Спосіб лікування ексудативного плевриту різного генезу

Спосіб лікування ексудативного плевриту різного генезу, що включає відеоторакоскопію з послідовним виконанням аспірації плеврального ек 3 Відомий спосіб лікування ексудативного плевриту різного генезу, що включає проведення пункції плевральної порожнини, торакоскопію з послідовним виконанням аспірації плеврального ексудату, пересіченням внутрішньоплевральних спайок під візуальним контролем, проведення біопсії змінених ділянок парієтальної та вісцеральної плеври з подальшим цитогістологічним дослідженням отриманих біоптатів, дренування плевральної порожнини з наступним внутрішньоплевральним введенням лікарських препаратів, активну аспірацію та видалення дренажу (див. Соколов В.А. Дифференциальная диагностика плевральных выпотов [Текст] / В.А. Соколов, А.В. Савельев, С.Ю. Красноборова и др. // Проблемы туберкулеза. - 1998. - №3. - c. 50-55). Але даний спосіб має такі недоліки: - в ряді випадків дану маніпуляцію виконати неможливо (важкий стан хворого, невеликий розмір плевральної порожнини, або розташування її в міждольовій борозні та зоні "А"); - певну кількість серйозних ускладнень та навіть летальність, що стримує його використання; - торакоскопія використовується авторами лише з діагностичною метою та для тимчасової евакуації вмісту плевральної порожнини; - використання даної методики досить обмежене при наявності поширеного спаєчного процесу в порожнині, що призводить до фрагментації порожнини і робить дренування малоефективним; - використання широких дренажів призводить до неможливості швидкої облітерації порожнини, повільного спинення ексудації, що, в свою чергу, веде до збільшення строків лікування, формування залишкових порожнин та хронізації процесу; - використання широких дренажів також призводить до вираженого больового синдрому, який потребує призначення сильних місцевих та загальних анальгетиків; - при видаленні дренажа не використовуються ефективні і швидкі методи заключної ліквідації залишкової плевральної порожнини, що, в свою чергу, веде до збільшення можливості рецидиву процесу, його хронізації та виникнення ускладнень. Існує спосіб лікування ексудативного плевриту різного генезу, що включає відеоторакоскопію з послідовним виконанням аспірації плеврального ексудату, пересіченням внутрішньоплевральних спайок під візуальним контролем, проведення біопсії змінених ділянок парієтальної та вісцеральної плеври з подальшим цитогістологічним дослідженням отриманих біоптатів, виконання островкової парієтальної плевректомії по всьому гемітораксу, а в апікальній зоні - тотальної, щадячи, при цьому, медіастинодіафрагмальну поверхню, після чого в плевральну порожнину проводять мікроіригатор для введення лікарських препаратів та аспірації ексудату, та ліквідують залишкову плевральну порожнину введенням фібринового клею катсіл (див. Пат. 61675 А Україна, МПК7 А 61 В 17/00, 2003). Проте даний спосіб має такі суттєві недоліки: - виконання тотальної парієтальної плевректомії в апікальній зоні дуже важке технічно, вима 58366 4 гає значного часу для ретельного і обережного маніпулювання в даній зоні, а також супроводжується високим ризиком виникнення інтраопераційних ускладнень, внаслідок проходження в даній зоні магістральних судин і нервів плечового сплетіння, які, при патологічному процесі в плеврі, можуть бути інтимно прирощені до парієтальної плеври; - виконання острівкової парієтальної плевректомії нижче апікальної зони не дозволяє досягти ефективного плевродезу при ексудативних плевритах, внаслідок чого ексудація може продовжуватися тривалий час, а сам ексудат нагноюватися, що, в свою чергу, приведе до виникнення емпієми плеври; - дренування плевральної порожнини лише одним мікроіригатором малоефективне внаслідок того, що він дуже часто забивається згустками крові, які обов'язково виникають при даному виді парієтальної плевректомії, а це, в свою чергу, веде до виникнення осумкувань, які треба дренувати окремими дренажами, а сам ексудат може нагноюватися, що, в свою чергу, приведе до виникнення емпієми плеври; - даний спосіб малоефективний при наявності значної кількості плевральних нашарувань на діафрагмі та середостінні, які значно зменшують можливості даних зон для всмоктування ексудату; - внаслідок великої раньової поверхні, яка утворюється при даному типі парієтальної плевректомії, в післяопераційному періоді виникає значна ексудація, а також виражений больовий синдром. Для ліквідації цих явищ потрібно тривале дренування плевральної порожнини і призначення сильних анальгетиків. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб лікування ексудативного плевриту різного генезу, в якому за допомогою аргонового скальпеля виконують лінійну парієтальну плевректомію по всьому гемітораксу, а в апікальній зоні - тотальну, проводять механічне очищення медіастинодіафрагмальної поверхні від фібринозних нашарувань, дренують плевральну порожнину дренажем "Блейк", а в кінці операції і щодня виконують міжреберну блокаду в місці розташування дренажа та внутрішньоплевральне введення місцевого анестетику наропіну, в результаті чого досягається підвищення ефективності лікування за рахунок скорочення строків лікування, попередження виникнення ускладнень, рецидивів та хронізації процесу. Поставлена задача вирішується тим, що у способі лікування ексудативного плевриту різного генезу, що включає відеоторакоскопію з послідовним виконанням аспірації плеврального ексудату та пересіченням внутрішньоплевральних спайок під візуальним контролем, проведення біопсії змінених ділянок парієтальної та вісцеральної плеври з подальшим цитогістологічним дослідженням отриманих біоптатів, виконання парієтальної плевректомії по всьому гемітораксу, а в апікальній зоні - тотальної, щадячи, при цьому, медіастинодіафрагмальну поверхню, проведення дренування плевральної порожнини для введення лікарських препаратів та аспірації ексудату, згідно корисної 5 моделі, за допомогою аргонового скальпеля виконують лінійну парієтальну плевректомію, а в апікальній зоні - тотальну, проводять механічне очищення медіастинодіафрагмальної поверхні від фібринозних нашарувань, дренують плевральну порожнину дренажем "Блейк", а в кінці операції і щодня виконують міжреберну блокаду в місці розташування дренажа та внутрішньоплевральне введення місцевого анестетику наропіну. Відомо використання аргонового скальпеля у хірургії печінки, селезінки (з метою коагуляції), ЛОР-хірургії (припалювання назальних лімфоїдних розростань) та гінекології (припалювання ерозії шийки матки). При цьому дуже важливим є той факт, що після обробки аргоновим скальпелем виникає тоненький поверхневий струп ("суха коагуляція"), що є запорукою відсутності ексудації в даному місці. Крім того, дуже важливим є те, що аргоновий скальпель має дистанційну дію (5 мм – 1 см до робочої поверхні). Таким чином, можливе візуальне спостереження за коагуляцією при відсутності безпосереднього контакту скальпеля і поверхні. Плевральний епітелій - мезотелій, що відповідає за ексудацію в плевральну порожнину, є одношаровим. Експериментальним шляхом було доведено, що при обробці плеврального мезотелію аргоновим скальпелем виникає сухий некроз лише самого епітелію, без ушкодження підлеглих шарів тканин. Дана маніпуляція є безпечною в плані пошкодження магістральних судин і крупних нервів, на відміну від способа-прототипа, при якому даний ризик доволі значний. Крім того, при обробці аргоновим скальпелем в одному місці зразу виникає струп до 0,5-0,7 см2. Це дозволяє поетапно швидко і безпечно виконати тотальну апікальну плевректомію, на відміну від способу-прототипу, при якому необхідно дуже обережно і повільно проводити дану маніпуляцію. Таким чином, застосовуючи аргоновий скальпель для проведення плевректомії, ми досягаємо високої безпечності і швидкості маніпуляції при надійному подавленні ексудації. Відомо, що апікальна зона парієтальної плеври відповідна за утворення плевральної рідини, а медіастинодіафрагмальна поверхня відповідна за її резорбцію, тому після проведення біопсії патологічно змінених ділянок парієтальної та вісцеральної плеври ми вважаємо за доцільне проведення під контролем ока лінійної парієтальної плевректомії по всьому гемітораксу (уздовж ребер), а в апікальній зоні - тотальної, за допомогою аргонового скальпеля. Ця міра дозволяє більш ефективно і швидко досягти надійного склеювання плевральних листків між собою. Крім того, виконуючи лінійну парієтальну плевректомію по всьому гемітораксу ми також досягаємо значного зниження ексудації в даних ділянках порожнини. Це стає дуже важливим при пухлинному і туберкульозному враженні плеври, коли ексудація бокових стінок плевральної порожнини по об'єму не тільки досягає апікальної ексудації, але й може її перевищувати. Застосовуючи механічне очищення медіастинодіафрагмальної поверхні плевральної порожни 58366 6 ни від фібринозних нашарувань, ми відновлюємо її резорбтивну функцію, що, в свою чергу, прискорює припинення накопичення рідини в плевральній порожнині і дозволяє раніше видалити дренаж, який визиває больові відчуття. Для дренування плевральної порожнини нами застосовується дренаж "Блейк", який має внутрішню дренуючу поверхню в 25 разів більше від традиційного дренажа. Крім того, він має гіпоалергічні властивості. Таким чином, застосовуючи даний вид дренажу ми досягаємо ефективнішого дренування плевральної порожнини (більш швидке припинення ексудації та видалення дренажа), та запобігання виникнення осумкувань і алергічних реакцій. Внаслідок травматичності парієтальної плевректомії (особливо при способі-прототипі) і наявності дренажа або мікроіригатора, у хворого виникає виражений больовий синдром. Це, в свою чергу, вимагає призначення сильних місцевих та загальних анальгетиків. Виражений больовий синдром заважає ранній активізації хворого, що призводить до погіршення результатів лікування. А враховуючи той факт, що плевра має дуже гарну інервацію, то в багатьох випадках саме дренажі, а не операційна рана, визивають виражений больовий синдром. Тому, з метою профілактики больового синдрому в кінці операції і щодня застосовується міжреберна блокада в місці розташування дренажа та внутрішньоплевральне введення місцевого анестетику наропіну. Даних мір, враховуючи мінімальний травматизуючий ефект аргонового скальпеля, достатньо для ранньої активізації хворого внаслідок відсутності больового синдрому. Відомо використання місцевих анестетиків (новокаїну, тримекаїну, лідокаїну, бупівікаїну та наропіну) з метою місцевої анестезії. Особливе значення має той факт, що останні 2 препарати мають пролонговану дію і їх достатньо використовувати 1 раз на день. Проте наропін приблизно на 40% менш кардіотоксичний і на 30% менш нейротоксичний ніж бупівікаїн. При чому 10-кратне збільшення його концентрації суттєво не посилює його кардіотоксичний ефект. Крім того, при використанні наропіну в низькій концентрації - від 0,2% і нижче - він в більшому ступені блокує сенсорні, ніж моторні нервові волокна, т.ч. забезпечує анальгезію без обмеження рухливої активності пацієнта, тому нами використовується саме наропін. В способі, що заявляється, використовується лише місцеве і внутрішньоплевральне введення наропіну, що забезпечує виражений місцевий знеболюючий ефект, при відсутності системної дії препарату на весь організм. Використання всіх цих засобів дозволяє досягти підвищення ефективності лікування за рахунок скорочення строків лікування та терміну призначення анальгетиків (відповідно й розходу лікарських препаратів), попередження виникнення рецидивів, ускладнень та хронізації процесу. Спосіб виконують таким чином. При наявності у хворого ексудативного плевриту різного генезу, виконують відеоторакоскопію під загальним наркозом по стандартній методиці: вводять відеоторакоскоп і аспірують весь ексудат 7 з плевральної порожнини, далі проводять розсічення внутрішньоплевральних спайок під відеоконтролем шляхом їх перетину або перепалювання, що дозволяє багатокамерну плевральну порожнину перетворити в монокамерну, доступну для візуального огляду. Поетапно проводять біопсію змінених ділянок парієтальної та вісцеральної плеври з подальшим цитогістологічним дослідженням отриманих біоптатів плеври. Далі виконують за допомогою аргонового скальпеля лінійну парієтальну плевректомію по всьому гемітораксу, а в апікальній зоні - тотальну, щадячи при цьому медіастинодіафрагмальну поверхню, проводять механічне її очищення від фібринозних нашарувань, в плевральну порожнину проводять дренаж "Блейк" для введення лікарських препаратів та аспірації ексудату, а також в кінці операції і щодня виконують міжреберну блокаду в місці розташування дренажа та внутрішньоплевральне введення місцевого анестетику наропіну. Проводять щоденне введення лікарських препаратів в плевральну порожнину, активну аспірацію до зупинки ексудації плеврального вмісту та видалення дренажа. Для внутрішньопорожнинного введення використовують антибіотики широкого спектру дії (відповідно до результатів посіву рідини та біоптатів) при неспецифічному, кардіогенному та онкологічному плевриті (при останньому додаючи також цитостатики), при туберкульозному - туберкулостатики, а при системному враженні - глюкокортикоїди відповідно. Наводимо конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1 (за способом-прототипом). Хворий Ж., 44 роки, історія хвороби №157, поступив в клініку торакальної хірургії ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України" з діагнозом "Правобічний ексудативний плеврит неясного генезу". До моменту поступлення в клініку лікувався стаціонарно і амбулаторно - було проведено більше 20 плевральних пункцій, під час яких евакуйовувалося від 100 до 2000 мл ексудату. Встановити етіологію хвороби не вдалося, у зв'язку з чим був направлений до інституту. При рентгенологічному обстеженні у відділенні в правій плевральній порожнині було виявлено косий рівень рідини по ходу V ребра. На наступний день була проведена відеоторакоскопія, при якій було аспіровано 700 мл серозного ексудату. Візуально виявлялося деяке помутніння та огрубіння плевральних листків. Останні були без патологічних висипань. При цитологічному обстеженні біоптатів плеври атипових (ракових) клітин та ознак специфічного туберкульозного процесу не виявлено, мікобактерії туберкульозу та вторинна флора при посіві не визначалися. Під час відеоторакоскопії проведено перепалювання поодиноких спайок, які фіксували легеню до парієтальної плеври по задній поверхні, що дозволило краще візуально обстежити всю плевральну порожнину і виконати тотальну парієтальну плевректомію в апікальній зоні та в двадцяти місцях по латеральним стінкам геміторакса, щадячи 58366 8 при цьому медіастинодіафрагмальну поверхню. При цьому, було відмічено значну кровоточивість в куполі плеври. Множинні місця підтікання крові прокоагульовано діатермокоагуляцією, що супроводжувалося посмикуванням правої верхньої кінцівки. Плевральна порожнина промита фізіологічним розчином і в неї через трубку троакару встановлений мікроіригатор, який фіксований до шкіри одним швом. Протягом семи діб через мікроіригатор двічі на добу вводили антибіотик широкого спектру дії (амоксиклав 0,6 гр), таким чином було проведено 14 внутрішньоплевральних введень. На 3-й день після операції у хворого виник неврит срединного нерва правої верхньої кінцівки (внаслідок враження діатермокоагуляцією під час відеоторакоскопії). Цей стан вимагав відповідного лікування згідно рекомендацій невропатолога та призначення анальгетиків. Останні дві доби ексудація зменшилася до 5,0 мл/добу, що свідчило про зупинку ексудації в плевральну порожнину. На 8-му добу за допомогою електроотсосу аспіровано 3,0 мл ексудату і мікроіригатор видалено. Однак, через 3 доби з'явилися ознаки осумкування ексудату в передньонижніх відділах плевральної порожнини, що змусило лікаря провести додаткове дренування порожнини. Даний дренаж був видалений на 6 добу від моменту його постановки. Анальгетики призначали протягом 16 днів. При контрольному рентгенологічному обстеженні даних за наявність рідини в порожнині не виявлено, легеня повністю розправлена, патологічних змін в легенях не виявлено, в нижніх відділах порожнини плевральні нашарування. На 19-у добу від початку лікування хворий виписаний для продовження лікування у невропатолога за місцем проживання. Оглянутий через 6 міс. Рентгенологічно визначаються лише незначні плевральні нашарування. Періодично турбують помірні болі в правій верхній кінцівці. Приклад 2 (за способом, що заявляється). Хворий 1., 58 років, історія хвороби №114, поступив у хірургічне відділення Херсонського обласного протитуберкульозного диспансеру з діагнозом "Лівобічний ексудативний плеврит неясного генезу". Лікувався 3,5 місяці в терапевтичному відділенні за місцем проживання без значного клінічного ефекту. При рентгенологічному обстеженні у відділенні в лівій плевральній порожнині було виявлено косий рівень рідини по ходу VI ребра. У зв'язку з тим, що не вдалося верифікувати діагноз клініко-рентгенологічними та лабораторними дослідженнями, хворому була виконана, на другий день перебування в стаціонарі, відеоторакоскопія, при цьому було аспіровано 1300 мл серозного ексудату. Під час проведення відеоторакоскопії діатермокоагулятором проведено перепалювання широких стрічкоподібних множинних спайок, які фіксували легеню до парієтальної плеври, що дозволило візуально обстежити всю плевральну порожнину, в якій виявлялася гіперемія вісцерального та парієтального плевральних листків, наявність множинних "просовидних" висипань, а також міс 9 цями нашарування фібрину, особливо на діафрагмальній поверхні. Виконано біопсію змінених ділянок. При цитогістологічному дослідження біоптатів виявлені прямі ознаки туберкульозного процесу. Далі виконали за допомогою аргонового скальпеля лінійну парієтальну плевректомію по всьому гемітораксу, а в апікальній зоні - тотальну, щадячи при цьому медіастинодіафрагмальну поверхню. Діафрагмальну поверхню механічно очистили від фібринових нашарувань, плевральна порожнина була промита фізіологічним розчином, після чого її дренували дренажем "Блейк" для введення лікарських препаратів та аспірації ексудату, а також в кінці операції виконали міжреберну блокаду в місці розташування дренажа та внутрішньоплевральне введення місцевого анестетика наропіну. Дане знеболення виконували щодня протягом 4-х днів. Протягом 4-х діб через дренаж двічі на добу вводили антибіотик-туберкулостатик (канаміцин 0,5 гр), таким чином було проведено 8 внутрішньоплевральних введень. Системні анальгетики взагалі не призначали. Останні дві доби ексудація зменшилася до 3,0 мл/добу, що свідчило про зупинку ексудації в плевральну порожнину. На 5-ту добу за допомогою електроотсосу аспіровано 2,0 мл ексудату і дренаж видалений. При рентгенологічному обстеженні даних за наявність рідини в порожнині не виявлено, легеня повністю розправлена, патологічних змін в легенях не виявлено, в нижніх відділах порожнини плевральні нашарування. На 7-у добу від початку лікування хворий виписаний для продовження лікування у фтизіатра за місцем проживання (денний стаціонар). Оглянутий через 6 міс. Скарг не виказує, працює за фахом. Рентгенологічно визначаються лише плевральні нашарування. Приклад 3 (за способом, що заявляється). Хвора К., 49 років, історія хвороби №2109, поступила у хірургічне відділення Херсонського обласного протитуберкульозного диспансеру з діагнозом "Правобічний ексудативний плеврит неясного генезу". Лікувалася 2 місяці в терапевтичному відділенні за місцем проживання, де виконувалися плевральні пункції, при яких отримували серозно-геморагічний ексудат від 500 до 1500 мл. Цитологічне обстеження плевральної рідини не дозволяло встановити заключний діагноз. Клінічного ефекту від лікування не було - рідина продовжувала накопичуватися, а загальний стан погіршувався. При рентгенологічному обстеженні у відділенні в правій плевральній порожнині визначалася вільна рідина в нижніх відділах правого геміторакса. У зв'язку з неінформативністю та неефективністю пункційного методу хворій була виконана, на дру 58366 10 гий день перебування в стаціонарі, відеоторакоскопія, під час якої було аспіровано 1650 мл серозно-геморагічного ексудату. Під час проведення торакоскопії термокаутером було виконано перепалювання єдиної широкої стрічкоподібної спайки, яка фіксувала легеню до парієтальної плеври по задньо-латеральній поверхні геміторакса. Візуально було встановлено, що парієтальна плевра потовщена на всьому протязі, бугриста, сіруватого кольору. На парієтальному та вісцеральному плевральних листках нальоти фібрину, ін'єковані судини. Виконано біопсію обох плевральних листків. При цитогістологічному дослідження біоптатів виявлено елементи епітеліоідної мезотеліоми. Далі виконали за допомогою аргонового скальпеля лінійну парієтальну плевректомію по всьому гемітораксу, а в апікальній зоні - тотальну, щадячи при цьому медіастинодіафрагмальну поверхню. Діафрагмальну поверхню механічно очистили від фібринових нашарувань, плевральна порожнина була промита фізіологічним розчином, після чого її дренували дренажем "Блейк" для введення лікарських препаратів та аспірації ексудату, а також в кінці операції виконали міжреберну блокаду в місці розташування дренажа та внутрішньоплеврально ввели місцевий анестетик наропін. Дане знеболення виконували щодня протягом 8 днів. Протягом восьми діб через дренаж "Блейк" двічі на добу вводили антибіотик широкого спектру дії (цефазолін 0,5 гр) та цитостатик (циклофосфан 0,1 гр), таким чином за цей термін було проведено 16 внутрішньоплевральних введень. Системні аналгетики призначали протягом 2 днів. Останні дві доби ексудація зменшилася до 5,0 мл/добу, що свідчило про зупинку ексудації в плевральну порожнину. На 9-ту добу за допомогою електроотсосу аспіровано 3,0 мл ексудату і дренаж видалений. При рентгенологічному обстеженні даних за наявність рідини в порожнині не виявлено, легеня повністю розправлена, патологічних змін в легенях не виявлено, в нижніх відділах порожнини плевральні нашарування. На 11-у добу від початку лікування, після консультації пацієнтки в Національному інституті раку, вона була виписана для отримання симптоматичної терапії під наглядом онколога за місцем проживання. Оглянута через 3 міс. Не дивлячись на прогресування загального онкологічного процесу, даних за рецидив плевриту не отримано. Рентгенологічно визначаються плевральні нашарування. Запропонований спосіб лікування ексудативного плевриту різного генезу був використаний у 17 хворих, контрольну групу склали 14 хворих, які лікувалися за способом-прототипом (архівні дані). Результати наведено в таблиці. 11 58366 12 Таблиця Зрівняльна оцінка ефективності 2-х способів лікування ексудативного плевриту різного ґенезу № № п/п Клінічні показники 1. Строки лікування (в днях) Необхідність призначати системні анальгетики (в днях) Рецидив плевриту Ускладнення Хронізація процесу Кількість вилікуваних хворих 2. 3. 4. 5. 6. Таким чином, у порівнянні із прототипом, спосіб, що заявляється, дозволяє: - підвищити результативність лікування з 78,5% до 100%; - скоротити строки лікування на 2-11 днів, а відповідно й витрати лікарських препаратів; - скоротити строки призначення системних анальгетиків на 5-13 днів; Комп’ютерна верстка М. Ломалова Спосіб лікування Спосіб, що заявляється Прототип (17 хворих) (14 хворих) 7-14 9-25 0-3 5-16 0 0 0 17(100%) 2 (14,2%) 4 (28,5%) 1 (7,1%) 11 (78,5%) - попередити виникнення ускладнень, рецидивів та хронізації процесу. Спосіб лікування, що заявляється, безпечний, простий у виконанні і може бути виконаний в любому лікувальному закладі лікарем, який володіє технікою відеоторакоскопії. Підписне Тираж 23 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601