Спосіб диференційної діагностики ідіопатичної інтерстиціальної пневмонії та саркоїдозу

Реферат: Спосіб диференційної діагностики ідіопатичної інтерстиціальної пневмонії та саркоїдозу полягає у тому, що проводять збір анамнезу, клініко-лабораторне і інструментальне обстеження хворого та рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини, розраховують суму балів інформативності клінічних симптомів і, при сумі балів у межах 19-43 бали, дагностують ідіопатичну інтерстиціальну пневмонію, а при сумі балів менше 19 та більше 43 - саркоїдоз. UA 75255 U (12) UA 75255 U UA 75255 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до пульмонології та терапії, і може бути використана у клінічній практиці для диференційної діагностики ідіопатичної інтерстиціальної пневмонії та саркоїдозу в лікувальних закладах І та II рівнів. На сьогоднішній день ідіопатичні інтерстиціальні пневмонії (ІІП) набувають все більшого значення в клініці внутрішніх хвороб і, зокрема, у пульмонології. Думка про те, що ІІП належать до захворювань, які зустрічаються не досить часто, виявилася хибною. Стан проблеми оцінюють, як правило, за показниками захворюваності та розповсюдженості ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту (ІФА). За даними Американського торакального товариства (ATS), розповсюдженість ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту (ІФА), частка якого становить понад 85 % від усіх ІІП, досягає 20,2 випадків на 100 тис. серед чоловіків і 13,2 - серед жінок. Захворюваність становить у середньому 11,3 випадки на рік на 100 тис. у чоловіків і 7,1 - у жінок (див. American Thoracic Society/ European Respiratory Society. International Multidisciplinary Consensus on the Idiopathic Interstitial Pneumonias [Text] // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2002. Vol. 165. - P. 277-304; An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management [Text] // Am. J. Respir. Crit. Care Med.2011. - Vol. 183. - P. 788-824.). Захворюваність і розповсюдженість ІФА суттєво залежать від віку. Так, якщо у віковій групі від 18 до 34 років захворюваність на ІФА складає 0,4 на 100 тис, то серед осіб у віці 75 років і старше - 27,1 на 100 тис. населення; розповсюдженість - 0,8 і 64,7 на 100 тис. населення, відповідно (див. Gribbin, J. Incidence and mortality of idiopathic pulmonary fibrosis and sarcoidosis in the UK // J. Gribbin [et al.] // Thorax.-2006. - Vol. 61. - P. 980-985.). За останні роки кількість хворих на ІФА збільшилась. Наприклад, за даними останніх досліджень розповсюдженість ІФА у Норвегії за сім років, а саме з 1995 по 2001 pp., збільшилась з 19,7 до 23,9 на 100 тис. населення (див. Von Plessen, C. Incidence and prevalence of cryptogenic fibrosing alveolitis in a Norwegian community / C. Von Plessen, O. Grinde, A. Gulsvik // Respiratory Medicine.-2003. - Vol. 97, № 4. - P. 428-435.). У Великій Британії ІФА і саркоїдоз є найбільш частими діагнозами, які спостерігаються у пацієнтів на прийомі до пульмонолога. За період 1991-2003 pp. ідентифіковані 920 випадків ІФА (середній вік - 71 рік, 62 % - чоловіки) та 1019 випадків саркоїдозу. Рівень частоти ІФА суттєво збільшився між 1991 і 2003 роками (р О.00001). Аналогічна робота була проведена у 6 країнах Європи (див. Thomeer, M. Multidisciplinary interobserver agreement in the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis [Text] / M. Thomeer [et al.] // Eur Respir. J.-2008. - Vol. 31. - P. 585.). Встановлено, що серед усіх захворювань легень, які супроводжуються задишкою, діагноз ІФА поставлений у 87,2 % випадків. В нозологічній структурі клініки пульмонології Інституту пульмонології у Санкт-Петербурзі, за даними російських вчених, ІФА становить 13,7 % (див. Визель, А. А. Распространѐнность саркоидоза [Текст] / В кн.: Саркоидоз: от гипотезы к практике // Под ред. А. А.Визеля. - Казань: Издательство "Фэн" Академии наук РТ, 2004. - С. 23-38.). Багаточисельні епідеміологічні дослідження свідчать, що саркоїдоз є розповсюдженим захворюванням у всьому світі, головним чином в країнах із помірним кліматом, до якого належить і Україна, та холодним кліматом. Ця розповсюдженість коливається у межах 1-60 на 100 тис. населення. В країнах Африки, Азії та Америки ці показники найнижчі. В той же час, серед жінок Ірландії він досягає 213 на 100 тис, в центральній Європі - 28 (див. James, D. G. Life-threatenning situation in sarcoidosis [Текст] / D. G. James // Sfrcoidosis Vase. Diffuse Lung Dis.1998. - Vol. 15. - P. 134-139.), в Росії, у м. Москва - 11,5 на 100 тис. населення (див. Шмелев, Е. И. Саркоидоз [Текст] / Е.И. Шмелев // Атмосфера.-2004. - № 2 (13). - С. 3-10). При цьому щорічно кількість хворих на саркоїдоз у світі збільшується на 2 %. Донині основним методом, оскільки на початку захворювання скарги відсутні, а скарги на задишку взагалі не є патогномонічними, виявлення хворих на саркоїдоз легень залишається, класичне рентгенологічне обстеження - флюорографія та рентгенографія. За даними різних авторів (див. Степанян, И. Э. Принцип лучевой диагностики интерстициальных заболеваний легких [Текст] / И. Э. Степанян [и др.] // Пульмонология.-1999. № 4. - С. 11-17; Chiles, С. Imaging features of thoracic sarcoidosis [Text] / С Chiles // Sem Roentgenal.-2002. - № 37. - P. 82-93.) питома вага флюорографії серед інших методів виявлення саркоїдозу коливається від 11 % до 80-84,6 %. Зміни в органах грудної клітки в 1/3 випадків виявляються при безсимптомному перебігу захворювання і в 2/3 - при зверненні до лікаря з приводу інших захворювань (див. Fraser, R. G. Sarcoidosis In Diagnosis of diseases of the chest [Text] / R. G. Fraser [et al.] // Saunders.-1999-P. 1533-1583; Lynch, J. P. Computed Tomographic Scanning in Sarcoidosis [Text] / Joseph P. Lynch // From Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine.-2003.-24 (4) - P. 393418). Однак класичне рентгенологічне дослідження є тільки методом виявлення підозрілих на 1 UA 75255 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 саркоїдоз змін у легенях і не може розглядатися як метод діагностичного уточнення діагнозу, оскільки такі зміни супроводжують багату кількість захворювань. Саркоїдоз за характером діагностичного пошуку є "діагнозом виключення". При первинній променевій діагностиці (профілактичне обстеження) потребують перш за все виключення: туберкульоз, пухлинні захворювання, ідіопатичні інтерстиціальні і неспецифічні захворювання легень. Але метод класичного рентгенологічного обстеження при саркоїдозі носить скринінговий характер, оскільки не дозволяє отримати дійсну картину процесу без проведення серії томограм, що необґрунтовано збільшує променеве навантаження. Як зазначають, диференціальна діагностика саркоїдозу є досить складною. Найбільш інформативним методом в діагностиці саркоїдозу залишається його гістологічна верифікация. З метою отримання матеріалу легеневої тканини проводять черезбронхіальну біопсію, відеоторакоскопію, відкриту біопсію легені. Але ці маніпуляції є доступними лише для профільних відділень обласних лікарень і науково-дослідних закладів (див. Tamoue, І. Т. Systemic sarcoidosis [Text] /1. Т. Tamoue, J. A. Elias // Baum's Textbook of pulmonary Diseases. Seventh edition. Edited by James D. Crapo et al., 2004. - P. 539-562.). Підсумовуючи отримані літературні дані можна вважати, що саркоїдоз органів дихання серед уражень легень займає одне із провідних місць і має важливе соціальне значення. Однак системність ураження, відсутність чітких патогномонічних симптомів і диференціальнодіагностичних критеріїв призводить до великої кількості діагностичних помилок (до 50,5 %), тривалим строкам встановлення діагнозу (від 6 міс. до 2,5 років) (див. Костина, З. И. Причины летальных исходов у больных саркоидозом [Текст] / 3. И. Костина, Н. А. Браженко, Е. В. Герасимова // Пробл. туберкулеза.-1999. - № 5. - С. 34-36). За частотою помилкових діагнозів це захворювання займає перше місце. Основною причиною цього є дефекти в обстеженні хворих: діагноз базується лише на даних класичного рентгенологічного дослідження. Саме тому дуже важливим аспектом в діагностичному процесі є оцінка клінічних даних стану пацієнта. Для лікарів первинної медичної ланки найбільш актуальною є діагностика самих розповсюджених форм захворювання легень - ідіопатичної інтерстиціальної пневмонії і саркоїдозу органів дихання. Їх клінічна діагностика часто буває пізньою. Тому велике значення для діагностики мають флюорографічні обстеження населення, за допомогою яких первинно 1 виявляють понад /3 всіх випадків саркоїдозу органів дихання і діагностується наявність інтерстиціальних змін в легенях. В цілому, саркоїдоз не розпізнають на догоспітальному етапі у третини пацієнтів, а діагностика ІІП без застосування СКТ - у 30-45 % (див. Соколина, И. А. Современная лучевая диагностика [Текст] / И. А. Соколина // Медицинский вестник.-2009. - № 29. - С. 498-506.). Останнім часом основним методом променевої діагностики дисемінованих і інтерстиціальних захворювань легень є багатозрізова спіральна комп'ютерна томографія (БСКТ), яка дозволяє виявити ряд характерних скіалогічних синдромів - симптом "матового скла" - різного ступеня зниження прозорості легеневої тканини, який відображає процес саркоїдозного альвеоліту. Ця ознака може бути єдиною на ранніх стадіях хвороби. Так, в діагностиці саркоїдозу органів дихання чутливість комп'ютерної томографії становить 98,5 %, а специфічність досягає 94,0 %. При цьому точність комп'ютерно-томографічної діагностики при саркоїдозі легень - 92,6 % (див. Моller, D. R. Treatment of sarcoidosis-from a basic science point of view [Text] / D. R. Moller // J. Intern. Med.-2003. - № 253 (1). - P. 31-40; Борисов, С. Е. Саркоидоз как биологическая и медицинская проблема [Текст] / С. Е. Борисов // Проблемы туберкулеза.2006. - № 4. - С. 4-8). Однак можливості її застосування в України донині є обмеженими. Доступ до БСКТ мають жителі крупних міст, в той же час для мешканців невеликих міст, сільського населення цей метод обстеження є недоступним, і обстеження обмежується на І і II рівнях надання медичної допомоги (амбулаторії та центральні районні лікарні) проведенням загальноприйнятого рентгенологічного обстеження. Для оцінки перебігу ідіопатичної інтерстиціальної пневмонії і саркоїдозу при динамічному спостереженні за пацієнтами, рентгенографія, яка нині залишається найрозповсюдженішим і найбільш доступним методом діагностики, на відміну від СКТ, може дати неоціниму інформацію (див. Власов, П. В. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости [Текст] / П. В. Власов // М.: Издательский дом "Видар", 2006.-312 с; Дауров, Б. И. Саркоидоз [Текст] / Б. И. Даров // М.: Оверлей, 2006.-264 с). Традиційні класичні рентгенологічні методи дозволяють отримати дані стосовно стану внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, бронхіального дерева, структур легеневого фону. Однак, при мінімальних проявах патологічного процесу в легеневій тканині ні флюорографія, ні рентгенографія не можуть забезпечити достатньої інформації (див. Соколина, И. А. Компьютерная томография в диагностике саркоидоза органов дыхания [Текст]: автореф. дисс. 2 UA 75255 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 …канд. мед. наук / Соколина Ирина Анатольевна: Московская медицинская академия. - МА, 2005.-24 с). Рентгенологічна картина при обох захворюваннях має дуже багато спільного. В тих випадках, коли саркоїдоз набуває хронічного перебігу, прогресує, відбувається трансформація інфільтративних і проліферативних змін, які є типовими для ранньої діагностики процесу. Оцінюючи зміни при саркоїдозі, слід зазначити, що мова йде про 3 стадію процесу, для якої характерними є інтерстиціальний фіброз - стадія 3 і формування "стільникової легені", яка проявляється рентгенологічно крупноячеїстою деформацією легеневого рисунку стадія 3. Подібні зміни спостерігаються також і при ІФА - в залежності від стадії процесу у міру прогресування пневмофіброзу перебудова легеневого рисунку стає все більш помітною, утворюються дрібнопухиркові вздуття, які проявляються рентгенологічно ячеїстою деформацією легеневого рисунку і формуванням картини "стільникової" легені. Незважаючи на те, що оглядова рентгенографія залишається найбільш розповсюдженою, загальнодоступною і дешевою технологією в оцінці стану легеневої тканини, однак вона має ряд суттєвих недоліків: невисоку контрастну роздільну здатність, наявність ефекту сумації, що значно знижує її інформативність (див. Харченко, В. П. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике заболеваний легких и средостения [Текст] / В. П. Харченко, Н А. Глаголев. - М.: Медика, 2005.-120 с; Власов, П. В. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости [Текст] / П. В. Власов. - М.: Издательский дом Видар. - М, 2006.-312 с). Саме через це за допомогою тільки традиційного рентгенологічного обстеження не завжди можливо встановити заключний діагноз саркоїдозу, оцінити активність патологічного процесу, а також диференціювати саркоїдоз з іншими дифузними захворюваннями легень, зокрема із ІІП (див. Борисов, С. Е. Саркоидоз органов дыхания (эпидемиология, клиника, диагностика и лечение) [Текст]: автореф. дис. … докт. мед. наук / Борисов Сергей Евгеньевич: ММА. - М.: 1995.-34 с; Statement on Sarcoidosis ATS/ERS/WASOG [Text] // Sarcoidosis Vasculitis and Diffuse Lung Diseases.-1999. - V. 16. - P. 149-173). Саркоїдоз, як і ІІП мають, в цілому, за деякими виключеннями, подібну клінічну картину, однак мають і відокремлений перелік ознак (маркерів), які характеризують активність саркоїдозу див. Hanninghake, G. W. ATS/ERS/WASOG Statement on Sarcoidosis [Text] / G. W. Hanninghake [et al.] // Sarcoidosis Vase. Diffuse Lung Dis.-1999. - Vol. 16. - P. 149-173). Оскільки діагностична інформативність кожного із цих маркерів при ІІП і саркоїдозі не досліджувалась, це створює передумови для проведення оцінки інформативності клінічних симптомів як однієї із диференціально-діагностичної ознаки, яка може лягти в основу диференційної діагностики ідіопатичної інтерстиціальної пневмонії і саркоїдозу. За даними різних авторів, частота діагностичних помилок при встановленні діагнозу саркоїдоз становить від 60 до 90 % (див. Шмелев, Е. И. Дифференциальная диагностика саркоидоза [Текст] // Саркоидоз: Монография / под. ред. проф. А. А. Визеля. - М.: Атмосфера, 2010. - С. 312-321). Основною причиною такого стану є недоліки в обстеженні хворих: відсутність можливості своєчасно виконати комп'ютерну томографію, некоректна інтерпретація рентгенологічного архіву, недооцінка клінічних даних. Згідно з проведеним аналізом з гістологічно підтвердженим саркоїдозом, з першого разу правильний діагноз було встановлено в 78 % з використанням комп'ютерної томографії (див. Lynch, J. P. Computed Tomographic Scanning in Sarcoidosis [Text] / J. P. Lynch // From Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine.-2003. - № 24 (4) - P. 393-418). При цьому ознаки "стільникової легені" виявляють в 70 % випадків при КТ, а при оглядовій рентгенографії - лише в 15-30 %. Як відомо, зміни на рентгенограмах мають місце у 90-95 % хворих на саркоїдоз, однак їх інтерпретація більш ніж в 30 % випадків є хибною (див. Lynch J. P. Computed tomographic scanning in sarcoidosis [Text] / J. P. Lynch // From Seminars in Respiratory and Critical Care Med.2003. - Vol. 24. - № 4. - P. 393-418; Тюрин, И. Е. Компьютерная томография органов грудной полости [Текст] / И. Е. Тюрин. - СПб: ЭЛБИ-СПб.-2003.-371 с). Сполучення клінічних проявів і характерного рентгенологічного симтомокомплексу дозволяє діагностувати саркоїдоз органів дихання в 30-40 % випадків. В плані диференційної діагностики саркоїдозу і ІІП слід мати на увазі лише саркоїдоз II-III стадії, коли відсутні явні ознаки аденопатії, а ураження легень носить двобічний тяжистий характер (див. Георгиади, С. Г. Современная лучевая диагностика диффузных заболеваний легких рака [Текст]: автореф. дисс. …д.м.н.; 14.00.19 / Георгиади София Георгиевна. - М.:_ 2004.-49 с). Саме через це проблема диференційної діагностики природи дифузних захворювань легень - актуальна діагностична задача. 3 UA 75255 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Таким чином, як для ІІН, так і для саркоїдозу характерною є велика кількість діагностичних помилок лише за аналізом даних класичного рентгенографічного дослідження. Відомий спосіб диференційної діагностики ідіопатичної інтерстиціальної пневмонії і саркоїдозу, який полягає у тому, що проводять збір анамнезу, клініко-лабораторне та інструментальне обстеження хворого, а також рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини із застосуванням комп'ютерної томографії високої роздільної здатності (див. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International Consensus Statement [Text] // Am J Respir Crit Care Med.-2000. - Vol. 161. - P. 646-64.). Для встановлення діагнозу саркоїдозу бажаною є наявність трьох критеріїв: клінічні і рентгенологічні прояви хвороби мають відповідати саркоїдозу; при дослідженні біопсійного матеріалу виявляються епітеліоїдні гранульоми без некрозу; інші причини гранульоматозних змін виключені (див. Tamoue, І. Т. Systemic sarcoidosis [Text] / І. Т. Tamoue, J. A. Elias // Baum's Textbook of pulmonary Diseases. Seventh edition. Edited by James D. Crapo et al., 2004. - P. 539-562.). Таким чином, до недоліків способу слід віднести: - низька, у порівнянні з еталонним методом діагностики ІІП та саркоїдозу - комп'ютерною томографією високої роздільної здатності, інформативність класичної рентгенографії органів грудної порожнини, навіть при урахуванні деяких клінічних симптомів - відповідно 70 % та 30 %; - велика кількість діагностичних помилок за даними класичної рентгенографії органів грудної порожнини при встановленні діагнозу ІІП та саркоїдозу II III стадії, яка досягає 40-60 %. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалити спосіб диференційної діагностики ідіопатичної інтерстиціальної пневмонії та саркоїдозу, в якому шляхом бальної оцінки інформативності клінічних симптомів з урахуванням чутливості і специфічності останніх, досягається підвищення точності диференційної діагностики без застосування комп'ютерної томографії, що сприяє своєчасному початку лікування, і є запорукою покращання ефективності лікування хворих. Поставлена задача вирішується тим, що у способі диференційної діагностики ідіопатичної інтерстиціальної пневмонії та саркоїдозу, який полягає у тому, що проводять збір анамнезу, клініко-лабораторне і інструментальне обстеження хворого та рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини, згідно з корисною моделлю, розраховують суму балів інформативності клінічних симптомів, і при сумі балів у межах 19-43 бали діагностують ідіопатичну інтерстиціальну пневмонію, а при сумі балів менше 19 та більше 43 - саркоїдоз. Вирішення поставленої задачи здійснювалось наступним чином. За даними літератури і виходячи із власного досвіду з метою подальшого аналізу було вибрано 40 ознак, що є найбільш характерними для цих захворювань - клінічні симптоми, показники результатів аналізу кровї, ЕКГ-ознаки, які можуть бути визначені на амбулаторно-поліклінічному етапі обстеження. Для виділення із всього масиву зазначених симптомів і синдромів найбільш значущих на етапі обґрунтування вибору критеріїв був застосований метод експертних оцінок. Для вирішення цієї задачі було залучено 5 незалежних авторитетних експертів-медиків, які у своїй професійній практиці стикаються із питаннями діагностики інтерстиціальних захворювань легень. При цьому кожен експерт заповнив таблицю симптомів, в якій за 5-бальною шкалою проставив кожному симптому оцінку, яка, на його думку, відповідає важливості вкладу симптому у постановку діагнозу, з урахуванням розповсюдженості. Узагальнення результатів оцінювання дало можливість виділити із всього масиву 20 симптомів, які на думку експертів є найважливішими: - прогресуюча задишка, - кашель, - схуднення, - біль у грудній клітці. - підвищення температури тіла, - артралгії, - ціаноз, - пальці Гіпократа, - крепітація, - вік >50 лет. - акцент 2 тону над легеневою артерією, - гепатомегалія. - спленомегалія. - анемія, - лейкопенія, - кровохаркання, 4 UA 75255 U 5 10 15 - ураження шкіри, - куріння, - часті респіраторні інфекції, - ураження лімфатичних вузлів. Наступним етапом розробки способу стало визначення діагностичної важливості симптомів шляхом розрахунку їх прогностичної цінності, а також чутливості та специфічності способу диференціальної діагностики і розповсюдженості захворювання. Була сформована навчальна вибірка із 142 хворих на ідіопатичні інтерстиціальні пневмонії і 40 хворих на саркоїдоз легень, яким діагноз був виставлений на основі результатів клініколабораторного і інструментального обстеження, на якій була опробувана система вибраних критеріїв. Шляхом побудови 4-х польних таблиць для кожного критерію були розраховані показники прогностичної цінності позитивного і негативного результатів, чутливість і специфічність. В результаті з 20 критеріїв було вилучено 5, для яких прогностична цінність позитивного результату становила 50 років Акцент 2 тону над легеневою артерією Гепатомегалія Спленомегалія Анемія Лейкопенія Кровохаркання Ураження шкіри Куріння Часті респіраторні інфекції Ураження лімфатичних вузлів Сума 20 25 Прогностична цінність позитивного результату 0,830 0,886 0,996 0,688 Ваговий коефіцієнт 0,065 0,070 0,078 0,054 Бальна оцінка (за 100бальною шкалою) 6,5 7,0 7,8 5,4 0,846 0,067 6,7 0,732 0,938 0,970 0,983 0,969 0,058 0,074 0,076 0,077 0,076 5,8 7,4 7,6 7,7 7,6 0,968 0,076 7,6 0,529 0,875 0,833 0,667 0,830 0,886 0,996 0,042 0,069 0,066 0,052 0,065 0,070 0,078 4,2 6,9 6,6 5,2 6,5 7,0 7,8 0,688 0,054 5,4 0,846 0,067 6,7 1,00 100,0 Для визначення прогностичної цінності симптомів довільним чином була сформована випадкова вибірка з 30 пацієнтів із симптоматикою, що дозволяла запідозрити наявність у них ІІП або саркоїдозу. Для кожного пацієнта була заповнена таблиця наявності/відсутності симптомів і розрахований загальний бал у відповідності до таблиці, і його значення у досліджуваних пацієнтів коливалось від 5,2 до 90,6 балів. В подальшому 20 хворим з цієї групи методами верифікації було встановлений діагноз ІІП, а 10 - діагноз саркоїдоз. Порівняння бальних оцінок у обох групах ((62,9±5,0) у першій та (26,6±7,8) у другій групі, відповідно) виявив наявність достовірних (р