Спосіб лікування дірчастих розривів сітківки в макулі

Винахід відноситься до медицини, зокрема до офтальмології. Макулярні розриви сітчастої оболонки ока, що виникають унаслідок дегенеративних і ексудативних процесів або травм, є причиною важковиліковуваного відшарування сітківки. Хірургічне лікування відшаровування сітківки, що настає внаслідок макулярного розриву, технічно складне, і досягти прилягання сітківки вдається далеко не завжди, а гострота зору в результаті виявляється досить низькою (кілька сотих). Відомий ряд профілактичних способів лікування макулярних розривів, згідно з якими з метою фіксації сітківки замість хірургічного втручання використовують потужне світлове випромінювання - фото- або лазеркоагуляцію ([1], [2], [3]). Однак, більшість із відомих способів з тієї чи іншої причини не задовольняє офтальмологів (недостатня ефективність, травматичність), тому вони не знайшли широкого застосування в клінічній практиці. Найбільш близьким за технічним рішенням є спосіб профілактичної лазеркоагуляції, розроблений Л. О. Линником [2]. Спосіб полягає в тому, що за допомогою рубінового лазера «ОК-1» здійснюють парамакулярний бараж у вигляді вигнутого у формі підкови ланцюжка коагулятів, розташованого на певній відстані від розриву (0,5-1,0 діаметра диска). Однак даний спосіб має істотні недоліки, а саме: висока імовірність ушкодження нервових волокон сітківки (аксонів оптико-гангліонарних клітин), хід яких перетинає траєкторія підковоподібного ланцюжка коагулятів, що може негативно позначитися на зоровій функції хворого; при цьому краї розриву залишаються незафіксованими; крім того, у зв'язку з лізуючою дією склоподібного тіла і нерідкою наявністю вітреоретинальної тракції завжди існує небезпека подальшого виникнення відшарування сітківки. Нами розроблений спосіб лікування макулярних розривів сітківки, позбавлений зазначених недоліків. Задача, що вирішує заявлений винахід, полягає в підвищенні надійності фіксації сітківки, і, тим самим, ефективності профілактики відшарування сітківки, зменшенні травматизації лазерним випромінюванням деяких стр уктур сі тківки, поліпшенні або стабілізації зорових функцій. Поставлена задача вирішується тим, що в способі лікування дірчастих розривів сітківки в макулі шляхом лазерної коагуляції коагуляти наносять біля країв розриву, у центробіжному напрямку у вигляді трьох ланцюжків, утворених двома або трьома коагулятами, вздовж меридіанів, які сходяться в центрі розриву, і орієнтовані один відносно іншого під кутами 120°, причому горизонтальний ланцюжок виконують з темпорального боку від розриву, а два інші ланцюжки виконують з назального боку, поза зоною папіломакулярного пучка. Досягнутий результат полягає в тому, що запропонований спосіб у більшості випадків сприяє запобіганню відшаровування сітківки, зменшенню травматизації нейроепітелію і шару нервових волокон у сітківці, поліпшенню або стабілізації зорових функцій. Спосіб реалізують за допомогою аргон-лазерної офтальмологічної установки «Модель-930» фірми КОГЕРЕНТ (США) або іншого лазера, призначеного для коагуляції сітківки. Доставка лазерного променя всередину ока здійснюється за допомогою тридзеркальної лінзи Гольдмана, гоніофундускопа або макулярної фундус-лінзи. Після епібульбарної анестезії розчином дикаїну або тримекаїну на рогівку очного яблука встановлюють один із перерахованих вище оптичних пристроїв (контактне середовище - 1-2% розчин метил-целюлози). Для коагуляції застосовують такий режим: розмір лазерної плями - 50-100мкм, тривалість спалаху 0,1с, потужність - 100-300мВт. Лазерні аплікації наносять у вигляді ланцюжків, що складаються з двох або трьох коагулятів, інтервал між якими витримують у межах розміру одного коагуляту; коагуляти наносять у напрямку до краю розриву. Починають коагуляцію зазвичай уздовж темпорального горизонтального меридіана: 9год для правого ока і 15год - для лівого. Потім наносять по два ланцюжки з назального боку розриву - уздовж меридіанів 13год і 17год для правого ока і 11год і 19год для лівого ока. Після коагуляції парабульбарно вводять 0,5-1,0мл дексаметазону, амбулаторне призначають 3-, 2-, 1-разові інстиляції дексаметазону протягом 2-3 тижнів. Під спостереженням перебувало 110 хворих у віці 25-70 років з діагнозом: дірчастий розрив сітківки в макулі. При цьому в літніх осіб і осіб похилого віку розриви зазвичай поєднувалися з макулодистрофією, у тому числі кистоподібною, вітреоретинопатією, преретинальною фіброплазією та відшаруванням склоподібного тіла. Третина розривів розглядалася як ідіопатичні. У хворих молодого віку макулярні розриви найчастіше виникали внаслідок побутових травм. Гострота зору коливалася в межах 0,03-0,2. При наявності гостроти зору вище 0,1 лазерне лікування не здійснювали. Подібні розриви вважали такими, що не завершилися або пошаровими. Тому приймали рішення, що показання для їх лікування шляхом лазерної коагуляції відсутні. Тим більше, що у нас були хворі, у яких після лазерної коагуляції такі пошарові розриви перетворювалися в наскрізні зі зниженням гостроти зору з 0,2 до 0,07-0,09. У полі зору в більшості випадків були наявні центральні відносні або абсолютні скотоми діаметром 46°. При метаморфометрії виявляли метаморфопсії типу конкав- і зигзаг-феноменів розміром 5-7°. Коагуляцію зазвичай здійснювали після попередньої дегідратаційної терапії у вигляді інстиляцій або парабульбарних ін'єкцій дексаметазону і сечогінних засобів протягом одного тижня. Пігментація коагулятів наставала на 7-10 день. До цього часу значно зменшувався або зникав перифокальний набряк сітківки навколо розриву. У результаті проведеного лікування за період спостереження від двох до десяти років відшарування сітківки не виникало в жодному випадку. Гострота зору покращилася до 0,1-0,14 у 30% хворих, до 0,17 - у 15%, стабілізувалася в 45% хворих, наступило незначне погіршення на 0,01-0,03 у 10% випадків. Поле зору: центральна скотома звичайно зменшувалася на 1-3°. Метаморфопсії зменшувалися за ступенем і за розміром на 1-4°. У 55% випадків утворилася стійка точка фіксації біля назального краю розриву. Для демонстрації ефективності лікування макулярних розривів сітківки за допомогою пропонованого способу приводимо виписку з історії хвороби наступного випадку. Хвора К., 60 років, звернулася зі скаргами на погіршення зору правого ока і скривлення предметів. Зір знизився після черепно-мозкової травми (удар головою об поперечину дверей). З моменту травми пройшло три місяці. При обстеженні: Гострота зору правого ока = 0,06 (не кор.), лівого ока = 1,0. Поле зору: центральна скотома діаметром 5-6°. Метаморфометрія: метаморфопсії типу конкав- і зигзаг-феноменів на ділянці розміром близько 7°. При офтальмоскопії: диск зорового нерва - у межах норми. У центрі макули дірчастий розрив сітківки розміром 300-350мкм. Сітківка довкола нього - мутна і дещо випнута на ділянці 600-700мкм. Профілактична лазеркоагуляція була здійснена пропонованим способом за допомогою аргонового офтальмокоагулятора «Модель-930» (фірма КОГЕРЕНТ, США) і чотиридзеркального гоніофундускопа. Режим коагуляції: розмір лазерної плями - 50мкм, тривалість спалаху 0,1с, потужність - 100-150-200мВт. Уздовж темпорального меридіана 9год послідовно в напрямку до центру було нанесено ланцюжок із трьох коагулятів, відстань між якими дорівнює розмірові одного коагуляту. Уздовж верхньо-назального меридіана - 13год і вздовж нижньо-назального меридіана - 17год нанесено по два коагуляти. Після втручання була здійснена парабульбарна ін'єкція дексаметазону (0,5мл). Рекомендована інстиляція дексаметазону протягом 3 тижнів: 3-2-1 рази на день (по тижню). При огляді через три тижні виявлено, що гострота зору становила 0,12; центральна скотома мала діаметр 3-4°. Ступінь і площа метаморфопсій зменшилися на 1/4. При офтальмоскопії: коагуляти у вигляді темно-сірих плям, набряк сітківки значно зменшився, сітківка прилягає. Таким чином, пропонований спосіб лікування дірчастих розривів сітківки в макулі має такі переваги. Спосіб дозволяє запобігти відшаруванню сітківки, здійснити щадну лазеркоагуляцію з мінімальним ушкодженням зорово-нервових елементів сітківки, поліпшити або стабілізувати зорові функції. Література 1. Me yer-Schwickerath G., Light Coagulation, Mosby Company, St. Louis, 1960. 2. Линник Л.А., В кн. Материалы П научной конференции офтальмологов Грузии, 1966, 268. 3. F.A. L'Esperance, Ocular Photocoagulation, Mosby Company, St. Louis, 1975.