Спосіб хірургічного лікування уродженого звиху надколінка

Изобретение относится к медицине, а именно, к ортопедии и травматологии и может быть использовано при хирургическом лечении врожденного (диспластического) вывиха надколенника. Известен способ лечения врожденного вывиха надколенника, путем отсечения латеральных поддерживающих надколенник связок, отсечения, перемещения вниз и кнутри бугристости большеберцовой кости и фиксации ее на новом костном ложе, проксимальный конец которого соответствует месту физиологического прикрепления дистального конца связки надколенника к большеберцовой кости, на ложе укладывают часть связки надколенника, подлежащую укорочению, и фиксируют [1]. Указанный способ, как показало его клиническое применение у 125 больных, обладает существенными преимуществами по сравнению с аналогичными ранее известными способами, а именно: обеспечивает коррекцию скольжения надколенника, предупреждает его смещение латеральне и способствует восстановлению структуры и функции сустава и конечности в кратчайший срок, но лишь и только в условиях полноценного блока бедренной кости с углом его раскрытия не более 150°, а также при нормальной функции широкой медиальной мышцы бедра и медиальных связок, поддерживающих надколенник, которые, как правило, повреждаются при латеральных смещениях (повторяющихся вывиха х) надколенника. Следовательно, при диспластических "плоских блоках", угол которых больше 150°, в том числе при полной его гипоплазии, данный способ не исключает латерального соскальзывания (вывиха, подвывиха) надколенника, что обуславливает, вопервых, отсутствие дорожки скольжения надколенника на блоке бедренной кости, обеспечивающей его костную стабилизацию, и вовторых, стр уктурно-функциональная недостаточность медиальной широкой мышцы бедра, особенно ее нижней косой части, обеспечивающей медиальную стабильность скольжения надколенника, а так--же, в-третьих, недостаточность медиальных поддерживающих надколенник связок, в состав которых входят: медиальная часть фиброзной капсулы сустава; медиальная надколенниково-бедренная связка и медиальная надколенниково-берцовая связка. Известен способ лечения врожденного вывиха надколенника, в котором с целью предупреждения латерального смещения надколенника в условиях диспластического, например, плоского блока бедренной кости, дополнительно к описанному выше способу, образуют лавсановую стяжку, охватывающую переднюю половину дистального конца сухожилия прямой мышцы бедра, оба конца которой без натяжения жестко фиксируют к внутреннему надмыщелку бедренной кости [2]. Как показали наши наблюдения за результатами такого вмешательства, выполненного у 18 больных, основной стабилизирующий эффект достигается, однако, применение лавсана является нежелательным, так как вызывает частые реактивные воспалительно-дистрофические изменения, сопровождающиеся болевыми ощущениями,, что. в первую очередь, важно у детей и подростков, являющихся основным контингентом оперированных. Известен способ лечения врожденного вывиха надколенника путем формирования дополнительной связки надколенника из средней порции связки надколенника в 1/4 - 1/5 ее ширины и 2/3 ее толщины, по передней поверхности надколенника на всю ее глубину до верхнего его края, проводят ее через дистальный отдел сухожилия прямой мышцы бедра и фиксируют трансоссальными швами к внутреннему надмыщелку бедренной кости [3]. Как показали результаты применения этого способа у 8 больных основной стабилизирующий эффект достигается, однако, выделение мягкотканного лоскута является довольно травматичным и, что главное, после этой операции не восстанавливается функция медиальной широкой мышцы бедра, что является нежелательным из функциональных и косметических соображений, так как атрофия этой мышцы отрицательно сказывается на равновесности нагружения надколенника с асимметрией нагружения его медиальной и латеральной фасеток, с последующим разрушением суставного хряща в зонах его максимальной нагрузки. В основу изобретения поставлена задача создания способа, позволяющего осуществить стабилизацию надколенника на блоке бедренной кости в условиях его врожденного (диспластического) вывиха при минимальной травматичности хирургического вмешательства и без использования инородных материалов (например, лавсана) за счет создания анатомических условий для нормального скольжения надколенника на блоке бедренной кости, восстановления функции медиального отдела мышечного и сумочно-связочного аппаратов коленного сустава, и обеспечения симметричного нагружения его обеих (медиальной и латеральной) фасеток. Поставленная задача решается тем, что в способе хирургического лечения врожденного вывиха надколенника, заключающегося в отсечении латеральных поддерживающих надколенник связок, отсечении, перемещения вниз и внутрь бугристости большеберцовой кости и фиксации ее на новом костном ложе, проксимальный конец которого соответствует месту физиологического прикрепления дистального конца связки надколенника к большеберцовой кости, на ложе укладывают часть связки надколенника, подлежащую укорочению, и фиксируют, согласно изобретению укорачивают медиальные связки поддерживающие надколенник (в массе или после их выделения), а затем восстанавливают тонус медиальной широкой мышцы бедра путем низведения и латерализации ее дистального конца с последующим наложением узловатых швов при сгибании в коленном суставе до угла 30°. Благодаря восстановлению симметричности, удерживающего надколенник активного и пассивного аппаратов, в первую очередь функции нижней косой части широкой мышцы бедра создаются нормальные структурнофункциональные отношения в области феморопателлярного сочленения с симметричной активной и пассивной нагрузкой на суставные поверхности надколенника, что исключает разрушение суставного хряща в зонах его максимальной нагрузки и последующее развитие дистрофического процесса, приводящего к артрозу. Пример. Больному под общим (или иным) обезболиванием после обработки операционного поля осуществляют доступ к суставу, о тсекают латеральные поддерживающие надколенник связки у его края; выделяют связку надколенника; долотом сбивают бугристость большеберцовой кости не нарушая целостности связки надколенника; образуют новое костное ложе в соответствии с рентгенометрическими характеристиками, с таким расчетом, чтобы оно отвечало нормальному расположению связки с вальгусным ее углом не менее 5°; проксимальный конец ложа должен соответствова ть месту физиологического прикрепления дистального конца связки надколенника к большеберцовой кости, на ложе укладывают часть связи, подлежащую укорочению, и фиксируют (например, металлическим шур упом и зубчатой шайбой). При наличии в суставе плоского блока или при недостаточности медиального отдела сумочносвязочного и мышечного аппаратов коленного сустава выполняют дополнительный разрез, длиной 3 - 4см по медиальному верхне-боковому краю надколенника; рассекают кожу, подкожную фасцию; выделяют и отсекают от надколенника дистальный конец широкой мышцы бедра, отводят ее в сторону; рассекают фиброзные образования (с выделением указанных выше связок или в массе), укорачивают их с таким расчетом, чтобы при сгибании до угла (0) 20 - 30°, они удерживали надколенник без натяжения, иссекают лишнюю их часть, а затем сшивают фиброзные образования конец в конец или с формированием дубликатуры; восстанавливают нижнюю дистальную часть широкой медиальной мышцы бедра путем ее низведения (на 0,8 - 1,0см) и латерализацией за счет небольшого смещения на надколенник. Проверяют результаты вмешательства: при сгибании до угла (0) 80 - 100° надколенник должен симметрично фиксироваться мягкотканными образованиями на блоке бедренной кости без особого их натяжения, а при угле сгибания (0) 20 30° - должны сохраняться его незначительные пассивные боковые смещения. Гемостаз, швы на рану. Иммобилизация конечности в задней гипсовой шине 16 - 21 день, затем разработка движений, массаж. Хождение и активные движения в тазобедренном и голеностопном сустава х с первых дней. Активные приседания ограничивают на срок до двух месяцев. Предлагаемый способ применен у 4 больных с положительным результатом.