Спосіб лікування іридо-кришталикових спайок

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии. Задние синехий являются довольно частым осложнением запущенных случаев иридоциклита или результатом недостаточного врачебного контроля при этом заболевании. Иридо-хрусталиковые спайки могут значительно затруднить отток переднекамерной влаги и привести к вторичной глаукоме. Кроме того, постоянная травматизация передней капсулы хрусталика, возникающая при сужении и расширении зрачка, нередко способствует возникновению частичной или полной катаракты. Известен способ лечения иридо-хрусталиковых стенок с помощью мидриатиков (атропин, скополамин, адреналин, мезатон и др.), которые вводят в глаз путем инстилляций, субконъюктивальных инъекций или электрофореза. Для повышения эффективности способа наряду с мидриатиками применяют лизирующую ферментотерапию (фибринолизин, папаин и др.) в виде суб-конъюнктивальных инъекций или фонофореза [1]. Однако данному способу присущи следующие существенные недостатки; 1. Широкие и толстые синехий указанными выше медикаментозными средствами далеко не всегда удается разорвать. 2. Применение мидриатиков продолжительного действия опасно у больных с узким профилем переднекамерного угла или при глаукоме - возможно повышение внутриглазного давления. Наиболее близким по техническому решению к предлагаемому является хирургический способ разрушения задних синехий [2], заключающийся во вскрытии передней камеры путем разреза роговицы, введении между радужкой и хрусталиком катарактального шпателя и отделении спайки или ее разрушении. Кроме того, с этой целью применяют нож Сато, ножницы Ваннас, синехиотом и др. Однако этому способу присущи следующие существенные недостатки: 1. Разрушение синехий в процессе хирургического вмешательства - это операция, подготовка и осуществление которой приводит к значительному психологическому стрессу, поэтому больные на операцию соглашаются не всегда. 2. Многие офтальмохирурги из-за боязни обострения не решаются оперировать на глазу после иридоциклита или с хроническим иридоциклитом, следствием которого обычно являются задние синехий. 3. Данное хирургическое вмешательство, сопровождающееся вскрытием глазного яблока и манипуляциями в передней и задней камере чревато рядом тяжелых осложнений: обильным кровотечением, помутнением хрусталика, травматизацией роговичного эндотелия с последующей ЭЭД, эндофтальмитом, экспульсивной геморрагией и др. В основу изобретения поставлена задача создать более безопасный, эффективный и не связанный со вскрытием глазного яблока способ ликвидации задних синехий. Задача достигается тем, что согласно изобретению для разрушения синехий применяют в условиях кратковременного медикаментозного мидриаза поэтапную пороговую ИАГ-лазерную коагуляцию в базальной, вершинной и стромальной зоне спайки. Достигаемый технический результат выражается в повышении зрительных функций, нормализации ВГД, предупреждении развития катаракты и глаукомы и в значительном снижении частоты осложнений. Существенным отличием заявляемого способа является то, что спайку рассекают без вскрытия глазного яблока лазерным лучом в удобном и наиболее безопасном месте (в зависимости от вида спайки), осуществляя при этом постепенное рассечение спайки и используя минимальную (пороговую) энергию лазера. Способ осуществляют с помощью неодим: иттрий алюминий гранатового лазера (Нд:ИАГ-лазера) модели 7901 фирмы "Когерент" (США), генерирующего инфракрасное излучение, которое доставляется к месту коагуляции с помощью контактной линзы Абрахама. Коагуляцию проводят в условиях кратковременного мидриаза, ибо в таких условиях синехия истончается и натягивается, что облегчает ее рассечение. Место лазерной аппликации выбирают в зависимости от вида синехий (широкая или узкая, тонкая или толстая) и исходного состояния глаза (фахия или артифакия). Применяют следующую локализацию лазерных аппликаций: 1. Вершинная - в области прикрепления спайки к линзе. 2. Базальная - у основания спайки, в зоне проекции края зрачка. 3. Стромальная или промежуточная -между вершиной синехий и ее основанием. Лазерные коагуляты в область вершины спайки наносят если форма вершины - остроконечная и несколько удалена от центра. Если форма вершины спайки тупая, а прикрепление ее плоскостное или находится в центре зрачковой зоны, коагуляты наносят в базальной зоне спайки. В других случаях, комбинированных или нестандартных, лазерные аппликации наносят в промежуточной между вершиной и основанием зоне синехий. Режим подбирают индивидуально, применяя минимальную пороговую энергию импульса, которая приводит к видимому истончению или расслоению ткани: обычно начинают с 0,5-0,6 мДж, постепенно повышая энергию с шагом 0,1 мДж. Синехию начинают рассекать лучом либо посредине с последующим смещением коагулятов в обе стороны, либо лазерные аппликации наносят у края спайки, а затем, по мере рассечения продлевают разрез к другому ее краю. В случае тонкой спайки рассечение осуществляют обычно за один сеанс. Если же спайка оказалась утолщенной, ее разрушение производят в течение двух-трех сеансов с интервалом два-три дня постепенно истончая и углубляя линию разреза. Вершинную локализацию лазерных аппликаций чаще используют при артифакии, стромальную и базальную - при факии (в связи с опасением повредить переднюю капсулу хрусталика). Если во время коагуляции в области аппликации появляется взвесь пигмента или кавитационные пузырьки, вмешательство прерывают до исчезновения этих мешающих факторов. Примеры конкретного применения способа ИАГ - лазерной синехиотомии. Пример 1. Больной П., 26 лет, диагноз: хронический иридоциклит. Болеет в течение одного года, по месту жительства дважды отмечено повышение ВГД до 30 и 32 мм рт.ст. Глаз спокоен, острота зрения - 0,7 (не корр.). На 3,5 и 8 часах имеются задние синехии пирамидальной формы, прикрепляющиеся парацентрально на расстоянии 1,5-2мм от центра умеренный отек эндотелия роговицы и мелкие преципитаты. Больному проводят активную противовоспалительную терапию, инстилляции атропина, субконьюнктивальные инъекции мезатона. Воспалительные проявления уменьшились, однако синехии разорвать не удалось. ВГД = 30мм рт.ст. Проведение курса ферментотерапии (фибринолизин парабульбарно и колализин в электрофорезе) также оказалось неэффективным. Лазерные аппликации наносили в область вершины спаек - парафокально - несколько дистальнее от вершины. Ткань спайки коагулировалась от середины по направлению к ее краю. Эффективной оказалась энергия импульса в пределах 0,7-0,8 мДж. После первого сеанса достигнуто истончение спайки по линии разреза и единичные сквозные перфорации. Под конъюнктиву введено 0,3 мл дексаметазона, внутрь индометацин. Через три дня проведено повторное вмешательство. Лазерные: коагуляты нанесены по линии истончения синехии и между перфорациями. Спайки рассечены полностью. На поверхности хрусталика в парацентральной зоне остались три комочка пигментированной ткани; острота зрения = 0,8, ВГД = 24мм рт.ст. При осмотре через месяц: острота зрения = 0,9-1,0, ВГД = 22-23мм рт.ст., два из оставшихся фрагментов синехии рассосались, нарушения передней капсулы хрусталика не отмечено. Пример 2. Больной О-В, 38 лет, диагноз: Вторичная катаракта, артифакия, исход увеита правого глаза. Экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ произведена 1,5 года тому назад по поводу осложненной катаракты. После операции дважды возникал рецидив иридоциклита. Объективно: острота зрения = 0,3 (не корр.), зрачок неправильной формы, имеется две крупных и несколько мелких пирамидальных синехий, прикреплявшимся к парацентральным участкам ИОЛ. На задней поверхности линзы - нежная пленчатая вторичная катаракта; ВГД = 28мм рт.ст. Применение мидриатиков в инстилляциях и инъекциях, а также совместно с ферментотерапией разорвать спаек не помогло. ИАГ-синехиотомия произведена за один сеанс. Коагуляты наносили в область вершин крупных спаек, применялась энергия 0,7-0,9 мДж. После разрушения спаек крупных в месте прикрепления к линзе, мелкие отошли самостоятельно. Затем произвели капсулотомию вторичной катаракты в зрачковой зоне. При осмотре через неделю: острота зрения = 0,7, зрачок круглый, по периферии зрачка в ретролентальном пространстве - остатки пленчатой катаракты. Поверхность линзы гладкая, остатков пигментированной ткани синехии не отмечено. Глазное дно офтальмоскопируется в норме, острота зрения 0,7, ВГД = 23мм рт.ст. Таким образом, из приведенных примеров видно, что использовав не высокие, пороговые уровни лазерного излучения удалось щадящим образом рассечь задние синехии, не повредив при этом ни хрусталика, ни интраокулярной линзы (ИОЛ), сохранить округлую форму зрачка, повысить остроту зрения и нормализовать внутриглазное давление. Заявляемый способ применили у 25 больных, у которых имелись задние синехии поствоспалительной и посттравматической этиологии (иридоциклит, экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ, ранения). Синехии были единичными у 18 больных и множественными у 7 больных,а по протяженности: широкие (2-4 часа) у 6 бол., средней ширины (1 до 2 час) у 9 бол., и узкие - (до 1 часа) у 10 бол. В большинстве случаев спаяние ограничивалось зрачковой пигментной каймой (16), но нередко в состав синехии была и ткань радужки (9). У 6 больных было повышено внутриглазное давление до 28-32мм рт.ст. В результате проведенных вмешательств синехии были рассечены во всех случаях, хотя и не всегда полностью, Так у двух больных сращение радужки с хрусталиком оказалось плоскостным, поэтому синехии у них удалось рассечь лишь частично (чтобы не повредить переднюю капсулу хрусталика). После разрушения спаек зрачок обычно приобретал округлую форму. Острота зрения повысилась на 0,1-0,5 у 12 больных, внутриглазное давление нормализовалось у 5 из б больных. Из осложнений следует отметить гифему (1 мм), которая возникла в двух случаях, причем на второй день гифема полностью рассосалась. У одного больного отмечено транзиторное повышение ВГД до 29мм рт.ст., на второй день уровень ВГД нормализовался без лечения. Анализ результатов лечения больных, у которых образовались иридохрусталиковые спайки показал, что предлагаемый способ ИАГ-лазерной синехитомии имеет значительные преимущества перед прототипом. Способ позволяет без вскрытия передней камеры рассечь иридо-хрусталиковые спайки, что приводит а) к повышению остроты зрения, б) способствует регуляции офтальмотонуса, в) предупреждает возникновение и прогрессирование катаракты, г) улучшает косметическое состояние глаза, е) лишен тяжелых осложнений, присущих прототипу.