Спосіб хірургічного лікування великих та велетенських післяопераційних вентральних гриж

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, а точнее к способам хирургического лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж. В настоящее время наибольшее распространение получили аллопластические способы хирургического лечения вентральных грыж больших размеров с использованием биологических трансплантатов, в частности из биодеструктивных материалов. Использование биодеструктивных трансплантатов для герниопластики при вентральных грыжах способствует более надежному укреплению места пластики, улучшению результатов хир ургического лечения [1]. Однако, несмотря на многообразие существующи х аллопластических операцией при вентральных грыжах с различными вариантами расположения биодеструктивных трансплантатов, количество послеоперационных осложнений в виде нагноений раны, лигатурных сви щей, отторжения трансплантата, спаечного процесса составляет 8,3%, а число рецидивов грыжи достигает 18,5% [1]. Так, известен способ хирургического лечения вентральных грыж больших размеров с фиксацией трансплантата поверх мышечно-апоневротических лоскутов [2]. Края грыжевых ворот сшивают узловыми швами до плотного соприкосновения или в дубликатуру. Затем переднюю поверхность мышечно-апоневротического слоя отделяют от подкожной клетчатки на протяжении 8 - 10см от линии швов в обе стороны и подшивают трансплантат. Недостатком этого способа является частое образование скоплений серозной жидкости вследствие пересечения множества лимфатических и кровеносных капилляров при отслойке подкожной клетчатки и ее широкое соприкосновение с трансплантатом. В функциональном отношении такое расположение трансплантата недостаточно рационально [2]. Более рациональным вариантом герниопластики является фиксация трансплантата к мышечно-апоневротическим лоскутам со стороны брюшной полости [1]. Так, известен способ пластики дефекта при вентральных грыжах по В.Г. Липовану и К.А. Цыбырнэ [3], при котором обращенный к внутренним органам, аутодермальный трансплантат вместе с лавсановой сеткой фиксируют к краям грыжевого дефекта со стороны брюшной полости П-образными швами. Над прошитой сеткой создают дубликатуру из лоскутов грыжевого мешка, затем ушивают апоневроз. Недостатком этого способа является неизбежное развитие спаечного процесса, а при наличии воспаления в области трансплантата, развитие перитонита и отторжение трансплантата. Все эти осложнения, в данном случае, обусловлены контактом трансплантата с органами брюшной полости. Ближайшим аналогом заявляемого способа хирургического лечения больших и гигантских вентральных грыж является способ, включающий пластику грыжевых ворот мышечноапоневротическими лоскутами и трансплантатом с фиксацией последнего со стороны брюшной полости [2]. После удаления грыжевого мешка и иссечения рубцов, брюшину отслаивают, края ее сшивают. Затем над брюшиной располагают трансплантат (твердую мозговую оболочку) и фиксируют его к мышечно-апоневротическим лоскутам грыжевого дефекта. В те х случаях, когда сшить париетальную брюшину не удается, органы живота отграничивают от зоны пластики прядью большого сальника [2]. Однако, данный способ не исключает таких осложнений, как спайкообразование, перитонит, отторжение трансплантата, нагноение раны, лигатурные свищи, в силу те х же обстоятельств, что и в предыдущем способе. Решаемая техническая задача заключается в исключении контакта трансплантата с органами брюшной полости и создании оптимальных условий для его биодеструкции. Достигаемый технический результат заключается в снижении количества рецидивов грыжи и послеоперационных осложнений. Поставленная задача решается тем, что в известном способе, включающем пластику грыжевых ворот мышечно-апоневротическими лоскутами и трансплантатом с фиксацией последнего со стороны брюшной полости, согласно изобретению, трансплантат размещают в предварительно сформированной из грыжевого мешка и брюшины дубликатуре и герметизируют наложением непрерывного шва по открытым краям дубликатуры. Последнюю на швах-держалках подводят под мышечно-апоневротические лоскуты, сшивают и х, а затем окончательно фиксируют к ним дубликатур у. Как видно, при заявляемом способе герниопластики биодеструктивный трансплантат оказывается в герметичной капсуле из грыжевого мешка и покрывающего его слоя брюшины. Благодаря этому исключается не только контакт трансплантата с органами брюшной полости, но и, в силу специфических пластических и защитных свойств брюшины [4], в том числе ее высокой резортивной способности [4], интенсивному кровоснабжению, исключается возможность развития инфекции, спаечного процесса, скапливания экссудата. При этом создаются оптимальные условия для биодеструкции трансплантата [5]. Сформировавшаяся после биодеструкции трансплантата плотная соединительно-тканная пластина надежно укрепляет место герниопластики. Способ осуществляется следующим образом. Двумя окаймляющими грыжевое выпячивание разрезами иссекают кожно-подкожный лоскут, выделяют грыжевой мешок и, вокруг него, апоневроз. Грыжевой мешок отсекают по краям грыжевых ворот так, чтобы образовался его лоскут на широком основании. Разъединяют сращения между краями грыжевого дефекта и внутренними органами. Лоскут грыжевого мешка у его основания мобилизируют на 1 - 2см. Затем формируют дубликатур у из лоскута грыжевого мешка с брюшиной путем перегиба его в средней части мезотелиальным слоем брюшины наружу, Между листками дубликатуры размещают полиуретановую пластину соотве тствующего размера. Открытые края дубликатуры с размещенным в ней трансплантатом герметизируют непрерывным швом. Свободный край дубликатуры берут на швы держалки, которые проводят через мышечно-апоневротический край грыжевых ворот с таким расчетом, чтобы в последующем, после их подтягивания к сшитым краям грыжевых ворот дубликатура с трансплантатом сместилась под мышечноапоневротический лоскут, плотно к нему прилегая. На следующем этапе сшивают апоневротические края грыжевых ворот однорядными швами. Затем, подтягивают и завязывают швы-держалки, которые окончательно фиксируют дубликатур у с трансплантатом к сшитым апоневротическим краям грыжевых ворот. Подкожную рану дренируют и послойно зашивают. Пример 1. Больная М., 40 лет, история болезни №2032, поступила 16.02.93г. по поводу большой нижнесрединной послеоперационной вентральной грыжи, через 2 года после операции по поводу разрыва большой кисты правого яичника. Объективно: в области передней брюшной стенки по ходу послеоперационного рубца от пупка до лонного сочленения имеется выпячивание 18 ´ 12 ´ 6см с дефектом в мышечно-апоневротических тканях 14 ´ 10см. Операция; радикальная операция грыжи, пластика дефекта брюшной стенки по заявляемому способу. Под эндотрахеальным наркозом двумя окаймляющими грыжевое выпячивание поперечными разрезами иссечен кожно-подкожный лоскут, выделен грыжевой мешок и вокруг него апоневроз. Грыжевой мешок отсечен на уровне апоневроза у верхнего края дефекта. Сращения между краями дефекта, сальником и петлями тонкого кишечника разъединены. Петли тонкого кишечника свободно погружены в брюшную полость. Лоскут грыжевого мешка мобилизирован на 2см от апоневроза у нижнего края дефекта, затем завернут с образованием дубликатуры мезотелиальным слоем брюшины наружу. В дубликатур у помещена полиуретановая пластинка соответствующего размера и герметизирована непрерывным швом по открытым краям дубликатуры. Свободный край сформированной дубликатуры с трансплантатом взят на швы-держалки и смещен под верхний край мышечно-апоневротического лоскута грыжевых ворот так, чтобы после их подтягивания дубликатура сместилась на ширину дефекта. Мышечно-апоневротические края грыжевых ворот сшиты одним рядом швов. Швы-держалки подтянуты и завязаны, окончательно фиксируя дубликатур у грыжевого мешка с трансплантатом к сшитым мышечно-апоневротическим краям грыжевых ворот. Подкожная рана дренирована резиновыми полосками и послойно зашита. Послеоперационное течение гладкое. Выписана на 12 день после операции в удовлетворительном состоянии, обследована через 1 год, рецидива грыжи нет, состояние удовлетворительное. Занимается умеренным физическим трудом. Пример 2. Больной К., 58 лет, история болезни №1082, поступил 14.05.92г. по поводу гигантской послеоперационной вентральной грыжи через 1 год после 2 - х операций по поводу спаечной кишечной непроходимости. Первая операция аппендэктомия. Объективно: в области передней брюшной стенки от мечевидного отростка и на 4см ниже пупка по ходу послеоперационного рубца имеется грыжевое выпячивание 30 ´ 18 ´ 12см с дефектом в мышечно-апоневротических тканях 25 ´ 14см. Операция: радикальная операция грыжи, пластика дефекта брюшной стенки по заявляемому способу. Под эндотрахиальным наркозом двумя окаймляющими грыжевое выпячивание продольными разрезами от мечевидного отростка и на 5см ниже пупка иссечен кожно-подкожный лоскут. Выделен грыжевой мешок и вокруг него апоневроз. Грыжевой мешок отсечен у правого края грыжевых ворот и мобилизирован на 2см от края апоневроза у левого края грыжевых ворот. Свободный край лоскута грыжевого мешка с брюшиной завернут в средней трети, образуя дубликатуру мезотелиальным слоем брюшины наружу. В дубликатур у помещена соответствующего размера полиуретановая пластина и герметизирована непрерывным швом по открытым краям дубликатуры. Свободный край сформированной дубликатуры с трансплантатом взят на швыдержалки и смещен под левый край грыжевых ворот на ширину де фекта. Мышечноапоневротические края грыжевых ворот сшиты одним рядом швов. Швы-держалки подтянуты и завязаны, окончательно фиксируя дубликатуру к ушитым краям грыжевого дефекта. Подкожная рана дренирована резиновыми полосками и послойно зашита. Послеоперационное течение без осложнений. Выписан на 12 день после операции в удовлетворительном состоянии. Обследован через 1,5 года, рецидива грыжи нет. Чувствует себя удовлетворительно. Занимается умеренным физическим трудом, что указывает на полную реабилитацию больного. В течение последних 2,5 лет прооперировано 18 больных с послеоперационными вентральными грыжами больших и гигантских размеров по заявляемому способу, В раннем послеоперационномм периоде серозное воспаление в ране наблюдалось у 1 больного, что составило 5,5%. 16 пациентов осмотрены через 1 2 года после операции, рецидива грыжи нет, чувствуют себя удовлетворительно. Занимаются умеренным физическим трудом, что указывает на полную реабилитацию. По литературным данным [1], осложнения в раннем послеоперационном периоде составляют 8,3%, рецидивы грыжи 18,5%. (Эти цифры можно отнести и к способу-прототипу [2], поскольку он разделяет недостатки способа [1]: не исключается контакт трансплантата с органами брюшной полости, и не создаются оптимальные условия для биодеструкции трансплантата). Как видно, заявляемый способ позволяет создать полноценную брюшную стенку, обеспечивает значительное сокращение послеоперационных осложнений и рецидивов грыжи.