Спосіб лікування згинальних контрактур колінних суглобів у дітей з церебральним паралічем

Спосіб відноситься до галузі медицини, до її розділу ортопедії та травматології та може бути використаний для хірургічного лікування контрактур колінних суглобів. Відомий спосіб хірургічної корекції контрактур колінних суглобів у дітей з церебральним паралічем шляхом пластичного подовження сухожиль міо- та тенотомій (Герцен И.Г. та др. Ортопед., травматол. и протезиров., 1986, №7, с.45-48; Краснов А.Ф., Савин A.M. Ортопед., травматол. и протезиров., 1983, №7, с.29-32). Використання цього методу не досить ефективне так як він направлений на усунення самої контрактури, а не на механізми що сприяють виникненню деформацій, з приводу чого під час швидкого зростання дитини та прогресування основного захворювання виникають рецидиви деформацій. Причиною чого є те, що подовжене сухожилля або м'яз в яких і без хірургічного втр учання спостерігаються дистрофічні та атрофічні порушення в умовах сформованого рубця втрачає свої еластичні властивості, а відповідно, і здатність до розтягнення. Відомий також спосіб лікування контрактур колінних суглобів методом сухожильно-м'язових пересадок який разом з усуненням патологічної тяги м'язів-згибателів дає можливість в певній ступіні відновити функцію м'язівразгибателів (Умханов Х.А. Ортопед., травматол. и протезиров., 1991, №10, с.42-44; Краснов А.Ф., Чернов А.П. Ортопед., травматол. и протезиров., 1991, №3, с.46-52). Для отримання задовільного результату важливо дотримуватись певних те хнічних умов виконання вищеназваних операцій: збереження судинно-нервового жмутка, що живить м'яз, формування тунелю достатнього розміру без здавлення м'язу та утворення оптимального натягнення сухожильно-м'язового комплексу. Обидва способи зберігають вплив патологічних рефлексів, які є причиною формування рецидивів контрактур. При використанні селективних ризтомій відмічена реальна можливість відновлення м'язового тонусу шляхом впливу на окремі ланки патологічної рефлекторної дуги (Вирозуб И.Д., Чипко С.С. «Спастические явления при поражении спинного мозга», 1981, с.81; Тип M., Kalen V.J Pediatr Ortop., 2000, №20, p.104-107). Однак для виконання цих оперативних втручань необхідна інтраопераційна внутрішно-стовбурна електродіагностика, яка дозволяє точно визначити локалізацію g -волокон. Більш прості в технічному виконанні селективні невротомії з гетеропічною реінервацією м'язів (Данилов А.А. и др. Ортопед., травматол. и протезиров., 1983, №11, с.33-36). Недоліком їх є необхідність заміщення діастазу межи кінцями нервів аутотрансплантантами, що збільшує продовжуванність операції а наявність двох ліній анастомозів зменшує кількість новоутворених аксонів в дистальній ділянці нерву. Ціллю винаходу є підвищення ефективності хірургічного лікування згинальних контрактур колінних суглобів у дітей з церебральним паралічем, із зменшенням еластичності, попередженням рецидивів деформацій та відновленням стабільності колінного суглоба. Ціль досягається шляхом виконання транспозиції м'язів - згинаючих гомілку (m. biceps femoris та м'я зів групи semi) та невротомією задньої гілки запирального нерва з гетеротопічною міоневротизацією широкого медиального м'язу. Спосіб виконується наступним чином: із розтину по передньо-медіальнії поверхні стегна виділяється сухожильна частина довгого привідного м'язу стегна та Z-образно пересікається. Під збільшенням в 4 рази виділяється запиральний нерв та мобілізується його задня гілка. Остання відсікається на рівні розподілу на м'язові гілки, постачаючи середню третину великого привідного м'язу та дистальну короткого привідного м'язу. Канал формується поступово без подолання опору, при його наявності змінюється напрямок затискувача для попередження пошкодження a. et v.femoralis або їх гілок. Потім виділяється верхній сегмент m.vastus medialis до якого через сформований канал проводиться задня гілка запирального нерва. Під збільшенням в 10 разів розсікається епіневрій та виділяється дві-три групи жмутків, кінці яких пересікаються під кутом 45° з метою збільшення площини зрізу. Жмутики фіксуються ниттю 7/0-8/0 до м'язу периневрально-перимизіальними швами. Відновлюється з подовженням сухожильна частина довгого привідного м'язу стегна. Пошарові шви на рану. При наявності контрактур III ступеню у дітей різних вікових груп або, при контрактурах II ступеню у дітей старше 12 років, додатково проводиться пересадка m.biceps femoris на горбистість великогомілкової кістки. З цією метою по задньо-медіальній поверхні нижній третині стегна проводиться розтин 6-7см та виділяється дистальна частина двоглавого м'язу стегна. Др угий розтин 4-5см проводиться в місці проекції головки малогомілкової кістки. Мобілізовується сухожилля двуглавого м'язу стегна в місці прикріплення до кістки та його відрізок що вплітається в фасцію гомілки. Для попередження пошкодження мало стегнового нерву останній також виділяється з оточуючих тканин в місці головки малогомілкової кістки. Сухожилля відсікається, прошивається лавсановою ниттю, мобілізовується в проксимальному напрямку і переводиться в рану на стегні. Шля хом дугообразного розтину по латеральному краю надколінніка виділяється фіброзна капсула колінного суглобу, та місце фіксації власної зв’язки надколінніка до горбистості великогомілкової кістки. Затискувачем в підшкірножировій клітковині формується канал що поєднує рани на стегні та в місці колінного суглоба і в останню виводиться сухожилля двоглавого м'язу стегна. В позиції максимально можливого розгинання колінного суглобу сухожилля лавсановою лентою фіксується до горбистості великогомілкової кістки через кістку або до власної зв'язки надколінніка в зоні прикріплення її до кістки. При контрактурах IV ступеня, різкому порушенню функції чотирьохголового м'язу стегна додатково виконується транспозиція m.semitendinosus et m.semimembranosus. Для цього по задньо-медіальній поверхні нижньої третини стегна та верхній третині гомілки проводяться розтини продовжуваністю 5-6см, виділяються сухожилля в місці їх прикріплення, прошиваються та відсікаються. Рани в області стегна та колінного суглоба з'єднуються підшкірним каналом через який проводяться сухожилля к місцю горбистості великогомілкової кістки. Сухожилля фіксувались до неї лавсановою ниттю по описаній вище методиці. Приклад 1: історія хвороби №546 хворого Р.А.А., 7 років який лікувався в першому хірургічному відділенні першої МДКЛ м. Києва з 11.04.2001 по 27.04.2001 з діагнозом ДЦП, спастична диплегія, привідні контрактури кульшових суглобів, згинальні контрактури колінних суглобів І ступеню. Проведене хірургічне втручання, що включало Zобразне подовження довгого привідного м'язу стегна та селективну невротомію задньої гілки запирального нерву з гетеротопічною міоневротизацією верхнього сегменту m.vastus medialis. На 10 добу після оперативного втр учання зняті шви рани загоїлись первинним натягненням і хворий в задовільному стані виписаний із стаціонару. На протязі двох років даних за рецидив деформації не було. Приклад 2: історія хвороби №1077 хворого К.Н.А., 10 років який лікувався в першому хір ургічному відділенні першої МДКЛ м. Києва з 7.09.2000 по 22.09.2000 з діагнозом ДЦП, спастична диплегія, привідні контрактури кульшових суглобів, згинальні контрактури колінних суглобів III ступеню. Проведене хірургічне втручання, що включало Zобразне подовження довгого привідного м'язу стегна, селективна невротомія задньої гілки запирального нерву з гетеротопічною міоневротизацією верхнього сегменту m.vastus medialis та транспозицію m.biceps femoris на горбистість великогомілкової кістки. На 10 добу після оперативного втручання зняті шви рани загоїлись первинним натягненням і хворий в задовільному стані виписаний із стаціонару. При огляді 23.05.2003 рецидиву деформації нема. Апробація даного метода хірургічного лікування проведена на базі кафедри дитячої хірургії КМАПО ім. П.Л. Щупика та Українського медичного центру реабілітації дітей з органічними ураженнями нервової системи у 42 хворих в віці від 5 до 16 років з згинальними контрактурами колінних суглобів різних ступенів, обумовлених церебральним паралічем. Хірургічна корекція деформації проведена у всіх хворих на 81 колінному суглобі. Результати вивчені в строках до 3 років після операції. Рецидивів не було. Спосіб може бути використаний у всіх спеціалізованих відділеннях ортопедії та травматології, як метод хірургічного лікування згинальних контрактур колінних суглобів у дітей з церебральним паралічем.