Спосіб ендоскопічної підслизової тунельної міотомії стравоходу і шлунка

Реферат: Спосіб ендоскопічної підслизової тунельної міотомії стравоходу і шлунка, при якому виконують езофагокардіоміотомію. Операцію виконують під ендотрахеальний наркозом у положенні на спині. У стравохід вводять відеогастроскоп із закріпленим на дистальному кінці косим прозорим силіконовим ковпачком, який дозволяє розправляти тканини. Для роздування використовують вуглекислий газ. На 3-4 см вище проксимального рівня звуження стравоходу по передній стінці виконують підслизову ін'єкцію, для чого у інструментальний канал ендоскопа вводять ендоскопічну голку, проколюють нею слизову оболонку стінки стравоходу і вводять у підслизовий простір 10 мл розчину, що містить 5 мл 0,2 % розчину індигокарміну на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду, утворюючи пухир. Далі у інструментальний канал вводять ендоскопічний гачковидний ніж, яким виконують повздовжній розріз слизової оболонки над пухирем довжиною 2 см у режимі EndoCutQ. У розріз слизової оболонки вводять ендоскоп з косим дистальним ковпачком, кінцем гачковидного ножа, у режимі Forced Coag, 50W, розділяють волокна підслизового шару, формують підслизовий канал у напрямі кардіального відділу шлунка, закінчуючи його формування на рівні 3 см нижче шлунково-стравохідного переходу по малій кривизні тіла шлунка. По ходу формування каналу виконують ендоскопічним зондом для хромоскопії підслизову ін'єкцію розчином індигокарміну, що містить 5 мл 0,2 % розчину індигокарміну на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. Далі виконують повздовжню міотомію від рівня 3 см нижче шлунково-стравохідного переходу до рівня 1-2 см вище проксимальної частини звуження стравоходу. Для цього кінчиком гачковидного ножа підчіплюють пучки косих м'язових волокон стінки шлунка і циркулярних волокон внутрішнього циркулярного шару м'язів стравоходу і перерізають їх у режимі EndoCutQ. Гемостаз по ходу втручання здійснюють ендоскопічними гемостатичними щипцями у режимі Forced Coag, 50W. Ушивають розріз слизової оболонки ендоскопічними кліпсами поздовжньо. UA 102681 U (12) UA 102681 U UA 102681 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до хірургії, ендоскопії, торакальної хірургії, гастроентерології, і може бути використана при лікуванні ахалазії стравоходу. Ахалазія стравоходу - це рідкісне захворювання з невідомих причин. Зустрічається частіше у жінок середнього віку. Характеризується поступовим прогресуючим порушенням пасажу рідкої і твердої їжі по стравоходу за рахунок спазму кардіальної частини стравоходу. Серед методів лікування описані консервативні (застосування спазмолітиків), ендоскопічні (бужування, балонна дилатація, ендопротезування, ін'єкція ботулотоксину), хірургічні (лапароскопічна міотомія, відкрита хірургічна міотомія стравоходу, торакальна міотомія стравоходу) методи. Консервативні методи лікування практично неефективні. Застосування ендоскопічних методів обмежено значною вартістю і необхідністю періодичного повторення процедури (кожні 2-6-12 місяців). Хірургічним та торакальним операціям властивий поганий косметичний ефект, значна кількість ускладнень, певна летальність, тривалий період непрацездатності та реабілітації. Відомо спосіб хірургічної корекції ахалазії стравоходу, за яким з лапороскопічного доступу виконується повздовжня езофагокардіомітомія [Эзофагокардиомиотомия лапароскопическим доступом при лечении ахалазии кардии / А.С. Аллахвердян, B.C. Мазурин, Э.А. Гукасян [и соавт.] // Здоровье - основа человеческого потенциала - проблемы и пути их решения. - № 1, Т. 6. - 2011. - С. 127-128.]. Недоліками відомого способу є те, що при оперуванні з абдомінального доступу є анатомічні обмеження по довжині езофагомітомії, виконуються розрізи черевної стінки, хворі відчувають тривалий дискомфорт після операції, потребують знеболення і стаціонарного лікування в післяопераційному періоді. В основу корисної моделі поставлено задачу підвищення ефективності результатів езофагокардіоміотомії. Поставлену задачу вирішують тим, що у способі ендоскопічної підслизової тунельної міотомії стравоходу і шлунка, при якому виконують езофагокардіоміотомію, згідно з корисною моделлю, операцію виконують під ендотрахеальним наркозом у положенні на спині, у стравохід вводять відеогастроскоп із закріпленим на дистальному кінці косим прозорим силіконовим ковпачком, який дозволяє розправляти тканини, для роздування використовують вуглекислий газ, на 3-4 см вище проксимального рівня звуження стравоходу по передній стінці виконують підслизову ін'єкцію, для чого у інструментальний канал ендоскопу вводять ендоскопічну голку, проколюють нею слизову оболонку стінки стравоходу і вводять у підслизовий простір 10 мл розчину, що містить 5 мл 0,2 % розчину індигокарміну на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду, утворюючи пухир, далі у інструментальний канал вводять ендоскопічний гачковидний ніж, яким виконують повздовжній розріз слизової оболонки над пухирем довжиною 2 см у режимі EndoCutQ, у розріз слизової оболонки вводять ендоскоп з косим дистальним ковпачком, кінцем гачковидного ножа, у режимі Forced Coag, 50W, розділяють волокна підслизового шару, формують підслизовий канал у напрямі кардіального відділу шлунка, закінчуючи його формування на рівні 3 см нижче шлунково-стравохідного переходу по малій кривизні тіла шлунка, по ходу формування каналу виконують ендоскопічним зондом для хромоскопи підслизову ін'єкцію розчином індигокарміну, що містить 5 мл 0,2 % розчину індигокарміну на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду, далі виконують повздовжню міотомію від рівня 3 см нижче шлунково-стравохідного переходу до рівня 1-2 см вище проксимальної частини звуження стравоходу, для чого кінчиком гачковидного ножа підчіплюють пучки косих м'язових волокон стінки шлунка і циркулярних волокон внутрішнього циркулярного шару м'язів стравоходу і перерізають їх у режимі EndoCutQ, гемостаз по ходу втручання здійснюють ендоскопічними гемостатичними щипцями у режимі Forced Coag, 50W, ушивають розріз слизової оболонки ендоскопічними кліпсами поздовжньо. Спосіб, що заявляється, дозволяє виконувати малотравматичне лікування ахалазії стравоходу. Спосіб ендоскопічної підслизової тунельної міотомії стравоходу і шлунка для лікування ахалазії стравоходу має низький ризик післяопераційних ускладнень, добре переноситься хворими, з мінімальним больовим відчуттям, швидким відновленням, відмінним косметичним результатом. Застосування для роздування вуглекислого газу, який швидко розсмоктується і не подразнює тканини, зменшує ризик пневмомедіастинуму, пневмоперитонеуму, медіастеніту і перитоніту. Ендоскопічна підслизова ін'єкція дозволяє безпечно збільшити товщину підслизового шару стінки стравоходу, створюючи умови для виконання підслизового тунелю. Використання розчину індигокарміну вибірково підфарбовує тканини підслизового шару, що забезпечує кращу диференціювання тканин при формуванні підслизового тунелю. 1 UA 102681 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Застосування гачковидного ножа дозволяє виконати розріз слизової оболонки, сформувати підслизовий тунель і виконати прецизійну міотомію циркулярних м'язових волокон всередині стінки кардіального відділу шлунка і стравоходу. Використання ендоскопічних гемостатичних щипців дозволяє контролювати інтраопераційний гемостаз. Закриття рани слизової оболонки ендоскопічними кліпсами забезпечує швидке загоєння рани, герметизацію підслизового тунелю і попередження запалення тканин. Спосіб ендоскопічної підслизової тунельної міотомії стравоходу і шлунка здійснюють наступним чином. Операцію виконують під ендотрахеальним наркозом, у положенні на спині. У стравохід вводять відеогастроскоп із закріпленим на дистальному кінці косим прозорим силіконовим ковпачком, який дозволяє розправляти тканини. Для роздування використовують вуглекислий газ, що швидко розсмоктується і не подразнює тканини, зменшуючи таким чином ризик медіастеніту і перитоніту. На 3-4 см вище проксимального рівня звуження стравоходу по передній стінці виконують підслизову ін'єкцію, для чого у інструментальний канал ендоскопа вводять ендоскопічну голку, проколюють нею слизову оболонку стінки стравоходу і вводять у підслизовий простір 10 мл розчину (5 мл 0,2 % розчину індигокарміну на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду) для кращого диференціювання підслизового і м'язового шарів стінки стравоходу, утворюючи пухир. Далі в інструментальний канал вводять ендоскопічний гачковидний ніж, яким виконують повздовжній розріз слизової оболонки над пухирем довжиною 2 см у режимі EndoCutQ. У розріз слизової оболонки вводять ендоскоп з косим дистальним ковпачком. Кінцем гачковидного ножа у режимі Forced Coag, 50W розділяють волокна підслизового шару, формують підслизовий канал у напрямі кардіального відділу шлунка, закінчуючи його формування на рівні 3 см нижче шлунково-стравохідного переходу по малій кривизні тіла шлунка. По ходу формування каналу у міру необхідності виконують підслизову ін'єкцію ендоскопічним зондом для хромоскопи розчином індигокарміну (5 мл 0,2 % розчину індигокарміну на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду). Потім виконують повздовжню міотомію від рівня 3 см нижче шлунково-стравохідного переходу до рівня 1-2 см вище проксимальної частини звуження стравоходу, для чого кінчиком гачковидного ножа підчіплюють пучки косих м'язових волокон стінки шлунка і циркулярних волокон внутрішнього циркулярного шару м'язів стравоходу і перерізають їх у режимі EndoCutQ. Гемостаз по ходу втручання здійснюють ендоскопічними гемостатичними щипцями у режимі Forced Coag, 50W. Ушивають розріз слизової оболонки ендоскопічними кліпсами поздовжньо. Корисна модель пояснюється рисунками. На Фіг. 1 зображено приклад рентгенограми стравоходу і шлунка. Стравохід розширений до 4,5-5 см. Звуження кардіальної частини стравоходу протягом 2,5-3 см. На Фіг. 2 зображено приклад мультизрізової комп'ютерної томограми у сагітальній площині. Розширення стравоходу, рівень рідини і повітря в стравоході. На Фіг. 3 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. Стравохід розширений, містить великі фрагменти з'їденої три доби тому їжі. На Фіг. 4 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. Звуження кардіальної частини стравоходу (ахалазія), яке не розправляється при роздуванні. На Фіг. 5 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. При інверсному огляді стравохідно-шлункового переходу з порожнини шлунка кардинальна складка І ступеня, щільно охоплює ендоскоп. На Фіг. 6 зображено схему ендоскопічної підслизової тунельної міотомії стравоходу і шлунка: 1 - поздовжній (зовнішній) м'язовий шар стравоходу; 2 - циркулярний (внутрішній) м'язовий шар стравоходу; 3 - частина м'язового шару стравоходу і шлунка, яка підлягає міотомії (виділено жирною лінією); 4 - відеогастроскоп усередині тунелю в стінці стравоходу і шлунка; 5 просвіт стравоходу; 6 - просвіт шлунка. На Фіг. 7 зображено косий прозорий силіконовий дистальний ковпачок. На Фіг. 8 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. На дистальному кінці відеогастроскопу закріплено косий прозорий силіконовий ковпачок. Виконується підслизова ін'єкція розчину індигокарміну. Утворений пухир синього забарвлення. На Фіг. 9 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. Виконано поздовжній розріз слизової болонки стравоходу над пухирем після підслизової ін'єкції. На Фіг. 10 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. Вхід у підслизовий тунель, який виконаний в стінці стравоходу. 2 UA 102681 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 На Фіг. 11 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. Всередині підслизового тунелю візуалізуються циркулярні волокна внутрішнього (циркулярного) шару м'язів стінки стравоходу перед їх розтином. На Фіг. 12 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. Всередині підслизового каналу візуалізуються поздовжні волокна зовнішнього (поздовжнього) шару м'язів стінки стравоходу після розсічення циркулярного шару м'язів. На Фіг. 13 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. При контрольному інверсному огляді стравохідно-шлункового переходу з порожнини шлунка кардіальна складка III ступеня, нещільно охоплює стравохід. На Фіг. 14 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. При контрольному огляді дистальна частина стравоходу вільно розправляється при роздуванні. На Фіг. 15 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. Етап ушивання ендокліпсами вхідного отвору підслизового тунелю в стінці стравоходу. На Фіг. 16 зображено приклад ендофотографії у білому світлі. Вхідний отвір підслизового тунелю в стінці стравоходу повністю ушитий ендокліпсами. На Фіг. 17 зображено приклад рентгенограми стравоходу і шлунка на наступний день після операції. Кліпси в проекції стравоходу, контрастна речовина вільно надходить в шлунок, протікання контрастної речовини немає. Для підтвердження ефективності розробленого способу ендоскопічної підслизової тунельної міотомії стравоходу і шлунка, який був апробований на базі відділення ендоскопії та малоінвазивної хірургії медичного центру "Універсальна клініка "Оберіг", наведено клінічний приклад. Клінічний приклад. Пацієнтка М., 44 років, була прийнята в клініку "Оберіг" зі скаргами на утруднення ковтання твердої і рідкої їжі, води, напади печії, регургітації. Симптоми з'явилися 7 місяців тому і поступово прогресували. За цей час пацієнтка втратила 20 кг маси тіла. На рентгеноскопії виявлена ахалазія кардіальної частини стравоходу до 2,5-3 см (Фіг. 1). При мультизрізовій комп'ютерній томографії у сагітальній площині виявлене розширення стравоходу, рівень рідини і повітря в стравоході (Фіг. 2). При езофагогастродуоденоскопії стравохід розширений до 5-6 см, містить застійний вміст, великі шматочки з'їденої за три доби до операції їжі рослинного походження (Фіг. 3). У дистальній частині стравоходу на рівні 44-42 см від різців циркулярне звуження, не розправляється при роздуванні (Фіг. 4). Подальше просування ендоскопа утруднено. Хіатус на 44 см, вершини шлункових складок на 44 см; палісадні судини: дистальна частина на 44 см, проксимальна - на 42 см. Стравохідно-шлунковий перехід на 44 см. Z-лінія на 44 см. Ознаки циліндричної метаплазії відсутні. Хіатус щільно зімкнутий, з труднощами прохідний для ендоскопа. Стан кардіальної складки - I ступінь, щільно охоплює ендоскоп (Фіг. 5). У плановому порядку, під ендотрахеальним наркозом, у положенні на спині виконана ендоскопічна підслизова тунельна міотомія стравоходу і шлунка (Фіг. 6). На дистальному кінці відеоендоскопа (GIF 160Z, Olympus, Tokyo, Japan) закріплено косий прозорий силіконовий ковпачок (Фіг. 7). На рівні 37-39 см (від 3 до 5 см вище звуження), по передній стінці після підслизової ін'єкції (голкою 25G Boston Scientific, USA) - 10 мл розчину індигокарміну (Фіг. 8) виконано поздовжній розріз слизової оболонки довжиною 2 см (ніж Hook-knife, Olympus, Tokyo, Japan) (Фіг. 9). Режим EndoCutQ (електрохірургічний блок Erbe Vio 200D, Tubingen, Germany). У розріз слизової оболонки введено ендоскоп з косим дистальним ковпачком. За допомогою ножу Hook-knife (Olympus), у режимі Forced Coag, 50W (Erbe Vio 200D), сформовано підслизовий канал довжиною 10 см (до рівня 47 см від різців), дистальний кінець каналу на рівні 3 см нижче шлунково-стравохідного переходу по малій кривизні тіла шлунка (Фіг. 10). По ходу формування тунелю виконувалася підслизова ін'єкція ендоскопічним зондом для хромоскопії загальним об'ємом до 100 мл розчину індигокарміну. Кінцем ножа Hook-knife (Olympus) виконана поздовжня міотомія циркулярного шару м'язів стравоходу (від рівня 41 см) і кардіального відділу шлунка (протягом 3 см, до рівня 47 см від різців), загальною довжиною 6 см (Фіг. 11 і 12). Гемостаз по ходу втручання здійснювали гемостатичними щипцями Coagrasper forceps Olympus у режимі Forced Coag, 50W (Erbe Vio 200D). Ревізія підслизового каналу - сухо. Дистальна частина стравоходу широка (Фіг. 13), кардіальна складка - III ступінь, не охоплює ендоскоп (Фіг. 14). Дистальний кінець сформованого підслизового каналу просвічує (за рахунок підслизової ін'єкції індигокарміну) по малій кривизні кардії до 3 см нижче шлунково-стравохідного переходу. Рана слизової оболонки стравоходу на ділянці вхідного отвору підслизового тунелю ушита 10 ендокліпсами (Olympus EZ-lip) (Фіг. 15 і 16). На момент закінчення втручання ознаки кровотечі 3 UA 102681 U 5 10 15 20 25 30 35 перфорації відсутні. Інтраопераційно внутрішньовенно введений пантопразол 80 мг, цефуроксим 1,5 г, метронідазол 0,5г, 2 мл 12,5 % дицинону. На наступний день при контрольній рентгеноскопії: в проекції стравоходу візуалізуються кліпси (Фіг. 17). При дачі per os водорозчинного неіонного контрасту (25 мл омніпак 350, розведеного водою до 50 мл) затримок його проходження по стравоходу і надходження в шлунок не виявлено. Протікання контрасту немає. При гастроскопії на рівні 37-39 см по передній стінці лінійний поздовжній дефект, вшитий кліпсами. Стравохід в дистальній частині широкий, вільнопрохідний для ендоскопа. Слизова оболонка дистальної частини стравоходу і кардіального відділу шлунка в проекції підслизового каналу рожева, блискуча. Хіатус змикається нещільно. Кардіальна складка - III ступеня, не щільно охоплює ендоскоп. Стан хворої добрий, ковтання рідкої їжі відновлене у повному обсязі. Скарги на незначну болючість за грудиною. Через 24 години після операції хвора виписана додому з рекомендацій рідкого харчування протягом двох тижнів. При контрольному огляді через 2 місяці скарги відсутні. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб ендоскопічної підслизової тунельної міотомії стравоходу і шлунка, при якому виконують езофагокардіоміотомію, який відрізняється тим, що операцію виконують під ендотрахеальним наркозом у положенні на спині, у стравохід вводять відеогастроскоп із закріпленим на дистальному кінці косим прозорим силіконовим ковпачком, який дозволяє розправляти тканини, для роздування використовують вуглекислий газ, на 3-4 см вище проксимального рівня звуження стравоходу по передній стінці виконують підслизову ін'єкцію, для чого у інструментальний канал ендоскопа вводять ендоскопічну голку, проколюють нею слизову оболонку стінки стравоходу і вводять у підслизовий простір 10 мл розчину, що містить 5 мл 0,2 % розчину індигокарміну на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду, утворюючи пухир, далі у інструментальний канал вводять ендоскопічний гачковидний ніж, яким виконують повздовжній розріз слизової оболонки над пухирем довжиною 2 см у режимі EndoCutQ, у розріз слизової оболонки вводять ендоскоп з косим дистальним ковпачком, кінцем гачковидного ножа, у режимі Forced Coag, 50W, розділяють волокна підслизового шару, формують підслизовий канал у напрямі кардіального відділу шлунка, закінчуючи його формування на рівні 3 см нижче шлунково-стравохідного переходу по малій кривизні тіла шлунка, по ходу формування каналу виконують ендоскопічним зондом для хромоскопії підслизову ін'єкцію розчином індигокарміну, що містить 5 мл 0,2 % розчину індигокарміну на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду, далі виконують повздовжню міотомію від рівня 3 см нижче шлунково-стравохідного переходу до рівня 1-2 см вище проксимальної частини звуження стравоходу, для чого кінчиком гачковидного ножа підчіплюють пучки косих м'язових волокон стінки шлунка і циркулярних волокон внутрішнього циркулярного шару м'язів стравоходу і перерізають їх у режимі EndoCutQ, гемостаз по ходу втручання здійснюють ендоскопічними гемостатичними щипцями у режимі Forced Coag, 50W, ушивають розріз слизової оболонки ендоскопічними кліпсами поздовжньо. 4 UA 102681 U 5 UA 102681 U 6 UA 102681 U 7 UA 102681 U 8 UA 102681 U 9 UA 102681 U 10 UA 102681 U 11 UA 102681 U 12 UA 102681 U 13 UA 102681 U Комп’ютерна верстка О. Гергіль Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 14