Спосіб закриття нориць шлунка

Винахід відноситься до області медицини, а саме абдомінальної хірургії, і може бути застосовано для закриття нориць шлунка, які утворилися, наприклад, при наявності перфоративних гастродуоденальних норицях. Шлункові нориці, особливо нориці, які виникають в післяопераційному періоді, є складною проблемою, тому що на фоні перитоніту, абсцесів, інфільтатів і евентерацій, а також в зв'язку з втратою шлункового соку швидко настає виснаження організму, що в більшості випадків веде до смерті. Поширеним є спосіб закриття нориць шлунка, при якому використовують обтуратори із м'язевої тканини яловичини або барана (із необробленого сирого м'яса тварин). Застосування таких обтураторів дозволяє одержати лише тимчасовий ефект тому, що ксеногенна тканина швидко відокремлюєтся і не створює необхідної герметичності. За цих обставин шлунковий сік, який має високу активність, витікає із шлунка через нещільність обтуратора, роз'їдає шкіру і м'язові тканини пацієнта, спричиняє появу поширених мацерацій тканин. Внаслідок цього, як правило, закриття нориці не спостерігається і, навпаки, розміри отвору нориці збільшуються. Так, відомий спосіб закриття нориць шлунка, при якому отвір нориці ущільнюють обтураторами із необробленого сирого м'яса тварин в вигляді двох лоскутів. Один лоскут накладають назовні нориці, а інший з внутрішньої сторони нориці. При цьому внутрішній лоскут армірують поліетиленовою пластівкою. Після накладання на отвір обидва лоскути стягують товстою ниткою (авт. св. СССР, №1088709; А 61В17/00; 1984). Використання цього способу веде до короткочасного поліпшення стану хворого, але не забезпечують закриття нориць складної етіології за наступними причинами. Внутрішні і зовнішні обтуратори, які стягнуті ниткою, сдавлюють тканини дефектного органа, перешкоджають його закриттю, а наявність твердої поліетиленової пластини в обтураторі з внутрішньої сторони нориці веде до незапобіжного збільшення її розміру. Окрім того, обидва обтуратори, які виготовлені із сирої яловичини, або баранини, швидко загнівають під впливом дії на них високоактивних ферментів шлункового сока, що веде до розвитку поширених мацерацій, які супроводжуються гострими болевими почуттями у пацієнта. При цьому строк герметизації отвору нориці не перебільшує 2-3 доби. Указані особливості способу, який аналізується, вочевидь не дозволяють використовува ти його для лікування пацієнтів із складною гастодуоденальною патологією, наприклад закриття нориць шлунку, які створилися в післяопераційному періоді. Відомий також спосіб закриття нориць шлунка, який включає підготовку пацієнта до оперативного втручання, викроювання лоскута трансплантата "на ножці" і накладення його на обшир нориці за допомогою серо-серозного шву. При цьому роблять перфорацію передньої черевної стінки для введення дренажної трубки на рівні дефекту стінки шлунка, із лоскута паріетальної очеревини формують стебло, яке охоплює дренажну тр убку, і вільний кінець стебла розрізають впродовж на два не однакових листка. На дефект стінки шлунка накладають менший і більший листки і підшивають їх серо-серозними швами таким чином, що шви більшого листка перекривають шви, які закріплюють менший листок. Потім внутрішній кінець дренажної трубки із боковими отворами встановлюють поблизу дефекту стінки шлунку (авт. св. СССР, №831113; А 61В17/00; 1981). Даний спосіб забезпечує можливість закриття нориць шлунка при виконанні операцій в умовах збереження анатомічних принципів хірургічного втручання завдяки тому, що трансплантат із лоскута паріетальної очеревини є життєздатною, функціонуючою тканиною і сприяє відносно швидкому загоюванню ушкодженого органа, а наявність дренажної трубки забезпечує формування вузької шлункової нориці, яка в процесі консервативного лікування пацієнта закривається. Проте, наявність таких ускладнюючих обставин, як, наприклад, неодноразові хірургічні втр учання, які обумовлюють розвиток поширених евентерацій, процесу спаяння в черевній порожнині, інфільтрації тканин на фоні перитоніту, появі абсцесів і незагоювальної рани тканин передньої черевної стінки нарівні дефекту шлунка не дозволяють викроїти повноцінний трансплантат (лоскут на ніжці) із тканин паріетальної очеревини. Таким чином, при вказаних ускладненнях цей спосіб застосувати неможливо. В основі даного винаходу лежить рішення задачі по удосконаленню способу закриття нориць шлунку, в якому шляхом зміни виду трансплантата і умов накладання його на дефектні тканини стінки шлунка і передньої черевної стінки забезпечується закриття нориці при таких ускладнюючих обставинах, як поширені післяопераційні евентерації, процес спаяння в черевній порожнині і інші. Поставлена задача вирішена тим, що в способі закриття нориць шлунку, який включає підготовку пацієнта до оперативного втручання, викроювання лоскута трансплантати на ножці і накладення його на область нориці за допомогою серо-серозних швів, згідно із винаходом, перед викроюванням лоскута трансплантата на стінку шлунку в зоні нориці накладають попередні (наводні) шви, а в якості трансплантата використовують прямі м'язи живота пацієнта, які у вигляді лоскута на ножці накладають на стінку шлунку і передню черевну стінку із підшиванням його поза межами нориці, при цьому підготовка пацієнта до операції включає ентеральне зондове харчування в тонкий кишечник і введення в шлунок аспіратора для евакуації шлункового вмісту і декомпресії шлунку. Запропонований спосіб відрізняється від способу, який є найбільше близьким аналогом, як підготовкою хворого до оперативного втручання (використання зондового ентерального харчування і введення в шлунок аспіратора для евакуації шлункового вмісту і декомпресії шлунка), так і використанням в якості трансплантата на ножці прямих м'язів живота пацієнта і з попереднім накладанням наводящих швів на стінку шлунка в зоні нориці. У результаті використання запропонованого способу забезпечені умови для закриття нориць шлунка при таких ускладнюючих обставинах, як розвиток поширених післяопераційних евентерацій, процесу спаяння в черевній порожнині і ін. Це досягається внаслідок повноцінного ентерального харчування пацієнта при своєчасній евакуації шлункового вмісту і декомпресії шлунку, що запобігає можливості просякання шлункового вмісту в зону нориці. Використаня в якості трансплантата на ножці прямих м'язів живота, які є життєздатним аутотрансплантатом і тому не відокремлюються, проявляють захисну дію, виконують роль своєрідного насоса який створює умови достанього життєпостачання уражених тканин і сприяють формуванню здорової рубцевої тканини і відносно швидкому загоюванню з'єднаних органів черевної порожнини. Указані вище ознаки в поєднанні з попереднім накладанням швів на стінку шлунку в області нориці забезпечують можливість закриття її при перелічених вище ускладненнях. Запропонований спосіб здійснюється таким чином. Проводять підготовку пацієнта до оперативного втручання. Для цього за допомогою гастроскопа через шлунок пацієнту вводять зонд для харчування. Зонд вводять таким чином, щоб його дистальний кінець розмістився в порожній кишки. Потім безпосередньо в шлунок вводять інший зонд - аспіратор, за допомогою якого проводять евакуацію шлункового вмісту. Окрім того, цей зонд використовують для декомпресії шлунку. Евакуйований вміст вводять в кишечник пацієнта через харчувальний зонд. Потім проводять оперативне втр учання, на початку якого на стінку шлунку в області нориці накладають попередні шви. Після цього на прямих м'язах живота викроюють трансплантат - лоскут на ножні за розмірами, які забезпечують закриття дефекту передньої черевної стінки і шлунку (при значних розмірах указанного дефекту, якщо одним лоскутом його закрити не можливо, викроюють аналогічний лоскут на ножці також із іншого прямого м'яза живота). Викроєним трансплантатом тампонують отвір рани, і фіксують трансплантат рідкими швами. Пластика дефекту у вигляді нориці м'язовими лоскутами на ножні в поєднанні з корегуючою терапією (ефективне ентеральне харчування пацієнта, аспирації шлункового вмісту і декомпресії шлунку) забезпечує закриття нориці шлунку і урятування життя пацієнта. Приклад здійснення запропонованого способу (історія хвороби №1743/98). Пацієнт Μ. 45 років госпіталізований в гнійно-септичний центр обласної лікарні ім. І.І. Мечникова м.Дніпропетровська. В анамнезі пацієнт переніс дві операції. Під час першої операції проведено ушивання перфорації шлунку з приводу виразкової хвороби. На п'яту добу виникла неспроможність швів і, як результат, перитоніт. При повторній операції проведено резекцію шлунка по Більрот-2 на довгій петлі з Брауновським соустьєм. В післяопераційному періоді виникла неспроможність гастроентероанастомозу, нагноювання передньої черевної стінки і некроз апоневроза з дефектом на всю довжину апоневрозу розміром 20´ 8см. Через 18 діб неефективного лікування в стані критичного виснаження (при рості 178 см, вага 58кг) хворого доставлено в гнійно-септичний центр обласної лікарні ім.І.І. Мечнікова. При обстеженні пацієнта в його передній черевній стінки виявлено рану, дві треті якої від нижнього до середнього відділів виповнені грануляціями. В верхньому куту рани виявлено дефект стінки шлунку розміром 4´ 1,5см. Підготовка пацієнта до операції полягала в інтубації тонкого кишечника, в введенні харчувального зонду в тонкий кишечник а також во введенні в шлунок зонда-аспіратора, за допомогою якого збирали шлунковий вміст і вводили його в тонку кишку через харчувальний зонд разом із харчовими сумішами. Підготовку пацієнта до операції проводили в реанімаційному відділенні на протязі трьох діб. Оперативне втручання почали з ушивання попередніми (наводящими) швами шлунка в зоні отвору нориці. Потім викроїли трансплант-лоскут на ніжці із лівого прямого м'язу живота, препарували його і уклали на, приблизно, половину дефекту, закріпили трансплантат рідкими швами. Аналогічним чином викроїли трансплантат із правого прямого м'язу живота і укрили ним останню частину рани. Другий трансплантат також закріпили серо-серозними швами. З метою прискорення приживлення трансплантату під них через шкіру передньої брюшної стінки може бути проведена трубка з двома просвітами, яка дозволяє сформувати тимчасовий тонкий норицевий отвір, який після приживлення трансплантатів закривається самостійно, як правило на 18-25 добу. Строк лікування становив 32 доби. Запропонований спосіб без реконструкції шлунку було застосовано при лікуванні іще у трьох хворих і одержано позитивний результат. Строк лікування пацієнтів становив 32-35 діб. Летальних кінців не було, хворі виписані із центра в задовільному стані, чого не можливо було б досягнути при застосуванні найбільше близького аналога. Таким чином, запропонований спосіб, в порівнянні з найбільше близьким аналогом, забезпечує закриття нориці шлунка при наявності таких негативних обставин як розвиток поширених евентерацій і інших ускладнюючих процесів. Запропонований спосіб може бути рекомендований для практичного застосування в області абдомінальної хірургії.