Спосіб лікування зовнішньо-секреторної недостатності підшлункової залози

Корисна модель, що заявляється, відноситься до медицини, а саме до гастроентерології і сприяє найбільш оптимальному підбору ферментного препарату та його дози з метою вдосконалення лікування зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози. Зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози в сучасній медицині складає дуже велику проблему тому, що супроводжує розвиток не лише хронічного панкреатиту, як вважалось раніше але й виникає при інших захворюваннях та станах. До них відносяться кістозний фіброз, пухлини підшлункової залози, радикальні втр учання на цьому органі або шлунку, при гастриномі (синдром Золінгера-Еллісона), захворюваннях тонкого кишківника. Окремої уваги заслуговує цукровий діабет. Так за даними сучасної літератури [1] екзокринна недостатність підшлункової залози різного ступеню вираженості спостерігається більш ніж у 50% хворих на цукровий діабет 1-го та 2-го типів. Проте підбір препаратів для проведення замісної ферментної терапії в сучасних схемах лікування зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози до сих пір залишається невизначеним. Це пов'язано зі складністю встановлення самого факту екзокринної недостатності панкреас та його ступеню завдяки низькій чутливості та специфічності більшості існуючих методів діагностики (копрограма, амілаза крові та діастаза сечі, тощо) [3, 5] або складністю виконання самих методик внаслідок їхньої інвазивності та можливих ускладнень . Крім того, призначення лікарями самих ферментних препаратів відбувається майже імперично завдяки великій кількості існуючих відповідних лікарських засобів різноманітності їх форм випуску і кількісному вмісту в них основних гр уп травних ферментів (протеази, ліпаза, амілаза) та ступенем їхньої активності. Адже з часом активність ферментів в лікарських препаратах знижується [4, 6, 7]. Не слід забувати про можливість ізольованої ферментної недостатності, в тому числі й амілазної [2]. Проте існуючи міжнародні рекомендації орієнтують лікаря перш за все на підбір дози ферментних препаратів за вмістом в ньому ліпази, так наприклад для хворих з важким степенем екзокринної недостатності пацієнт повинен отримувати не менше 25000-30000 МО ліпази на один прийом їжі. Таким чином, можливість здійснювати індивідуальний об'єктивний підбір найбільш оптимального за своїм складом ферментного препарату дала б змогу поліпшити процес проведення замісної терапії, зробивши його більш прогнозованим та контрольованим. Найбільш близьким до способу, що заявляється, є спосіб корекції зовнішньо-секреторної недостатності підшлункової залози, якій передбачає імперичний підбір ферментного препарату загальноприйнятими методами і грунтується на корекції перш за все ліпазної недостатності. Проте цей спосіб має цілий ряд недоліків. До них відноситься неможливість точного встановлення дози. Задача, яка вирішується способом, що заявляється, полягає в підвищенні якості корекції зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози. Технічний результат, що досягається буде полягати в точному виборі найбільш оптимального за своїм складом ферментного препарату та оцінці амілолітичної активності однієї з його складових (амілази). Перевагою способу, що заявляється є можливість індивідуального підбору найбільш оптимального за амілазною складовою ферментного препарату, що дає змогу поліпшити процес проведення замісної терапії при екзокринній недостатності підшлункової залози. Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі корекції зовнішньо-секреторної недостатності підшлункової залози, який передбачає імперичний підбір ферментного препарату, згідно корисної моделі після проведення 13-С крохмального дихального тесту визначають активність та рівень продукції амілази підшлункової залози та амілази введеного ферментного препарату в просвіті дванадцятипалої кишки за сумарною концентрацією 13СО2 у видихаємому повітрі на 4 годині дослідження і якщо за результати дихального тесту сумарна концентрація 13СО2 у видихаємому повітрі на 4 годині дослідження більш ніж 14,1%, роблять висновок , що препарат повністю компенсує амілазну недостатність і тому за амілолітичною активністю підібран вірно і в достатній дозі. Спосіб здійснюється наступним чином: Спочатку визначають фоновий стан амілолітичної активності ферментів підшлункової залози. З цією метою у хворого натщесерце проводять забір контрольної дихальної проби у спеціальний мішечок, після чого він повинен з'їсти тестовий ; сніданок, що складається з 75г кукурудзяних пластівців, які попередньо заливаються 100мл 1,5% молока. Після цього протягом 4 годин з інтервалом в 30 хвилин здійснюють забір тестових дихальних проб. По закінченні дослідження всі мішечки поєднуються до інфрачервоного спектрометра системи IRIS виробництва Wagner (Германія), де і відбувається безпосередній аналіз за допомогою комп'ютерного обладнання зі спеціальним програмним пакетом. Також оцінка здійснюється за рахунок вивчення графіку, що відображає концентрацію 13СО2 у відсотках протягом всього терміну дослідження. Виглядає це наступним чином: Результат крохмального дихального тесту у пацієнта зі зниженою активністю панкреатичної амілази. Сумарна концентрація 13СО2 на 240хв. тестування - 9%, див Фіг.1. Виходячи з отриманих даних (наявність та вираженість амілолітичної недостатності) здійснюється вибір найбільш імовірно оптимального ферментного препарату. Для цього потрібно ще враховувати вміст амілази в складі самого препарату. Оцінка ефективності призначеного ферментного препарату і його дози проводиться наступним чином: наступного дня після проведення попереднього (базового) дослідження хворому виконують повторне модифіковане дослідження. Модифікація полягає в тому, що безпосередньо перед вживанням тестового сніданку хворий приймає підібраний ферментний препарат в кількості однієї чи декількох стандартних таблеток чи капсул в залежності від ступеню вираженості амілолітичної недостатності. За виключенням цього моменту стандартний протокол проведення крохмального дихального тесту інши х змін не зазнав. Перед проведенням дослідження обов'язковою умовою є визначення та при необхідності корекція кислотоутворюючої функції шлунка. Після аналізу даних, отриманих в ході повторного дослідження хворому при незадовільному результаті проводиться подальше титрування дози ферментного препарату або його заміна. Незадовільним вважається результат, коли після проведення корекції замісної терапії по даним крохмального дихального тесту у хворого не зникали прояви амілазної недостатності і тобто якщо сумарна концентрації 13СО2 у видихаємому повітрі на 4 годині дослідження була менше ніж 14,1%). Виглядає це наступним чином: Результат крохмального дихального тесту у пацієнта на фоні прийому вірно підібраного препарату. С умарна концентрація 13СО2 на 240хв. тестування - 27%. див Фіг.2 Приклад конкретного виконання способу: Хворий. Коваленко Н.Л., 57 років, перебував під наглядом в гастроентерологічному відділенні КМКЛ №18 з 20,08.06 по 03.09.06. (№1586). Діагноз: хронічний рецидивуючий панкреатит, фаза загострення, зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози середньої важкості. При надходженні окрім типового больового синдрому хворий скаржився на порушення випорожнення та виражене здуття живота. Стан зовнішньосекреторної функції підшлункової залози встановлювався за допомогою копрологічного дослідження (встановлено наявність амілокреатореї та неперетравлених жирів) та фекальної еластази-1 (встановлено екзокринну недостатність підшлункової залози середнього ступеню важкості). Хворому для корекції недостатньої секреторної функції панкреас було запропоновано вживати креон 10000 ОД на прийом. На цьому фоні відбулось значне зменшення проявів диспепсії, нормалізувався стул, проте продовжувало турбувати значне здуття живота. Хворому проведено крохмальний дихальний тест, визначено значну амілазну недостатність. Наступної доби провели модифіковане дослідження з використанням цього дихального тесту і заміною ферментного препарату на лікреаз. За результатами тестування відбулось повне відновлення амілолітичної активності. При подальшому клінічному використанні цього препарату на фоні стабільної нормалізації стулу хворого перестало турбувати здуття. По способу, що заявляється, на базі кафедри факультетської терапії №1 з курсом післядипломної підготовки лікарів з гастроентерології та ендоскопії було обстежено та частково проліковано 156 хворих з підозрою на неадекватно підібрану захисну терапію при захворюваннях підшлункової занози різного генезу. Серед них у 23% випадків було проведено успішну корекцію замісної терапії завдяки використанню модифікованого крохмального дихального тесту. Це дає підстави рекомендувати впровадження індивідуального підбору ферментного препарату за рахунок використання модифікованого крохмального дихального тесту в широку медичну практику. Джерела інформації: 1. Hardt P.D., Kloer H.U. Diabetes mellitus and exocrine pancreatic disease. - Springer Verlag, 1998 2. Gough A.C., Palmer K.J., Slade D.A. et al. Inherited suscebtibility to pancreatitis// First Combined Meeting of the European Pancreatic Club and the International Association of Pancreatology - Manheirn(Gerrnany). 3. Bank S., Chow K.W. Diagnostic tests in chronic pancreatitis//Gastroenterologist. - 2002. 4. Kataoka K., Hesoda М.Yasuda H. Et al. Assessment of Exocrine Pancreatic Dysfunction in Chronic Pancreatitis. Digestion, 1999. 5. Loeser Ch.R., Foelsch U.R. Diagnostic der chronischen Pankreatitis//Deutch Med. Wochenschr. – 1996. 6. Гриневич В.Б., Иванников И.О., Успенский Ю.П. Новые возможности в лечении хронического панкреатита КЛИНИКО-фармакоэкономическое исследование)//Экспериментальная и клиническая гастронтерология. - 2003. №1. - С.65-68. 7. Охлобыстин А.В. Применение препаратов пищеварительных ферментов. // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. - 2001. - №2. - 34-38