою комбінацію антибактеріального бактерицидного препарату широкого спектра дії гідроксиметилхіноксалиндіоксиду та протитуберкульозного препарату ізоніазид. Доведено, що комбінація цих препаратів підвищує активність ізоніазиду в 5 разів, як по відношенню до чутливих, так і по відношенню до стійких форм мікобактерій туберкульозу. Відомо, що раннє підключення дренажів до аспірації веде до значного зниження рівня респіраторних ускладнень після операцій на легенях і плеврі, бо відомо, що проведення штучної вентиляції легень не забезпечує достатньо швидкого розправлення легень в ранньому післяопераційному періоді. Тому, з метою зменшення рівня респіраторних і гнійно-запальних ускладнень, проводять підключення дренажу та мікроіригатора до аспірації відразу після завершення операції, що дозволяє швидко досягти розправлення легені і видалити залишки патологічного плеврального вмісту із плевральної порожнини. Використання всіх цих засобів дозволяє досягти підвищення ефективності лікування за рахунок скорочення строків призначення аналгетиків та терміну лікування (а відповідно й розходу лікарських препаратів), зменшення частоти ускладнень протягом лікування, та попередження виникнення рецидивів та хронізації процесу. Спосіб виконують таким чином. В день госпіталізації хворого в стаціонар з плевральним випотом туберкульозного генезу пацієнту проводять передопераційне накладання діагностичного пневмотораксу з наступним виконанням спіральної комп'ютерної томографії органів грудної порожнини (товщина зрізу 1 мм), яка не потребує спеціальної підготовки. На основі отриманих даних визначають локалізацію залишкових плевральних порожнин, наявність, локалізацію і розповсюдженість плевральних сполук в порожнині, а також визначають місце вводу першого торакопорту. Далі, після вводу хворого в боковій позиції в наркоз і обробці операційного поля за стандартними методиками, в зоні операційного інтересу проводять розтин м'яких тканин довжиною до 2 см на глибину до парієтальної плеври. Після чого, за допомогою вказівного пальця, безпечно проникають в плевральну порожнину, при цьому проводять пальпаторну оцінку стану легені, вісцеральної і парієтальної плеври. При необхідності проводять безпечне часткове виконання розділення плевральних сполук, що забезпечує більш вільний оперативний простір. Через перший торакопорт вводять відеокамеру з постійною відеофіксацією зображення, що дозволяє провести відеоскопічну оцінку стану порожнини і визначити оптимальні місця вводу другого та третього торакопортів, а також, у складних випадках, переглянути хід операції та стан парієтальної плеври на консиліумі лікарів після операції для уточнення діагнозу та корекції лікування. При значних рухах легені, коли підвищується рівень можливого її поранення, застосовують пальцевий контроль безпеки вводу другого і третього торакопортів. Поетапно аспірують весь ексудат з плевральної порожнини, далі проводять розсічення внутрішньоплевральних спайок під відеоконтролем шляхом їх перетину або перепалювання, що дозволяє багатокамерну плевральну порожнину перетворити в монокамерну, доступну для візуального огляду. Поетапно виконують біопсію змінених ділянок парієтальної та вісцеральної плеври з подальшим цитогістологічним, гістологічним та мікробіологічним дослідженням отриманих біоптатів плеври. Далі проводять діафрагмоліз, виконують лінійну парієтальну плевректомію нижче апікальної зони по всьому гемітораксу, а в апікальній зоні - тотальну, щадячи, при цьому, медіастинодіафрагмальну поверхню. Медіастинодіафрагмальну поверхню плеври очищають від фібринозних нашарувань, проводять санацію плевральної порожнини розчином антисептиків. Після чого, під візуальним контролем дренують плевральну порожнину дренажем "Блейк", а міждольові проміжки, відповідно, мікроіригатором для введення лікарських препаратів та аспірації ексудату. В кінці операції і 5 UA 77631 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 щодня виконують внутрішньоплевральне введення 10,0 мл 0,2 % розчину місцевого анестетика ропівакаїну та 10,0 мл комбінованого антибактеріального препарату хіксозид, а відразу після завершення операції дренаж і мікроіригатор підключають до активної аспірації. Проводять щоденне введення лікарських препаратів в плевральну порожнину, активну аспірацію до зупинки ексудації плеврального вмісту та видалення дренажу. Наводимо конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1 (за способом-прототипом). Хворий Ж., 36 років, історія хвороби № 5448, госпіталізований у відділення хірургічного лікування туберкульозу та НЗЛ, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України" з діагнозом "Лівобічний ексудативний плеврит туберкульозного генезу? Вірусний гепатит «С»". До моменту госпіталізації в клініку лікувався стаціонарно і амбулаторно - було проведено 6 плевральних пункцій, під час яких було евакуйовано до 1500 мл ексудату. В ексудаті - лімфоцитоз. Для подальшого лікування був направлений до інституту. При рентгенологічному обстеженні у лівій плевральній порожнині було виявлено косий рівень рідини по ходу IV ребра. На наступний день була проведена відеоторакоскопія, при якій було аспіровано 700 мл серозного ексудату. При проведенні відеоторакоскопії було виявлено невдале розташування торакопортів: інструмент був розташований безпосередньо перед зоною маніпуляції, що приводило до різкого обмеження рухів, виникла можливість електротермічного пошкодження легені. При перепалюванні L-подібним термокаутером широких стрічкоподібних множинних спайок, які фіксували легеню до парієтальної плеври в апікальних, латеральних та задніх відділах геміторакса, було пошкоджено легеню в кортикальному шарі, відмічалось посмикування лівої верхньої кінцівки. Візуально парієтальна плевра з просовидними висипаннями, потовщена. При цитологічному обстеженні біоптатів плеври більше даних за специфічний туберкульозний процес. Хворому виконано тотальну парієтальну плевректомію в апікальній зоні та в двадцяти місцях по латеральних стінках геміторакса, щадячи, при цьому, медіастинодіафрагмальну поверхню. Плевральна порожнина промита фізіологічним розчином, в яку через трубку троакару встановлений мікроіригатор, який фіксований до шкіри одним швом. В післяопераційному періоді було відзначено негерметичність в плевральній порожнині з надходженням повітря по мікроіригатору. На наступний день при контрольній рентгенографії визначалося недорозправлення відповідної легені. Це змусило провести додаткове дренування плевральної порожнини широким гумовим дренажем. Протягом 10 діб через мікроіригатор та дренаж двічі на добу вводили антибіотик широкого спектра дії (амоксиклав 0,6 гр), таким чином було проведено 200 внутрішньоплевральних введень. Після гістологічного підтвердження діагнозу призначена стандартна протитуберкульозна терапія. На 3-й день після операції у хворого виник неврит серединного нерва лівої верхньої кінцівки (внаслідок враження діатермокоагуляцією під час відеоторакоскопії). Цей стан вимагав відповідного лікування згідно рекомендацій невропатолога та призначення аналгетиків. Останні дві доби ексудація зменшилася до 5,0 мл/добу, що свідчило про зупинку ексудації в плевральну порожнину. На 11-ту добу за допомогою електровідсоса аспіровано 3,0 мл ексудату і дренаж з мікроіригатором було видалено. Однак, через 3 доби з'явилися ознаки осумкування ексудату в передньонижніх відділах плевральної порожнини з заходом рідини в косу міждольову борозну, що змусило провести додаткове дренування порожнини. Даний дренаж був видалений на 7 добу від моменту його постановки. Аналгетики призначали протягом 20 днів. При контрольному рентгенологічному обстеженні даних за наявність рідини в порожнині не виявлено, легеня повністю розправлена, патологічних змін в легенях не виявлено, в нижніх відділах порожнини плевральні нашарування. На 30-у добу від початку лікування хворий виписаний для продовження лікування у фтизіатра за місцем проживання. Оглянутий через 6 міс. Рентгенологічно визначаються лише незначні плевральні нашарування. Періодично турбують помірні болі у лівій верхній кінцівці. Приклад 2 (за способом, що заявляється). Хвора Г., 21 рік, історія хвороби № 2489, госпіталізована у відділення хірургічного лікування туберкульозу та НЗЛ, ускладнених гнійно-септичними інфекціями, інституту з діагнозом "Лівобічний ексудативний плеврит туберкульозного генезу". До моменту поступлення у відділення лікувалась стаціонарно і амбулаторно - було проведено 7 плевральних пункцій, під час яких було евакуйовано до 2600 мл ексудату. 6 UA 77631 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 В день госпіталізації хворій було проведено плевральну пункцію, накладений діагностичний пневмоторакс і виконана стандартна спіральна КТ органів грудної порожнини (товщина зрізу 1 мм), яка не вимагала спеціальної підготовки. На основі отриманих даних було визначено локалізацію залишкових плевральних порожнин (одна велика по задній поверхні легені і кілька невеликих в передньоверхніх відділах порожнини), а також наявність розповсюджених плевральних сполук в порожнині. Було визначено місце вводу першого торакопорту - VII міжреберний проміжок на 1 см латеральніше за лопаткову у лінію зліва. Далі після вводу хворої в боковій позиції в наркоз і обробці операційного поля за стандартними методиками в зоні операційного інтересу (VII міжреберний проміжок на 1 см латеральніше за лопаткову лінію зліва) було проведено розтин м'яких тканин довжиною до 2 см на глибину до парієтальної плеври. Далі за допомогою вказівного пальця безпечно досягнуто плевральну порожнину, при цьому була проведена пальпаторна оцінка стану легені, вісцеральної і парієтальної плеври. Внаслідок наявності плевральних сполук було виконано безпечне часткове їх розділення в даній зоні по аксилярних лініях, що забезпечило, в подальшому, більш вільний оперативний простір. Після чого через перший торакопорт було введено відеокамеру з постійною відеофіксацією зображення, що дозволило аспірувати 900 мл серозного ексудату, а також визначити конкретні місця фіксації легені до грудної стінки. Внаслідок значних рухів легені в такт роботи дихального апарату другий торакопорт (інструментальний) безпечно встановлений під пальпаторним контролем в V міжреберному проміжку по передній аксилярній лінії, третій торакопорт був встановлений після часткової мобілізації легені в III міжреберному проміжку по середній аксилярній лінії під відеоконтролем. Під час проведення відеоторакоскопії L-подібним термокаутером було виконано швидке та безпечне перепалювання широких щільних стрічкоподібних спайок, які фіксували легеню до парієтальної плеври, що дозволило утворити монопорожнину. Візуально було встановлено наявність великої кількості просовидних білесуватих висипань по всій парієтальній плеврі, більше по задній поверхні. Візуальна картина підтверджувала туберкульоз плеври, що й було підтверджено цитогістологічним дослідженням плевральних біоптатів. Далі провели діафрагмоліз, виконали лінійну парієтальну плевректомію нижче апікальної зони по всьому гемітораксу, а в апікальній зоні - тотальну, щадячи, при цьому, медіастинодіафрагмальну поверхню. Медіастинодіафрагмальну поверхню плеври очистили від фібринозних нашарувань, провели санацію плевральної порожнини розчином антисептиків. Поетапно під візуальним контролем дренували плевральну порожнину дренажем "Блейк", а міждольові проміжки, відповідно, мікроіригатором для введення лікарських препаратів та аспірації ексудату. В кінці операції і щодня виконували внутрішньоплевральне введення 10,0 мл 0,2 % розчину місцевого анестетика ропівакаїну (дане знеболення виконували щодня протягом 4-х днів) та 10,0 мл комбінованого антибактеріального препарату хіксозид (виконували щодня до моменту видалення дренажів - протягом 6-ти днів), а відразу після завершення операції дренаж і мікроіригатор підключили до активної аспірації. Системні аналгетики та антибіотики широкого спектра дії не призначали. Хворій було призначено стандартну протитуберкульозну хіміотерапію. При зменшенні ексудації до 10 мл/добу, дренаж з мікроіригатором було видалено. При рентгенологічному обстеженні даних за наявність рідини в порожнині не виявлено, легеня повністю розправлена, патологічних змін в легенях не виявлено, в нижніх відділах порожнини незначні плевральні нашарування. На 14-у добу від початку лікування, після консультації фтизіатра, хвора була виписана для продовження лікування у протитуберкульозному диспансері за місцем проживання. Оглянута через 2 міс. Ексудат не накопичується. Зменшилась кількість плевральних нашарувань. Приклад 3 (за способом, що заявляється). Хворий Г., 35 роки, історія хвороби № 2746, госпіталізований у відділення хірургічного лікування туберкульозу та НЗЛ, ускладнених гнійно-септичними інфекціями, інституту з діагнозом "Лівобічний ексудативний плеврит неясного генезу". Лікувався 2 місяці в терапевтичному відділенні за місцем проживання без значного клінічного ефекту. При рентгенологічному обстеженні у відділенні в лівій плевральній порожнині було виявлено косий рівень рідини по ходу V ребра. В день госпіталізації хворого було накладено діагностичний пневмоторакс і виконана стандартна спіральна КТ органів грудної порожнини (товщина зрізу 1 мм), яка не вимагала спеціальної підготовки. На основі отриманих даних було виявлено наявність плеврального випоту лівої плевральної порожнини, а також наявність кількох масивних спайок в середніх та нижніх відділах порожнини. Було визначено місце вводу першого торакопорту - V міжреберний проміжок по передній аксилярній лінії. 7 UA 77631 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Далі, після вводу хворого в боковій позиції в наркоз і обробці операційного поля за стандартними методиками, в зоні операційного інтересу (V міжреберний проміжок по передній аксилярній лінії) було проведено розтин м'яких тканин довжиною до 2 см на глибину до парієтальної плеври. Далі за допомогою вказівного пальця безпечно досягнуто плевральну порожнину, при цьому була проведена пальпаторна оцінка стану легені, вісцеральної і парієтальної плеври. Внаслідок наявності плевральних сполук, які міцно фіксували легеню в аксилярній ділянці до грудної стінки, було виконано безпечне часткове їх руйнування в даній зоні, що забезпечило в подальшому вільний оперативний простір. Після чого, через перший торакопорт було введено відеокамеру з постійною відеофіксацією зображення, що дозволило визначити конкретні місця фіксації легені до грудної стінки, а також визначити безпечне місце вводу другого торакопорту - ІІІ міжреберний проміжок по передній аксилярній лінії. Другий торакопорт (інструментальний) був безпечно встановлений під пальпаторним контролем, незважаючи на значні рухи легені в такт роботи дихального апарату. Третій торакопорт встановлений після повної мобілізації легені в VIII міжреберному проміжку по лопатковій лінії під відеоконтролем. Під час проведення відеоторакоскопії було аспіровано 650 мл серозного ексудату, а також Lподібним термокаутером було виконано швидке та безпечне перепалювання широких стрічкоподібних спайок, які фіксували легеню до парієтальної плеври, що дозволило утворити монопорожнину. Візуально було встановлено наявність великої кількості просовидних білісуватих висипань по всій парієтальній плеврі, а також значна кількість фібринозних нашарувань в нижньолатеральних відділах плевральної порожнини. Візуальна картина відповідала класичному туберкульозному враженню плеври, цитогістологічно - підозра на специфічний процес. Далі провели діафрагмоліз, виконали лінійну парієтальну плевректомію нижче апікальної зони по всьому гемітораксу, а в апікальній зоні - тотальну, щадячи, при цьому, медіастинодіафрагмальну поверхню. Медіастинодіафрагмальну поверхню плеври очистили від фібринозних нашарувань, провели санацію порожнини розчином антисептику з видаленням помірної кількості кров'яних згустків та тканинного детриту з плевральної порожнини. Поетапно під візуальним контролем дренували плевральну порожнину дренажем "Блейк", а міждольові проміжки, відповідно, мікроіригатором для введення лікарських препаратів та аспірації ексудату. В кінці операції і щодня виконували внутрішньоплевральне введення 10,0 мл 0,2 % розчину місцевого анестетика ропівакаїну (дане знеболення виконували щодня протягом 5-х днів) та 10,0 мл комбінованого антибактеріального препарату хіксозид (виконували щодня до моменту видалення дренажів - протягом 6-ти днів), а відразу після закінчення операції дренаж і мікроіригатор підключили до активної аспірації. На другий день після операції на консультацію був запрошений фтизіатр. Враховуючи те, що цитологічно не було однозначно встановлено туберкульозну етіологію плевриту, фтизіатру було продемонстровано відеозапис операції. Після макроскопічної оцінки стану плеври фтизіатром було встановлено діагноз туберкульозу плеври і призначена протитуберкульозна терапія. Це дало змогу почати етіотропне лікування з 2-ї доби після операції, до гістологічного підтвердження діагнозу (6-7 доба). На 6-у добу ексудація припинилась і дренаж з мікроіригатором було видалено. При рентгенологічному обстеженні даних за наявність рідини в порожнині не виявлено, легеня повністю розправлена, патологічних змін в легенях не виявлено, в нижніх відділах порожнини плевральні нашарування. На 7-у добу від початку лікування гістологічно діагноз підтверджено, хворий виписаний для продовження лікування у фтизіатра за місцем проживання. Оглянутий через 6 міс. Скарг не виказує, працює за фахом. Рентгенологічно визначаються лише плевральні нашарування. Запропонований спосіб лікування плеврального випоту туберкульозного генезу був використаний у 20 хворих, контрольну групу склали 14 хворих, які лікувалися за способомпрототипом (архівні дані). Результати наведено в таблиці. 8 UA 77631 U Таблиця Зрівняльна оцінка ефективності 2-х способів лікування плеврального випоту туберкульозного генезу №№ Спосіб лікування Спосіб, що заявляється Прототип п/п (20 хворих) (14 хворих) 1. Строки лікування (в днях) 7-16 9-25 2. Необхідність призначати системні аналгетики (в днях) 0-4 5-16 3. Рецидив плевриту 0 2 (14,2 %) 4. Ускладнення 1 (5,0 %) 4 (28,5 %) 5. Хронізація хвороби 0 1 (7,1 %) 6. Кількість вилікуваних хворих 20 (100 %) 11 (78,5 %) 5 10 Клінічні показники Таким чином, в порівнянні із прототипом, спосіб, що заявляється, дозволяє: - підвищити результативність лікування з 78,5 % до 100 % (за способом, що заявляється, вилікувані всі хворі); - скоротити строки лікування на 2-9 днів, а відповідно й розход лікарських препаратів; - скоротити строки призначення системних аналгетиків на 5-12 днів; - зменшити частоту ускладнень з 28,5 % до 5,0 %; - попередити виникнення рецидивів та хронізації хвороби. Спосіб лікування, що заявляється, безпечний, нескладний у виконанні і може бути виконаний в будь-якому лікувальному закладі лікарем, який володіє технікою відеоторакоскопії. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 15 20 25 30 35 Спосіб лікування плеврального випоту туберкульозного генезу, який включає відеоторакоскопію з послідовним виконанням аспірації плеврального ексудату, пересіченням внутрішньоплевральних спайок під візуальним контролем, проведенням біопсії змінених ділянок парієтальної та вісцеральної плеври з подальшим цитогістологічним дослідженням отриманих біоптатів, виконання парієтальної плевректомії по всьому гемітораксу, а в апікальній зоні тотальної, щадячи, при цьому медіастинодіафрагмальну поверхню, проведення в плевральну порожнину мікроіригатора для введення лікарських препаратів та аспірації ексудату, який відрізняється тим, що застосовують передопераційне накладання діагностичного пневмотораксу з наступним виконанням спіральної комп'ютерної томографії, виконують розтин м'яких тканин довжиною до 2 см на глибину до парієтальної плеври та проведення пальцевого проникнення в вільній зоні в плевральну порожнину з частковим виконанням розділення плевральних сполук, вводять перший торакопорт з відеокамерою та постійною відеофіксацією зображення, визначають місця вводу другого і третього торакопортів під пальпаторним та візуальним контролем, проводять діафрагмоліз, виконують лінійну парієтальну плевректомію нижче апікальної зони з подальшим мікробіологічним дослідженням матеріалу, медіастинодіафрагмальну поверхню плеври очищають від фібринозних нашарувань, застосовують санацію плевральної порожнини розчином антисептиків та під візуальним контролем дренують дренажем "Блейк", а міждольові проміжки, відповідно, мікроіригатором, в кінці операції і щодня виконують внутрішньоплевральне введення 10,0 мл 0,2 % розчину місцевого анестетика ропівакаїну та 10,0 мл комбінованого антибактеріального препарату хіксозид, а відразу після завершення операції дренаж і мікроіригатор підключають до активної аспірації. Комп’ютерна верстка В. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 9