Спосіб ілеоцистонеопластики “dоuвlе u”

Застосування радикальної цистектомії для лікування, наприклад, інвазивних форм раку сечового міхура невід'ємно пов'язане з проблемою деривації сечі. Відсутність надійних засобів відведення сечі пояснює стримане відношення урологів до екстерпації сечового міхура. Найбільш перспективним напрямком при цьому є формування ілеального сечового міхура з можливістю відтворення фізіологічних принципів сечовипускання. Відомий спосіб ілеоцистонеопластики за методикою Скінера [1], який включає резекцію 40 - 50см клубової кишки, її детубуляризацію та асиметричне зшивання. Суттєвим недоліком цього способу є те, що сформувати ілеальний сечовий міхур у вигляді кулі практично неможливо; а це призводить до зменшення його об'єму, збільшення частоти сечовипускань. Відомий також спосіб ілеоцистонеопластики за Студером [2], взятий нами за прототип, який включає резекцію 60см клубової кишки та її детубуляризацію на протязі дистальних 40см, з яких і формують сечовий міхур. Потім в проксимальну частину недетубуляризованої клубової кишки імплантують сечоводи по типу "кінець в бік" без антирефлюксного захисту. Недоліком цієї операції є необхідність резекції не менше 60см клубової кишки. Це викликає розвиток ряду метаболічних порушень. Пересадка сечоводів в недетубуляризовану частину кишки не дозволяє виконати ендоскопічний розтин уретероілеального анастомозу в разі його стенозу. В основу винаходу поставлена задача удосконалення способу ілеоцистонеопластики "double U", де за рахунок складання і вивертання певним чином резекованого детубуляризованого трансплантату клубової кишки, розсікання і зшивання його у певних місцях формують артифіційний сечовий міхур кулеподібної форми з оптимальними уродинамічними показниками. Поставлена задача вирішується тим, що використовуючи спосіб ілеоцистонеопластики "double U", виконують резекцію клубової кишки з брижею, резекований фрагмент складають навпіл, роблять повздовжній розтин на протибрижовій стороні, зшивають медіальні краї безперервним серозно-м'язовим швом. Після цього повторно складають трансплантат вдвоє і накладають безперервний шов на медіальний край, потім пересаджують сечоводи в задню стінку сечового міхура без антирефлюксного захисту. Відступивши 1,5см від нижнього кута міхура, що формується, створюють його передню стінку. Задню уретру анастомозують з отвором, створеним в ділянці нижнього кута шва передньої стінки артифіційлого міхура. Спосіб пояснюється графічно. На фіг.1 подана схема відновлення цілісності тонкого кишечника "кінець в кінець; на фіг.2 - напрямок розтину резекованого сегменту; на фіг.3 - схема зшивання медіальних країв трансплантату; на фіг.4 - схема підшивання сечоводів на задній стінці сечового міхура; на фіг.5 - форма сечового міхура, яка створена за допомогою запропонованого способа. Спосіб ілеоцистопластики "double U" включає резекцію клубової кишки довжиною близько 40см, відновлення цілісності тонкого кишечника, резекцію сегмента, складеного навпіл, і розтин по протибрижовому краю, потім зшивання медіальних його країв, складання детубуляризованого трансплантату знову вдвоє, накладання на медіальний край безперервного шва, пересадку сечоводів на задню стінку сечового міхура без антирефлюксного захисту, після чого, відступивши 1,5см від нижнього кута міхура, який формується, створення його передньої стінки, анастомозування задньої уретри з отвором, створеним в ділянці нижнього кута шва передньої стінки артифіційного міхура, накладання анастомозу. Приклад 1. Хворий В., 80 років, і.хв. №0069075, діагноз: рак сечового міхура (T3NxMO), двосторонній уретерогідронефроз (IIIст.). Хронічний пієлонефрит. Хронічна недостатність нирок (латентна ст.). Анемія. Хронічний бронхіт. Пневмосклероз. При оперативному втручанні хворому одномоментно виконана цистектомія з ілеоцистонеопластикою "double U". Виконана резекція 45см клубової кишки, відновлена цілісність тонкого кишечника. Резекований сегмент склали навпіл і зробили розтин по протибрижовому краю. Медіальні краї кишки зшили безперервним серозно-м'язовим швом, потім детубуляризований трансплантат знову склали вдвоє, на його медіальний край також наклали безперервний шов, сечоводи пересадили на задню стінку сечового міхура без антирефлюскного захисту. Після цього, відступивши 1,5см від нижнього кута, сформовали передню стінку сечового міхура. Задню уретру анастомозували з отвором, створеним в ділянці нижнього кута шва передньої стінки артифіційного міхура. Рану пошарово зашили. Післяопераційний період протікав без ускладнень. При контрольному обстеженні через 1 рік констатовано відновлення функції обох нирок і акту сечовипускання. Ємність сформованого сечового міхура дозволяє здійснювати сечовипускання 3 - 4 рази на день і 1 раз вночі. Приклад 2. Хворий Б., 52 років, і.хв. №007905, діагноз: рак сечового міхура (T3бN1MO). Двосторонній уретерогідронефроз (зліва Vст., справа - IVст.). Надлобкова цистостома. Хронічний пієлонефрит. Хронічна ниркова недостатність (латентна ст.). Хворому одномоментно здійснена цистектомія з ілеоцистонеопластикою (double U). Після резекції взято 35см клубової кишки, відновлена цілісність тонкого кишечника. Резекований сегмент склали навпіл і зробили розтин по протибрижовому краю. Медіальні краї кишки зшили безперервним серозно-м'язовим швом, потім детубуляризований трансплантат знову склали вдвоє, на його медіальний край також наклали безперервний шов, сечоводи пересадили на задню стінку сечового міхура без антирефлюксного захисту. Після цього, відступивши 1,5см від нижнього кута, сформовали передню стінку сечового міхура. Задню уретру анастомозували з отвором, створеним в ділянці нижнього кута шва передньої стінки артифіційного міхура. Рану пошарово зашили. Післяопераційний період протікав без ускладнень. При контрольному обстеженні через 9 місяців у хворого спостерігається повне відновлення функції обох нирок та акт сечовипускання. Ємність сформованого міхура дозволяє здійснювати акт сечовипускання 5 разів на день і 1 - 2 рази в нічний час. Джерела інформації 1. Skinner D.G., Lieskovsky G., Boyd S: Continent urinari diversion // J. Urol. - 1989. - №141. - P.1323 - 1327. 2. Studer U.E., Ackermann G.A., Casanova J.A., and Zingg E.J. Ihree year's experience with an ileal low pressure bladder substitute // Br. J. Urol. - 1989. - №63. - P.43 - 52.