Спосіб діагностики зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози

Спосіб діагностики зовнішньо секреторної недостатності підшлункової залози, що включає визначення об'єму та активності ферментів, їх дебіт, концентрацію та дебіт гідрокарбонатів, який відрізняється тим, що за допомогою 13С-змішаного тригліцеридного дихального тесту по різниці концентрації 13СОг в першій та наступних дихальних пробах визначають час, за який досягається максимальна концентрація 13СОг у видихуваному повітрі, і якщо максимальна концентрація 13СОг менша 8 % між 150 та 210 хвилинами тесту, або визначається пізніше ніж через 210 хвилин після прийому 13С-змішаних тригліцеридів, діагностують наявність зовнішньо секреторної недостатності підшлункової залози Винахід, що заявляється, стосується медицини, а саме клінічної гастроентерології Призначений для діагностики зовнішньо секреторної недостатності підшлункової залози, яка супроводжує хронічний панкреатит та в 50% випадків зустрічається при цукровому діабеті [1] Хронічний панкреатит - це прогресуючий запально-дистрофічний процес підшлункової залози, який виникає під впливом певних етіологічних факторів та проявляється активацією ензимів підшлункової залози в и протоковій системі з наступним переварюванням тканини залози [2] Повторні атаки хронічного панкреатиту призводять до формування зон фіброзу, розростання сполучної тканини, атрофії ацинусів з поступовим прогресуючим розвитком екскреторної недостатності, яка КЛІНІЧНО проявляється ознаками мальдигестм при враженні тканини залози на 90%, пізніше розвивається і внутрішньо секреторна недостатність [3] Летальність при хронічному панкреатиті за 5 років консервативного лікування складає 6,3%, через 10 років - 20%, через 20 років помирає до 50% хворих Хронічний панкреатит є фактором ризику раку підшлункової залози, причиною інвалідизацм хворих трудоємкістю їх виконання та не стандартизованістю результатів, які не дають можливості оцінити стан екскреторної функції панкреас та діагностувати зміни на ранніх етапах розвитку Відомий спосіб діагностики зовнішньо секреторної недостатності підшлункової залози - це ендоскопічна ретроградна холанпопанкреатографія з канюляцією панкреатичного протоку тефлоновим катетером через ендоскоп з метою введення рентгенконтрастної речовини, отримання чистого панкреатичного соку з одночасним проведенням цитологічного дослідження для виключення онкопатологм Після забору базальної секреції проводять стимуляцію підшлункової залози в такий же спосіб, як і для отримання дуоденального вмісту при секретин-холецистокіншпанкреозиминовому тесті Сік збирають в 10хвилинні порції на протязі ЗО хвилин з наступним визначенням активності ферментів та бікарбонатів Під час проведення тесту існує ризик розвитку ускладнень Велике значення має рівень кваліфікації лікаря [4] Найближчим аналогом-прототипом вважається секретин-холецистокінш-панкреозиминовий тест, так званий "золотий стандарт" [5], який дозволяє визначати активність ферментів та об'єм бікарбонатів в дуоденальному ВМІСТІ, який аспірують через двоканальний зонд, один кінець якого вводять в порожнину шлунку, другий - в порожнину дванадцятипалої кишки під рентген-контролем Аспірацію шлункового вмісту в окрему колбу про Труднощі діагностики захворювань підшлункової залози з зовнішньо секреторною недостатністю пов'язані не лише з анатомо-фізюлопчними особливостями органу, фізіологічними компенсаторними резервами, а й з низькою чутливістю та специфічністю існуючих методів, дороговизною, СО го (О 44633 водять з метою запобігання зниження активності, інактивації ферментів та нейтралізації бікарбонатів під впливом соляної кислоти Аспірацію дуоденального вмісту проводять в окремий посуд, який повинен знаходитися в холодному МІСЦІ для запобігання самопереварювання ферментів Спочатку проводять забір базальної порції дуоденального секрету, а потім внутрішньовенно повільно вводять секретин в дозі 1 од на кг маси тіла Дуоденальний вміст збирають в три 20-хвилинні порції Потім таким же чином аспірують дуоденальний секрет, стимульований холецистокіншомпанкреозимином (з розрахунку 1 од на кг маси тіла) Для оцінки результатів враховують об'єм, активність ферментів, їх дебіт, концентрацію та дебіт гідрокарбонатів Всі ці показники залежать від стану екзокринної функції залози, застосовуваного стимулятора, його дози, методики дослідження Перед проведенням тесту визначають показання та протипоказання, щоб запобігти розвитку можливих ускладнень та загострень хронічного панкреатиту, включаючи летальний кінець Одним з недоліків є аспірація всього дуоденального вмісту, тому що при втраті хоча б частини його відмічається зниження дебіту ферментів Контроль об'єму здійснюють за допомогою речовин, які не всмоктуються слизовою оболонкою з наступним визначенням їх концентрації в аспіраті, що ще більше затруднює проведення адекватного аналізу Під час проведення стимуляції підшлункової залози має місце випорожнення жовчного міхура у ВІДПОВІДЬ на стимуляцію тих же медіаторів, що впливає на точність результатів дослідження Основними недоліками методу вважається громіздка методологічна робота, тест дуже обтяжливий для хворого, кожна лабораторія повинна встановлювати свої стандарти нормативів на великій КІЛЬКОСТІ хворих Такі методи проводяться лише в декількох лабораторіях світу з науково-дослідною метою і не можуть бути рекомендованими як скриНІНГОВІ рутинні методи Великий відсоток хибних результатів Задача винаходу, що заявляється, - покращення діагностики зовнішньо секреторної недостатності підшлункової залози за рахунок підвищення чутливості та специфічності за допомогою 13 С-змішаного тригліцеридного дихального тесту, який забезпечує безпечне, не шкідливе, приємне використання для хворого, допомагає уникнути загострення хронічного процесу, необхідності проведення додаткових швазивних обстежень, може використовуватися у людей різного віку, в тому числі і у дітей та вагітних жінок Технічний результат дозволяє отримати високочутливу та специфічну діагностику зовнішньо секреторної функції підшлункової залози Спосіб, що заявляється, дозволяє визначити рівень гідролітичної активності ліпази в порожнині дванадцятипалої кишки Для цього застосовують маркерований стабільним ізотопом вуглецю (13С) субстрат - 13С-змішані тригл іцериди, тестмолекула яких - це 1,3-дістеарил, 2(13С-карбоксіл)октаноіл-гліцерол, містить в собі одну 13Смаркеровану середньоланцюгову жирну кислоту та довголанцюгові жирні кислоти в 1 та 3 позиціях Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі діагностики функціонального стану підшлункової залози, що включає визначення об'єму та активності ферментів, їх дебіт, концентрацію та дебіт гідрокарбонатів, згідно винаходу, за 13 допомогою С-змішаного тригліцеридного дихального тесту по різниці концентрації СОг в першій та наступних дихальних пробах визначають час, за який досягається максимальна концентра13 ція СОг у видихуваному повітрі Отримані дихальні проби аналізують за допомогою інфрачервоного спектроскопа - аналізатора стабільних ІЗОТОПІВ вуглецю (IRIS by Wagner Analysen Techmck, Бремен, Німеччина), які обробляються спеціалізованою комп'ютерною програмою При наявності зниженої активності ліпази, або її відсутності в порожнині дванадцятипалої кишки, гідроліз 13С-змішаних тригліцеридів затримується Якщо максимальна концентрація 13С0г менша 8% між 150 та 210 хвилинами тесту, або визначається пізніше, ніж через 210 хвилин після прийому 13Сзмішаних тригліцеридів, роблять висновок про наявність зовнішньо секреторної недостатності підшлункової залози Про активність панкреатичної ліпази свідчить час, за який в порожнині ДПК відбувається гідроліз емульгованих 13С-тригліцеридів під дією панкреатичної ліпази спочатку 1,3-дістеарилових, а потім 2-13С-карбоксильноі групи з утворенням ІЗСоктаноєвої кислоти, яка всмоктується епітеліальними клітинами слизової оболонки ДПК Далі по v portae надходить до печінки В мітохондріях гепатоцитів 13С-октаноєва кислота підлягає рокисленню з утворенням 13СОг, який з током крові надходить до легень та виділяється з видихаючим повітрям Спосіб здійснюється наступним чином У хворого ретельно проводять збір анамнезу для визначення показань для проведення тесту Якщо хворий приймає замісну ферментну терапію, рекомендується припинити прийом за 48-72 години перед тестом Тест проводять після 12-годинноі перерви після їжі Хворому видають 13 маркерованих мішечків, ємністю 1300мл, на яких вказують прізвище пацієнта, назву тесту та вказують час першого (Охв) та наступних видихів з 30хвилинним інтервалом на протязі 6 годин (360 хвилин) Після забору першої проби видиху хворий приймає пероральний тестовий сніданок у вигляді 100 грамів білого хліба та вершкового масла (з розрахунку 0,25 г на 1 кг маси тіла), до якого додають 13С-змішані тригліцериди у вигляді порошку з розрахунку 4мг на 1кг маси тіла пацієнта Через ЗО хвилин проводять забір другої порції видиху в мішечок, означений ЗО хв, і так далі на протязі 360 хвилин Після закінчення терміну тесту мішечки приєднують до інфрачервоного спектроскопа аналізатора стабільних ІЗОТОПІВ вуглецю (IRIS by Wagner Analysen Techmck, Бремен, Німеччина) і проводять оцінку різниці концентрації 13СОг в отриманих пробах Дослідник отримує криві екскреції вуглекислого газу, на яких відображений % дози 13СОг, виділеного за годину та % сумарної (кумулятивної) дози 13СО2, видшеного за 360 хвилин Панкреатична екзокринна недостатність, яка супроводжується дефіцитом чи повною відсутню 44633 чий в епігастральній ДІЛЯНЦІ При ультразвуковому тю ліпази, діагностується шляхом аналізу кривих, 13 дослідженні виявлені хронічний холецистит, ознаякі відображають рівень виділеного С0г В нормі 13 ки хронічного панкреатиту у вигляді неоднорідномаксимальна концентрація (% СОг /год) відмічасті та ущільнення структури залози ється між 150 та 210 хвилинами і повинна стано13 На фіг 1 та фіг 2 видно, що максимальна конвити не менше 8% СО2, а сумарна (кумулятивна) 13 13 центрація СОг на 150 хвилину С-змішаного доза за 6-годинний період повинна становити не 13 тригліцеридного дихального тесту складає 5%, менше 23% (в середньому 30-35% СО2) 13 кумулятивна доза СОг за 360-хвилинний період В порівнянні із загальноприйнятими методами становить 38% діагностики екзокринної недостатності панкреас визначення фекального жиру, копрограми, визнаХворий Д , історія хвороби № 4808, 36 років, чення рівня а-амілази та уроамілази, фекального зріст 189см, вага 148кг, звернувся в клініку зі скархімотрипсину, які не є специфічними тільки для гами на давлячи болі в лівому підребер'ї перед та 13 підшлункової залози, С-змішаний тригліцеридний після їжі, відрижки повітрям, нудоту, рвоту, яка не дихальний тест має свої переваги Тест відноситьприносить полегшення, метеоризм, поноси Язик ся до нешвазивних, нерадюактивних методів вивологий, обкладений білим нальотом Живіт 13 значення екскреції СОг та відображає функцію м'який, не болючий Ультразвукові ознаки хронічліпазної активності в порожнині дванадцятипалої ного панкреатиту, стеатогепатозу У 1995 році був 13 кишки Сумарна екскреція СОг зібраних порцій прооперований у зв'язку з калькульозним холецисповітря знаходиться в хорошій кореляції з дуодетитом нальною активністю ліпази після максимальної На фіг 3 та фіг 4 видно, що максимальна констимуляції панкреозимин-секретином Сцентрація 13СОг на 150 хвилину 13С-змішаного тригліцеридного дихального тесту складає 7%, змішаний тригліцеридний дихальний тест признакумулятивна доза 13С0г за 360-хвилинний період чений для простеження за панкреатичною функцістановить 26% єю у пацієнтів з хронічною панкреатичною недостатністю, а також у хворих цукровим діабетом, Література так як відомо що половина таких хворих мають 1 Передерний В Г , Ткач С М и др Роль и меекскреторну недостатність підшлункової залози сто современных дыхательных тестов в гастроэнПриклади конкретного виконання способу терологии // Здоровье Украины - № 4 - 2000 г Хворий Ф , історія хвороби № 4646, 34 років, С 30-31 зріст 175см, вага 80кг, інженер, звернувся в клініку 2 Салупере В П Клиническая гастроэнтерозі скаргами на ниючий біль в епігастральній ДІЛЯНЦІ логия //Таллин, «Валгус» - 1 9 8 8 - 2 8 8 с через 1,5-2 години після їжі, який іррадіює в ліве 3 Дегтярева И И Заболевания органов пищепідребір'я, метеоризм, послаблення випорожнень варения //Киев, «Демос» -1999 -312с при болях, домішки слизу у випорожненнях при 4 Богер М М Методы исследования поджелупоносах, посилення інтенсивності болю при вжидочной железы //Новосибирск, «Наука» -1982 ванні жирної, жареної їжі Хворіє приблизно 2 роки, 240 с відмічає підвищення психоемоційного стану, ПО5 Tytgat G N J , Bruno M J Chronic pancreatitis СТІЙНІ стреси, палить, харчується нерегулярно, - London Times Mirror Internat Publ Ltd - 1996 нераціонально При пальпації живіт м'який, болю36 p BD.SE ГІьП 1 І aa • /V u.-Oa • U.Co \ / T& HO !J,D ZM 3Jfl I ФІГ. 1 Фіг. З Л 7R0 ЦП 44633 Co.. d O *E[l] О.ЗО-Г З.ї! / в 1? 0 Si 7i] 140 210 ZUQ JiO Фіг. 2 Фіг. 4 ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна (044) 456 - 20 - 90